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Anemia por deficiencia de hierro en pediatría

Anemia por deficiencia de hierro en pediatría: definición, situación en Costa Rica, factores de riesgo, abordaje y prevención. Revisión de tema

Autora principal: Dra. Darling María Méndez Bonilla

Vol. XVIII; nº 13; 717

Iron deficiency anemia in pediatrics: definition, risks factors, management and prevention. Subject review

Fecha de recepción: 15/06/2023

Fecha de aceptación: 14/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 717

Autores: Dra. Darling María Méndez Bonilla1, Dr. Óscar Saúl León Torres2, Dra.  Edith Stefanny Montero López3, Alexandra Díaz Pérez4, Antonella Virginia Blanco Osorio5, Daniela Marín Núñez6

  1. Médico general, investigadora independiente, Guanacaste, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0002-3868-9600
  2. Médico general, investigador independiente, Alajuela, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0009-1415-9446
  3. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0003-1179-8142
  4. Médico general, Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0008-2698-7081
  5. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0009-6001-8185
  6. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0007-2643-1465

Resumen

La anemia es una condición donde hay una disminución de la hemoglobina por debajo de los valores normales establecidos según la población; dentro del área de pediatría este padecimiento es el más común, con casi la mitad de los casos causados por ferropenia y una prevalencia notoria en América del Sur y África. Costa Rica se encuentra dentro de los lugares con alta prevalencia, es debido a esto que en el presente artículo se exponen aspectos epidemiológicos relacionados a este país para comprender sobre un panorama actual de la situación, se exponen aspectos que pueden influenciar dichas estadísticas, para que de esta manera se pueda establecer una posible ruta diagnóstica, con una línea de tratamiento clara y posteriormente un control adecuado de la patología.

Con esta información se busca identificar puntos claves que desencadenan esta situación, para así crear acciones preventivas como la educación nutricional desde el control prenatal, hábitos alimenticios saludables y en casos específicos recurrir a la suplementación de hierro en pacientes pediátricos, y disminuir a largo plazo la prevalencia de la anemia por deficiencia de hierro.

Palabras clave: anemia, prevención, pediatría, hierro, deficiencia, población, hemoglobina, laboratorios, tratamiento.

Abstract

Anemia is a condition where there is a decrease in hemoglobin below the normal values established according to the population; Within the pediatric area, this condition is the most common, with almost half of the cases caused by iron deficiency and a notorious prevalence in South America and Africa. Costa Rica is among the places with high prevalence, it is due to this that in this article epidemiological aspects related to this country are exposed to understand a current panorama of the situation, features that can influence these statistics are exposed, so that in this way, a possible diagnostic route can be established, with a clear line of treatment and subsequently adequate control of the pathology.

With this information, we seek to identify key points that trigger this situation, to create preventive actions such as nutritional education from prenatal control, healthy eating habits and, in specific cases, resort to iron supplementation in pediatric patients, and reduce the long-term prevalence of iron deficiency anemia.

Keywords: anemia, prevention, pediatrics, iron, deficiency, population, hemoglobin, laboratory exams, treatment.

Declaración de Buenas Prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no existen conflictos de interés ni beneficios económicos al realizar este artículo.

Introducción

La anemia corresponde al padecimiento más frecuente de la población pediátrica, su prevalencia varía según el país, pero con una mayor prevalencia es en los países de Latinoamérica y África. Es importante mencionar cómo se define la anemia, se dice que una persona posee anemia cuando se determina una disminución de los valores promedios de hemoglobina, con respecto a los laboratorios establecidos.

En este artículo de revisión se estudian aspectos importantes sobre la anemia por deficiencia de hierro, dentro de esos aspectos se incluyen: la definición, factores predisponentes, cómo realizar el diagnóstico, tratamiento y qué se puede hacer para disminuir la prevalencia de esta patología desde un primer nivel de atención.

Esto con el fin de actualizar la información disponible sobre la anemia ferropénica, adecuarla a la realidad en Costa Rica y brindar herramientas que se pueden aplicar en este medio para disminuir la cantidad de posibles casos de anemia.

Materiales y métodos

Este artículo de revisión tiene como finalidad aportar elementos recientes sobre la anemia por deficiencia de hierro para brindar un panorama actual sobre los factores asociados tratamiento. Dicha información se obtuvo a partir de la revisión bibliográfica de documentos, su búsqueda se realizó durante la segunda semana de Junio, a través de plataformas como PubMed, Google Scholar, Scielo y de todas estas fuentes informativas se recuperaron documentos en formato digital. Se utilizaron los siguientes términos para delimitar la búsqueda: anemia en pediatría, anemia ferropénica, anemia en Costa Rica, factores asociados.

