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Analizando los perfiles y características de las derivaciones intrahospitalarias a la Clínica del Dolor

Analizando los perfiles y características de las derivaciones intrahospitalarias a la Clínica del Dolor

Autora principal: Laura María Pradal Jarne

Vol. XVI; nº 6; 247

Profiles and characteristics of intra-hospital referrals to the Pain Clinic

Fecha de recepción: 08/02/2021

Fecha de aceptación: 24/03/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 –  Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 248

Autores:

Laura María Pradal Jarne1, Belén Albericio Gil1, María Carbonell Romero1, Rafael González Enguita2, Nuria García Ruiz2, María García Julvez 3, María Elena Pradal Jarne3.

  1. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. MIR Anestesiología y reanimación y terapéutica del dolor. Zaragoza. España.
  2. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. FEA Anestesiología y reanimación y terapéutica del dolor. Zaragoza. España.
  3. Hospital Universitario Miguel Servet. Enfermera. Zaragoza. España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen

Introducción: Existen estudios que analizan las características de los pacientes que son derivados a la Unidad del Dolor, todos ellos referidos a la actividad ambulatoria. Sin embargo, no se conocen estudios referentes con la actividad intrahospitalaria.

 Objetivos: describir el perfil y características de las derivaciones intrahospitalarias de la Clínica del Dolor Crónico del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

Materiales y métodos: Este trabajo es un estudio retrospectivo de datos de recogida prospectiva de los pacientes derivados por otros servicios de forma intrahospitalaria durante un año. Tras recoger las variables de estudio se ha realizado un estudio descriptivo y se han realizado análisis univariante y multivariante.

Resultados: Se incluyeron 231 pacientes, 125 varones (54.1%) y 106 mujeres (45.8%), con una mediana de edad de 62 (49-72) años. La mediana de estancia hospitalaria fue de 18 (10-30) días. El servicio hospitalario más remitente fue Neurocirugía (55 pacientes, 23.8%). El diagnóstico principal más frecuente fue M51.16. En cuanto al tipo de dolor, principalmente fue de origen neuropático (112 pacientes, 48.4%). Los análisis univariantes demostraron algunos resultados estadísticamente significativos.

Palabras clave: perfil paciente, clínica de dolor crónico, derivaciones intrahospitalarias.

Abstract

Introduction: There are studies that analyze the characteristics of the patients that are referred to the Pain Clinic, all of them referred to the ambulatory activity. However, researches related to intra hospital activity are still unknow.

 Objectives: To describe the profile and characteristics of intrahospital referrals  of Chronic Pain Clinic of Lozano Blesa University Clinical Hospital.

Materials and methods: This work is a retrospective study of prospective data collection of patients referred by other services in-hospital for one year. After collecting the study variables, a descriptive study was carried out and univariate and multivariate analyzes were done.

Results: We included 231 patients, 125 men (54.1%) and 106 women (45.8%), with a median age of 62 (49-72) years. The median hospital stay was 18 (10-30) days. The most remitting hospital service was Neurosurgery (55 patients, 23.8%). The most frequent main diagnosis was M51.16. Regarding the type of pain, it was mainly of neuropathic origin (112 patients, 48.4%). The univariate analyzes showed some statistically significant results.

Keywords: patient profile, chronic pain clinic, intrahospital referrals.

  1. INTRODUCCIÓN

El dolor acompaña al hombre desde su origen, la humanidad ha dedicado gran parte de sus esfuerzos para combatirlo y ha constituido siempre uno de los retos más difíciles para los profesionales implicados en la salud. Ha sido durante muchos años entendido de una forma exclusivamente sintomática, una señal de alarma que nos avisa de un estado disfuncional, que, a mediados del siglo pasado, se le reconoce el valor de una verdadera enfermedad.

El tema del dolor y su tratamiento ha alcanzado un reconocimiento mundial, no solamente como una especialidad de la medicina, si no, como un tema importante para la investigación científica y análisis filosófico. Como consecuencia de dicho interés, su estudio y desarrollo ha sido considerado desde la perspectiva de diversas disciplinas, con el fin de progresar en el entendimiento científico y humanitario de esa condición y consecuentemente optimizar su tratamiento.

Actualmente definimos el dolor como una experiencia subjetiva y propia en cada persona, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (International Association for the Study of Pain -IASP- por sus siglas en inglés) (1), lo define como: “Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular real o potencial o descrito en términos de tal daño”.

El dolor es una experiencia sensorial, emocional e individual, una sensación desagradable que disminuye la calidad de vida tanto de quien lo padece como de su entorno familiar, afectando el estado de ánimo, a la personalidad, a las relaciones sociales, con un aumento de la discapacidad afectando a la relación laboral y económica. Es una de las mayores causas de sufrimiento y limitación de la vida activa. La complejidad de su problemática hace que, en algunas ocasiones, controlarlo sea difícil y frustrante.

Estas definiciones dan una dimensión bastante real del dolor, reflejando los tres componentes fundamentales que lo integran, como son, el sensorial discriminativo, el afectivo- emotivo- motivacional y el cognitivo- evaluativo

Tiene una gran prevalencia en la población adulta de España, de hecho, constituye, en sus formas aguda y crónica, uno de los motivos que con mayor frecuencia lleva a los pacientes a la consulta médica. La mayoría de los pacientes con síntomas se gestionan en Atención Primaria y solo una minoría es derivada para evaluación clínica y diagnóstico a segundo nivel.

El número de pacientes con problemas de dolor crónico que no responden a tratamientos convencionales es elevadísimo. La gran repercusión emocional que produce, con su cortejo de ansiedad, depresión, etc., y el grado de incapacitación al que da lugar, plantea graves problemas a nivel humano y enormes pérdidas económicas a la sociedad.

Todo esto, es lo que ha llevado al desarrollo y a la creación de centros especializados para el estudio y el tratamiento del dolor. Son “Unidades especializadas en el Estudio y Tratamiento del Dolor” dedicadas a la prevención, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y rehabilitación de pacientes con dolor agudo y crónico de diferentes tipos, orígenes y etiologías.

