Plan de Cuidados de Enfermería. Unidad de Geriatría
Autora principal: Verónica Ambrona de Marcos
Vol. XV; nº 12; 624
Nursing Care Plan. Geriatrics Unit
Autores:
Verónica Ambrona de Marcos
Judith García Expósito
Ana Cruz Sánchez
Centro de Urgencias de Atención Primaria (CUAP), Lleida. Institut Catala de la Salut (ICS). España.
Fecha de recepción: 03/04/2020
Fecha de aceptación: 09/06/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 12; 624
Resumen
El Plan de Cuidados Estandarizado de Enfermería es una herramienta que ayuda y favorece el proceso asistencial que sufre el paciente derivado de una desviación de la salud. En el presente caso expuesto se muestra un proceso clínico de un paciente ingresado en la unidad de geriatría del Hospital Universitario de Guadalajara. Se suceden así todas las fases del ciclo, se valoran los problemas de salud, posteriormente se diagnostican, y se crean acciones para incrementar la salud y bienestar de la persona, y por último se evalúan las acciones realizadas durante todo el proceso para mejorar la calidad sanitaria asistencial en nuestro medio.
Palabras clave: Enfermería, Proceso asistencial, geriatría, cuidados.
Abstract
The Standardized Nursing Care Plan is a tool that helps and favors the healthcare process suffered by the patient derived from a health deviation. In the present case, a clinical process of a patient admitted to the geriatric unit of the University Hospital of Guadalajara is shown. Thus, all the phases of the cycle follow one another, health problems are assessed, they are subsequently diagnosed, and actions are created to increase the health and well-being of the person, and finally, the actions carried out throughout the process are evaluated to improve quality healthcare in our environment.
Key words: Nursing, Healthcare process, geriatrics, care.
- Introducción al caso clínico:
Varón de 92 años de edad que ingresa en la Unidad de Geriatría del Hospital Universitario de Guadalajara (HUG) el día 9 de febrero de 2020, aproximadamente a las 16.00 horas; procedente de SOUR. Se decide el ingreso en planta a causa de dos diagnósticos clínicos principales: Accidente Cerebrovascular Agudo (ACVA) isquémico con hemiparesia contralateral izquierda, e Infección Respiratoria de Vías Bajas (IRVB).
Acude a urgencias acompañado de uno de sus hijos el día 8 de febrero de 2020, alrededor de las 11.00 horas. Como motivo de ingreso se registra; síncope de repetición con caída y sin clara pérdida de conocimiento, elevación de los valores de troponina (0.45 ng/ml) y probable IRVB (PCR: 60 mg/dL). No se observa clínica cardiaca en la exploración del paciente, ni éste refiere dolor torácico.
Durante su estancia en el Servicio de Urgencias presenta; disnea, acceso de tos crónica con expectoración, y murmullo vesicular disminuido de forma generalizada con roncus y sibilancias en el hemitórax izquierdo.
A causa del cuadro analítico y sintomático presente en el paciente, se decide su ingreso en SOUR con el fin de seriar las enzimas cardiacas y valorarle en el trascurso de las próximas horas. Durante la evolución en SOUR, a pesar de que los valores enzimáticos de troponina han descendido, persiste la sintomatología respiratoria y se observan nuevos signos clínicos (hemiparesia contralateral izquierda) que apuntan a que se ha desencadenado un ACVA (evidenciado con la realización de un TAC).
La valoración inicial de enfermería expuesta a continuación en el presente documento es realizada a día 10 de febrero, aproximadamente a las 9.00 horas; y continuada con el objetivo de establecer un seguimiento los días posteriores. Se ha seleccionado como lugar de la entrevista clínica la misma habitación del paciente.
Las fuentes de datos utilizadas han sido: el propio paciente y familiares, la historia clínica informatizada, y algunos profesionales de la salud, tales como el equipo de enfermería y de medicina de la unidad.
- Valoración por Patrones Funcionales de Salud de M. Gordon:
PATRÓN PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD:
Historia.
El paciente explica que su salud en general “siempre ha sido buena”, hasta hace 6 meses que refiere un agravamiento patológico con repetidos ingresos. Confiesa estar comprometido con su salud.
A la pregunta de si conoce y le han explicado el cuadro clínico sufrido, responde afirmativamente explicando brevemente la falta de riego cerebral y los síntomas acontecidos. Para mantenerse sano, expresa que sigue los consejos y recomendaciones que le aportan los profesionales de la salud; así como las indicaciones de su mujer, quien le ayuda a administrarse la medicación y manejar todo aquello referido a su salud.
Los diagnósticos médicos al ingreso en planta se corresponden con los mostrados a continuación:
- ACVA fronto-parietal derecho (inicio súbito tras varios episodios presincopales).
- IRVB.
Se debe destacar que los antecedentes personales que posee dicho paciente, entendidos como enfermedades crónicas de base, son los siguientes:
- Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) moderada, con broncorrea frecuente.
- Hipertensión Arterial (HTA) y Dislipemias (DL).
Igualmente, ha presentado dos caídas previas durante el año anterior, precedidas de mareo y con dudosa pérdida de conciencia. En ninguna de ellas requirió ingreso hospitalario, aunque sí acudió a Urgencias.
Así, ha sido hospitalizado en dos ocasiones en los últimos 6 meses, a causa del agravamiento de su EPOC.
No presenta alergias conocidas a algún medicamento, alimento o material específico.
En cuando a sus hábitos tóxicos, es exfumador desde hace 15 años y refiere no ingerir alcohol.
Según especifica su mujer, posee el calendario vacunal actualizado; ha sido vacunado este invierno de la gripe y hace dos años del neumococo.
Examen.
A grandes rasgos, el paciente se muestra tranquilo y en posición de decúbito supino semifowler 30ᵒ.
PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO:
Historia.
La mujer del paciente explica que la ingesta habitual de alimentos de su marido es variada y equilibrada, baja en sal y grasas saturadas. Así, añade que en su domicilio realizaba 5 comidas al día, sin requerir ingerir suplementos dietéticos (vitamínicos, proteicos, etc.). Su ingesta hídrica diaria habitual es de 1,5L.