Se escogieron las publicaciones que cumplieran dentro del periodo establecido el cual se delimitó a cinco años (incluido el 2023), se descartaron aquellos que no estuvieran dentro de ese intervalo y no cumplieran con los términos asociados en la búsqueda.

Se descartaron aquellos documentos duplicados en las búsquedas previas u otro tipo de material que no tuviera afinidad y su aporte fuera mínimo a la revisión del tema, por lo que resultaron elegidos dieciséis documentos con los cuales se basó esta revisión de tema.

Generalidades

Es importante definir el concepto de anemia, la cual, en una población general, consiste en la disminución de la concentración de hemoglobina por debajo de 13 g / decilitro en varones y 12 g/ decilitro en mujeres.1

Para la población pediátrica esos valores se pueden clasificar en varios grupos, recordando que puede variar según la edad del paciente y para ello se aconseja cada caso; sin embargo, se mencionan los valores universales en tales casos:

  • 11 g por decilitro niños de 0.5 a 4.99 años en edad preescolar,
  • 5 g por decilitro entre los 0.5 a 11.99 años,
  • 12 g por decilitro a los 12 a 14.99 años.2

Epidemiología

La anemia constituye el trastorno hematológico más frecuente de la edad pediátrica (2). En Costa Rica la situación estadística de la anemia presenta una disminución en la prevalencia a lo largo de los años, ya que pasó de un 26% en 1966 a un 8% en el 2008-2009, según datos del Ministerio de Salud de Costa Rica3. Es inevitable destacar la carencia de datos estadísticos de esta década, ya que estos datos no necesariamente representan la realidad de las poblaciones más vulnerables en este país.3

Al menos la mitad de la prevalencia de anemia tiene como causa la ferropenia y está ligada íntimamente con carencias, sumada a la situación social y de desarrollo en los países, por tanto. es de mayor prevalencia en Latinoamérica y continente Africano2. Esto se podría asociar, quizá a la presencia de características socioeconómicas como la mayor dependencia en programas de ayuda social, mayor población igual o menor a cinco años, habitar en zona rural y formar parte de una familia numerosa.3

Factores de riesgo

La anemia ferropénica se puede clasificar en tres grupos: por un aporte insuficiente, por un aumento de la pérdida y por una disminución de absorción intestinal4. Esto es importante debido a que en el cuerpo el hierro es se encuentra de manera funcional y como reserva en el cuerpo; entonces elementos tan simples como la vía enteral determinan la concentración de hierro absorbido que varía según el tipo de alimentación y las reservas corporales; así, cuando estas se encuentran disminuidas la absorción del mineral es mayor. Los alimentos de origen vegetal proporcionan porcentajes bajos de absorción, el porcentaje de los productos lácteos es intermedio y los productos cárnicos poseen los porcentajes más altos.5

La anemia ferropénica se asocia a la prematuridad y bajo peso al nacer, de hecho, el riesgo de padecerla es proporcionalmente directo a la prematuridad. La dieta durante la lactancia representa otro factor asociado, esto porque la leche materna representa la principal fuente de alimento durante los primeros 6 meses de vida y es en este periodo donde se podría dar una deficiencia de hierro. Otros aspectos que se relacionan son: el nivel social y económico, el estatus migratorio y una alimentación basada estrictamente en plantas.4

Otro factor asociado es la anemia materna que representa un factor de riesgo importante para el desarrollo de anemia en el lactante de corta edad; sobre todo, si se asocia con hábito de fumar o diabetes mellitus. Estos datos fueron tomados de un estudio realizado en provincia la Habana desde diciembre del 2018 hasta febrero del 2019, don se obtuvo una prevalencia de un 70% en niños con una madre que fueron diagnosticadas con anemia anteparto.6

Manifestaciones clínicas

La anemia es una patología que se caracteriza por sus manifestaciones inespecíficas, usualmente se presentan uno o varios síntomas puede aparecer uno y progresivamente aumentar el número de estos, empeorando su clínica según la cronicidad de la enfermedad. Usualmente se presentan uno o varios, los cuales fácilmente se podrían asociar a otras enfermedades, pero es la responsabilidad del médico determinar señales que pueden orientar a un posible diagnóstico de anemia, a continuación, se profundiza cuáles podrían estar presentes.

