Hiponatremia, a propósito de un caso clínico

Hiponatremia, a propósito de un caso clínico

Autora principal: María Seco Calderón

Vol. XVI; nº 6; 249

Hyponatremia, on the subject of a clinical case

Fecha de recepción: 09/02/2021

Fecha de aceptación: 24/03/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 –  Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 249

Autora: María Seco Calderón. Médico de Familia. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria. España

Resumen

La hiponatremia se define como una concentración sérica de sodio <135mmol/L y es el trastorno hidroelectrolítico más frecuente en la práctica clínica. Puede causar un gran abanico de síntomas clínicos, desde muy leves hasta muy graves llegando incluso a ser mortales. Tiene una etiología muy diversa, aunque las causas más frecuentes son el consumo de diuréticos, la diarrea, la insuficiencia cardíaca, la insuficiencia hepática, la nefropatía y el síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH). El tratamiento depende la etiología, de ahí la importancia de una correcta aproximación diagnóstica. Se calcula que la hiponatremia está presente en el 15-20% de los ingresos hospitalarios urgentes y en hasta el 20% de los pacientes críticos.

Palabras clave: hiponatremia, sodio, trastorno hidroelectrolítico

Summary

Hyponatremia is defined as a serum sodium concentration <135mmol / L and is the most common water and electrolyte disorder in clinical practice. It can cause a wide range of clinical symptoms, from very mild to very serious, even being fatal. It has a very diverse etiology, although the most frequent causes are the consumption of diuretics, diarrhea, heart failure, liver failure, nephropathy, and syndrome of inappropriate ADH secretion (SIADH). The treatment depends on the etiology, hence the importance of a correct diagnostic approach. Hyponatremia is estimated to be present in 15-20% of emergency hospital admissions and in up to 20% of critically ill patients.

Keywords: hyponatremia, sodium, fluid and electrolyte disorder

declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Caso clínico

Se trata de una paciente mujer de 62 años con antecedentes de insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial (HTA) y sobrepeso. Su tratamiento habitual consiste en furosemida, enalapril y paracetamol a demanda. Acude al centro de salud de urgencia por aumento de su disnea habitual desde hace 2-3 días, aparición de edemas en extremidades inferiores y oliguria. Se le ajusta el tratamiento diurético aumentando la dosis de furosemida y se le revisa a las 48h. Cuando acude a revisión se objetiva empeoramiento del estado general con somnolencia, ligera desorientación e hiperreflexia. Se le deriva al ámbito hospitalario donde se objetiva Na de 116 mmol/L y se procede a su ingreso.

Introducción

La hiponatremia se define como una concentración sérica de sodio <135mmol/L y es el trastorno hidroelectrolítico más frecuente en la práctica clínica. Se trata de uno de los trastornos hidroelectrolíticos más habituales en pacientes ingresados asociándose con mayor riesgo de morbimortalidad (hasta 60 veces más). No es una patología en sí misma sino el resultado de algo subyacente. La hiponatremia es más frecuente en las mujeres que en los hombres. Las causas más habituales son el consumo de diuréticos, la diarrea, la insuficiencia cardíaca, la insuficiencia hepática, la nefropatía y el síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH).  Las manifestaciones clínicas son sobre todo neurológicas (como consecuencia de una desviación osmótica del agua hacia las células encefálicas, que causa edema), y dependen de la rapidez de instauración de la hiponatremia. En la hiponatremia aguda, se manifiesta con cefalea, confusión y estupor; incluso puede presentar convulsiones y coma. Las hiponatremias crónicas presentan muchos menos síntomas incluso con valores de sodio mas bajos. En esta revisión trataremos de realizar una correcta aproximación diagnóstica para ser capaces de instaurar el tratamiento más adecuado según cada caso.

Etiopatogenia

Las causas de la hiponatremia son las siguientes:

  1. Alteración en la excreción de agua:
  • Pérdidas gastrointestinales: vómitos, diarrea, hemorragia
  • Perdidas renales: diuréticos, hipoaldosteronismo y nefropatía pierde sal.
  • Pérdidas cutáneas: quemaduras, sudoración excesiva y fibrosis quística
  1. Estados edematosos/asciticos : insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática
  2. Disminución de potasio
  3. Diuréticos: tiazidas, diuréticos de asa
  4. Insuficiencia renal
  5. Incremento de ADH sin hipovolemia
  6. Exceso de aporte de agua: polidipsia primaria, psicosis
  7. Pseudohiponatremia: aparece como consecuencia de la sustitución del agua del plasma (que generalmente comporta el 93% en volumen) por proteínas o triglicéridos en situaciones de paraproteinemia o hipertrigliceridemia, respectivamente. La medición de la concentración de sodio en el volumen de agua plasmática será normal (natremia normal) si bien su cuantificación estará disminuida cuando se mide en relación con la concentración del volumen plasmático total (que estará reducido).