El paciente, en su situación basal no presentaba problemas de masticación ni deglución. Sin embargo, durante la cena del día 9 se detectó dificultad para tragar los alimentos, evidenciado en; ligera tos, cambios en la tonalidad de la voz (ronca), necesidad de aclararse la garganta a menudo, estasis de comida en la cavidad bucal y caída de esta por las comisuras de la boca. Esto ocurre tras la deglución de alimentos con mezcla de texturas, y líquidos. No se ha acontecido ninguna broncoaspiración.
Así, el paciente no expresó aversión a los alimentos proporcionados en SOUR, pero sí rechazo a la comida que le suministran en la planta hospitalaria desde el día que ingresó en esta.
Por todo ello, se sospecha disfagia a líquidos (disfagia motora o neuromuscular). El día 9, al comenzar el turno de noche, se decide realizar el Test de disfagia (Exploración clínica Volumen-Viscosidad); obteniendo como textura segura la de tipo néctar (cuchara sopera, 8 cc) y un resultado positivo tras la Prueba del agua.
A día de la valoración, se modifica la pauta alimentaria de una dieta sin sal y baja en colesterol a una de disfagia (Turmix espesa) sosa pobre en grasas, y líquidos con espesante. Aun no se le ha ofrecido ningún alimento al paciente desde dicho cambio.
Los allegados de éste, presentes durante la valoración, indican que los profesionales todavía no les han explicado en qué consiste la dieta de disfagia, ni las pautas y recomendaciones a seguir.
El paciente, no ha presentado nauseas ni vómitos desde su ingreso. A la comprobación con un depresor de madera, se evidencia una disminución del reflejo nauseoso.
Tras cumplimentar el Test de cribaje nutricional se obtiene una puntuación de 12, lo cual indica que la persona se encuentra en una situación de “Estado nutricional normal” (1).
Tª: 36,6ºC (afebril). Peso: 70 kg. Talla: 1.70 cm. IMC: 24.22 Kg/m2 (normopeso).
No presenta orden de balance hídrico estricto, a pesar de ello la estimación correspondiente al día 9 (día anterior a la valoración inicial)
Examen.
En el momento de la valoración, la piel del paciente se encuentra turgente e hidratada, ya que sus pliegues cutáneos vuelven a su posición de origen en menos de 2 segundos (signo del pliegue cutáneo) tras ser estimulados. Asimismo, se muestra sonrosada y cálida sin cambios de color, y sin lesiones aparentes. Presenta ligero edemas sin fóvea en ambos miembros inferiores (MMII).
Como medida de prevención de aparición de Ulceras Por Presión (UPP), se ésta aplicando en los talones Mepentol (ácidos grasos hiperoxigenados) y calcetines gruesos. La Escala de Braden refleja que estamos ante un paciente de “riesgo bajo” para la aparición de UPP, ya que se obtiene una puntuación de 16 (2):
Por otro lado, es portador de una vía venosa periférica de calibre número 22 en el dorso de la mano del miembro superior izquierdo, canalizada el día 9 de febrero de 2013. A la inspección del punto de inserción y la zona circundante, no se muestran signos o síntomas de infección (eritema, calor, induración, dolor, etc.). Se confirma la permeabilidad del catéter, ya que se están perfundiendo volúmenes (pauta de sueroterapia).
En cuanto a la cavidad bucal, muestra una correcta higiene; evidenciado por la ausencia de placa dental y halitosis. Así, las mucosas orales se presentan húmedas y sonrosadas, con ausencia de lesiones. Tiene pautados lavados de boca con clorhexidina por turno. No se observa cianosis en labios ni en mucosa oral.
Asimismo, porta una prótesis dentaria completa removible no dolorosa, la cual muestra un estado higiénico.
PATRÓN DE ELIMINACIÓN:
Historia.
Eliminación intestinal: El paciente indica que posee continencia intestinal, por lo general hace 1 deposición cada 2-3 días de manera muy regular, habitualmente a primera hora de la mañana después del desayuno. Las heces son semisólidas y de coloración parda. Nunca reprime las ganas de defecar. Su mujer indica requerimiento habitual de laxantes pero nunca enemas, con el fin de prevenir el estreñimiento. No posee antecedentes de fecalomas. Nunca ha presentado melenas, ni estratorrea en heces. Tampoco refiere molestias al defecar habitualmente.
Por el momento, no ha sido posible valorar el patrón actual de defecación, debido a que la última deposición la realizo el día 6 (hace 4 días); según refleja el informe de Urgencias. No refiere dolor abdominal, ni ganas de defecar. Actualmente, tiene pauta de laxantes (Movicol), pero no enemas. Tampoco se ha llevado a cabo un tacto rectal en el presente ingreso.
Eliminación urinaria: Expresa que solía orinar entre 9-10 veces al día, siendo el color de la orina ámbar, sin presentar hematuria. Hasta el momento era continente, sin presentar ninguna pérdida de orina.
Desde su traslado a la planta de hospitalización, a pesar de orinar en la botella, comienza a portar pañal (ya que en ocasiones tiene pérdidas leves de orina durante el día y la noche). Esto último, se demuestra por aparición del pañal levemente húmedo, lo que le provoca incomodidad. El paciente explica que percibe la sensación de deseo de orinar de un modo urgente (reconoce la urgencia miccional), y poco después se genera la emisión involuntaria de orina. Éste añade que necesita pedir la botella a sus acompañantes debido a su hemiparesia, comunicando que intenta retrasar dicha petición durante el periodo nocturno expresando: “para no causarles molestias” “al final se me escapan algunas gotas”. Durante el turno de mañana del día de la valoración inicial, pide en una ocasión la botella (200 ml), y presenta pañal prácticamente seco.
No se detectan más variaciones en su patrón urinario habitual. No se palpa globo vesical, ni es portador de sonda vesical Foley.
PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO:
Historia.
Al ingresó en planta el paciente tenía pauta de reposo absoluto en cama, sin embargo a día de la valoración se ha sustituido por reposo relativo (levantar cama-sillón, por la mañana y por la tarde). Al momento preciso de la valoración, éste se muestra encamado en posición de decúbito supino con el cabecero elevado a 30ᵒC, y con barras de protección lateral con el fin de evitar caídas.
Haciendo referencia al patrón habitual, el paciente poseía dificultad para llevar a cabo las actividades instrumentales (p.ej., hacer la compra, manejo de dinero, medicación, etc.). Sin embargo, hasta sufrir el ADVA, presentaba autonomía completa para realizar casi todas las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD), tales como: subir escaleras, deambulación estable con bastón en espacios interiores, etc.