Se pueden observar varios elementos entre ellos:

  • Palidez de piel y mucosas, es la manifestación más notoria en ese cuadro sindrómico, es una consecuencia directa del descenso de hemoglobina y la vasoconstricción que la acompaña.2
  • Afectación del sistema cardiovascular: presencia de taquicardia, disnea de esfuerzo y soplo sistólico, lo cual se asocia a cronicidad.2
  • Además, se produce hipoxia tisular, por lo que es cefalea, irritabilidad, enseñe y anorexia.2

Se puede realizar una exploración física, en donde se podrán evidenciar los elementos anteriormente mencionados, aunque se pueden encontrar datos adicionales como: conjuntiva ocular, en el velo del paladar y en región ungueal. Otros elementos como la presencia de coiloniquia, fragilidad del cabello y glositis hacen sospechar de cronicidad.4

Diagnóstico

Para establecer el diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro es necesario realizar pruebas de laboratorio; el médico se puede apoyar en estos exámenes para lograr un abordaje más completo y a la vez descartar otras posibles patologías que se pudieron confundir con una anemia.

Por tanto, se recomienda realizar un examen hematológico, como mínimo debe incluir, el valor de la hemoglobina, los eritrocitos, hematocrito, leucocitos, plaquetas, índice eritrocitario, volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM), concentración de hemoglobina corpuscular media (MCHC), índice de distribución de células rojas, conteo de reticulocitos y la ferritina.7

Para una correcta interpretación de estos datos, se explican con mayor detalle a continuación:

  • Hemoglobina: se define anemia común hemoglobina reducir 5to percentil por debajo del valor de hemoglobina normal específico para la edad.7
  • Eritrocitos: en volumen corpuscular medio (VCM), concentración de hemoglobina corpuscular media (HCMC) y concentración de hemoglobina corpuscular media eso se encuentran reducidos (disminuidos).7
  • Índice de distribución de células rojas: en anemia por carencia de hierro se encuentra aumentado.7
  • Ferritina: la ferritina sérica es el marcador por excelencia para el musicar anime por deficiencia de hierro, incluso es el marcador que primero se ve afectado en dicha patología. La Organización Mundial de la Salud determina que para esta patología los valores diagnósticos se encuentran en ferritina sérica X < a 12 µg / litro en edades de cinco años y X > de 15 µg / litro en mayores de cinco años.7

En un estudio descriptivo realizado por Flores, al durante el año 2016 en donde se recuperaron datos de una muestra poblacional conformada por 234 niños, con el objetivo de determinar la frecuencia de subdiagnóstico de anemia en niños de seis a 24 meses hospitalizados, se reportó que un 19.7% de los niños presentaron un, un valor muy similar al presentado en Costa Rica con una 19. 71%.8

Tratamiento

Se ha observado que el tratamiento de la anemia ferropénica por vía oral es el mejor medio; sin embargo, en muchas ocasiones la medicación solo se indica sin tomar en cuenta la ferritina y sin contemplar situaciones especiales que ameriten otro abordaje. Es importante por parte del médico conocer las diversas presentaciones farmacológicas correspondientes a su campo, usualmente las sales ferrosas son las de elección por su mejor biodisponibilidad, porque no requieren de acidificación para su absorción, pero estas son las que tienen peor tolerancia digestiva.4

En cuanto a recomendaciones de cómo y cuándo tomar el tratamiento se ha establecido que no se recomienda tomar el hierro en ayunas9, se recomienda acompañarlo con vitamina A10, se debe tener en cuenta la tolerancia al medicamento y si anteriormente se le ha prescrito dicho medicamento.9

La dosis recomendada para tratar a los pacientes con anemia ferropénica, según el estudio BESTIRON, es de 3mg/kg de hierro elemental por día en niños entre 9 y 48 meses; dosis con la cual se obtuvo una excelente respuesta hematológica. En adolescentes se recomienda una dosis de 65 mg de hierro elemental por día, en ambos casos durante al menos 3 meses.4

Aunque la Organización Mundial de la Salud también emite el siguiente parámetro para dosificación: en lugares de alta prevalencia de anemia ferropénica para niños de 6-23 meses dar 10-12.5 mg de hierro elemental por día, para edades de 24-59 meses dar 30 mg de hierro por día y de 5 a 12 años una dosis de 30-60 mg por día, todo lo anterior igualmente durante 3 meses.11

El tratamiento con hierro por vía endovenosa es poco común, pero se debe recurrir en aquellos casos donde exista fracaso terapéutico, intolerancia digestiva o existencia de otras patologías que contraindiquen la vía enteral.4 Para esto se calcula la dosis con la fórmula de Ganzoni, la cual individualiza la dosis necesaria acorde a los valores de hemoglobina del paciente y la deseada.4 Para efectos de esta revisión bibliográfica no se contempla esta vía de administración, ya que se enfatiza en una atención donde no hay aún falla terapéutica.