  • EPIDEMIOLOGIA

La evidencia epidemiológica, procedente en su mayoría de los países desarrollados, ha demostrado que el dolor crónico es un problema generalizado de salud pública. En encuestas basadas en la comunidad se encuentra que el 15%-25% de los adultos sufren dolor crónico en un momento dado, una cifra que aumenta al 50% en los mayores de 65 años (2,3,4,5,6)

Los primeros estudios epidemiológicos sobre la prevalencia del dolor se llevan a cabo por Bonica. Ponen en evidencia que los síndromes de dolor crónico afectan a un 30% de la población de los países industrializados, produciendo incapacidad total o parcial por períodos de días, semanas, meses o permanentemente.

Existen un gran número de estudios sobre la prevalencia del dolor realizados utilizando metodologías diversas, en diferentes entornos y para distintos tipos de dolor.

Aquí se enumeran algunos.

En una de las mayores encuestas (7) realizadas sobre el dolor, mostraron que el 18% de los encuestados estadounidenses, calificaron su dolor como intenso o insoportable, además no habían visitado a un profesional de la salud, ya que pensaban que nadie podía aliviar su sufrimiento. En otros estudios en EE. UU. de Norteamérica, la mayoría de los pacientes afectos de dolor crónico están en edades comprendidas entre 30 y 50 años.

 Teno y cols., en un estudio sobre dolor persistente en residencias asistidas, encontraron que el 14,2% de los residentes tenían dolor persistente, y que en el 41,2% de los residentes que tenían dolor en la primera evaluación persistía el dolor severo 60-180 días más tarde. (8)

En una amplia encuesta telefónica realizada en 15 países europeos e Israel, el 19% de los encuestados manifestaron que habían tenido dolor durante más de 6 meses, el dolor había sido moderado (66%) o severo (34%) durante el último mes y lo habían padecido en varias ocasiones durante la última semana. El dolor afectaba de forma importante a sus vidas, siendo motivo de frecuentes consultas médicas (el 60% había realizado de 2-9 consultas por el dolor) y casi la mitad no recibía un tratamiento adecuado. (9)

La European Federation of IASP Chapters (EFIC) (10) recoge en su página web un importante número de trabajos que muestran la importancia epidemiológica y económica del problema. (11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24, 25,26,27)

Existen encuestas sobre prevalencia de dolor en atención primaria. En 2009, un artículo publicó la prevalencia de dolor crónico en pacientes que acudieron a 40 centros de atención primaria en Alemania. En aquellos pacientes que refirieron dolor de una duración de más de 3 meses, se evaluó la intensidad del dolor y las limitaciones de la actividad. La prevalencia de dolor crónico entre los 1.860 pacientes encuestados fue del 18,4%. El grado medio de la intensidad del dolor alcanzó un valor de 5 sobre 10 puntos y la limitación media de la actividad fue de 4,8 sobre 10. En la mayoría de los casos, el dolor estaba relacionado con enfermedades degenerativas osteomusculares (28).

 También Friebem CH ha comparado los datos obtenidos en un estudio realizado en 2006 con más de 1.200 pacientes que acudieron a las consultas de atención primaria con los resultados obtenidos en un estudio similar realizado en el año 1991. La comparación puso de manifiesto que el dolor fue el motivo más frecuente de consulta en ambos estudios (50,3% y 42,5%). El 40% de los entrevistados en 2006, afirmó sufrir dolor durante más de seis meses, frente al 36,4% del año 1991.En relación al impacto negativo del dolor sobre su vida diaria, en el año 2006 fue referido por el 88,3% de los pacientes, frente al 68% del año 1991. (29)

Podemos resumir que, en estudios europeos epidemiológicos, el dolor se estima hasta un 20%, tanto en el ámbito intrahospitalario como en el extrahospitalario, y además se conoce que en los próximos años este número de personas se verá posiblemente aumentado.

 En España, el dolor crónico afecta a un número importante de ciudadanos.

El dolor oncológico es padecido en el 30-85% de los pacientes con cáncer, dependiendo del tipo y el estadio (30).

La Sociedad Española del Dolor (SED) realizó, en abril de 1998, un estudio sobre la prevalencia del dolor en la población española. Es un estudio observacional descriptivo, llevado a cabo con una muestra de 5.000 personas de todo el territorio nacional entrevistadas telefónicamente. Los resultados muestran que el 30% de los españoles encuestados manifestó haber tenido algún tipo de dolor físico a lo largo del día anterior a la entrevista y, de estos, el 48,4% no pudieron trabajar al día siguiente.

Un reciente estudio epidemiológico en España sobre dolor en las consultas de atención primaria muestra que un 30,9 % de la muestra poblacional refería dolor crónico, con un alto componente neuropático. (31)

El dolor crónico incide en la sociedad bajo una doble vertiente, como sufrimiento del individuo y como fuente de cuantiosas pérdidas económicas. Actualmente, en Salud Pública, se ha tomado como parámetro de calidad, el índice años de vida/vida saludable, valorándose la eficacia de una política sanitaria en la relación, coste económico/años de vida saludable.

A los costes de la atención médica que precisan estos pacientes con dolor, se debe añadir la no productividad de un gran número de ellos que se encuentran en edad laboral. Se cree que el coste anual del dolor en los países industrializados supone el 2,2% del producto interior bruto, incluyéndose en estas cifras los gastos de farmacia, hospitalización, bajas laborales, etc.

  • CLÍNICAS O UNIDADES DE TRATAMIENTO DEL DOLOR (32)

Las Unidades del Dolor se consideran la respuesta razonable y especializada al problema del dolor, respuesta del momento actual ante la necesidad de dar solución a los pacientes y a la sociedad.

Aparecen, además, impulsadas por los avances tecnológicos y farmacológicos de nuestro tiempo, el progreso científico, los criterios economicistas, el aumento creciente en la expectativa de vida y la exigencia/necesidad, cada día mayor, de bienestar y calidad para vivir y para morir.

