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Plan de cuidados de enfermería en paciente con hemorragia cerebral. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería en paciente con hemorragia cerebral. Caso clínico

Autora principal: Noemí García López

Vol. XVI; nº 6; 248

Nursing care plan for patient with brain hemorrhage. Clinical case

Fecha de recepción: 10/02/2021

Fecha de aceptación: 24/03/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 –  Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 248

Autoras:

Noemí García López. Graduada en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza.  Experto Universitario en Atención de Enfermería al paciente en Unidad de Cuidados Críticos. Experto en Patología Vascular para enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

Andrea López López. Graduada en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Experto Universitario en Patología vascular para Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

Marta Polo Ruiz. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza.  Experto Universitario en Patología Vascular para Enfermería. Experto Universitario en Farmacología para Enfermería.  Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

Laura Reinado Lansac. Graduada en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza.  Experto Universitario alteraciones vasculares y arteriales. Experto Universitario en Geriatría y Cuidados en la Edad Adulta para enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Paciente varón de 52 años que acude al servicio de urgencias derivado de su centro de atención primaria por debilidad hemicorporal derecha desde hace cuatro semanas, aparece de forma brusca y le produce alteración de la marcha, también refiere mareos y cefaleas puntuales que no cesan con analgesia y se resuelven de manera espontánea. No existe alteración de la visión ni del lenguaje, tampoco hay cambios sensitivos, no refiere fiebre en días previos.

Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, necesidades Virginia Henderson 

ABSTRACT

52-year-old male patient who comes to the emergency department referred from his primary care center for right hemibody weakness for four weeks, appears abruptly and causes gait disturbances, also refers dizziness and specific headaches that do not stop with analgesia and they resolve spontaneously. There is no alteration of vision or language, there are no sensitive changes, no fever in previous days.

Keywords: NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson’s needs.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente varón de 52 años que acude al servicio de urgencias derivado de su centro de atención primariapor debilidad hemicorporal derecha desde hace cuatro semanas, comenta que dicha debilidad aparece de forma brusca y le produce alteración de la marcha (principalmente le afecta al lado derecho del cuerpo, en concreto la pierna derecha). Refiere mareos y cefaleas puntuales que no cesan con analgesia, se resuelven de manera espontánea. No existe alteración de la visión ni del lenguaje, tampoco hay cambios sensitivos, no refiere fiebre en días previos.

A pesar de que el paciente empezó a notar los síntomas hace cuatro semanas aproximadamente refiere que no quería acudir al médico por miedo a un diagnostico desfavorable, tiene una hija pequeña y su mujer no trabaja actualmente, por lo que esa situación le crea ansiedad en caso de tener que coger la baja. Sin embargo, debido a que los síntomas han ido en aumento, decide acudir a su médico de atención primaria antes de que la situación empeore.

A su llegada a urgencias se le realiza analítica sanguínea, radiografía de tórax y TAC cerebral. En dichas pruebas se observan lesiones nodulares, dichos hallazgos sugieren lesiones metastásicas. Ingresa en planta de neuro para completar estudio y valorar diferentes opciones de tratamiento.

Datos personales:

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Datos clínicos: Sin antecedentes médicos de interés.

Medicación actual: Paracetamol si precisa.

Exploración general:

Constantes: Tensión arterial: 115/60 mmHg, Frecuencia cardiaca: 51 lpm, Saturación de oxígeno: 99% basal, Temperatura: 36,2ºC.

Paciente consciente y orientado. Piel en buen estado y normohidratada.

Auscultación cardiaca: Tonos rítmicos. No se auscultan soplos ni extratonos.

Auscultación pulmonar: Normoventilado en todos los campos.

Auscultación abdominal: Abdomen blando y depresible. No doloroso a la palpación. Peristaltismo conservado.

Pruebas complementarias:

AS: Glucosa: 95. Leucocitos: 7900. Creatinina: 1,01. Serie roja normal. Plaquetas: 240000. Coagulación normal.

ECG: ritmo sinusal a 55 lpm. Eje QRS normal. Sin alteraciones en la repolarización.

