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Anestesia para la craneotomía con el paciente despierto. Artículo de revisión

Anestesia para la craneotomía con el paciente despierto. Artículo de revisión

Autora principal: Susana Pacreu Terradas

Vol. XV; nº 13; 660

Anesthesia for the craniotomy with the patient awake. Review article

Fecha de recepción: 15/05/2020

Fecha de aceptación: 02/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 660

Autores:

Susana Pacreu Terradas1, Esther Vilà Barriuso1, Luis Moltó García1, Laura Castelltort Masco2, Laia Bosch Durán2, David Bande Julián2, Juan Luis Fernández Candil1.

  1. Médico Consultor Anestesiología y Reanimación. Hospital Parc de Salut Mar. Barcelona, España.
  2. Médico Adjunto Anestesiología y Reanimación. Hospital Parc de Salut Mar. Barcelona, España.

RESUMEN

La craneotomía con el paciente despierto (CPD) para la exéresis de un tumor cerebral es una práctica habitual, aunque el manejo anestésico continúa siendo diferente en cada institución. La CPD con mapeo funcional se recomienda para la exéresis de tumores localizados en áreas elocuentes del cerebro (lenguaje, función motora y sensitiva), ya que de intervenirse con el paciente dormido podría existir un alto riesgo de inducir déficits neurológicos1. Para su realización se ha utilizado la técnica “dormido-despierto-dormido” (DDD) y la sedación consciente. El objetivo de este artículo es revisar la evidencia actual, y describir los principios del manejo anestésico durante el procedimiento.

Palabras clave: Craneotomía con el paciente despierto, mapeo funcional, técnica dormido-despierto-dormido, sedación consciente.

SUMMARY

Craniotomy with the patient awake (CPA) for the exeresis of a brain tumor is a common practice, although anesthetic management continues to be different in each institution. CPA with functional mapping is recommended for the excision of tumors located in eloquent areas of the brain (language, motor and sensory function), because if intervention take place with the sleeping patient it could be a high risk of inducing neurological deficits1. The “sleeping-awake-sleeping” (SAS) technique and conscious sedation have been used for its realization. The objective of this article is to review the current evidence and describe the principles of anesthetic management during the procedure.

Key words: Craniotomy with the patient awake, functional mapping, sleeping-awake-sleeping technique, conscious sedation.

INTRODUCCIÓN

La CPD es la técnica utilizada y de elección para los procedimientos neuroquirúrgicos cuya lesión se localiza cerca de áreas elocuentes del cerebro. Está indicada en la exéresis de lesiones situadas en áreas corticales elocuentes, la cirugía de Parkinson y de la epilepsia. El mapeo motor/lenguaje y la evaluación neuropsicológica intraoperatoria buscan la máxima resección del tumor y minimizar el riesgo de déficits neurológicos postoperatorios, ya sea por retracción, edema y/o resección de tejido elocuente1,2,3. Un mapeo inexacto podría generar una falsa sensación de seguridad y llevar a realizar una resección con márgenes incorrectos. Por lo tanto, la CPD permite mejorar el pronóstico en cuanto el lenguaje postoperatorio y las convulsiones postoperatorias, así como disminuir la estancia hospitalaria4.

El objetivo de este artículo es explicar nuestra experiencia y realizar una revisión sobre el manejo anestésico en este tipo de cirugía.

MANEJO ANESTÉSICO

Preparación prequirúrgica

Para decidir cuándo se puede realizar una CPD se necesita de una evaluación multidisciplinaria integrada por el neurólogo, el neuropsicólogo, neurofisiólogo, el neurocirujano y el neuroradiólogo. Para que el procedimiento tenga éxito es fundamental realizar una rigurosa e individualizada selección preoperatoria del paciente (tiene que ser colaborador para poder participar en los tests neurocognitivos y facilitar así la valoración neurológica3); tener un alto nivel de motivación y planificar una meticulosa preparación psicológica y emocional5.

Los pacientes con comorbilidad (como síndromes epilépticos), historia de tratamiento farmacológico anticomicial, los niveles terapéuticos, así como la frecuencia y tipo de crisis pueden condicionar la realización de una CPD6, ya que se asocian a una ausencia de colaboración transoperatoria por parte del paciente y riesgo de craneotomía fallida7. Los antecedentes médicos que supongan una obstrucción de la vía aérea superior como el síndrome de apnea obstructiva del sueño podría ser un criterio de exclusión para la realización de CPD8. La obesidad, ansiedad, el reflujo gastroesofágico, la tos crónica o sibilancias podrían ser una contraindicación relativa según la gravedad6.