En el momento actual y dada la situación económica y las políticas sanitarias de nuestro país, el tratamiento del dolor, la creación y características de cada unidad, están condicionados a circunstancias económicas y de gestión, de cada centro hospitalario.

Las clínicas del dolor son unidades especializadas en la prevención, diagnóstico y tratamiento del dolor, donde los profesionales de la salud con conocimientos específicos y experiencia ofrecen asistencia multidisciplinar, estudian y valoran, en toda su dimensión, los problemas del dolor complejo, ya sea agudo o crónico, y plantean la estrategia a seguir en cada caso. Son unidades que cumplen con los requisitos funcionales, estructurales y organizativos que garantizan condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender al paciente con dolor crónico que requiera asistencia especializada.

  • Valoración del paciente con dolor

Como en cualquier otro proceso patológico la valoración comienza con la realización de la historia clínica, exploración física general, y específica en la localización del dolor. Se utilizan además métodos de valoración específicos en dolor (escalas de dolor para determinar la intensidad o los componentes, actividad física, depresión, calidad de vida, test farmacológicos…).

Los procedimientos desarrollados para evaluar el dolor pueden ser clasificados en tres grandes categorías:

  • Métodos verbales: unidimensionales y multidimensionales.
  • Evaluaciones conductuales.
  • Medidas fisiológicas.

Las exploraciones complementarias se deben utilizar para confirmar el diagnóstico o controlar la evolución.

  • ACTUALIDAD Y JUSTIFICACIÓN DEL TEMA

Existen estudios que analizan las características de los pacientes que son derivados a la Unidad del Dolor, todos ellos referidos en un contexto ambulatorio. Sin embargo, la actividad intrahospitalaria de estas unidades es un tema no reflejado en la literatura científica y desconocido en general. La actividad que los profesionales de las Unidades del Dolor desarrollan con los pacientes ingresados es una labor en continuo crecimiento y su colaboración es cada vez más demandada por los diferentes servicios del hospital.

Este trabajo tiene la finalidad de describir, mediante los datos recogidos, el perfil y características de los pacientes derivados de forma intrahospitalaria a la Clínica del Dolor Crónico del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

  1. OBJETIVOS
  1. Conocer el perfil de paciente derivado en consulta intrahospitalaria.
  1. Identificar los motivos de consulta y las especialidades que demandan la colaboración de la Unidad del Dolor para pacientes ingresados.
  1. HIPÓTESIS

H0: No existen diferencias entre los pacientes derivados de forma ambulatoria y los pacientes derivados de forma intrahospitalaria a la Clínica del Dolor.

H1: Existen diferencias entre los pacientes derivados de forma ambulatoria y los pacientes derivados de forma intrahospitalaria a la Clínica del Dolor.

  1. MATERIAL Y MÉTODOS

Este trabajo es un estudio retrospectivo de cohorte de datos de recogida prospectiva con fines clínicos de pacientes remitidos a la Unidad del Dolor del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España). La muestra está compuesta por aquellos pacientes que fueron derivados durante cinco meses a través de la consulta intrahospitalaria. El periodo seleccionado fue del 1 de agosto de 2016 al 31 de julio de 2017.

  Se definieron las variables a estudio y se procedió a su recogida junto con la colaboración al servicio de estadística para acceder al CMBD (Conjunto Mínimo Base de Datos) de las altas hospitalarias del periodo estudiado.

El área de estudio comprende el HCU Lozano Blesa que se corresponde con el hospital de referencia del Sector Zaragoza III.

Para ello, se ha cumplimentado y aprobado la solicitud para la realización de proyectos de investigación dentro del sector Zaragoza III y se han firmado los documentos precisos de confidencialidad de datos.

La recogida, tratamiento y cesión de los datos se ha realizado siguiendo lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal.

Para argumentar este trabajo, se realizaron búsquedas bibliográficas relacionadas con el dolor crónico en distintas bases bibliográficas como Pubmed, donde los términos MeSH escogidos para la búsqueda fueron: “pain clinics” “Sickness Impact Profile” “Chronic Pain” y subheadings como: epidemiology, history, etiology, classification, drug therapy, therapy. También se buscó en Embase (102 entradas), IBECS (11 entradas) y WHOS (309 entradas) con estos términos o con un significado similar además del término “profile patient”.

Junto con estos términos se han usado operadores booleanos (“AND”, “OR” “NOT”) Referente a la búsqueda de artículos, se realizó restricción respecto al idioma (inglés y español).

Una vez realizada la búsqueda bibliográfica, se llevó a cabo una lectura de los títulos y de los abstracts. Así, se realizó una selección de los artículos más afines con nuestro tema de trabajo.

 Tras una lectura completa de dichos artículos, se eligieron los artículos definitivos para la realización de dicho Trabajo.

  • Variables recogidas
  • Sexo
  • Edad
  • Unidad/ servicio peticionario
  • Estancia hospitalaria en días
  • Diagnóstico al alta
  • Diagnóstico de la Clínica del Dolor
  • Tipo de dolor: oncológico, neuropático, musculo-osteoarticular, visceral, vascular, iatrogénico o mixto
  • Tratamiento: intravenoso, oral, subcutáneo, neuroestimulador, caudal, epidural, iontoforesis, infiltración, parches.
  • Criterios de exclusión
  • Pacientes con datos incompletos
  • No se han incluido los pacientes derivados del Sº de Urgencias.
  • Hojas de colaboración dirigidas a la unidad de dolor agudo
  • Pacientes pediátricos
  • Dificultades y limitaciones

Algunas de las colaboraciones eran derivadas del Sº de Urgencias, desde el servicio de estadística se nos comunicó que no se correspondían con las altas de hospitalización y que, por tanto, no se nos facilitaban dichos datos por codificarse de forma distinta.

No se han podido recoger datos de algunos pacientes por falta de cumplimentación de datos.

Se han excluido pacientes pediátricos, por lo que la muestra no hubiera representado la fiel realidad de esta población.

