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Anestesia de elección en intervención quirúrgica de cataratas

Anestesia de elección en intervención quirúrgica de cataratas

Autor principal: Carlos Soler Allué

Vol. XV; nº 12; 625

Anesthesia of choice in cataract surgery

Fecha de recepción: 03/04/2020

Fecha de aceptación: 09/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 12 –  Segunda quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 12; 625

Autores:

Carlos Soler Allué, enfermero Hospital San Jorge de Huesca, España.

Sandra Soler Allué, médico Hospital San Jorge de Huesca, España.

María Saz Pardo, enfermera Hospital San Jorge de Huesca, España.

Oihana Arrazola Alberdi, enfermera Hospital San Jorge de Huesca, España.

María Marín Ibáñez, enfermera Hospital San Jorge de Huesca, España.

Resumen:

La catarata es la principal causa de ceguera y de discapacidad visual en el mundo y su prevalencia aumenta con la edad. En la actualidad, el único tratamiento que hace desaparecer una catarata es el quirúrgico. La cirugía de la catarata consiste en la extracción de la misma y su sustitución por una lente intraocular. El objetivo de esta revisión es conocer cuál es la mejor técnica anestésica para utilizar en la intervención quirúrgica de cataratas. Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura, la estrategia de búsqueda se llevó a cabo mediante la formulación de una pregunta de investigación que siguió el formato PICO. La cirugía de cataratas puede realizarse con anestesia general, anestesia periocular (retrobulbar y peribulbar) y con anestesia tópica sola o en conjunto con anestesia intracamerular. La anestesia tópica reduce las complicaciones asociadas con la inyección y alivia el temor de los pacientes pero exige una mayor comunicación intraoperatoria.

Palabras clave: catarata, anestesia, cirugía, elección.

Abstract:

 Cataract is the leading cause of blindness and visual impairment in the world and its prevalence increases with age. Currently, the only treatment that makes a cataract disappear is surgery. Cataract surgery involves removing the cataract and replacing it with an intraocular lens. The aim of this review is to find out the best anesthetic technique to use in cataract surgery. A systematic search of the literature was conducted, the search strategy was carried out by formulating a research question that followed the PICO format. Cataract surgery can be performed with general anesthesia, periocular anesthesia (retrobulbar and peribulbar) and topical anesthesia alone or in conjunction with intracamerular anesthesia. Topical anaesthesia reduces injection-associated complications and relieves patients’ fear but requires greater intraoperative communication.

Keywords: cataract, anesthesia, surgery, choice.

  1. Introducción

La catarata es la principal causa de ceguera y de discapacidad visual en el mundo y su prevalencia aumenta con la edad. La Organización Mundial de la Salud estima que la catarata causa el 47.8% de los casos de ceguera reversible en el mundo (1). Los efectos económicos de la discapacidad visual por catarata se pueden dividir en costos directos (tratamiento de enfermedades oculares, incluyendo los costos del funcionamiento de los servicios médicos, medicamentos, etc.) e indirectos (pérdida de ingresos de las personas con discapacidad visual y sus cuidadores, rehabilitación, etc.) (2). La catarata consiste en la opacificación del cristalino. Éste es una lente biconvexa fundamental para la refracción ocular, situada por detrás del iris y por delante del vítreo, y que tiene un poder refractivo de + 20 dioptrías (3). La función del cristalino es recoger los rayos de luz que llegan al ojo y dirigirlos hacia la fóvea central de la retina. Para ello, el cristalino debe ser transparente. Si el cristalino se opacifica, se produce una catarata, dando lugar a una pérdida progresiva de la agudeza visual. Además, disminuye la sensibilidad a los contrastes y se altera la apreciación de los colores (4).

1.1 Tipos de cataratas y factores de riesgo

Según la localización de la opacidad se distinguen: –Catarata nuclear, asienta en la parte central del cristalino.

Catarata cortical está en las capas periféricas del cristalino.

-Catarata subcapsular posterior, ocupa el área central de la cara posterior del cristalino.

-Catarata total cuando compromete todo el cristalino (5).

Según su causa hay: –Cataratas congénitas pueden ser hereditarias o por enfermedades embrionaria.

Cataratas traumáticas, frecuentes en las personas jóvenes, que están más expuestos a los accidentes.

-La más frecuente es la Catarata relacionada con la edad. La catarata del adulto mayor es responsable en el mundo de más del 50 % de los casos de ceguera reversible con cirugía y de la deficiencia visual severa. Es una afección que está íntimamente relacionada con el proceso de envejecimiento. Ciertos cambios moderados del cristalino son frecuentes en personas sanas, que no deben considerarse como cataratas (5).

Los factores de riesgo admitidos como importantes para el desarrollo de la catarata y que se pueden modificar son: exposición a rayos ultravioleta, principalmente UV-B; deficiencia en la dieta de antioxidantes y proteínas; tabaquismo, diabetes mellitus, uso de corticoesteroides y diarrea con deshidratación grave. Algunos estudios muestran una relación de factores genéticos para la aparición de catarata como, por ejemplo, una probabilidad tres veces mayor en parientes de personas con la enfermedad (6).