Las indicaciones de esta técnica incluyen la resección de tumores supratentoriales localizados cerca de áreas elocuentes del cerebro como el área motora, la corteza visual, función cognitiva, y área del lenguaje; la neurocirugía funcional (como la implantación de microelectrodos de estimuladores cerebrales profundos en la enfermedad de Parkinson, ablación en desórdenes obsesivo-compulsivo y obesidad); cirugía de epilepsia (con electrocorticografía intraoperatoria (ECoG)); técnicas endovasculares y otros procedimientos menores (ventriculostomía, etc)9,10.

El objetivo del anestesiólogo en este tipo de cirugía es: a) asegurar la inmovilidad y confort del paciente mediante una adecuada analgesia y sedación hasta la apertura de la duramadre, y conseguir una rápida y suave transición de la profundidad anestésica en función de los diferentes momentos de la cirugía, b) garantizar la estabilidad hemodinámica, y una adecuada oxigenación y ventilación evitando la hipoxemia e hipercapnia, así como mantener unas condiciones cerebrales óptimas para permitir la cirugía, prevención del edema y convulsiones, y, c) facilitar los test neuropsicológicos.

Técnicas anestésicas

No hay un consenso sobre cuál es el régimen anestésico óptimo. Existen dos técnicas anestésicas descritas para llevar a cabo este tipo de cirugía: la sedación consciente (la más empleada) y la técnica DDD11,12. En la sedación consciente se utiliza habitualmente una perfusión de propofol con o sin perfusión de opioides a una dosis mínima por vía intravenosa que permita al paciente estar despierto y mantener la ventilación espontánea durante todo el procedimiento, sin necesidad de intubación orotraqueal. En el momento de realizar los diferentes tests y la resección, en que se necesita la máxima colaboración del paciente, se suspende la administración de estos fármacos13. En nuestro hospital habitualmente se realiza la sedación consciente.

La técnica DDD consiste en realizar la inducción de anestesia general con colocación de una mascarilla laríngea y manteneral paciente dormido durante el bloqueo de los diferentes nervios craneales, la fijación de la cabeza con el craneostato de Mayfield y la incisión de cuero cabelludo y duramadre. Posteriormente se despierta al paciente para el mapeo cortical sensitivo-motor y del lenguaje. Para realizar una extirpación más completa y mejorar el pronóstico, durante la cirugía se identifican de forma precisa todas las zonas corticales y subcorticales implicadas alrededor de la lesión bajo monitorización neurofisiológica y neuropsicológica. En esta parte es cuando es importante la colaboración del paciente. Una vez se ha completada la resección se procede de nuevo a realizar anestesia general. Los cambios en la profundidad del nivel de sedación/anestesia permiten garantizar la colaboración del paciente, asegurar la vía aérea, no alterar la monitorización neurofisiológica intraoperatoria y evitar complicaciones como la depresión respiratoria y el dolor14.

Durante la sedación consciente es importante utilizar fármacos con un inicio de acción rápido, fácil de dosificar, con mínimos efectos sobre el sistema cardiovascular y respiratorio, que no causen náuseas o vómitos ni alteren la evaluación neurológica y el EEG. Se han descrito numerosos regímenes anestésicos, siendo la mayoría combinaciones de ansiolíticos, analgésicos e hipnóticos. El criterio para escoger los fármacos anestésicos utilizados en la CPD depende de si se realiza mapeo cortical funcional o ECoG. Para obtener un buen registro de la ECoG intraoperatoria deben evitarse fármacos que produzcan un efecto en la supresión o hiperactivación de la actividad eléctrica neuronal.

