Sepsis por Salmonelosis de origen abdominal: a propósito de un caso
La Salmonelosis es una de las principales causas de enfermedades diarreicas, la mayoría de los casos son autolimitados pero algunos pueden tener un desenlace fatal, dependiendo básicamente de los factores inmunológicos del huésped (niños, ancianos e inmunodeprimidos).
Autores:
- Álvaro Luís Díaz Alvarado. FEA Urgencias Sierrallana.
- Estefanía Gabriela Rodríguez Peñil. Médico de Atención Primaria de Bajo Pas.
- Álvaro Mauricio Contreras Arenas. Médico Adjunto de Urgencias Hospital Sierrallana.
- Luz Elena Ojeda Carmona. Médico SUAP Servicio Cántabro de Salud.
- Rita María Correa Gutiérrez. Médico Residente 2do año de Medicina Familiar y Comunitaria. Cantabria.
Palabras Clave: salmonelosis, sepsis, diarrea.
Resumen:
La Salmonelosis es una de las principales causas de enfermedades diarreicas, la mayoría de los casos son autolimitados pero algunos pueden tener un desenlace fatal, dependiendo básicamente de los factores inmunológicos del huésped (niños, ancianos e inmunodeprimidos). El medio de transmisión es oral, a través de la ingesta de alimentos o agua contaminada con heces de animales o humanos portadores de la bacteria de Salmonella. A continuación describiremos un caso de una paciente que recibe corticoides y tratamiento antimicrobiano 2 semanas antes y es infectada por Salmonella que desencadenó un cuadro séptico.
CASO CLINICO: Paciente quien acude a urgencias por presentar desde hace 24 horas fiebre mayor de 38ºC con escalofríos y vómitos de contenido de alimentos incontables con posterior debilidad generalizada. Refiere que hace dos semanas comenzó con cuadro clínico de astenia intensa, artralgias y mialgias generalizadas y recibió antibiótico por otitis que acabo hace 2 días.
ANAMNESIS: Enfermedad celiaca. Discectomía y Hemilaminectomía L5-S1 izq en 2006 por accidente de tráfico. Varias infiltraciones epidurales. Tratamiento habitual: lyrica 150 mg y palexia de rescate. Consume habitualmente un producto «natural» laxante con hojas de sen y regaliz.
EXAMEN FISICO: Tª: 38.1 Cº TAS: 95 mmHg TAD: 64 mmHg FC: 92 lpm SATO2: 97 %
Regulares condiciones generales, febril, consciente y orientada cpn acentuada debilidad generalizada. AC: Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos. AP: murmullo vesicular audible sin agregados. Abdomen: blando, no doloroso a la palpación profunda, RHA presente, Murphy negativo, Blumberg negativo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Hb: 10,10 g/dl Leucocitos: 4.10 x 1000/L Cayados: 6.00 % Creatinina 0.73 mg/dL, Sodio136 meq/l, Potasio 3.0 meq/l, P.C-Reactiva 280.8 mg/l, Procalcitonina (cuantif.) 11.77 ng/ml V. de riesgo para sepsis:<0,5 (Riesgo bajo)0,5-2,0 (Riesgo moderado Repetir en 6-24 h) >2,0-10,0 (Riesgo alto)>10,0 (Alta probabilidad de sepsis grave o shock séptico ), Cloruro 114 meq/L Lactato(arterial) 0.8 mmol/l V. referencia: Arterial: 0,5-1,6 mmol/L Venoso: 0,5-2,2 mmol/L GASOMETRÍAS: pH (Arterial) 7.37, pCO2 (Arterial) 30 mmHg, pO2 (Arterial) 69 mmHg
Rx tórax PA: Sin infiltrados.
TAC Craneal con contraste: Normal.
TAC de Abdomen con Contraste: En las bases pulmonares incluidas en el estudio se observa lámina de derrame pleural bilateral con atelectasia pasiva del parénquima adyacente. A nivel abdominal se observa un engrosamiento difuso de las paredes de prácticamente todo el marco cólico (excepto parte del sigma y recto), de aspecto desflecado, con hiper realce mucoso y cambios inflamatorios de la grasa adyacente, en relación con colitis, de origen inespecífico. Existe líquido libre intraabdominal de ligera cuantía en la pelvis y subfrénico derecho. Ecográficamente se observa un discreto engrosamiento difuso de las paredes vesiculares, sin colelitiasis, que parece más en relación con cambios inflamatorios de vecindad que por colecistitis aguda. Vía biliar no dilatada. Porta permeable. Existe algún pequeño quiste simple hepático, sin LOES sospechosas. Bazo, páncreas, glándulas suprarrenales y riñón derecho sin alteraciones. Riñón izquierdo de tamaño y morfología normales, con microlitiasis no obstructiva en el grupo calicial inferior. Vejiga sondada no valorable. Impresión: Hallazgos radiológicos compatibles con colitis extensa de origen inespecífico.