1.2 Tratamiento de las cataratas

En la actualidad, el único tratamiento que hace desaparecer una catarata es el quirúrgico. La cirugía de la catarata consiste en la extracción de la misma y su sustitución por una lente intraocular, cuya potencia ha sido calculada previamente en la exploración realizada en consulta. Las dos técnicas más utilizadas para extraer una catarata son la extracción extracapsular y la facoemulsificación. La cirugía de la catarata es una intervención segura y las complicaciones que pueden poner en peligro la visión son habitualmente escasas (6). La mayoría de las clínicas y hospitales poseen sistemas y procedimientos para revisar a los pacientes durante el postoperatorio para descartar la aparición de complicaciones e instaurar el tratamiento que fuera necesario (2, 7).

1.3 Dolor en la cirugía ocular

Los dolores, durante la cirugía ocular, están producidos por la agresión quirúrgica (crioterapia, manipulación del globo ocular, lesiones musculares), la reacción inflamatoria local o la hipertonía ocular (restos de sustancias viscoelásticas) (6).

Un anestésico ideal debería permitir una cirugía sin dolor y sin complicaciones sistémicas o locales. Debe ser coste‐efectivo y debe facilitar un procedimiento sin estrés tanto para el cirujano como para el paciente. En cirugía ocular, el tratamiento del dolor postoperatorio es un objetivo primordial del equipo anestésico-quirúrgico (8). El dolor postoperatorio no tratado correctamente, no sólo produce disconfort del paciente sino complicaciones médicas y alarga el período de convalecencia y puede dificultar el alta médica, tan primordial en esta cirugía que se realiza de forma ambulatoria (9).

Objetivos

Objetivo general: Conocer cuál es la mejor técnica anestésica para utilizar en la intervención quirúrgica de cataratas.

Objetivos específicos:

Revisar las diferentes técnicas anestésicas que se pueden utilizar en la intervención quirúrgica de cataratas.

Metodología

Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura durante los meses de diciembre de 2019 a marzo de 2020. La estrategia de búsqueda se llevó a cabo mediante la formulación de una pregunta de investigación que siguió el formato PICO (en este caso modificado al eliminar el apartado de Comparador):

  • Paciente (Paciente intervenido),
  • Intervención (Cirugía programada de cataratas),
  • Variable de resultado – (Técnica anestésica de elección).

Se consultaron las principales bases de datos de ámbito nacional e internacional para la obtención de información: Pubmed, Scielo, Sciencedirect, Cuiden y Dialnet. Además de la biblioteca Cochrane. La búsqueda de artículos se realizó a través de los descriptores en ciencias de la salud (DeCS) y medical subject headings (MeSH): cataratas (waterfalls), intervención quirúrgica (surgical intervention), anestesia (anesthesia), dolor (pain). Se buscaron artículos en español e inglés y se utilizaron los operadores boléanos “and” (y), “not” (no) y “or” (o).

Resultados

Las técnicas anestésicas utilizadas en la cirugía de cataratas varían, por un lado se pueden emplear las técnicas habituales de anestesia general (10). Donde la elección de los fármacos depende más de sus propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas que de sus efectos sobre la presión intraocular. Otro tipo de anestesia es la periocular que incluye el conjunto de técnicas conocidas con el nombre de anestesia retrobulbar y peribulbar. Este tipo de anestesia bloquea la conducción de los nervios intraorbitarios por difusión de los anestésicos locales. La anestesia retrobulbar fue la primera (y durante mucho tiempo la única) técnica de anestesia locorregional utilizada para la cirugía oftalmológica. La anestesia retrobulbar es una anestesia intracónica: se inyecta una pequeña cantidad de solución anestésica en el cono muscular, por detrás del globo ocular y cerca del ganglio ciliar. La anestesia peribulbar es una anestesia extracónica: se inyecta una cantidad mayor de solución anestésica alrededor del globo ocular y por fuera del cono muscular (11).

La cirugía de las cataratas por facoemulsificación se puede llevar a cabo bajo anestesia tópica mediante la aplicación de un colirio anestésico (tetracaína al 0.5 o 1% o lidocaína al 4%). Esta técnica se utiliza sólo en facoemulsificación y en algunas intervenciones menores sobre la conjuntiva y la córnea. La vía tópica es la variante anestésica más empleada en los pacientes que son sometidos a cirugía de catarata. Esta produce menos alteraciones de las funciones fisiológicas, permite una deambulación más temprana, una recuperación visual inmediata, buena analgesia y menos efectos adversos. Es una técnica simple, con reducción en tiempo y costo, que elimina los riesgos de otros tipos de anestesia local como son: hematoma retrobulbar, perforación del globo ocular, anestesia del tronco cerebral, equimosis palpebral. Se debe reservar para aquellos pacientes cooperadores que presentan cataratas convencionales y condiciones quirúrgicas satisfactorias, como la pupila dilatada y una cámara anterior normal, y para la cirugía de corta duración. El paciente debe ser capaz de localizar con precisión la luz del microscopio y de mantener esa fijación (10, 11, 12).