Desde su actual ingreso, esta situación se ha visto notablemente afectada, mostrando dificultad para llevar a cabo casi todas las ABVD. A través de la valoración de la Escala de Barthel, se obtiene una puntuación de 20, lo que se traduce como “dependiente grave”(3).
Examen.
Frecuencia Respiratoria: 17 r.p.m. (eupnea). La respiración es superficial, torácica y rítmica en ambos hemitórax. No se hallan signos de dificultad respiratoria (aleteo nasal, cianosis, uso de la musculatura accesoria, etc.). Los resultados de la última radiografía de tórax realizada no desvelan signos de infiltrados ni condensaciones. Por el contrario, a la auscultación con el fonendoscopio se perciben ruidos patológicos (roncus y sibilancias) en el hemitórax izquierdo.
Por otro lado, el paciente refiere continuamente sensación de disnea. Asimismo, se percibe un cuadro de tos y ruidos de secreciones respiratorias, sin expectoración eficaz. Puntualiza conocer y estar practicando la técnica de tos eficaz como le instruyeron en sus dos anteriores ingresos por agravamiento de la EPOC. Así, también conoce los ejercicios de fisioterapia respiratoria a través del inspirómetro incetivado.
Saturación de O2: 93% (gafas nasales a 2 lpm).
Valores gasometría: PaCO2: 39 mmHg; PaO2: 80 mmHg; HCO3: 22 mEq/L; pH: 7.38.
El paciente se encuentra hemodinámicamente estable, evidenciado esto en:
Tensión Arterial (TA): 110/60 mmHg.
Frecuencia Cardiaca (FC): 78 lpm. A través de la arteria radial, pulso lleno (no filiforme) y rítmico. Pulsos periféricos simétricos conservados (fácilmente palpables).
El llenado capilar en el lecho ungueal de la mano derecha es de 2 segundos (fisiológico).
A la lectura del último electrocardiograma realizado se distingue un ritmo sinusal. No es portador de marcapasos.
Por otro lado, el paciente explica ser zurdo. Desde el acontecimiento del ICTUS se percibe una disminución de la fuerza muscular (hipotonía) y movilidad proximal de las extremidades del hemicuerpo izquierdo (hemiparesia contralateral). Éste es incapaz de elevar contra gravedad los miembros. Sin embargo, se conserva la sensibilidad (no pérdida sensorial contralateral), la retirada al estímulo doloroso sin elevación, e incluso la fuerza presora de la mano (zona distal). La bipedestación y la marcha no han sido exploradas por el momento.
Por otro lado, se conserva el movimiento y la sensibilidad tactoalgésica facial.
Según el informe médico, existen expectativas de recuperación (al menos la bipedestación).
A través de la Escala de fuerza muscular modificada de la MRC, el paciente presenta un valor de 5/5 en sus extremidades derechas. Así, en el MSI 4/5 (distal) y 0/5 (proximal); y en el MII 3/5 (distal) y 0/5 (proximal) (4):
El paciente muestra un aspecto general aseado; y nivel de energía medio, ya que más bien se percibe tranquilo y somnoliento.
PATRÓN SUEÑO-DESCANSO:
Refiere que habitualmente posee un sueño reparador; duerme alrededor de 7 horas nocturnas, sintiéndose descansado y preparado para llevar a cabo las ABVD. Durante la noche, interrumpe 2 o 3 veces el sueño por necesidad de orinar, sin problemas para conciliarlo posteriormente. No requiere ninguna medida auxiliar para facilitar la fase de sueño.
Asimismo, por lo general realiza un período de descanso diurno durante la tarde.
En la situación actual, el paciente indica que no se han acontecido alteraciones en su patrón habitual de sueño.
PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL:
Historia.
No presenta dificultades en la audición, la visión, ni ninguna otra alteración sensorial a destacar.
Expone no sentir vértigos generalmente, aunque indica que a veces se marea ligeramente al incorporarse rápido de la cama o al levantarse; de manera similar a como le sucedió en las caídas anteriores.
La mujer del paciente trasmite que éste no había presentado pérdidas de memoria a destacar hasta el momento, pero en este ingreso le percibe con menor agilidad cognitiva.
Por otro lado, explica que aunque habitualmente padece ligeras molestias generales (valoradas con una puntuación de 2 en la Escala numérica de la intensidad del dolor), estas ceden con Paracetamol pautado (hasta una puntuación de 0). En este preciso instante indica no presentar dolor, calificándolo con un 0.
Comenta que posee un nivel de estudios medios, sabe leer y escribir.
Examen.
Durante la valoración, el paciente se mantiene consciente y orientado en las tres esferas (persona, lugar y tiempo); a diferencia del día anterior a su ingreso en planta, que presentaba desorientación temporal. Así, presenta ligera somnolencia con lapsos de atención durante la entrevista y el examen físico. Se muestra colaborador durante toda la entrevista clínica, oye el tono normal de conversación (a una distancia de 1,5 m) y comprende las ideas y las preguntas que se le realizan, aunque éste se expresa con lentitud.
Relacionado con el episodio de ICTUS desencadenado, no presenta alteraciones en la comunicación (afasia, disartria, etc.) ni en las capacidades analíticas (alexia, etc.). No se distinguen alteraciones en la percepción y relaciones espaciales (anosognosia, apraxia, agnosia, dismetría, etc.), ni desatención unilateral de los miembros afectados. Tampoco se vislumbran asimetrías faciales.
Con respecto al patrón visual; conserva los movimientos oculares, se observan pupilas isocóricas y reactivas, y no presenta hemianopsia ni nistagmus. No se distinguen alteraciones visuales en la campimetría por confrontación. Sin embargo, sí se percibe leve desviación de la mirada hacia la derecha.
El paciente no ha referido ningún episodio de alucinaciones desde su ingreso a planta.
A partir de la cumplimentación del Test de Pfeiffer para el cribado del deterioro cognitivo, se obtiene una puntuación de 2 errores, por lo que no se considera un deterioro cognitivo (< 3 errores) (5).
PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO:
Historia.