Clasificación de hiponatremia según la concentración de Na+

  • Leve: sodio de 130-134 mmol/L
  • Moderada: sodio entre 125-129 mmol/L
  • Severa : sodio < de 125 mmol/L

Clasificación de la hiponatremia según el tiempo de evolución

  • Hiponatremia aguda: presenta tiempo de evolución menor de 48h
  • Hiponatremia crónica: con tiempo evolución mayor o igual a 48h

Clasificación de la hiponatremia según la osmolalidad plasmática

  • Hiponatremia no hipotónica (isotónica o hipertónica): con osmolaridad normal o elevada. La hiponatremia hipertónica se produce por la salida de agua de las células debido a que es atraída por solutos del espacio extracelular como la glucosa y el manitol hipertónico. La isotónica se produce cuando en el líquido extracelular se acumulan grandes cantidades de fluidos isotónicos sin sodio, como el manitol isotónico.
  • Hiponatremia hipotónica: con osmolaridad baja

Causas de hiponatremia hipotónica

  1. Hiponatremia hipotónica con volumen de líquido extracelular aumentado, con hipervolemia.

Aparece en estados edematosos o ascíticos (insuficiencia cardiaca, cirrosis, síndrome nefrótico) en los que se produce un aumento del volumen extracelular

  1. Hiponatremia hipotónica con disminución del volumen de líquido extracelular, con hipovolemia

Se produce en las situaciones en las que existe una pérdida de agua y sodio por el tracto gastrointestinal (por diarreas o vómitos), por la orina (generalmente debido a la utilización de diuréticos) o por hemorragias. Se asocia a menudo a hipopotasemia. En la hiponatremia hipovolémica, tanto la osmolalidad sérica como la volemia descienden. La secreción de vasopresina (hormona antidiurética [ADH]) aumenta a pesar de la reducción de la osmolalidad para mantener la volemia. De todas las posibles causas una de las más frecuentes es el uso de diuréticos tiazídicos, que reducen la capacidad de dilución renal y aumentan la excreción de sodio. Su efecto puede durar hasta 2 semanas después de suspendido el tratamiento

  1. Hiponatremia hipotónica con líquido extracelular normal, normovolémica

En estos cados el contenido corporal total de sodio y el volumen del líquido extracelular son normales o casi normales, pero con aumento del agua corporal total. Aparece en el hipotiroidismo, insuficiencia glucocorticoidea y síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) entre otros.

SIADH

Se define como el conjunto de síntomas causado por el exceso de vasopresina (ADH) en la sangre en relación a la osmolalidad del plasma, con un volumen normal de sangre circulante. Un exceso de ADH condiciona una retención de agua y la eliminación de sodio por la orina, lo que produce hiponatremia, hipoosmolalidad del plasma e hiperosmolaridad de orina.

Existen multitud de causas que producen síndrome de secreción inadecuada de ADH (ver tabla 2)

Clínica

Los síntomas son fundamentalmente neurológicos, y su gravedad depende principalmente de la rapidez de instauración de la hiponatremia

En la hiponatremia crónica el paciente puede incluso permanecer asintomático (con valores de sodio de 115-120 mEq/L) debido a la existencia de mecanismos compensadores que han ido equilibrando la clínica. En otros casos puede aparecer clínica como astenia, náuseas, mareos, trastornos de la marcha, confusión y calambres.

En la hiponatremia aguda aparecen manifestaciones clínicas cuando sodio desciende de 120-125 mEq/L, al principio náuseas, vómitos, malestar general, anorexia , posteriormente cefalea, letargia, obnubilación, desorientación, delirium..y ya finalmente cuando sodio disminuye por debajo de 115mEq/L aparece estupor, convulsiones, herniación cerebral, coma e incluso muerte.

Aproximación diagnóstica

Importante como siempre una anamnesis detallada. Posteriormente hay que realizar pruebas de laboratorio (ver figura 1) que deberían incluir de rutina:

  • bioquímica general repetida para confirmar la hiponatremia: consideramos hiponatremia valores < 135mmol/L
  • osmolalidad sérica: el líquido extracelular (LEC) y el líquido intracelular (LIC) tienden a mantener una misma osmolaridad, la cual normalmente se encuentra entre los 275 y 290mosm/L(16). La osmolaridad sérica puede ser calculada mediante la concentración en milimoles por litro de los principales solutos de suero de acuerdo con la siguiente ecuación (7). (ver anexo)

Según la osmolaridad que presente el paciente pueden definirse tres clases de hiponatremia; sin embargo, la única en la que se realiza reposición de sodio es en la hipoosmolar.

