Anestesia neuroaxial en pacientes con anomalías anatómicas de la columna vertebral y la médula espinal

Anestesia neuroaxial en pacientes con anomalías anatómicas de la columna vertebral y la médula espinal

Autora principal: Mariana Hormigón Ausejo

Vol. XVII; nº 22; 868

Neuraxial anaesthesia in patients with anatomic anomalies of the spine and the spinal cord

Fecha de recepción: 17/10/2022

Fecha de aceptación: 25/11/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 22; 868

Autores: Hormigón Ausejo, Mariana; De Miguel Garijo, Raquel; Tejedor Bosqued, Alba; Lou Arqued, Víctor; Pascual Rupérez, Beatriz; Muñoz Cáceres, Jorge; Sainz Pardo, Alberto

Centro de trabajo: Hospital Universitario “Miguel Servet”, Zaragoza, España

Resumen: Existen múltiples alteraciones de la columna vertebral y la médula espinal y, aunque todas afecten a la misma zona anatómica, tienen manifestaciones y manejos distintos. La escasa evidencia científica disponible acerca de la aplicación de la anestesia neuroaxial en estos pacientes genera grandes dudas en los anestesiólogos y hace que la mayoría se sientan más seguros aplicando una anestesia general, incluso cuando el balance riesgo-beneficio favorecería teóricamente la regional. Así, este artículo tiene por objetivo llevar a cabo una revisión sobre la anestesia neuroaxial en pacientes con anomalías anatómicas de esta zona, haciendo especial mención a la seguridad y las opciones disponibles. Tras un breve comentario acerca de las consideraciones generales a tener en cuenta, se analiza el manejo específico de los siguientes cuadros: médula espinal anclada, siringomielia, estenosis espinal; lumbalgia crónica, discopatías y radiculopatías, cirugía previa de espalda y anomalías espinales congénitas (disrafismos espinales y malformaciones vasculares).

Palabras clave: anomalías, columna vertebral, médula espinal, defectos del tubo neural, anestesia epidural, anestesia espinal, revisión

Abstract: There are many anomalies of the vertebral column and spinal cord, both affecting the same anatomic area, but with different clinical features and management. The scarce scientific evidence available regarding the application of neuraxial anaesthesia on these patients raises great doubt upon the anaesthesiologists, so that most of them feel safer applying a general anaesthesia, even when the risk-benefit balance theoretically favours the regional approach. Thus, this paper aims to carry out a review about the management of neuraxial anaesthesia in patients with anatomic anomalies in this area, with especial reference to safety issues and available options. After a brief comment on the general considerations to be taken into account, the specific management of the following disorders is discussed: tethered spinal cord, syringomyelia, spinal stenosis; chronic back pain, disc diseases and radiculopathies, previous back surgery, and congenital spinal anomalies (spinal dysraphisms and vascular malformations).

Keywords: anomalies, spine, spinal cord, neural tube defects, epidural anaesthesia, spinal anaesthesia, review

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

  1. Introducción

Existen múltiples alteraciones de la columna vertebral y la médula espinal y, aunque todas afectan a la misma zona anatómica, se manifiestan de diversas formas y tienen manejos diferentes.

Debido a la escasa evidencia científica disponible, constituida principalmente por casos clínicos y series de casos en pacientes obstétricas, el abordaje de la anestesia neuroaxial en ellas genera muchas en los profesionales y justifica que muchos de ellos opten por una anestesia general en lugar de una regional, pues se sienten más seguros. 1-2

  1. Objetivo, material y método

El objetivo de este trabajo es revisar el uso de la anestesia neuroaxial en anomalías anatómicas de la columna vertebral y la médula espinal, haciendo hincapié fundamentalmente en su seguridad y las opciones disponibles.

Para ello, se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica mediante búsqueda en Medline, a través de PubMed, con la siguiente estrategia: “neuraxial anaesthesia” AND “neurologic disorders”. De los resultados obtenidos, se seleccionaron aquellos publicados en los últimos diez años (2011-2021) que, en base a título y resumen, incluían información sobre el manejo anestésico de pacientes con estas enfermedades.