En nuestro hospital, hasta el 2014, la infusión de propofol con un opioide asociado (en nuestro caso remifentanilo) era la opción más comúnmente utilizada para la CPD. Se ha descrito que la anestesia con solo propofol y el paciente respirando espontáneamente es segura15, aunque es habitual asociar un opioide para mejorar la calidad analgésica y reducir las necesidades de hipnótico. Se ha documentado que durante la realización de las pruebas intraoperatorias, el tiempo para despertar de una sedación con propofol-remifentanil es de aproximadamente 9 minutos16. El propofol tiene efecto anticonvulsivante, propiedades antieméticas y puede ser fácilmente titulado, en especial desde que disponemos de las bombas de perfusión Target Controlled Infusion (TCI, Braun, Suiza), que ofrecen una mayor fiabilidad y seguridad en los tratamientos. El propofol se considera el hipnótico de elección en neurocirugía y durante la CPD por sus beneficios en la fisiología cerebral (disminuye el consumo cerebral de oxígeno y la presión intracraneal (PIC)), su efecto de neuroprotección, su fácil titulación y la rápida recuperación de los pacientes. El remifentanilo es un opioide potente con un tiempo de vida media ultracorto que se metaboliza por la esterasa plasmática. Mantiene la autorregulación cerebral y se puede titular de forma progresiva hasta dosis analgésicas que no produzcan la temida depresión respiratoria. El inconveniente de esta opción es la posible somnolencia que pueda producir al suspender la medicación y que perjudicaría a la hora de realizar los tests neuropsicológicos, la rigidez torácica y la depresión respiratoria.

A partir del 2014 cambiamos nuestro protocolo y añadimos la dexmedetomidina (DEX), que es un agonista Alfa-2 puro (1620 α2: α1) con una gran diversidad de propiedades farmacológicas, que la han convertido en un fármaco ideal para la CPD. Tiene un efecto sedante dosis dependiente mediado por la inhibición del locus coeruleus; por su efecto supra e infraespinal con un rápido tiempo de distribución y aclaramiento, es analgésico moderado muy fácil de titular. Consigue un estado de sueño fisiológico sin producir depresión respiratoria y no actúa sobre receptores GABA. No interfiere en el registro neurofisiológico y no altera la respuesta evocada motora producida por las implantaciones subcorticales en la enfermedad de Parkinson. Además se ha visto que posee una acción de neuroprotección a través de los receptores 1-Imidazolina y reduce la apoptosis cerebral. Tiene efectos cardiovasculares predecible en dosis dependiente, atenúa la respuesta al stress quirúrgico, suprime el temblor (importante cuando el paciente está despierto) y permite reducir las dosis de fármacos anestésicos/analgésicos17,18. También se ha demostrado que la DEX tiene mínimo efecto sobre la ECoG, y se ha utilizado con éxito en la CPD para la cirugía de epilepsia19,20,18. Bekker et al fue el primero en utilizar la DEX en un caso de neurocirugía funcional en 200117. Hay una tendencia creciente a utilizar la combinación de propofol con DEX para minimizar la desinhibición y asegurar un despertar rápido. En nuestro hospital utilizamos una perfusión de DEX a 0.5 μg/kg/h asociado a perfusión de remifentanilo a dosis de 0.05 μg/kg/min hasta conseguir un “estado deseado” de sedoanalgesia y confort.

Intraoperatorio

Una vez los pacientes están en quirófano, se monitoriza tensión arterial no invasiva, ECG de cinco derivaciones, y saturación de oxígeno mediante pulsioximetría. Todos los pacientes reciben oxígeno suplementario a cuatro litros por minuto a través de cánula nasal (Oral-Trac Oral/Nasal Cannula con línea para CO2, Salter Style) con registro de la presencia de end-tidal de dióxido de carbono (etCO2). La administración de midazolam (0.015-0.03 mg/kg iv) antes de la infiltración con anestesia local para reducir la ansiedad, puede alterar la capacidad de colaboración del paciente, producir movimientos anormales6 o interaccionar con otros fármacos que se utilizan durante la CPD, aumentando así las posibilidades de sufrir una depresión respiratoria21, por lo que la premedicación se suele evitar. Actualmente no se aconseja administrar benzodiacepinas antes de una CPD ya que reducen el tono muscular de la faringe y el nivel de conciencia, y, al minimizar los focos epileptógenos10, pueden alterar la ECoG. Existe un estudio realizado por Berkenstadt et al en 25 pacientes anestesiados con propofol y remifentanilo en que se les premedicaba con clonidina a dosis de 2-3 μg/kg por vía oral una hora antes de la intervención, y se observó una baja incidencia de hipertensión y taquicardia22. En nuestro centro no los premedicamos e iniciamos una perfusión de DEX en el momento de canalizar la vena periférica. Para prevenir las náuseas y vómitos en el perioperatorio y evitar cualquier aumento de la PIC, sí se recomienda el uso de fármacos antieméticos (ondansetrón 4 mg iv y dexametasona 4 mg iv).