Se describe como una persona alegre, que acepta su actual estado fisiopatológico, a pesar de ser consciente de que éste limitará en gran medida su independencia previa. Según su hijo, lo que más le afecta emocionalmente se trata de las pérdidas leves de orina, pero no se han acontecido alteraciones graves del estado de ánimo con respecto a su situación basal. No se observa labilidad emocional. Por último, refiere no sentir miedo ni ansiedad; éste indica que se siente capaz de controlar los problemas con la ayuda de su familia.
PATRÓN ROL-RELACIONES:
Historia.
Reside en su domicilio con su esposa, quien es válida para las ABVD pero con ciertas limitaciones; por ello estos están bajo la supervisión de los hijos. Mantiene con toda la familia una adecuada relación y posee un gran apoyo familiar. Su mujer, quien es su cuidadora principal, se preocupa por su salud
Examen.
El día de la valoración recibe visitas de sus dos hijos, su mujer y de un nieto. Se observa una favorable interacción con todos los miembros de la familia.
PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN:
Bajo mi punto de vista, no procede valorar dicho patrón en esta situación aguda concreta. Normalmente, se pospone en esta unidad a menos que tenga relación con la situación patológica del paciente.
PATRÓN ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS:
Afirma que su actual patología está suponiendo un importante cambio en su vida, especialmente por las limitaciones que trae consigo con respecto a su situación anterior; no obstante indica que está dispuesto a esforzarse para poder recuperar la mayor funcionalidad posible.
Explica que la mayor parte del tiempo se encuentra relajado y tranquilo; en los momentos de nerviosismo recurre a su mujer, que es quien le calma. Dice adaptarse a sus problemas, así estos no le suponen situaciones estresantes. Declara que el estar ingresado no le preocupa, indica mantenerse relajado
PATRÓN VALORES-CREENCIAS:
Explica que actualmente su plan de futuro es recuperarse, con el fin de regresar a su domicilio y volver a su rutina diaria. Opina que, generalmente ha conseguido todo lo que se ha propuesto en la vida y es feliz, aun teniendo en cuenta sus problemas fisiopatológicos. Califica como lo más valioso en la vida; la salud y la familia.
- Diagnósticos de Enfermería (DdE) y Problemas Interdisciplinares (6) (7) (8) (9) (10)(11):
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:
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* También podría plantearse la etiqueta diagnóstica “DdE: Riesgo de aspiración (00039)”; pero al decidir enunciar “DdE: Deterioro de la deglución (00103)” por su mayor especifidad, ya se engloba la planificación de actividades dirigidas a prevenir la complicación de broncoaspiración.
NOC: Estado de deglución (1010).
- Indicadores:
* Acepta la comida (101016).
*Mantiene cabeza relajada y tronco erecto (101015).
* Cambios en la calidad de la voz (101011).
* Atragantamiento, tos o náuseas (101012).
NIC: Terapia de deglución (1860).
Criterio de resultado general:
- El paciente alcanzará un tránsito eficaz y seguro de alimentos desde la boca hasta el estómago; con el fin de mantener cubiertos sus propios requerimientos metabólicos, tanto nutricionales como hídricos, y evitar broncoaspiraciones; en un plazo máximo de 5 días.
Criterios de resultados específicos:
- El paciente adquirirá los conocimientos básicos sobre su actual problema de disfagia, el riesgo de aspiración, y como afecta esto a la dieta y la deglución de los alimentos; en un plazo de 2 días.
- Éste logrará mantener una correcta posición corporal cuando vaya a ingerir alimentos, ayudado por los profesionales de la unidad o familiares; en el plazo aproximado de 2 días.
- Los familiares del paciente integrarán todas las pautas y recomendaciones propuestas para conseguir una ingesta segura del paciente, en el plazo máximo de 4 días.
Órdenes de enfermería:
La enfermera:
- Explicará con detenimiento al paciente en que consiste la disfagia, que tipo de dieta deberá seguir, y cuáles son las medidas necesarias a tener en cuenta para conseguir una deglución segura y eficaz.
- Deberá cuidar la postura corporal del paciente, llevando a cabo las siguientes indicaciones:
*Le colocará sentado en el sillón, 15 minutos antes de comer. Adoptando una posición erguida, con el cuerpo alineado, la espalda en un ángulo de 90ᵒ, y los hombros rectos; para así facilitar el tránsito esofágico. Bajo ningún concepto se deberá ofrecer alimentos cuando esté tumbado.
*La cabeza se mantendrá ligeramente flexionada sobre el pecho, e inclinada hacia el lado no afectado.
*Tras las ingestas, se aconsejará que permanezca con la misma posición (sentado y erguido) al menos durante 30 minutos, con el fin de evitar regurgitaciones.
- Asegurará las medidas higiénicas bucales, limpiando la cavidad bucal antes y después de cada comida y procurando que la boca y la lengua estén hidratadas.
- Llevará a cabo medidas ambientales, tales como; mantener un entorno tranquilo durante y después de las ingestas, retirar factores de distracción, explicarle que no debe hablar mientras esté comiendo, etc.
- Desarrollará un conjunto de medidas dietéticas, con el fin de promover una alimentación segura:
* Programar las comidas en los momentos en que el paciente se encuentre más descansado, dado que la fatiga agrava el problema y aumenta el riesgo de aspiración. Nunca se deben dar alimentos si éste está adormilado.
* Fraccionar la ingesta en pequeños volúmenes frecuentes (4-5 tomas al día).
* Comprobar la correcta colocación de la dentadura postiza, antes de cada comida.
* Proporcionar la comida a un ritmo adaptado a la velocidad de la persona, esperar a que haya tragado todo antes de introducir la siguiente cucharada y revisar la boca para comprobar que está vacía.
* Colocar los alimentos en el lado no afectado, situándolos sobre la lengua tan atrás como sea posible, sin provocar nauseas
* Evitar siempre que sea posible el uso de jeringas para la alimentación. Tampoco proporcionar líquidos con pajita, ya que al pensar en “tragar” y “succionar” a la vez es posible que se atragante.
* Para saciar la sed, además de agua y otros líquidos con espesante; se le puede suministrar agua gelificada o gelatinas de sabores frescos como los cítricos, los cuales estimulan la salivación.
* Facilitar los fármacos orales en presentación de fácil deglución para administrarlos con menos dificultad, triturados a ser posible.