  • osmolalidad urinaria (Osmu): La osmolaridad urinaria permite distinguir entre la excreción anormal y normal de agua. Osmolaridad > 100mOsm/Kg indican una alteración en la capacidad de excretar normalmente agua libre, generalmente por la secreción inadecuada de ADH
  • concentración de sodio en la orina (Na+u): Permite hacer una evaluación del volumen circulante efectivo y facilita la discriminación entre las pérdidas renales y extra renales de sodio

Tratamiento

Recomendaciones generales:

  • El tratamiento depende de la severidad de la hiponatremia, del tiempo de evolución, de las manifestaciones clínicas (presencia de edema cerebral, alteraciones de volemia) y del riesgo de complicaciones neurológicas.
  • En la hiponatremia sin síntomas clínicos: en primer lugar se requiere establecer la causa. Si es posible, hay que eliminar la causa de la hiponatremia y corregir las alteraciones concomitantes del metabolismo de potasio (a menudo hipopotasemia).
  • En la hiponatremia sintomática el tratamiento debe ser urgente, incluso si la concentración de sodio es de 125-129 mmol/l.
  • En la hiponatremia crónica o con poca sintomatología la corrección de los valores de sodio debe ser lenta
  • El objetivo del tratamiento farmacológico es 130mmol/L por norma general

En la decisión del tratamiento influyen, por lo tanto:

  1. La velocidad de instauración: hiponatremia aguda o crónica. Si desconocemos desde cuando presenta la hiponatremia la consideraremos crónica para evitar el riesgo del síndrome de desmielinización osmótica cerebral (síndrome que ocurre debido al daño que experimenta la mielina debido a la corrección muy brusca de la hiponatremia. Los síntomas son paraparesia o tetraparesia espástica, disartria, disfagia, parálisis extraocular, letargia, coma, que en muchas ocasiones es irreversible.)
  2. Sintomatología asociada: la presencia de síntomas neurológicos es lo que marca la urgencia del tratamiento (ver tabla 1)
  3. Etiología: es fundamental una buena aproximación diagnóstica para tratar adecuadamente la causa subyacente
  4. Estado de la volemia: si el paciente presenta hipovolemia es fundamental la reposición hídrica con suero salino fisiológico. En el caso de permanecer normovolémico o hipervolémico habría que proceder a la restricción hídrica

Solución salina isotónica

Es el tratamiento de elección para la hiponatremia hipovolémica para así  restaurar el volumen extracelular y asegurar la adecuada perfusión de los órganos.

Solución hipertónica

La hiponatremia aguda que se presenta con síntomas neurológicos pone en peligro la vida del paciente y debe ser tratada de manera urgente con soluciones hipertónicas, típicamente 3% NaCl (513 mEq/l), debido a que éste es el método más rápido para incrementar [Na+].Esta cantidad de salina hipertónica incrementa en promedio 2 a 4 mEq/l (la tasa diaria máxima permitida de cambio que es 10 a 12 mEq/24 h o 18 mEq/48 h) La otra indicación de solución hipertónica es ante síntomas neurológicos severos, aun cuando el curso del tiempo sea no agudo o desconocido.

Reposición de potasio

La administración de K+ cuando existe hipopotasemia aumentará directamente la osmolaridad plasmática e incrementará la concentración plasmática de sodio.

Antagonistas de la vasopresina

La hiponatremia hipotónica sostenida casi siempre está mediada por vasopresina. El tratamiento con antagonistas de vasopresina tiene sentido desde el punto de vista teórico, particularmente en pacientes con hiponatremia asociada a falla cardiaca o cirrosis, así como a pacientes con hiponatremia causado por SIADH. En los estudios analizadis hasta este momento se concluye que los antagonistas de vasopresina (conivaptan, tolvaptan) han sido superiores al placebo en cuanto a incrementar la [Na+] sérico en pacientes con hiponatremia asintomática. No existe todavía experiencia de estos fármacos en hiponatremia sintomática, por lo tanto, su uso no puede recomendarse para el tratamiento de emergencia por hiponatremia.

Criterios de derivación hospitalaria

  • Pacientes con cifras de Na <125mEq/L
  • Pacientes con inestabilidad hemodinámica
  • Pacientes con hiponatremia aguda o con clínica neurológica

Ver anexo

Bibliografía

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