Otra e importante limitación fue, que, al no disponer de otros trabajos que evalúen las características de los pacientes derivados a la Clínica del Dolor Crónico de forma intrahospitalaria, no se ha podido realizar las comparaciones deseadas y como resultado nos hemos manejado con datos de artículos publicados de pacientes de atención primaria, datos generalizados de la población u hospitales y datos de pacientes derivados de forma ambulatoria a Unidades de Dolor Crónico.

También, cabe destacar, que, a la hora de clasificar el dolor, al ser un concepto de alta complejidad, en ocasiones ha resultado difícil filiarlo, teniendo en cuenta la subjetividad del paciente, su forma de expresión y la pequeña variabilidad de las opiniones de los experimentados profesionales.

  • Análisis estadístico

Se recogieron datos sobre sexo, edad, servicio remitente, diagnóstico principal del paciente, diagnóstico por parte de la Unidad de Dolor Crónico, así como el tipo de dolor (neuropático, musculo-osteoarticular, visceral, oncológico, vascular, iatrogénico o mixto) y de tratamiento (intravenoso, subcutáneo, oral, etc.). Se analizaron sus frecuencias. Se describieron las variables discretas como n (%) y como mediana (P25-P75)) las variables continuas.

El objetivo principal del estudio fue analizar si existía algún tipo de relación entre el tipo de dolor por el que el paciente había sido remitido a la unidad o de la vía de administración de tratamiento con la estancia hospitalaria.

Por último, se planteó un análisis multivariante mediante el método de los mínimos cuadrados parciales buscando grados de correlación entre la estancia hospitalaria, la edad, el sexo (considerando masculino como 1), y los diferentes tipos de dolor y tratamiento. Se consideró las correlaciones como estadísticamente significativas en el caso de que su probabilidad de correlación fuera menor a 0.05.

  1. RESULTADOS

Durante el periodo seleccionado para la realización de este proyecto, los servicios de todo el hospital realizaron 336 hojas de consulta de forma intrahospitalaria a la Unidad de Dolor Crónico. Hay que destacar que 101 pertenecían a la Unidad de Dolor Agudo Postoperatorio y fueron descartadas. Por lo tanto, se recibieron un total de 235 peticiones. Algunas de éstas se desestimaron por falta de datos, ya que algunos pacientes fueron derivados del Servicio de Urgencias y, sus altas al no formar parte del mismo conjunto de altas hospitalarias, no se nos facilitaron los datos por parte del Servicio de Estadística ya que no eran comparables en todos los términos que se querían explorar. En consecuencia, se han estudiado 231 hojas de consulta.

  • Edad

Para ver como se han distribuido los pacientes según la edad, se han intentado agrupar los sujetos para ver mejor su comportamiento, así podemos observar, que se han realizado intervenciones más frecuentemente en pacientes menos longevos, con una mediana de edad de 62 (49-72) años. Ver Tabla nº1: N.º de pacientes agrupados por edad atendidos en la Clínica de Dolor. Ver Gráfico nº1: Diagrama de caja y bigote edad en años.

  • Sexo

Según los datos registrados, se ha observado que el género masculino ha sido derivado con mayor frecuencia que el femenino para recibir la atención de los profesionales de la Clínica del Dolor. (125 varones (54.1%) y 106 mujeres (45.8%)). Ver Tabla n. º2. N.º de varones y mujeres atendidos en la Clínica del dolor.

  • Estancia

Hemos distribuido los días de estancia por grupos, para ver en que cifras se mueven los pacientes, y se halló una mediana de estancia hospitalaria de 18 (10-30) días. Ver Tabla n.º 3. Pacientes agrupados según su estancia en días. Ver Gráfico n. º2 Diagrama de caja y bigote de la estancia en días.

  • Distribución de las peticiones por servicios

El servicio hospitalario más remitente fue Neurocirugía (55 pacientes, 23.8%), seguido de Medicina Interna (29 pacientes, 12.5%) y Oncología y Neurología (ambos 22 pacientes, 9.5%) Ver Tabla n.º 4. N.º de peticiones solicitadas a la Clínica del dolor según servicios.

  • Diagnóstico principal

El diagnóstico principal más frecuente fue M51.16 (Trastornos de disco intervertebral con radiculopatía, región lumbar, 25 pacientes, 10.8%), seguido de M51.17 (Trastornos de disco intervertebral con radiculopatía, región lumbosacra, 16 pacientes, 6.9%) y C34.11(Neoplasia maligna de lóbulo superior, bronquio o pulmón derecho, 8 pacientes, 3.4%). Ver Tabla n.º 5. Diagnóstico principal de los pacientes ingresados derivados a la Clínica del dolor.

  • Tipo de dolor y tratamiento

En cuanto al tipo de dolor, principalmente fue de origen neuropático (119 pacientes, 48.4%), seguido de origen muscular (58 pacientes, 25.1%) y visceral (25 pacientes, 10.82%). Ver Tabla nº.6. Distintos tipos de dolor referidos por los pacientes.

 De estos pacientes, recalcamos que 181 (78.3%) pacientes recibieron tratamiento oral, 168 (72.7%) intravenoso y 105 (45.4%) subcutáneo. Ver Tabla nº.7. Distintos tipos de tratamiento recibidas por los pacientes de la Clínica de dolor.

El análisis univariante de la estancia media frente al tipo de dolor o tratamiento reveló una estancia menor en aquellos pacientes con dolor de tipo neuropático [22 (11-33) vs 15.5 (9.25-24) días, p = 0.0024], y una estancia mayor en pacientes con dolor oncológico [18 (10-28.5) vs 24 (15-37.35) días, p =0.035] y vascular [16 (9-24.25) vs 23 (13-33.5) días, p=0.0005], así como en los pacientes en tratamiento por vía subcutánea [16 (9-24.25) vs 23 (13-33.5) días, p=0.0005]. Ver Tabla n. º8. Análisis univariante de la estancia media frente al tipo de dolor. Ver Tabla n.º 9. Análisis univariante de la estancia media frente al tipo de dolor.