Rx tórax: silueta cardiomediastínica y vascularización pulmonar dentro de la normalidad. No se observan alteraciones pleuropulmonares significativas.

TAC cerebral: línea media centrada. Sistema ventricular y cisternal dilatados.Adecuada diferenciación corticosubcortical. Se visualizan numerosas lesiones nodulares parenquimatosas hiperdensas, en ambos hemisferios cerebrales y cerebelosos, la mayoría con halo hipodenso periférico. Las de mayor tamaño se localizan en sustancia blanca del lóbulo frontal izquierdo (20 mm) y en hemisferio cerebeloso derecho (16 mm), el resto de las lesiones son de menor tamaño (10 mm). Los hallazgos sugieren como primera opción lesiones metastásicas hemorrágicas.

Diagnóstico: múltiples lesiones hiperdensas bilaterales con edema periférico, a descartar como primera opción metástasis hemorrágicas.

Plan: ingresa en planta de neuro para completar estudio y ver opciones de tratamiento.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación.

Sin alteración observada.

  1. Necesidad de nutrición e hidratación.

Sin alteración observada.

  1. Necesidad de eliminación.

Sin alteración observada.

  1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Desde el inicio de los síntomas hace cuatro semanas refiere episodios de impotencia funcional de la extremidad inferior derecha, lo cual ha ocasionado que apenas realice ningún tipo de actividad fuera del horario laboral y pase todo su tiempo libre sentado en casa.

  1. Necesidad de descanso y sueño.

Durante la noche le cuesta conciliar el sueño ya que esta situación le tiene preocupado, refiere dar muchas vueltas a la cabeza por su situación familiar y ponerse en el peor de los casos, finalmente acaba durmiéndose muy tarde y por la mañana le resulta complicado madrugar.

  1. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Totalmente independiente. Viste acorde a la temperatura ambiental.

  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Afebril. Sin alteración observada.

  1. Necesidad de higiene y protección de la piel.

Sin alteración observada. Presenta la piel en buen estado y normohidratada.

  1. Necesidad de evitar los peligros entorno.

Debido a los episodios de impotencia funcional de la extremidad en varias ocasiones ha estado a punto de caerse o le ha resultado imposible esquivar obstáculos y se ha golpeado, esta sintomatología ha empeorado y dichos episodios se producen con mayor frecuencia que al principio.

  1. Necesidad de comunicarse.

Su familia está preocupada por esta situación, ya que él no le ha explicado a su mujer lo que está ocurriendo, sin embargo, sabe que ella nota que hay algo raro, tanto por el hecho de que pase todo su tiempo libre en casa sin moverse como que por las noches apenas pueda descansar.

  1. Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Sin alteración observada.

  1. Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

El paciente tiene un empleo que requiere un gran esfuerzo físico, se encarga de la carga y descarga camiones, por lo que desde que comenzaron los síntomas su trabajo se ha visto afectado, lo cual le produce miedo por no poder realizar su trabajo y ser despedido.

  1. Necesidad de participar en actividades recreativas.

Tiene un amplio grupo de amistades con los que suele quedar con frecuencia una vez finalizada la jornada, aunque desde hace un par de semanas una vez que concluye el trabajo va a su domicilio y pasa el resto del tiempo sentado descansando.

  1. Necesidad de aprendizaje.

El paciente se muestra preocupado por su situación, escucha atentamente las recomendaciones medicas y dice que tomará la medicación precisa.

PLAN DE CUIDADOS

Deterioro de la movilidad física (00085):Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades..

NOC:

  • Deambulación: caminata (00200): capacidad para caminar de un sitio a otro.
  • Nivel de movilidad (00208): capacidad para moverse con resolución.
  • Función muscular (00209): idoneidad de la contracción muscular según el movimiento.
  • Realización del traslado (00210): cambiar la localización corporal.

NIC:

  • Terapia de ejercicios: deambulación (221): estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.
  • Terapia de ejercicios: movilidad articular (224): realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular.
  • Terapia de actividad (4310): prescripción de, y asistencia en, actividades físicas, cognitivas, sociales y espirituales específicas para aumentar el margen, frecuencia o duración de la actividad de un individuo (o grupo).
  • Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito (5612): preparar a un paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito.