Asimismo, se han consultado la revisión del UpToDate sobre anestesia, obstétrica y no obstétrica, en pacientes con enfermedades neurológicas, actualizada por última vez en mayo de 2021, y el suplemento de Anesthesiology News sobre anestesia regional en el paciente con neuropatía preexistente, de 2018, que incluyen apartados concretos acerca de estos cuadros.

  1. Consideraciones generales

Existen una gran variedad de anomalías de la columna vertebral y la médula espinal, con diferente clínica, compromiso neurológico y severidad.

En estas patologías, dentro de la valoración preanestésica, los estudios de imagen son primordiales para definir la anatomía y poder así afrontar con un poco más de información y seguridad la técnica neuroaxial, que suele ser dificultosa, bien por la distorsión anatómica, bien por los cambios posquirúrgicos. La ecografía preprocedimiento resulta especialmente útil, sobre todo si la localización de superficie es complicada, pues permite localizar el mejor espacio intervertebral, la línea media y la profundidad del espacio epidural. 1-2

Todo ello justifica, además, un mayor riesgo de punción dural accidental y/o bloqueo de distribución parcheada o impredecible si se opta por una anestesia neuroaxial, cosa que hay que transmitir claramente al paciente durante el proceso de toma de decisiones antes de la firma del consentimiento informado. 1-2

De elegir una anestesia general, hay que tener en cuenta, por un lado, la contraindicación para el uso de succinilcolina si existe algún grado de déficit motor, por el riesgo de hiperpotasemia y parada cardiaca, y por otro, el riesgo de vía aérea difícil asociado a trastornos cervicales, tanto por cifosis progresiva como por restricciónpostquirúrgica de la movilidad. 1-2

  1. Manejo específico
    • Médula espinal anclada

Se trata de una rara afección en la que el cono medular se encuentra anormalmente bajo y el filum terminale, engrosado, todo ello con una localización más posterior. Su clínica recibe el nombre de síndrome de la médula espinal anclada y consiste en: polaquiuria o incontinencia urinaria; dolor lumbar y de extremidades inferiores que no sigue dermatomas y empeora en flexión, asimetría de miembros, nalgas y pies; pies cavos o equinovaros, arcos altos, dedos en martillo y pies en garra. 1,3

Por tanto, de cara a la anestesia neuroaxial, los riesgos a tener en cuenta son dos: trauma espinal con punción intradural y distribución impredecible de la sustancia con anestesia epidural. 1

En consecuencia, la anestesia neuroaxial solo está permitida en caso de que el trastorno haya sido previamente corregido quirúrgicamente, y tras consultar con el servicio de Neurocirugía y revisar la resonancia magnética nuclear (RMN) lumbar, para elegir el espacio óptimo para la técnica y comprobar la localización del cono medular, pues el reanclaje asintomático es posible, así como la permanencia baja y posterior de la médula una vez liberada. Algunos estudios también recomiendan la realización de una ecografía preprocedimiento. 1,3

  • Siringomielia

Frecuentemente asociada con la malformación de Arnold-Chiari tipo I, la siringomielia se caracteriza por la existencia de un quiste centromedular relleno de líquido que recibe el nombre de siringe. 1

El aspecto principal a tener presente de cara a la anestesia neuroaxial es el riesgo de extensión de la siringe como consecuencia de una inyección rápida vía epidural o del aumento de la presión intracraneal asociado a la intubación y la extubación. Por tanto, la anestesia neuroaxial es segura y posible salvo si existen síntomas que indiquen progresión de la enfermedad. Asimismo, en caso de optar por una anestesia epidural, la única recomendación clara es infundir el bolo lentamente. 1

  • Estenosis espinal

Los pacientes con estenosis espinal tienen una reducción en el diámetro del canal, lo que resulta en un menor espacio anatómico para albergar colecciones, como sangre o anestesia local. Como resultado, pequeñas cantidades de líquido, que en la población sana no darían lugar a ninguna sintomatología, pueden provocar aumentos significativos de la presión alrededor de las raíces en estos pacientes y esto puede ocasionar la aparición de nuevos síntomas o el empeoramiento de los ya presentes. 2,4