- Intentará estimular el reflejo deglutorio a través de técnicas de incremento sensorial (presionar con la cuchara en la lengua, administrar alimentos fríos o calientes, etc.).
- Proporcionará instrucciones a la persona para que mastique la comida minuciosamente, conteniendo la respiración al tragar. Es necesario hacer de la deglución un acto consciente, pudiendo ser necesario proporcionar instrucciones verbales concretas (p.ej., abra la boca, ciérrela, mastique, etc.).
- Continuará monitorizando la aparición de posibles signos y síntomas de disfagia durante la alimentación, vigilando especialmente manifestaciones que demuestren un episodio de broncoaspiración.
- Instruirá a la familia del paciente en todas estas mediadas relatadas anteriormente, para que ellos mismos sean capaces de ponerlas en práctica.
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NOC: Continencia urinaria (0502).
- Indicadores:
* Responde de forma adecuada a la urgencia (050203).
* Ropa interior mojada durante el día (050212).
* Ropa interior o de la cama mojada durante la noche (050123).
NIC: Cuidados de la incontinencia urinaria (0610).
Entrenamiento del hábito urinario (0600).
Criterio de resultado general:
- El paciente mejorará su patrón de continencia, y con ello su confort y autoestima; en el plazo aproximado de 2 meses.
Criterio de resultados específico:
- El paciente conocerá su patrón urinario, y los métodos de entrenamiento del hábito vesical para fomentar la continencia, en el plazo de 2 días.
- El paciente comenzará a desarrollar los conocimientos adquiridos sobre el entrenamiento vesical; en un plazo máximo de 3 días.
Órdenes de enfermería:
La enfermera:
- Explicará al paciente el concepto de incontinencia urinaria y la posibilidad de entrenamiento vesical.
- Instruirá en el entrenamiento vesical del hábito urinario para establecer un patrón miccional. Explicará al paciente que debe utilizar la botella para orinar cada 2 horas, tenga o no ganas.
* Si hay más de dos episodios de incontinencia en 24 horas, reducir en 30 minutos el intervalo entre micciones. Si durante 48 horas no se produce ningún episodio de incontinencia, aumentar en 30 minutos el intervalo entre micciones hasta llegar a las 4 horas.
- Remarcará la conveniencia de responder de forma inmediata a la urgencia de orinar pidiendo la botella.
- Recomendará orinar antes de acostarse e inmediatamente después de despertarse. Así, le explicará que debe evitar beber líquidos dos horas antes de irse a la cama.
- Vigilará con detenimiento el patrón de defecación del paciente, ya que el estreñimiento puede ser causa desencadenante de una incontinencia urinaria de urgencia.
- Llevará a cabo la higiene perineal del paciente, manteniendo la zona sin humedad.
- Insistirá a la familia para que le ofrezca la botella en los intervalos de tiempo marcados, si el paciente no lo lleva a cabo por si mismo.
*Dicho diagnóstico se comenzará a manejar durante la estancia hospitalaria dada la estabilización aguda del paciente, aunque se reevaluará y tratará con mayor profundidad y detenimiento en Atención Primaria.
* Se ha decidido no enunciar la etiqueta diagnóstica “DdE: Limpieza ineficaz de las vías aéreas”, ya que esta se desaconseja cuando las conductas de la persona o del cuidador sean adecuadas y la dificultad para expulsar las secreciones se deba exclusivamente a trastornos patológicos; en este caso se requiere un abordaje en colaboración con otros profesionales, como el que se expone a continuación.
PROBLEMAS INTERDISCIPLINARES:
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- Monitorización de signos y síntomas:
La enfermera monitorizará continuamente la respiración y la aparición de signos y síntomas de inflamación: disnea, taquipnea, fiebre, escalofríos, hemoptisis, disminución o ausencia de los sonidos respiratorios vesiculares, crepitantes a la auscultación, taquicardia, cianosis, aumento de la producción y acumulación de esputo, aleteo nasal, uso de la musculatura accesoria, respiraciones superficiales, etc.
- Administración del tratamiento médico:
- Tratamiento broncodilatador: Atrovent® 500 µg Inh. (Ipratropio bromuro) (17-1-9h).
- Tratamiento diurético: Seguril® 20 mg amp. iv (Furosemida). Si TAS <100 mmHg (17-9).
- Tratamiento antiinflamatorio: Urbason® 40 mg amp. iv (Metilprednisolona) (17-1-9h).
- Tratamiento antibiótico: Levofloxacino 500mg iv (9h).
- Realización de pruebas diagnósticas:
- Pulsioximetría.
- Extraer hemocultivos con quelante, si la temperatura es mayor de 37.5 ᵒC.
- Recogida de cultivo de esputo.
- Gasometría arterial: indicadora de acidosis o alcalosis, tanto respiratoria como metabólica.
- Radiografía de tórax, para identificar la presencia de cambios en la densidad del árbol respiratorio.
- Intervenciones:
La enfermera:
- Recalcará la importancia de mantener una ingesta adecuada de líquidos (1,5 L/día, con espesante).
- Valorará el color, la viscosidad y la cantidad de esputo.
- Insistirá al paciente para mantenerse en posición semifowler 30ᵒ, que promueve la máxima expansión torácica y reduce los esfuerzos tusígenos.
- Auscultará sus campos pulmonares para identificar zonas de disminución o ausencia de ventilación, y presencia de sonidos adventicios.
- Monitorizará la Sat.O2 y la presencia o ausencia de disnea y taquipnea; además de la profundidad, ritmo y esfuerzo de sus respiraciones.
- Evaluará el movimiento torácico (simetría, utilización de músculos accesorios, etc.).
- Vigilará signos y síntomas de broncoaspiración durante las tomas de alimento, y llevará a cabo las medidas antidisfagia descritas anteriormente en el diagnóstico enfermero “Deterioro de la deglución”.
- Aspirará secreciones, en el caso de que éste fuera incapaz de expulsarlas y se produjera a causa de ello una broncoaspiración.
- Instruir al paciente sobre los signos/síntomas que pueden aparecer:
La enfermera explicará al paciente y su familia que si advierten cualquiera de los signos/síntomas descritos anteriormente, avisen urgentemente.
- Valoración continuada:
- Valoración continuada día 11:
El paciente se mantiene durante todo el día consciente y orientado en las tres esferas; tranquilo y sin periodos de agitación.