Para efectos de control médico posterior al tratamiento se aconseja realizar nuevamente un examen hematológico, donde se incluya ferritina sérica, inmediatamente al finalizar el tratamiento y a los 3 meses de haber finalizado, esto con el fin de asegurar que los depósitos de hierro son adecuados, para evitar recaídas.4

Prevención

Se ha demostrado que esta patología no es solamente debido a un único factor desencadenante, sino que es el resultado de la suma de varias circunstancias, las cuales pueden favorecer la aparición de la enfermedad. Existe evidencia donde se demuestra la influencia de la lactancia materna, una dieta poco diversificada, la deficiencia vitamínica e incluso la falta de educación sobre el tema, en el desarrollo de esta enfermedad.12

Al ser una problemática de alta prevalencia en la población pediátrica, cada país establece las pautas a seguir para esta enfermedad, la Organización Mundial de la Salud recomienda la suplementación en poblaciones donde la prevalencia sea igual o mayor al 40%.13

Se sugiere un tratamiento durante tres meses en un año, en específico para niños de seis a 23 meses de edad 24-59 meses y cinco a 12 años con 10 a 12.5 mg de hierro elemental por día, 30 mg de hierro y 30 a 60 mg/día respectivamente.13

En cuanto a dieta se refiere dar una mejor educación a los padres en especial a las madres brinda en lactancia materna, durante los seis meses de vida como un factor de riesgo; aunque representa un medio fundamental, ya que constituye durante los primeros seis meses el alimento clave del lactante. Se ha demostrado que la leche materna es la mejor vida de obtención de hierro por parte del niño, por tener una mayor biodisponibilidad en comparación con otras leches.14

Es importante mencionar factores que podrían modificar la adherencia a dichos tratamientos o prácticas clínicas que podrían afectar el curso de la enfermedad como una alimentación adecuada; para ellos estudió una población de 116 madres con niños menores de dos años en Perú, por medio de un cuestionario, en donde se evidenció que factores como la edad, grado de escolaridad, estado civil ocupación determinantes para la adherencia del tratamiento.15

En este estudio se logró determinar que las madres jóvenes tienden a presentar mejor entendimiento de la enfermedad de 18 a 29 años, así como las madres que tiene un nivel de secundaria o mayor presenta una mejor respuesta por mayor tiempo las cuales representaron un 62.1%.15

Conclusión

A partir de la realización de este artículo se constata que la anemia ferropénica representa una importante problemática a nivel mundial. Esta continúa en aumento, a pesar de que existan varios intentos por disminuir su prevalencia en la población pediátrica; por tanto, se recalca la importancia de mantener presentes los conceptos relacionados para diagnosticar esta enfermedad, recordar que la anemia se define como una disminución de la concentración de hemoglobina menor al valor establecido para la edad y sexo correspondiente.

Para el abordaje de los posibles casos se aconseja la realización de laboratorios que incluyan la evaluación hematológica del paciente para establecer un diagnóstico objetivo en donde se muestren los valores de hemoglobina, serie blanca y plaquetas, además; recordar que el indicador fiable es la ferritina sérica, ya que es el primero en modificarse y posteriormente tiene utilidad para evaluar la mejoría del paciente en controles médicos posteriores.

En ocasiones a los tres meses de dar por concluido el tratamiento, las cifras de hemoglobina no alcanzan los valores esperados, es entonces de suma importancia primero consultar con el paciente directamente  si realmente está tomando la medicación,  ya que el incumplimiento terapéutico que puede llegar al 40% por molestias digestivas, es de las causas más frecuentes de falla terapéutica; un 85% de los profesionales realizan esta acción y se recomienda espaciar la dosis a cada 48 horas, la cual ha demostrado ser de utilidad.16

En relación con la prevención de la anemia ferropénica se enfatiza en una dieta adecuada, en el periodo de lactancia materna, se entiende que es propenso a presentarse anemia, pero sustancialmente el lactante obtiene los suficientes nutrientes a partir de la leche materna, en caso contrario se debe suplementar; importante insistir en la educación a los padres para la prevención de la ferropenia e incluso iniciar este abordaje desde el embarazo de la madre. Estas medidas han presentado un impacto positivo en la disminución de incidencia de dicha patología.

Por último, si bien las estrategias tienen una repercusión adecuada, hay mucho por mejorar en primer nivel de atención donde se corre el mayor riesgo de subdiagnóstico, para ello se recomienda establecer pautas acordes la población tratada según área de salud que es cubierta por el personal médico y así mismo, establecer un plan de abordaje para que el plan de acción sea lo más uniforme posible y en un futuro lograr una disminución de la prevalencia.

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