De hecho, el problema que más debe preocuparnos consiste en que se han reportado casos de déficit sensitivomotor o síndrome de cola de caballo tras la realización de técnicas neuroaxiales, sobre todo anestesia epidural, en pacientes con estenosis de canal subclínica que han motivado su diagnóstico en el postoperatorio. Aunque parece injusto culpar directamente al anestesiólogo responsable por lo ocurrido, debido a la ausencia de clínica y diagnóstico en el preoperatorio, no podemos ignorar la relación temporal clara y, desafortunadamente, una incidencia así puede exponernos a serios problemas médico-legales a largo plazo. He aquí de nuevo la importancia de documentar de forma fehaciente cuáles son las manifestaciones presentes antes de la realización del bloqueo neuroaxial, así como la revisión de las pruebas de imagen, si las hay. 2,4

Se han propuesto diversos mecanismos para explicar el empeoramiento de la clínica de estos pacientes tras la realización de una técnica neuroaxial, entre los que destacan el daño mecánico, la neurotoxicidad por anestésicos locales o la isquemia ocasionada por el efecto volumen de la solución inyectada. No se han estudiado factores como la técnica anestésica, el fármaco elegido, los volúmenes inyectados o el modo de administración (en bolo o infusión continua). 2,4

Dicho esto, aunque parece claro que estos pacientes están expuestos a un mayor riesgo de sufrir complicaciones neurológicas postoperatorias tras la realización de una técnica neuroaxial, hay que señalar que no disponemos de estudios acerca de la evolución de estos pacientes tras una anestesia general con los que comparar. Por tanto, no sabemos con certeza si la mayor incidencia de complicaciones se debe a factores quirúrgicos, anestésicos, a la historia natural de la enfermedado a una combinación de los mismos. 4

  • Lumbalgia crónica, discopatías y radiculopatías

Aunque la analgesia epidural ha sido tradicionalmente identificada como uno de los factores de riesgo de lumbalgia y radiculopatía, debido principalmente a su mayor prevalencia en pacientes obstétricas, incluso varios meses tras el parto, estudios prospectivos no han hallado diferencias significativas entre la utilización o no de técnicas neuroaxiales más allá del primer día. 2

A decir verdad, factores más plausibles para su desarrollo son algunos de los cambios fisiológicos que se producen en el sistema musculoesquelético como consecuencia de la gestación, como la alteración del ortostatismo de la espalda, el aumento de la elasticidad de las estructuras periespinales o la compresión directa del plexo lumbar. Entre los asociados al parto, se han identificado los cambios posicionales postparto del útero y los anejos, la nuliparidad o una segunda fase prolongada, así como el daño neurológico directo. 2

De hecho, además de no ser a priori un factor de riesgo, la técnica epidural ha demostrado ser segura en pacientes con discopatías, siendo utilizada incluso en intervenciones urgentes de pacientes con síndrome de cola de caballo por herniación discal posterior. 2

  • Cirugía previa de espalda

La cirugía previa vertebral forma parte de las contraindicaciones clásicas de la anestesia neuroaxial, pero como en la mayoría de los casos, la evidencia disponible es escasa a este respecto. 2,4

Las reservas para su aplicación suelen deberse a dos motivos: por una parte, a ladificultad técnica habitual, debido a la mala localización de superficie, la cicatriz quirúrgica o la presencia de material de osteosíntesis o injertos óseos presentes, y por otra, a las dudas que suelen tener estos pacientes, bien como consecuencia de malas experiencias previas con punciones lumbares diagnósticas, bien por miedo a la recurrencia de alteraciones pasadas o a la exacerbación de la lumbalgia residual. 2

En línea con la dificultad procedimental, sobre todo de la técnica epidural, estos pacientes presentan mayor riesgo de falsa pérdida de resistencia, punción dural accidental o traumática o bloqueo parcheado o incompleto, con potencial acumulación de dosis neurotóxicas de anestésico local en algunas localizaciones. En consecuencia, cuando la cirugía ha sido hasta L3-L4, se recomienda realizar la técnica en niveles inferiores, aunque siempre es conveniente revisar los estudios de imagen disponibles para identificar el enfoque óptimo del neuroeje. 2,4