  1. DISCUSIÓN

Hemos de mencionar de nuevo que no existen publicaciones conocidas acerca de las características de las derivaciones intrahospitalarias de otras especialidades a la Clínica del Dolor y que, por consiguiente, los resultados que vamos a comentar y a comparar más adelante, con los resultados obtenidos en este trabajo, pertenecen, la mayoría, a estudios que arrojan datos de pacientes derivados de forma ambulatoria. Si que se han obtenido artículos con datos hospitalarios que hacen referencia al término de dolor.

El dolor es uno de los trastornos que más afecta y preocupa a las personas y es el síntoma acompañante que con mayor frecuencia motiva una consulta médica (33). La demanda de atención al dolor muestra una tendencia creciente relacionada con la oferta de servicios específicos y el desarrollo de nuevos y más eficaces tratamientos. En la literatura científica se observa un aumento en la prevalencia de dolor entre la población general en los últimos años (34,35), existiendo estudios con un seguimiento superior a 40 años, que muestran un aumento entre 2 y 4 veces en el dolor de espalda, dolor en el hombro y dolor generalizado, siendo el incremento en algunos casos estadísticamente significativo (36)

Este aumento de demanda se refleja cada vez más, en el número de peticiones que se solicitan desde los distintos servicios del hospital a la Clínica del Dolor.

  • Edad

 Se ha documentado que los factores biológicos, psicológicos y sociales desempeñan un papel importante en la configuración de la experiencia del dolor (37). Sin embargo, relativamente pocos estudios han examinado la edad en los distintos componentes del dolor.

La esperanza de vida se ha incrementado en las últimas décadas, en parte gracias a los avances médicos (38). La población anciana es el sector de la población que más crece en los países desarrollados, de tal modo que actualmente representa entre un 15–19% de la población y se estima que en el año 2050 superará el 20% en países como Estados Unidos (39).

Los ingresos hospitalarios de pacientes mayores de 65 años son tres veces más frecuentes que los ingresos de pacientes más jóvenes.

Los ancianos sufren una mayor incidencia de patologías dolorosas respecto a los jóvenes, por lo que se deben establecer estrategias de tratamiento multidisciplinar adecuadas para su evaluación y manejo (40).

 El 17% de los adultos menores de 30 años presentan dolor crónico en Estados Unidos en comparación con el 57% de los mayores de 65 años (41). Se han publicado artículos que muestran porcentajes de entre 35-48% de personas mayores que sufren dolor a diario (42, 43), subiendo esta prevalencia a un 85% en ingresados en residencias (44, 45, 46).

El dolor en el paciente anciano es de tal importancia que la Asociación para el Estudio y Tratamiento del Dolor designó el 2006 como el año Internacional Contra el Dolor en el Anciano.

A veces los profesionales tienden a subestimar las necesidades de dolor, por lo que se infra prescribe y se infra trata el dolor en los pacientes ancianos (47) mientras que la familia o los cuidadores de los pacientes tienden a sobreestimarlo (48, 49). Se considera la autoevaluación como el método más adecuado de cuantificación del dolor (50). Es por ello por lo que se aconseja, siempre que se pueda y que no exista un deterioro cognitivo severo (51,52).

Un dolor inadecuadamente controlado está relacionado con estancias hospitalarias más prolongadas, aumento del tiempo para la deambulación y un deterioro funcional crónico (53).

El riesgo de infra tratamiento es muy elevado por la infraestimación del dolor en el anciano, así como la creencia de que el anciano puede tolerar bien el dolor (54). El infra tratamiento tiene muchas consecuencias perjudiciales que no sólo afectan al individuo, como un aumento de la morbilidad y mortalidad, sino que también puede afectar a su familia, su círculo social e incluso a la sociedad en general. Estas consecuencias incluyen la depresión, ansiedad, desnutrición, deterioro cognitivo, alteraciones en el ciclo sueño-vigilia, alteraciones funcionales, disminución de la socialización y actividades de ocio. Todo ello lleva un aumento de los costos sanitarios y una reducción sustancial en la calidad de vida (55,56).

Hay estudios que muestran una disminución en la sensibilidad de los estímulos dolorosos en el anciano (57). Un actual metaanálisis reveló que el umbral del dolor del anciano era un 15% superior de los valores observados en jóvenes (58).

El dolor se presenta con menor frecuencia en procesos dolorosos agudos. Alrededor del 40% de los pacientes mayores de 65 años experimenta poco o ningún dolor durante la peritonitis, obstrucción intestinal o neumonía. La isquemia miocárdica silente es tan común en las personas de más edad (35 a 42% de los casos) que se reconoce como una entidad clínica per sé. También se han publicado estudios de pacientes ancianos que experimentan menor intensidad de dolor postoperatorio y de dolor oncológico (59, 60).

El aumento del umbral de dolor, o mismamente dicho, reducción de la sensibilidad al dolor en las personas mayores, podría comprometer la función de advertencia del dolor ante un daño tisular.

Todo esto podría ser una de las causas que ocasionaría el descenso en el registro del dolor en los ancianos. Aunque esta disminución de la sensibilidad al dolor exista en los ancianos, esto no significa que experimenten la sensación dolorosa con menos intensidad.

 Por otra parte, otro metaanálisis mostró una disminución de la capacidad de tolerancia frente al dolor severo en los ancianos (61). Estudios en animales han mostrado una disminución en el sistema inhibitorio descendente asociado a la edad. También se han publicado estudios que manifiestan un aumento de la hiperalgesia térmica en ratas ancianas al inyectarle formalina. La recuperación de la hiperalgesia seguida de un daño neural está retrasada en dichas ratas (62, 63, 64). Otros, corroboran un aumento de la duración de la hiperalgesia inducida por capsaicina, sumación temporal aumentada y fenómenos de wind-up (sensibilización) en relación con personas ancianas (65, 66, 67).