No se acontecen cambios en la pauta del tratamiento farmacológico; aunque sí en la sueroterapia que se administrará exclusivamente cuando haya a una ingesta de alimentos inferior a la mitad durante todo el día.
En cuanto a la nutrición, está tolerando la dieta de disfagia sosa pobre en grasas y los líquidos con espesante, sin expresar rechazo. Se están siguiendo las medidas antidisfagia. Al tragar los alimentos no se detecta; tos, cambios en la tonalidad de la voz, estasis de comida en la cavidad bucal ni caída de esta por las comisuras de la boca. Tampoco se ha acontecido ninguna broncoaspiración. Ingiere prácticamente toda la cantidad de los menús proporcionados. Su ingesta hídrica diaria ha sido aproximadamente de 1,5 L con espesante.
La comida está siendo suministrada por la familia, con ayuda y bajo la supervisión del equipo de enfermería.
Continúa presentando ligero edemas sin fóvea en ambos MMII, y muestra la totalidad de la piel íntegra.
Por otro lado, durante el turno de mañana el paciente continúa sin hacer deposición. Refiere ganas de defecar y se le coloca la cuña en decúbito supino. Éste indica preocupación al no conseguir hacer deposición.
Durante el turno de tarde, se palpa distensión abdominal; y éste se queja de dolor abdominal agudo calificándolo con una puntuación de 8 en la Escala numérica de la intensidad del dolor, que él mismo lo asocia a no ser capaz de defecar. Se le facilita la cuña cuando se encuentra sentado en el sillón en múltiples ocasiones, sin resultados. Finalmente, en el turno de tarde, se realiza un tacto rectal. Se descubre una acumulación de heces duras y compactas en la ampolla rectal que se extraen manualmente, pero en el colon sigmoide todavía quedan gran cantidad de fragmentos. (“CP: Impactación fecal”). Se decide administrar un fisioenema con sonda rectal pautado, siendo este no efectivo.
Así, con respecto a la eliminación urinaria, su acompañante se encarga de ofrecerle la botella cada dos horas. No se han acontecido más de dos episodios de incontinencia urinaria en 24 horas. Durante la noche ha pedido la botella en tres ocasiones, detectándose el pañal levemente mojado por la mañana.
En cuando a su patrón respiratorio, no refiere sensación de disnea ni se hallan signos de dificultad respiratoria (aleteo nasal, cianosis, tiraje intercostal, etc.). A la auscultación con el fonendoscopio, se continúan percibiendose ruidos patológicos (roncus y sibilancias) en el hemitórax izquierdo.
Asimismo, se percibe tos sin expectoración eficaz y ruidos de secreciones respiratorias; aunque más leves que el día previo. Éste, continúa practicando la técnica de tos eficaz.
Frecuencia Respiratoria: 16 r.p.m. (eupnea). Saturación de O2: 94% (con gafas nasales a 2 lpm).
Tensión Arterial (TA): 120/70 mmHg. Frecuencia Cardiaca (FC): 82 lpm. Tª: 36.7 ᵒC (se evidencia que se encuentra hemodinámicamente estable).
Según la Escala de fuerza muscular modificada de la MRC, el paciente presenta un valor de 5/5 en sus extremidades derechas. Sin en cambio, en el MSI 4/5 (distal) y 1/5 (proximal); y en el MII 3/5 (distal) y 1/5 (proximal). Asimismo, la movilidad es similar a la del día anterior.
En cuanto a la bipedestación y la marcha no han sido exploradas por el momento.
Con respecto al patrón visual, no se aprecian anomalías. Ya no se percibe leve desviación de la mirada.
Tampoco se ha acontecido ninguna otra alteración que se relacione con el episodio de ICTUS.
PROBLEMAS INTERDISCIPLINARES:
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- Monitorización de signos y síntomas:
La enfermera monitorizará continuamente la aparición de signos y síntomas que puedan indicar sospecha de impactación fecal: dolor y/o distensión abdominal, sensibilidad abdominal con resistencia muscular palpable, aumento de la presión abdominal, sensación de plenitud o presión rectal, rebosamiento de deposiciones líquidas, deseos de defecar con incapacidad para eliminar heces, masa abdominal palpable, etc.
- Administración del tratamiento médico:
- Movicol (Macrogol + electrolitos) 1 sobre vo (17-9h).
- Fisioenema (cloruro sódico) 250 ml. Administrado con sonda rectal, cada 12 horas hasta abundante efectividad, por la mañana y por la tarde. Para evacuar el contenido fecal restante del colon sigmoide.
- Realización de pruebas diagnósticas:
- Tacto rectal.
- Intervenciones:
La enfermera:
- Realizará la técnica de desimpactación fecal, colocando al paciente en posición de decúbito lateral derecho con la pierna izquierda ligeramente flexionada e introduciendo los dedos en el recto.
- Valorará los signos vitales tras la desimpactación fecal, a causa de una posible aparición de reacción vagal (bradiacardia, hipotensión, palidez, sudoración, náuseas, etc.) promovida por la estimulación del recto.
- Educará al paciente en la regularidad de la eliminación, así la hora de la defecación debe formar parte de la rutina diaria. Se decidirá el momento más idóneo para el paciente, aconsejando programarlo aproximadamente 30 min después del desayuno, y dedicarle un tiempo de 15 a 20 minutos aunque al principio no se produzca expulsión de heces.
- Explicará que nunca se deben reprimir las ganas de defecar, ya que el intestino absorbería agua y aumentaría la dificultad para realizar una deposición.
- Colocará al paciente cómodamente, sentado en el sillón con la cuña, y proporcionando la mayor intimidad posible; con el fin de estimular la deposición.
- Aplicará masajes circulares en la zona abdominal.
- Insistirá al paciente en que la ingesta hídrica debe ser como mínimo de 1,5-2 L/día.
- Evaluará la efectividad de los enemas administrados. Vigilará el número y el aspecto de las deposiciones (color, consistencia y cantidad). Igualmente, verificará si existe o no alivio de las molestias del paciente.
- Valoración continuada día 12:
El paciente se mantiene durante todo el día consciente y orientado en las tres esferas, y tranquilo.