En cuanto a qué técnica aplicar, por lo anteriormente explicado suele preferirse la anestesia intradural, siempre que no haya riesgo de punción medular.Son útiles tanto la punción única como la infusión continua a través de catéter, aunque esta última suele asociarse más frecuentemente con parestesias que, en caso de aparición de complicaciones neurológicas postoperatorias, serán fácilmente relacionadas por el paciente con dicho desenlace. La incidencia de cefalea postpunción dural, por el contrario, es muy baja, quizás debido al tejido cicatricial epidural. Con respecto a la técnica combinada espinal-epidural, aunque suele ser dificultosa, puede ser conveniente en intervenciones largas o para analgesia postoperatoria. 2,4

Por último, en cuanto al riesgo de aparición o empeoramiento de manifestaciones neurológicas, si bien la evidencia indica que haberse sometido a una cirugía previa no es un factor de riesgo para ello, es difícil saber si estos casos se deben a la nueva cirugía, la anestesia, la evolución natural de la enfermedad o a una combinación de todos ellos, es decir, a un posible fenómeno de double-crush[1]. Sí que se ha identificado que la aparición de complicaciones neurológicas o el empeoramiento de las previas es más frecuente en ancianos. 2,4-5

  • Anomalías espinales congénitas

Sin duda alguna, las anomalías espinales congénitas constituyen el tema más complejo de todos los mencionados. De cara a esta revisión, vamos a centrarnos fundamentalmente en dos grupos: por una parte, los disrafismos espinales y, por otra, las malformaciones vasculares.

  • Disrafismos espinales

A pesar de ser uno de los defectos congénitos más frecuentes, se trata de un grupo extremadamente heterogéneo de patologías para las cuales, desafortunadamente, aún no disponemos de una clasificación universal consensuada. De hecho, la bibliografía disponible es bastante confusa debido a las definiciones inconsistentes y la terminología variable. No obstante, en este trabajo nos apoyamos en la clasificación de Tortoni-Donati, basada en una combinación de datos clínicos (existencia de masa, estado intacto de la piel suprayacente) y radiológicos (naturaleza de la lesión, anomalías asociadas) y que aparece en la figura nº1 del anexo. 3

En primer lugar, los disrafismos espinales reciben la categoría de abiertos cuando la médula espinal malformada, también denominada placoda, y las meninges se encuentran expuestas, no cubiertas por piel. De los cuatro tipos que existen (mielomeningocele, meningocele, hemimielomeningocele, hemimielocele), el mielomeningocele es el más común, pero todos se asocian a malformación de Arnold-Chiari tipo II. 3

En segundo lugar, los disrafismos espinales se dice que son cerrados cuando hay piel cubriendo la médula espinal y estructuras adyacentes alteradas, sea anormal o no, lo cual sucede en el 70% de los casos y, aunque no es patognomónico, debe aumentar el grado de sospecha. Existen múltiples variaciones anatómicas, pero la clínica suele ser siempre la del síndrome de médula espinal anclada, comentado anteriormente. 3

Así, respecto a la anestesia neuroaxial, tradicionalmente se consideraba que esta estaba contraindicada en caso de fusión espinal, médula espinal anclada, punción dural previa y ausencia de estudios de imagen, pero lo cierto es que estas recomendaciones no están basadas en la evidencia y, por tanto, no son universalmente aceptadas. 3

En presencia de médula espinal anclada, además de las recomendaciones mencionadas anteriormente, algunos autores sugieren que la anestesia neuroaxial está contraindicada cuando la función neurológica está preservada total o parcialmente, pues incluso un funcionamiento residual de la placoda neural puede mantener ciertos reflejos intactos a nivel vesical e intestinal sin control cortical. En cambio, si existe compromiso severo de las extremidades o los esfínteres, la anestesia neuroaxial sí podría realizarse, pues no habría riesgo de empeoramiento neurológico. No obstante, otros autores no ven contraindicación alguna para la anestesia neuroaxial y solo se limitan a recomendar, en caso de anestesia epidural, su abordaje proximal al defecto anatómico o a la cicatriz quirúrgica. 3