Esto, nos hace pensar que el dolor con la edad experimenta una reducción en la plasticidad y una disfunción del sistema nociceptivo tras un daño tisular. Debemos ser conscientes del aumento del riesgo y de la susceptibilidad al dolor severo y persistente que tienen los ancianos y tratar de proporcionar alivio de forma adecuada para este grupo tan vulnerable.

Para tratar adecuadamente el dolor, es imprescindible su evaluación (68, 69). Los ancianos se encuentran en una posición de desventaja a la hora de evaluar su dolor. Se ha observado que a los pacientes ancianos hospitalizados se les pregunta con menor frecuencia por su dolor y reciben menos analgesia que los pacientes jóvenes (70).

Uno de los principales factores es la falta de evaluación o una evaluación inadecuada del dolor en los ancianos con algún deterioro cognitivo (71).  Se ha documentado que pacientes con déficit cognitivo y fractura de cadera no recibían prescripción analgésica adecuada (72). Otras dificultades podrían darse a la hora de expresar su dolor (73), como deterioro en la audición, deterioro en la visión, menor expresividad facial, dificultad para los movimientos incluidos la deambulación. Por ello se insiste que, es necesaria una exploración física y anamnesis detallada. Además, los ancianos, al presentar problemas pluripatológicos, también son factores que contribuyen mayor dificultad a la hora de evaluar y tratar su dolor.

El dolor es una experiencia subjetiva, difícil de evaluar, frente a la cual no hay manera de cuantificar objetivamente, pese al gran esfuerzo que se está realizando en la búsqueda de técnicas de neuro imagen funcional.

Los profesionales sanitarios tratan de agrupar a los distintos pacientes con dolor, dada su alta heterogeneidad, para intentar mejorar la eficacia del tratamiento (74,75).

La edad es un factor que influye en la presentación clínica de los pacientes con dolor crónico (76).

La relación entre el dolor, la funcionalidad y la depresión es diferente entre los ancianos en comparación con los jóvenes.

Mientras que los jóvenes se pueden clasificar en tres grupos:

  • Adaptación positiva al dolor= alto nivel de dolor con bajos niveles de depresión y afectación funcional.
  • Síndrome crónico del dolor= alto nivel de dolor y de depresión y afectación funcional
  • Buen control analgésico= bajos niveles de dolor, de depresión y de impacto funcional

El 25% de los ancianos presenta un cuarto grupo denominado de:

  • Alto impacto= bajos niveles de dolor, pero altos niveles de depresión y de impacto funcional (76). Esto se podría explicar por la alta prevalencia de comorbilidades, que no modifican per se el dolor, pero sí el impacto del dolor en el estado de ánimo y la funcionalidad (77-81).

También sería interesante pensar que la comorbilidad podría disminuir la sensibilidad del dolor, al provocar disfunción en la vía de transmisión del dolor como consecuencia de la enfermedad. Como ejemplo, trastornos del sistema nervioso central, especialmente infartos de la corteza somatosensorial, puede alterar las respuestas a los estímulos nocivos (82,83).

También, la comorbilidad puede reducir la experiencia del dolor al influir en los niveles de actividad. Problemas cardio respiratorios, o impedimentos primarios de la movilidad pueden traducirse en una disminución de la capacidad de participar en actividades que usualmente exacerbarían el dolor nociceptivo asociado con trastornos musculoesqueléticos. Establecer la veracidad de cualquiera o todos estos argumentos aguarda estudios adicionales.

La comorbilidad no constituye la única explicación de las diferencias observadas en los grupos de edad jóvenes-ancianos. Otros atributos asociados con el envejecimiento podrían modular la interfaz entre la enfermedad y la experiencia del dolor u operar como factores independientes en su propio derecho. Entre los posibles candidatos explicativos se encuentran los procesos cognitivos y el estilo de afrontamiento. Los significados atribuidos a la experiencia del dolor y las estrategias empleadas para mejorar su impacto pueden tener un efecto potente en las consecuencias del dolor (84).

En este trabajo se ha podido observar, tras una clasificación por grupos de edad, (menores de 65 años y mayores o igual a la edad de 65 años) que aparece como grupo minoritario el de mayor o igual a la edad de 65 años.

Esto nos puede hacer pensar en varias opciones, el Servicio de Neurocirugía es el que más peticiones de colaboración ha realizado en el periodo estudiado. Este servicio deriva pacientes menos longevos con vida laboral activa, donde la mayor parte de los sujetos refieren lumbalgias por el esfuerzo que conlleva su oficio o malas posturas (camioneros, trabajadores de la construcción, agricultores, administradores…), siendo esta situación la que podría explicar las diferencias.

También podría caber la posibilidad de que el paciente joven pueda tener un perfil más demandante ante la situación dolorosa o que estemos ante una infraestimación del paciente anciano referente al dolor.

  • Sexo

Como hemos dicho anteriormente, el dolor crónico representa un importante problema de salud pública, tanto por su elevada prevalencia como por su coste económico y social, que está relacionado con el envejecimiento de la población, existiendo asimismo un notable gradiente de género, pues afecta de forma más notable a las mujeres que a los hombres.

La Encuesta Nacional de Salud de 2006 (85), recogía que el 23% y 24% de la población entrevistada mayor de 15 años, refería dolor crónico cervical o lumbar, respectivamente en los 12 últimos meses. El porcentaje de mujeres que referían dolor crónico era notablemente superior al de varones: 31%frente al 15%, para el dolor cervical y 29 % frente al 19% para el dolor lumbar.

En la tabla que se expone, se recogen los datos, por sexo y grupos de edad en mayores de 16 años, de la Encuesta Nacional de 2006 para el dolor cervical y dolor lumbar, ya que otros tipos y localizaciones de dolor no están recogidos en la misma. Existe una mayor prevalencia de dolor crónico de espalda en mujeres que en hombres, y se modifica con la edad. Ver Tabla n.º10. Prevalencia de dolor crónico de espalda en población adulta.