Coprocultivo: Salmonella species, sensible a cefalosporinas y quinolonas.
Hemocultivos: Salmonella species, sensible a cefalosporinas y quinolonas.
Urocultivo: negativo.
Cultivo LCR: negativo, negativo para hongos, Citología LCR: sin evidencia de malignidad
EVOLUCION: Paciente quien ingresa en la unidad de cuidados intermedios, sin referir ningún síntoma salvo la diarrea. Durante su estancia en la unidad presenta Abdomen ligeramente distendido y timpanizado con escasos ruidos hidroaéreos. Se coloca fluidoterapia y tratamiento con piperacilina-tazobactam con poca respuesta clínica. Posteriormente se recibe coprocultivo que aísla Salmonella sensible a Ceftriaxona, se inicia dicho tratamiento con mejoría clínica y exámenes paraclínicos aunque persistía con desviación izquierda y procalcitonina en descenso; se repiten hemocultivos para comprobar negativización, con resultados negativos en el momento del alta. La diarrea desapareció. Dada la estabilidad clínica se decidió alta hospitalaria.
DIAGNOSTICO: Sepsis por Salmonelosis de origen abdominal.
DISCUSION:
La Salmonelosis es una enfermedad zoonótica e infecciosa causada por la bacteria Salmonella que pertenece a la familia Enterobacterias, que son bacilos anaeróbicos gram-negativos, entre ellas se encuentran Salmonella entérica serotipo Enterididtis y Salmonella entérica serotipo Typhimurium, son los dos serotipos mas importantes transmitidos a la especie humana tanto en España como en el resto de Europa.
La Gastroenteritis por Salmonella se transmite por la ingestión de agua, alimentos pocos o mal cocinados (como las aves de corral, carnes, huevos, leche y derivados no pasteurizados) y fómites contaminados por las heces de personas infectadas o de animales. La Salmonelosis produce una clínica no especifica, los mas frecuentes son diarrea, dolor abdominal, nauseas, vómitos, fiebre, cefalea, malestar general y anorexia. Y la intensidad de dichas manifestaciones clínicas depende de la susceptibilidad de cada individuo, siendo principalmente afectados los niños menores de 5 años, ancianos y pacientes inmunocomprometidos o que hayan recibido tratamiento antimicrobiano que ha destruido su flora intestinal normal, tal como se presento en nuestro caso clínico. Así como también pacientes que reciben antiácidos, pacientes que padecen de enfermedad inflamatoria intestinal, si reciben corticoides, entre otros.
El diagnóstico se basa en el aislamiento del germen por cultivo (heces, sangre, orina). El tratamiento de la Salmonelosis generalmente obedece a un cuadro clínico benigno por lo tanto con reposición hidroelectrolítica, control de náuseas, vómitos y del dolor abdominal, sin recomendarse los antiespasmódicos ni antidiarreicos ya que inhiben la motilidad intestinal lo que predispone a bacteriemias y ésta a su vez condiciona a probables Endocarditis, Meningitis, Osteomielitis, Sepsis grave, como se presentó en nuestra paciente. Si casos graves que ameritan antibióticos, se recomienda según el resultado del antibiograma de la especie de Salmonella aislada en el cultivo.
En cuanto a la prevención lavarse las manos sobretodo antes de manipular alimentos, evitar comer huevos crudos y carnes crudas, mantener los alimentos separados para evitar contaminación cruzada.
BIBLIOGRAFIA:
- R. Jurado Jiménez, C. Arenas Muñoz, A. Doblas Delgado, A. Riveroa y J. Torre-Cisneros. Fiebre tifoidea y otras infecciones por salmonellas. Medicine. 2010;10(52):3497-501
- Barrio Ruiz, A.R. Hernández Alonso, C. Tamayo Ojeda. Intoxicaciones agudas y otras situaciones criticas. A. Martin Zurro, J.F. Cano Pérez. Conceptos, organización y practica clínica. 3ª ed. Madrid: Mosby-Doyma-libros S.A.; 1994. p.V / 1053-1057.