Se acontecen cambios en la pauta del tratamiento farmacológico, administrando la mitad de dosis de Levofloxacino iv (150 mg). Se suspende definitivamente la sueroterapia, ya que continúa ingiriendo prácticamente toda la cantidad de los menús proporcionados y tolerando la dieta pautada. Al deglutir los alimentos, no se observan signos de atragantamiento. Así, la comida está siendo suministrada por la familia, sin supervisión del equipo de enfermería, siguiendo las medidas antidisfagia (“DdE: Deterioro de la deglución” resuelto). Su ingesta hídrica diaria ha sido aproximadamente de 1,5 L con espesante.
Se canaliza un nuevo catéter venoso periférico de calibre número 22, en el dorso de la mano del miembro superior derecho, debido a extravasación del anterior. A la inspección del punto de inserción y la zona circundante, no se muestran signos o síntomas locales de infección. Se confirma la permeabilidad del catéter.
Por otro lado, se continúa administrando un fisioenemas con sonda rectal por la mañana y otro por la tarde, siendo estos muy efectivos. Realiza dos abundantes deposiciones de coloración parda y consistencia semiblanda, indicando un gran alivio. No se palpa distensión abdominal. Tampoco se queja de dolor, calificándolo con una puntuación de 1 en la Escala numérica de la intensidad del dolor. (“CP: Impactación fecal” resuelta, llegados a este punto podría enunciarse “CP: Estreñimiento” por el gran riesgo que existe).
Haciendo referencia a la eliminación urinaria, no se observan cambios con respecto a la valoración del día anterior. Durante la noche continúa apareciendo el pañal levemente mojado.
En cuando a su patrón respiratorio se observa una destacable mejoría, no se hallan signos de dificultad respiratoria, ni refiere sensación de disnea. A la auscultación con el fonendoscopio, se perciben ruidos patológicos (roncus y sibilancias) en el hemitórax izquierdo en descenso, en comparación al día anterior. Asimismo, se percibe tos con ligera expectoración blanquecina. Éste continúa practicando los ejercicios de tos eficaz. Frecuencia Respiratoria: 16 r.p.m. (eupnea). Saturación de O2: 94% (gafas nasales a 1,5 lpm).
Tensión Arterial (TA): 110/60 mmHg. Frecuencia Cardiaca (FC): 75 lpm. Tª: 36.4 ᵒC.
Por otro lado, acude la terapeuta ocupacional, y la fisioterapeuta. El paciente comienza la rehabilitación con movimientos pasivos del MII y MSI. Se observa mejoría en la fuerza y movimiento de los mismos. Según la Escala de fuerza muscular modificada, el paciente presenta en el MSI un valor de 4/5 (distal) y 2/5 (proximal); y en el MII 4/5 (distal) y 1/5 (proximal). La bipedestación y la marcha no han sido exploradas por el momento.
PROBLEMAS INTERDISCIPLINARES:
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- Monitorización de signos y síntomas:
La enfermera monitorizará continuamente la aparición de signos y síntomas que indiquen sospecha de estreñimiento: disminución de la frecuencia y el volumen de las heces, consistencia dura y seca, esfuerzos excesivos y dolor al defecar, incomodidad por evacuación incompleta, dolor y/o distensión abdominal, etc.
- Administración del tratamiento médico:
- Movicol 1 sobre vo (17-9h).
- Fisioenema 250 ml. Administrado con sonda rectal, cada dos días por la tarde si no deposición (si precisa).
- Intervenciones:
La enfermera:
- Educará al paciente en la regularidad de la eliminación. Se decidirá el momento más idóneo para el paciente, aconsejando programarlo aproximadamente 30 minutos después del desayuno, y dedicarle un tiempo de 15-20 minutos aunque al principio no se produzca expulsión de heces.
- Explicará que nunca se deben reprimir las ganas de defecar.
- Colocará al paciente cómodamente, en el sillón con la cuña, y proporcionará la mayor intimidad posible.
- Aplicará masajes circulares en la zona abdominal.
- Insistirá al paciente en que la ingesta hídrica debe ser como mínimo de 1,5-2 L/día.
- Evaluará la efectividad de los enemas administrados, y vigilará el número y aspecto de las deposiciones (color, consistencia y cantidad). Igualmente, verificará si existe o no alivio de las molestias del paciente.
- Valoración continuada día 13:
El paciente se mantiene consciente y orientado en las tres esferas, sin periodos de agitación.
Se suspende la dosis de Somazina de la pauta del tratamiento farmacológico.
Continúa ingiriendo toda la cantidad de los menús proporcionados, siguiendo las medidas antidisfagia sin observarse signos de atragantamiento. Su ingesta hídrica ha sido aproximadamente de 1,5 L, con espesante.
Presenta menor edemas en ambos MMII, y muestra integridad cutánea.
Con respecto al patrón de eliminación, realiza una deposición de coloración parda y consistencia semisólida después de desayunar, explicando que no se acontece dolor al momento de la defecación, y siente comodidad por evacuación completa. No se requiere administrar fisioenema.
Referido a la eliminación urinaria, no se observan cambios con respecto a la valoración de los dos últimos días.
En cuando a su patrón respiratorio se percibe gran mejoría, no se hallan signos de dificultad respiratoria. A la auscultación con el fonendoscopio, continúan destacando roncus y sibilancias en descenso. Asimismo, se percibe tos con ligera expectoración blanquecina. Éste, continúa practicando la técnica de tos eficaz.
Frecuencia Respiratoria: 17 r.p.m. (eupnea). Saturación de O2: 94% (gafas nasales a 1 lpm).
Tensión Arterial (TA): 120/60 mmHg. Frecuencia Cardiaca (FC): 71 lpm. Tª: 36.5 ᵒC.
Por otro lado, durante el turno de mañana le trasladan en silla al Hospital de Día con la terapeuta ocupacional y la fisioterapeuta, como parte de su rehabilitación. Se sigue observando una gran mejoría en la fuerza y el movimiento. Según la Escala de fuerza muscular modificada de la MRC, el paciente presenta en el MSI un valor de 4/5 (distal) y 3/5 (proximal); y en el MII 4/5 (distal) y 3/5 (proximal). Asimismo, el paciente es capaz de mantenerse en bipedestación con un andador.
- Valoración continuada día 14:
El paciente se mantiene consciente y orientado en las tres esferas, sin periodos de agitación.