Existen, igualmente, estudios que muestran diferencias en la percepción del dolor según sexo, destacando la revisión (86), publicada en 2009, sobre prevalencia del dolor crónico en muestras representativas de diferentes países de nuestro entorno socioeconómico. En siete de los diez estudios incluidos, las diferencias entre mujeres y hombres fueron estadísticamente significativas.

Aquí se disponen nuevamente varios artículos que muestran como el género femenino es más frecuente usuario que el masculino de la atención que ofertan los profesionales en la atención de la Clínica del Dolor.

Blyth (2001) (87)
Objetivo: estimar la prevalencia de dolor crónico en una muestra aleatoria de la población australiana.
Metodología: Encuesta telefónica en Australia. El dolor crónico se consideró como el dolor experimentado todos los días durante 3 meses en los últimos 6 meses anteriores a la entrevista
Resultado: La prevalencia de dolor crónico fue del 20,56% (hombres 17,1% y 20% mujeres). El dolor crónico se mostró asociado de manera estadísticamente significativa a los sujetos o pacientes de mayor edad, mujeres, con bajo nivel educativo y que carecían de seguro privado
Smith (2001) (88)
Objetivo: Describir la prevalencia y distribución del dolor crónico en la comunidad.
Metodología: estudio transversal mediante encuesta postal a 4.611 sujetos de Escocia mayores de 25 años.
Resultado: La prevalencia de dolor crónico fue del 14,1%, siendo más prevalente entre las mujeres. El 6,3% afirmaron tener dolor crónico severo, siendo éste más frecuente entre las personas de mayor edad
Catalá (2002) (89)
Objetivo: estimar la prevalencia de dolor agudo y crónico en la población general española.
Metodología: se realizó encuesta telefónica a 5.000 sujetos mayores de 18 años. La prevalencia de dolor crónico en la población general española era del 23,4%.
Resultado: La prevalencia de dolor durante el día anterior a la encuesta fue del 29,6% (IC95%: 28,3- 30,8%), siendo mayor en las mujeres 37,6%, que los hombres 20,9% (OR: 0,44). El 43,2% refirieron dolor en la última semana. Se encontró una mayor prevalencia de dolor a mayor edad, así entre 18 y 29 años fue del 20,1%, pasando al 41,7% en mayores de 65 años (p <0,001).
Rustøen (2004) (90)
Objetivo: Evaluar las diferencias de género en la experiencia de dolor crónico.
Metodología: estudio transversal mediante encuesta postal a 4.000 ciudadanos noruegos. El dolor crónico se definió como el dolor de una duración superior a tres meses.
Resultado: Se obtuvo información de 1.212 sujetos (TR 47,8%) y el 24,4% afirmó tener dolor crónico. Las mujeres mostraron una mayor prevalencia e intensidad de dolor crónico. Aunque la duración era similar entre sexos, las mujeres tenían una mayor probabilidad de recibir tratamiento.
Wijnhoven (2006) (91)
Objetivo: estimar la prevalencia de dolor musculoesquelético en Holanda
Resultado: El 39% de los hombres y el 45% de las mujeres afirmaron tener dolor crónico musculoesquelético en el último año. El 53% de los hombres y el 57% de las mujeres tenían dolor en el momento del estudio.
Miró (2007)(92)
Objetivo: Determinar la prevalencia, severidad, y características de los problemas de dolor crónico en ancianos en Cataluña.
Metodología: entrevistas personales en el centro de atención primaria de referencia.
Resultado: El 71.4% de los participantes experimentaba algún tipo de dolor crónico, siendo mayor la prevalencia entre las mujeres.
Tsang (2008)(93)
Objetivo: Determinar la prevalencia por edad y sexo de dolor crónico (dolor de cabeza, dolor de espalda o cuello, artritis o dolor en las articulaciones y otros dolores crónicos).
Metodología: Estudio realizado mediante un cuestionario en 10 países desarrollados y siete en desarrollo en población mayor de 18 años. Se obtuvo información de 42.249 sujetos.
Resultado: La prevalencia de dolor crónico ajustada por edad en los últimos 12 meses fue de 37,3% en los países desarrollados y el 41,1% en los países en desarrollo. El dolor de espalda y de cabeza fue más común en los países desarrollados. La prevalencia de dolor crónico fue mayor entre las mujeres y aquellos de mayor edad.
Sjøgren (2009)(94)
Objetivo: estimar la prevalencia de dolor crónico con la encuesta danesa de salud y compararlo con los años 2000 y 2005.
Metodología: estudio realizado mediante entrevista y cuestionario. De 10.916 sujetos se seleccionaron 5.552 que completaron la entrevista y el cuestionario. Dolor crónico se definió como aquel de una duración ≥6 meses.
Resultado: El 20,2% (hombres 17,7% y 22,4% mujeres) afirmó tener dolor crónico. Al comparar las prevalencias de dolor crónico, ajustando por edad y sexo con los datos obtenidos en el año 2000 (19,6%) y 2005 (19,5%) se observó que la prevalencia del dolor crónico se mantuvo «estable» durante estos años.

Paradójicamente en nuestro trabajo, los resultados se decantan hacia el género masculino como grupo más frecuente subsidiario de atención por parte de la Clínica del Dolor.

En España, la primera causa de hospitalización en mujeres corresponde a los episodios de embarazo, parto y puerperio; en el año 2015 el 22,2% del total de altas hospitalarias de mujeres fueron por este motivo. En el año 2015, el 52,7% del total de altas con internamiento correspondió a mujeres. Sin embargo, si se excluyeran las altas producidas por los episodios de embarazo, parto y puerperio, el porcentaje de altas de mujeres supondría el 47,4%.

En nuestro hospital pasa algo parecido. Al disponer de todas las altas del periodo estudiado, se ha podido observar que, durante este año, los porcentajes de ingreso en los distintos géneros han sido los siguientes: mujeres (51,22%), hombres (48,78%). Si no se tienen en cuenta los ingresos por embarazo, parto puerperio, el porcentaje cambia, mujeres (45,99%) y hombres (54,01%).