A nivel técnico, lo cierto es que es frecuente que en estos pacientes la anestesia neuroaxial sea dificultosa, con una elevada incidencia de fallo y complicaciones. La corrección quirúrgica previa tampoco ayuda, pues tras ella el espacio epidural es anormal o incluso ha desaparecido, el ligamento amarillo está ausente y la referenciación del espacio vertebral es imposible, con lo que la localización mediante técnica de pérdida de resistencia es inútil. De igual forma, en caso de espina bífida, se desaconseja realizar la técnica neuroaxial en el espacio del defecto por el riesgo de punción dural accidental, debido a la ausencia o malformación del ligamento amarillo a este nivel. 3

Asimismo, los estudios de imagen, radiográficos pero especialmente de resonancia magnética nuclear, son indispensables para describir detalladamente el alcance del defecto del tubo neural y poder plantearse una técnica neuroaxial. 4

En lo que a las complicaciones se refiere, la técnica epidural en estas patologías se asocia a mayor riesgo de: bloqueo asimétrico, excesivamente alto, de inicio rápido o subóptimo; punción dural accidental, migración intradural del catéter, dolor con la colocación de la aguja, mayor número de intentos, dificultad en la localización del espacio y déficit neurológico posterior. De igual forma, las técnicas intradural o combinada intradural/epidural presentan más riesgo de bloqueo fallido, asimétrico o de altura subóptima; mayor número de intentos; dificultad en la localización del espacio, regresión rápida del bloqueo, parestesia durante la inyección o dolor ciático postoperatorio con recuperación total. En cuanto al déficit neurológico postoperatorio, la evidencia científica es dispar, ya que mientras diversas series de casos sí sugieren que la anestesia neuroaxial en pacientes con disrafismos espinales cerrados pueden dar lugar a manifestaciones neurológicas nuevas o progresivas, otros no lo hacen y no identifican la espina bífida como un factor de riesgo de daño neurológico. Sí que parece que la anestesia neuroaxial en caso de espina bífida aislada oculta (diastematomielia) no comporta un mayor riesgo de lesión neurológica. 3-4

En definitiva, a continuación se resumen algunas de los puntos a tener en cuenta en el manejo anestésico de estos pacientes: 3

  • Variabilidad del déficit sensitivo y, por tanto, doloroso, con posible distribución asimétrica y diferencias respecto al déficit motor (nivel, severidad)
    • En lesiones por encima de T10, posible ausencia del dolor asociado a las contracciones uterinas y riesgo de parto precipitado
    • Si sensación sacra alterada, ausencia de aumento del dolor en la segunda fase del parto
  • Valoración de las condiciones neurológicas asociadas (malformación de Arnold-Chiari, shunts de líquido cefalorraquídeo)
    • Comprobación de la funcionalidad del shunt y, en caso de aparición de sintomatología neurológica, descartar obstrucción
    • En lesiones por encima de T6, posible disfunción autonómica
  • Anomalías esqueléticas asociadas (escoliosis, cifoescoliosis)
  • Incidencia alta de alergia al látex (35%)
    • Malformaciones vasculares

Síndromes como el de Klippel-Trenaunay o el Von Hippel-Lindau pueden cursar con malformaciones vasculares arteriovenosas a nivel medular, subdural o epidural, por lo que para poder proceder con seguridad a una técnica neuroaxial es necesario disponer de una RMN reciente. Asimismo, tras la retirada del catéter epidural, es importante realizar un seguimiento estrecho de estos pacientes, en concreto del estado neurológico, para detectar precozmente cualquier manifestación sugerente de hematoma epidural. 2

  1. Conclusiones

En definitiva, con respecto a la anestesia neuraxial en anomalías anatómicas de la columna vertebral y la médula espinal, se establecen las siguientes conclusiones:

  • En la consulta preanestésica, los estudios de imagen son primordiales, para poder definir la anatomía y afrontar en mejores condiciones la técnica neuroaxial, que suele ser dificultosa por la distorsión anatómica o los cambios posquirúrgicos.
  • Antes de proceder a la firma del consentimiento informado, es indispensable advertir claramente al paciente del mayor riesgo de punción dural accidental y/o bloqueo parcheado o impredecible en caso de anestesia neuroaxial como consecuencia de la anomalía anatómica.
  • En caso de proceder a realizar una técnica neuroaxial, la ecografía preprocedimiento resulta especialmente útil, pues permite localizar el mejor espacio intervertebral, la línea media y la profundidad del espacio epidural.
  • En caso de médula espinal anclada, afección rara en la que el cono medular está anormalmente bajo y el filum terminale, engrosado, con una localización más posterior, la anestesia neuroaxial solo está permitida en caso de corrección quirúrgica previa, tras consulta con Neurocirugía y revisión de la RMN lumbar, para elegir el espacio óptimo y comprobar la localización del cono medular.
  • En la siringomielia, frecuentemente asociada con la malformación de Arnold-Chiari tipo I, la anestesia neuroaxial es segura salvo si existen síntomas que indiquen progresión de la enfermedad y, en caso de realizar una técnica epidural, la infusión del bolo debe hacerse lentamente, para no aumentar la siringe, nombre que recibe el quiste centromedular.
  • La estenosis espinal representa un caso controvertido, pues se han descrito casos de daño neurológico tras la realización de técnicas neuroaxiales en pacientes con estenosis de canal subclínica, diagnosticada con motivo de estas manifestaciones en el postoperatorio.
  • En cuanto a la lumbalgia crónica, discopatía o radiculopatía, no se ha demostrado que la anestesia neuroaxial, fundamentalmente la epidural, constituya un factor de riesgo para su desarrollo ni sea segura, habiéndose utilizado incluso en intervenciones urgentes de pacientes con síndrome de cola de caballo por herniación discal posterior.
  • En cuanto a la cirugía previa de espalda, aunque no constituye una contraindicación para la utilización de anestesia neuroaxial, lo cierto es que la técnica, sobre todo la epidural, suele ser muy dificultosa y asociarse a mayor riesgo de falsa pérdida de resistencia, punción dural accidental o traumática y bloqueo parcheado o incompleto, por lo que habitualmente se prefiere la intradural.
  • En referencia a los disrafismos espinales, aunque la denominación en la literatura es confusa, parece claro que no hay ninguna contraindicación para la aplicación de anestesia neuroaxial que sea universalmente aceptada y que, al igual que sucede en caso de cirugía previa, las técnicas son dificultosas y se asocian a mayores riesgos.
  • Con respecto a las malformaciones vasculares, para poder realizar cualquier técnica neuroaxial, hay que disponer de una RMN reciente que descarte la existencia de lesiones a nivel medular, subdural o epidural y realizar un seguimiento postoperatorio, para detectar precozmente cualquier manifestación sugerente de hematoma epidural.

Ver anexo

  1. Referencias bibliográficas

 

  1. Chau A. Obstetric and nonobstetric anesthesia for patients with neurologic disorders. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acceso en Febrero 2, 2022.)
  2. Vercauteren M, Waets P, Pitkänen M, Förster J. Neuraxial techniques in patients with pre-existing back impairment or prior spine interventions: a topical review with special reference to obstetrics. Acta Anaesthesiol Scand. 2011 Sep;55(8):910-7.
  3. Murphy CJ, Stanley E, Kavanagh E, Lenane PE, McCaul CL. Spinal dysraphisms in the parturient: implications for perioperative anaesthetic care and labour analgesia. Int J Obstet Anesth. 2015;24(3):252-63.
  4. Kopp SL, Jacob AK, Hebl JR. Regional Anesthesia in Patients With Preexisting Neurologic Disease. Reg Anesth Pain Med. 2015 Sep-Oct;40(5):467-78.
  5. Candido KD, Kusper TM. Regional Anesthesia and The Patient With Preexisting Neuropathy. Anesthesiology News Special Edition. 2018;October Special Edition:53-61.

[1] Según esta teoría, que recibe el nombre de doble atrapamiento en español, tanto un nervio con un daño neurológico leve en dos localizaciones diferentes, como un axón con una afectación subyacente difusa, de origen tóxico, metabólico o isquémico, y flujo axonal potencialmente alterado, sintomático o no, que sufre una lesión neural menor pueden causar denervación distal. 5