No se observan incidencias en el patrón de alimentación, ni signos de atragantamieto. Se reevalúa la textura y el volumen seguros mediante el Test de disfagia, obteniendo el mismo resultado: néctar y 8 cc. Seguidamente, se desvela un resultado positivo tras la Prueba del agua.
Con respecto al patrón de eliminación, realiza una deposición escasa de coloración parda y consistencia semisólida por la mañana, sin dolor al momento de defecar, y siente comodidad por evacuación completa.
Por otro lado, no se hallan signos de dificultad respiratoria. A la auscultación con el fonendoscopio, se percibe el murmullo vesicular, sin embargo continúa mostrando tos con ligera expectoración blanquecina virando a trasparente.
Frecuencia Respiratoria: 18 r.p.m. (eupnea). Saturación de O2: 94% (basal).
Tensión Arterial (TA): 130/70 mmHg. Frecuencia Cardiaca (FC): 75 lpm. Tª: 36.5 ᵒC.
Igualmente, durante el turno de mañana le vuelven a trasladar al Hospital de Día con la terapeuta ocupacional y la fisioterapeuta, como parte de su rehabilitación. Según la Escala de fuerza muscular modificada de la MRC, al valorar el MSI y el MII el paciente presenta valores idénticos a los de el día anterior.
- Informe de alta (12):
Alta del paciente de la Unidad de Geriatría del Hospital Universitario de Guadalajara (HUG) a su domicilio.
Fecha de alta: 14/02/2020. Hora de alta: 16.00 horas.
Motivo de alta: Recuperación de su patrón respiratorio habitual, y normalización progresiva de los signos/síntomas acontecidos a partir del ICTUS (disfagia, hemiparesia contralateral izquierda).
- Motivo de ingreso en Geriatría:
Varón de 92 años de edad que ingresa en la Unidad de Geriatría del HUG el 9 de febrero de 2020, aproximadamente a las 16.00 horas a causa de un Accidente Cerebrovascular Agudo (ACVA) isquémico con hemiparesia contralateral izquierda, y una Infección Respiratoria de Vías Bajas (IRVB); procedente de SOUR.
Acude a urgencias acompañado de uno de sus hijos el día 8 de febrero de 2020, alrededor de las 11.00 horas. Como motivo de ingreso se registra; síncope de repetición con caída y sin clara pérdida de conocimiento, elevación de los valores de troponina y probable IRVB. No se observa clínica cardiaca en la exploración. Durante su estancia en el Servicio de Urgencias presenta; disnea, acceso de tos crónica con expectoración, y murmullo vesicular disminuido de forma generalizada con roncus y sibilancias en el hemitórax izquierdo.
Antecedentes personales:
- Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), Hipertensión arterial (HTA) y dislipemias (DL).
- Caídas previas de repetición, precedidas de mareo y con dudosa pérdida de conciencia.
- Hospitalizado en dos ocasiones en los últimos 6 meses, a causa del agravamiento de su EPOC.
- No presenta alergias conocidas a algún medicamento, alimento o material específico.
- Tratamiento farmacológico al alta:
- DdE y CP activos:
- DdE: Incontinencia urinaria de urgencia (00019) r/c leve emisión involuntaria de orina inmediatamente después de percibir intensa sensación urgente de micción, y retraso voluntario de la micción durante la noche m/p incapacidad de llegar a tiempo a orinar en la botella, pañal ligeramente mojado y verbalización del propio paciente de incomodidad a causa del pañal húmedo s/a etiología desconocida, posiblemente ACVA.
*NOC: Continencia urinaria (0502).
*NIC: Cuidados de la incontinencia urinaria (0610), Entrenamiento del hábito urinario (0600).
(Diagnóstico enfermero detectado el 10/02/2020, pendiente de resolver).
- CP: Estreñimiento s/a reciente impactación fecal; así como escasa movilidad y ambiente desconocido.
(Problema interdependiente detectado el 12/02/2020, pendiente de resolver).
- DdE y CP resueltos:
- DdE: Deterioro de la deglución (00103) r/c dificultad para tragar los alimentos líquidos y compuestos por doble textura m/p tos, atragantamiento, cambios en la tonalidad de la voz, necesidad de aclararse la garganta a menudo, rechazo de la comida, estasis de los alimentos en la cavidad bucal y caída de estos por las comisuras de la boca s/a accidente cerebrovascular.
*NOC: Estado de deglución: fase faríngea (1013).
*NIC: Terapia de deglución (1860).
(Diagnóstico Enfermero detectado el 10/02/2020, y resuelto el 12/02/2020).
- CP: Neumonía s/a cuadro de patologías respiratorias presentes (IRVB y EPOC de base), y riesgo aumentado de broncoaspiración debido a su situación actual de disfagia.
(Problema Interdependiente detectado el 10/02/2020, y resuelto el 14/02/2020).
- CP: Impactación fecal s/a etiología desconocida, posiblemente ACVA.
(Problema Interdependiente detectado el 11/02/2020, y resuelto el 12/02/2020).
- Recomendaciones a la familia del paciente:
- Entrega de trípticos informativos en soporte papel (disfagia, incontinencia urinaria y estreñimiento).
- Vigilar detenidamente signos de descompensación del patrón respiratorio.
- Continuar con dieta túrmix espesa sin mezclar dobles texturas, y líquidos con espesantes. Seguir medidas antidisfagia, y monitorizar la aparición de broncoaspiraciones.
- Práctica del entrenamiento vesical del hábito urinario para mantener un patrón miccional.
- Llevar a cabo las recomendaciones aprendidas para evitar en la medida de lo posible el patrón intestinal de estreñimiento.
- Sugerencias a la enfermera de Atención Primaria:
- Valorar la conveniencia de explicar y proponer la realización de los ejercicios de Kegel, para fortalecer el suelo pélvico como medida contra la incontinencia urinaria. Mostrar la amplia gama de medidas auxiliares orientadas a las pérdidas de orina. “DdE: Incontinencia urinaria de urgencia (00019)”.
- Coordinación con el resto de profesionales (fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, etc.) para llevar a cabo intervenciones de rehabilitación dirigidas a mejorar el deterioro de la movilidad física.
- Vigilar el patrón de eliminación intestinal, y educar en recomendaciones contra el estreñimiento.
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