paciente, factores relacionados con el entorno y características del paciente. Se realizaron varias reuniones con todos los componentes del grupo que tuvieron una duración aproximada de 2 horas, para efectuar el análisis inicial de modos de fallo potenciales y de sus causas, así como para definir las acciones preventivas.
Se ha utilizado la metodología desarrollada por la Veteran’s Administrations de Estados Unidos para el análisis de los factores contribuyentes (15).
Resultados
Varón de 62 años que acudió a urgencias por disnea y deterioro del estado general. En urgencias presentó choque séptico de origen respiratorio. Ingresó en una unidad de cuidados intensivos durante 34 días. Después fue trasladado a una unidad de medicina interna, donde recibió tratamiento fisioterapéutico y deambulaba de forma supervisada con un andador. Al cabo de 17 días y en espera de ser dado de alta a un centro de rehabilitación, el paciente decidió deambular con ayuda de un caminador al lavabo sin previo aviso al personal de Enfermería. Al acceder al lavabo sufrió una caída, presentando fractura de húmero y de fémur derecho. Requirió una intervención quirúrgica y comporto retraso del alta hospitalaria. El paciente refirió que el suelo del lavabo estaba mojado y por ello resbaló y cayó.
Las preguntas filtros que se realizaron y resultaron positivas para este caso fueron las relacionadas con la comunicación, equipamiento, desconocimiento/ falta de normas de procedimientos y factores específicos del paciente. Se analizaron cada una de ellas a través de preguntas específicas, causa inmediata y factores contribuyentes. Los resultados se reflejan en la tabla 1.
Tabla 1 Guía para el análisis causal
Factores humanos
Comunicación
Preguntas:
– ¿La documentación clínica tenía toda la información de la evaluación, tratamiento etc.?
– ¿Se transmitía la información del paciente 24 h. al día al personal que la necesitaba?
– ¿Las políticas y los procedimientos fueron comunicados adecuadamente?
– Otros aspectos relacionados con la comunicación
Hechos, causa inmediata:
Comunicación escrita más explícita de lo que puede hacer y no hacer el enfermo en situación de riesgo y/o programas rehabilitación
Causa raíz o factores contribuyentes: Comunicación interdisciplinar
Equipamiento y normativa
Equipamiento
Preguntas:
– ¿El equipo implicado cumplía las leyes, especificaciones y regulaciones vigentes?
– ¿Había un programa de mantenimiento en el centro para el equipo implicado?
– ¿Se usó correctamente el equipo implicado?
– ¿Los controles del equipamiento funcionaban correctamente y eran fáciles de usar?
– Otros aspectos relacionados con equipamiento
Hechos, causa inmediata:
Monitorizar problema lavabos –mantenimiento y buscar alternativas hasta la solución del problema.
Causa raíz o factores contribuyentes: No fue un factor contribuyente en este caso, pero es un factor de riesgo potencial de esta área.
Normas
Procedimientos
Protocolos
Preguntas:
– ¿Tenía la organización procedimientos o protocolos para la actuación en la que ocurrió el evento?
– Las normas y procedimientos ¿Eran claras y estaban actualizadas?
– ¿Se siguieron las normas, procedimientos y protocolos relevantes?
– ¿Si no fueron utilizados, cual fue el motivo por el cual no se usaron?
– Otros aspectos relacionados con las normas, los procedimientos y los protocolos.
Hechos, causa inmediata:
1. Normas escritas para mantener el sistema de drenaje de agua de forma controlada de las duchas (Servicio mantenimiento- profilaxis legionela).
2. Monitorizar problema lavabos –Mantenimiento y buscar alternativas hasta la solución del problema.
3. Normativizar utilización del caminador: indicaciones, observación, vigilancia del paciente, espacios por su utilización.
Causa raíz o factores contribuyentes: 1. Normas verbales por mantenimiento del sistema – no está claro el conjunto de normas y por qué.
– No está asegurado que llegue a todo el mundo.
– Informar a la unidad de lo que se ha hecho y resultados positivos o negativos y búsqueda de soluciones.
Seguridad y paciente
Factores del paciente
Preguntas:
– ¿Influyó la condición del paciente (complejidad o gravedad) en el evento?
– ¿El paciente/familia fue cooperador?
– ¿Se aplicaron tratamientos al paciente con riesgos asociados conocidos?
– Otros aspectos relacionados con factores del paciente
Hechos, causa inmediata:
Paciente con miopatía, en fase de recuperación / rehabilitación, inestabilidad de la marcha
Causa raíz o factores contribuyentes: Debilidad muscular
Inestabilidad marcha
A raíz de estos resultados, elaboramos un plan con cinco acciones para la reducción de riesgos. (Tabla 2)
Tabla 2 Plan de acción para la reducción de riesgos.
Descripción de las acciones de reducción del riesgo
Personal implicado:
Acción 1:
Comunicación interdisciplinar escrita dando pautas a seguir y recomendaciones explícitas a pacientes debilitados/frágiles y/o con programas de rehabilitación.
Personal implicado:
Equipo médico
Fisioterapeuta
Equipo de Enfermería
Acción 2:
Normas escritas para mantener el sistema de drenaje de agua de forma controlada de las duchas (profilaxis legionela).