Los estudios previos refieren que las mujeres demandan más los servicios de la Clínica del Dolor y se identifica como el género que más frecuente sufre dolor lumbar en España,  mientras que en nuestro estudio son los hombres, esto podría explicarse, porque a nivel global de hospitalización, ingresan más hombres que mujeres y por lo tanto podría ser más frecuentemente que los hombres fueran derivados a la consulta, resultando la hospitalización como un factor de confusión.

Curiosamente, la mayoría de las peticiones de colaboración son por lumbalgias, pacientes que han trabajado o trabajan en oficios de grandes esfuerzos físicos o toman posturas inadecuadas y continuas, como la construcción, obreros, carpinteros, camioneros, mecánicos, agricultura… es decir, oficios realizados más comúnmente por personas de género masculino, siendo esta la posible causa que explique las diferencias. Vemos que surgen cuestiones que podríamos tratar de investigar en un futuro, ya que ahora, con los datos recogidos hasta el momento, no se han podido aclarar.

  • Especialidades más demandantes

El estudio PHANDORA, recientemente ultimado, relata en sus conclusiones en relación con el perfil del paciente que acude a la primera visita a la Unidad del Dolor Crónico que la especialidad que deriva más pacientes es traumatología y que la localización más frecuente es en la columna vertebral, con un 40% en región lumbar.

En nuestro trabajo, como se ha comentado anteriormente, la especialidad que más derivaciones ha realizado ha sido concretamente Neurocirugía, seguida de Medicina Interna.

Es conveniente nombrar, que la sección de espalda en nuestro hospital corresponde al Servicio de Neurocirugía y no como sucede en otros hospitales, donde la Unidad de columna la maneja el Servicio de Traumatología.

  • Patologías, tipos de dolor más frecuentes y tratamiento

Los síndromes dolorosos más frecuentes en las Unidades de Dolor en España son el dolor musculoesquelético, básicamente del raquis cervical o lumbar y el dolor de características neuropáticas que, aunque menos frecuente, por el sufrimiento y deterioro que lo acompaña lo hace muy susceptible de ser visitado y tratado en las Unidades de Dolor (95).

Dolor musculoesquelético Dolor articular (artritis y artrosis)

Dolor del raquis: lumbar, cervical

Dolor muscular (síndromes de dolor miofascial y dolor muscular generalizado)

Dolor oncológico con afectación musculoesquelética

 
Dolor neuropático Herpes zoster y neuralgia post-herpética

Neuralgias de nervios periféricos

Neuropatía diabética dolorosa

Síndromes de dolor regional complejo

Dolor por lesión nerviosa

Dolor post-amputación y del miembro fantasma

 
Dolor mixto Dolor radicular por patología del raquis
Dolor crónico visceral
Dolor e origen vascular
Dolor somatomorfo
 

Como se ha citado anteriormente, el estudio PHANDORA, revela entre sus conclusiones, que la localización más frecuente es en columna, con un 40% en región lumbar.

Según los resultados obtenidos en nuestro trabajo, el tipo de dolor más frecuente aparecido en el análisis de  datos, ha sido el dolor neuropático, seguido del musculo-osteoarticular. Estos tipos de dolores se correlacionan con el diagnóstico que  más hemos registrado, la lumbalgia.

Seguido de la lumbalgia, el diagnóstico que más se repite es el de las metástasis óseas. Cabe destacar que parte de los pacientes derivados a la Clínica de Dolor aqueja un dolor de tipo oncológico. Otro dato más que nos da idea de la complejidad y difícil tratamiento de estos pacientes.

Según las conclusiones del estudio PHANDORA referentes al tratamiento, afirman que se observa una significativa variabilidad en la utilización de AINE, opioides y anticonvulsivantes, antes y después de ser visitados en la Unidad del Dolor Cónico.

También describe que un 55% de los pacientes de la Unidad del Dolor Crónico son tratados con técnicas inter­vencionistas percutáneas.

Referente a este último punto, ha de comentarse, que la mayoría de las intervenciones realizadas y registradas por la Unidad de la Clínica del Dolor han sido ajustes de tratamiento, usándose en combinación las distintas vías disponibles (oral, IV y SC). Sólo en pocos casos, cuando se trataba de dolores resistentes al tratamiento farmacológico o dolores muy rebeldes, se ha procedido a la colocación de catéteres epidurales, realización de infiltraciones, iontoforesis, y colocación de neuroestimuladores.

Como reflexión, pensamos que a pesar de la magnitud del problema y del interés médico, científico y social que supone la atención y el tratamiento de la persona con dolor crónico, este problema está infravalorado o inadecuadamente tratado. El déficit asistencial se extiende a pacientes hospitalizados o ambulantes.

Las causas de la infravaloración del dolor y de la inadecuación en su tratamiento son de naturaleza multifactorial, siendo los problemas más destacados la falta de formación y de información del profesional sanitario; el desconocimiento sobre la utilización de tratamientos de forma segura, efectiva y eficiente; la falta de precisión, adecuación y utilización de los métodos de evaluación del dolor; las normas para el uso de estupefacientes; y el componente cultural subyacente a las actitudes y sistemas de afrontamiento del dolor.

Otros factores están relacionados con la dificultad en la verbalización del dolor por parte del paciente y la comunicación entre la persona atendida y el profesional sanitario.

  1. CONCLUSIONES
  • A diferencia de lo que se esperaba, sugerido por otros artículos publicados referidos a la actividad ambulatoria, los pacientes son menos longevos y el género masculino aparece derivado con más frecuencia a la Clínica del Dolor.
  • Los servicios que más colaboración precisan de la Unidad del Dolor son Neurocirugía seguido de Medicina Interna.
  • La lumbalgia es el motivo más frecuente de derivación por parte de los Servicios a la Clínica del Dolor.
  • El dolor neuropático seguido del musculo- osteoarticular son los tipos de dolores que más se tratan en estas consultas.

Ver anexo

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