Actividades:

  • Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado.
  • Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
  • Aplicar / proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien.
  • Colaborar con terapeutas ocupacionales, físicos y/o recreacionales, en la planificación y control de un programa de actividades.
  • Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento articular.
  • Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado.
  • Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales.
  • Disponer un refuerzo positivo en la participación de actividades.
  • Ayudar al paciente a desarrollar la automotivación y la seguridad.
  • Evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y conocimiento de la actividad / ejercicio prescrito, del paciente.
  • Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad / ejercicio prescrito.


Riesgo de caídas(00155):
Aumento de la susceptibilidad de caídas que pueden causar daño físico.

NOC:

  • Control del riesgo(01902):  acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables.
  • Conducta de seguridad: prevención de caídas(01909): acciones individuales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas.
  • Estado de seguridad: caídas(01912): número de caídas en la última semana.

NIC:

  • Prevención de caídas (6490): establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.
  • Vigilancia: seguridad (6654): reunión objetiva y continuada y análisis de la información acerca del paciente y del ambiente para utilizarla en la promoción y mantenimiento de la seguridad.

Actividades:

  • Identificar déficit, cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
  • Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos, escaleras sin barandillas, etc.).
  • Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación.
  • Ayudar a la deambulación de la persona inestable.
  • Determinar el grado de vigilancia requerido por el paciente en función del nivel de funcionamiento y de los peligros presentes en el ambiente.
  • Proporcionar el nivel adecuado de supervisión / vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas, si es necesario.
  • Colocar al paciente en un ambiente menos restrictivo que permita el necesario nivel de observación.

Mantenimiento inefectivo de la Salud (00099):Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud.

NOC:

  • Conducta de búsqueda de la salud (01603): acciones para fomentar el bienestar, la recuperación y la rehabilitación óptimos.
  • Conocimiento: conductas sanitarias (01805): grado de comprensión transmitido sobre el fomento y la protección de la salud.

NIC:

  • Facilitar la autorresponsabilidad (4480): animar a un paciente a que asuma más responsabilidad de su propia conducta.
  • Apoyo en la toma de decisiones (5250): proporcionar información y apoyo a un paciente que debe tomar una decisión sobre cuidados sanitarios.
  • Educación sanitaria (5510): desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de enseñanza que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o comunidades.

Actividades:

  • Considerar responsable al paciente de sus propias conductas.
  • Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de la salud.
  • Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda realizar la acción dada.
  • Discutir las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias.
  • Determinar si hay diferencias entre el punto de vista del paciente y el punto de vista de los cuidadores sanitarios sobre la condición del paciente.
  • Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa.
  • Centrarse en los beneficios de salud positivos inmediatos a corto plazo para conductas de estilo de vida positivas, en lugar de beneficios a largo plazo o efectos negativos derivados de incumplimientos.

Ansiedad (00146):Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro.

NOC:

  • Aceptación estado de salud (01300): reconciliación con las circunstancias de salud.
  • Adaptación psicosocial: cambio de vida (01305): adaptación psicosocial de un individuo a un cambio de vida.
  • Control de la ansiedad (01402): acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión y tensión por una fuente no identificable.

NIC:

  • Apoyo emocional (5270): proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
  • Asesoramiento (5240): utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus seres queridos para fomentar o apoyar la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales.
  • Disminución de la ansiedad (5820): minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.

Actividades:

  • Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza..
  • Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
  • Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
  • Determinar cómo afecta al paciente el comportamiento de la familia.
  • Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
  • Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.

Temor (00148): Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.

NOC:

  • Control del miedo(01404): acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de alarma secundarios a una fuente identificable.
  • Superación de problemas (01302): acciones para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.

NIC:

  • Aumentar el afrontamiento (5230): ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios, o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.

Actividades:

  • Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
  • Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
  • Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
  • Desalentar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre bajo un fuerte estrés.

BIBLIOGRAFÍA

  1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
  2. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.
  3. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.