Para mejorar la anestesia tópica se puede realizar una inyección de anestésico local en la cámara anterior. La anestesia tópica permite practicar una incisión corneal, a través de la cual se inyecta 0,3 ml de lidocaína sin conservantes. Esta inyección intracameral permite anestesiar las estructuras de la cámara anterior. Tanto la anestesia tópica como la anestesia intracameral se pueden utilizar en los pacientes tratados con anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios (2, 11, 12, 13).

Discusión

La anestesia tópica incluye la aplicación de gotas anestésicas para los ojos en la superficie del ojo antes y durante la cirugía. En su estudio Huang Zhu et al. comprobaron que la percepción del dolor de los pacientes durante y después de la cirugía era significativamente más alta con la anestesia tópica (p<0,05) que en los otros pacientes. Aun así, los pacientes prefirieron la anestesia tópica en lugar de la regional (p<0,00001), quizás porque tuvieron menos complicaciones (14).

Aragonés Cruz et al. analizaron el dolor en los pacientes intervenidos con anestesia tópica y comprobaron que 213 pacientes (64 %) no percibieron ningún dolor, y 120 pacientes (36 %), lo refirieron en alguna intensidad. Es importante señalar que 89 pacientes (27 %) solo lo percibió en forma ligera. Se observó que de los 19 pacientes con complicaciones oculares, 18 refirieron dolor severo o el peor dolor imaginable, este último se asoció a la ruptura de cápsula posterior y afaquia (3).

Gutiérrez Ortiz et al. sugieren que la anestesia tópica-subconjuntival evita complicaciones tales como la hemorragia retrobulbar, o la inyección intravascular o intratecal, así como la perforación del globo y la depresión respiratoria. Además la anestesia subconjuntival administrada en el lugar planeado para la escleroctomía tendría ventajas adicionales sobre la retrobulbar ya que permitiría una disección roma de los tejidos. Por otra parte, en pacientes con campos visuales reducidos o mala agudeza visual, la no necesidad de ocluir el ojo tras la cirugía podría ser una ventaja añadida para el paciente (14). Resultados coincidentes con el estudio de Noar et al. (10).

La facoemulsificación se ha realizado de forma convencional bajo bloqueo retrobulbar, peribulbar o subtenon, describiendo esta última modalidad como más confortable para el paciente. Se ha descrito la realización de lidocaína tópica previa a la cirugía, con o sin anestésico intracameral, describiendo la técnica como beneficiosa para el cirujano y el paciente, sin comprometer los resultados quirúrgicos. Por otra parte, se ha observado que la técnica retrobulbar induce una gran reducción de velocidad de flujo en los vasos retrobulbares en contraste con la anestesia subconjuntival. Por tanto, la técnica subconjuntival sería preferible en pacientes con problemas de perfusión ocular como los pacientes con glaucoma en los que una reducción adicional de la velocidad de flujo en los vasos durante la anestesia podría tener un efecto deletéreo en su función visual (15).

La anestesia tópica e intracameral, a diferencia de las demás técnicas anestésicas, exige una mayor comunicación intraoperatoria con el paciente y una atención a los detalles de comodidad e información que recibe por parte del equipo médico. Esto implica que no debe ser utilizada en pacientes con «condiciones especiales» como sordos, poco colaboradores (ansiosos, tensos), claustrofóbicos, psiquiátricos; con enfermedades neurológicas como Parkinson, demencia senil, retraso mental, incompatibilidad de lenguaje (disartria). Los inconvenientes de la anestesia tópica son: – la necesidad de un cirujano experimentado, que evite las fluctaciones bruscas de la presión por la irrigación; – los posibles movimientos del globo ocular, que pueden resultar muy molestos en el momento de la capsulorrexis (riesgo de rotura accidental de la cápsula); – la persistencia de zonas sensibles como la zónula y el cuerpo cili (16).

En EE.UU., la anestesia tópica es utilizada por el 61% de los cirujanos de cataratas. Muchos cirujanos que realizan la cirugía de catarata bajo anestesia tópica también utilizan lidocaína intracameral complementaria intraoperatoria (inyectada directamente en la cámara anterior del ojo) (17, 18).

Conclusion

  • La cirugía de cataratas puede realizarse con anestesia general, anestesia periocular (retrobulbar y peribulbar) y con anestesia tópica sola o en conjunto con anestesia intracamerular.
  • La anestesia tópica reduce las complicaciones asociadas con la inyección y alivia el temor de los pacientes pero exige una mayor comunicación intraoperatoria con el paciente y una atención a los detalles de comodidad e información que recibe por parte del equipo médico. Esto implica que no debe ser utilizada en pacientes con «condiciones especiales» como sordos, poco colaboradores, claustrofóbicos, psiquiátricos o con enfermedades neurológicas.
  • La realización de la cirugía de catarata con anestesia tópica previa a la cirugía, con o sin anestésico intracameral, es la técnica con mayores beneficios para el cirujano y el paciente, sin comprometer los resultados quirúrgicos.

Bibliografía

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