La colocación del paciente y los campos, y un acceso fácil a la cara es esencial para poder controlar fácilmente la vía aérea, manejar las complicaciones que se produzcan y comunicarse con el paciente durante el mapeo. Es imprescindible encontrar la posición cómoda y óptima para el paciente porque después de fijar la cabeza con el craneostato de Mayfield puede haber una limitación extrema del movimiento del cuello. Se debe preparar el equipo de intubación incluyendo la mascarilla laríngea, el tubo orotraqueal, el laringoscopio y los medicamentos para usar en caso de emergencia. También tiene que estar disponible y el anestesiólogo debe tener entrenamiento en el manejo del fibrobroncoscopio por si fuera necesaria una intubación urgente.

El paciente se mantiene sedado o dormido mientras se canaliza la arteria para monitorizar la presión arterial de forma continua, el catéter venoso central por vena cefálica o basílica, se coloca la sonda vesical y, finalmente e independientemente de la técnica anestésica, se realizan los bloqueos de las ramas del nervio trigémino que inervan el cráneo, se infiltra con anestésico local los puntos de fijación del craneostato de Mayfield y la zona de la incisión quirúrgica23. Las ramas a bloquear son los nervios auriculotemporal, zigomático-temporal, supraorbitario, supratroclear, occipital mayor y occipital menor24. Como anestésico local se pueden utilizar la bupivacaína 0.25%-0.5%, levobupivacaína 0.5% y ropivacaína 0.5%-0.75% (con o sin adrenalina 1:200.000) en un total de 30-40 ml sin riesgo de intoxicación. Las perfusiones se suspenden antes de abrir la duramadre de mutuo acuerdo con el neurocirujano. El momento en el cual el paciente logre un estado adecuado de colaboración, se inicia la apertura de la duramadre y comienza como tal, la fase despierta de la cirugía con la monitorización neurológica pertinente al caso. Se considera que el conjunto del manejo de la vía aérea, la combinación o titulación de los fármacos sedantes y analgésicos, y un adecuado bloqueo con anestesia local constituye parte del trípode fundamental de la técnica anestésica.

Entre las complicaciones que pueden producirse durante la CPD se han descrito: crisis comiciales intraoperatorias (que pueden ocurrir en un 12.6% de los casos)25,26, que en su mayoría son focales, están relacionadas con la estimulación cortical y por lo general se resuelven espontáneamente una vez cesa la estimulación; aumento de la PIC por hiperventilación; edema cerebral; disminución del nivel de conciencia; déficit neurológico; dolor (poco frecuente, 7-9%)27; pérdida de la colaboración del paciente; hipertensión arterial (27%)28, náuseas y vómitos; obstrucción de la vía aérea (por sobredosificación de la sedación, convulsiones, obstrucción mecánica y pérdida de consciencia por algún problema intracraneal); y algún caso de embolia aérea29 posiblemente por la generación de presión intratorácica negativa secundaria a obstrucción de la vía aérea. La intubación o manipulación de la vía aérea oscila entre el 0.6-16%, y sobre todo se relaciona con el índice de masa corporal y una duración de la cirugía superior a las 4 horas. En nuestro hospital tenemos un registro de 39 pacientes con sedación consciente con perfusión de propofol y remifentanilo, de los que: 7 pacientes no colaboraron por somnolencia y disminución del nivel de conciencia, 1 paciente presentó crisis comiciales, 2 pacientes presentaron depresión respiratoria de los que uno requirió intubación orotraqueal. Este tipo de complicaciones no las hemos observado desde que en 2014 se cambió el protocolo y en 20 pacientes se administró perfusión de DEX a 0.5 μg/kg/h y perfusión de remifentanilo (0.05 μg/kg/min).

Las principales causas de finalización de la CPD son: aparición de convulsiones generalizadas, y perdida de colaboración del paciente ya sea por un grado de somnolencia importante, agitación o aparición de disfasia mixta. Por ese motivo ese procedimiento exige una monitorización continua, el uso de agentes con vida media corta y asociar la realización de un bloqueo regional23.

CONCLUSIONES

La realización de la CPD ha evolucionado continua y progresivamente. La clave del éxito de este procedimiento está en: realizar una cuidadosa selección del paciente, una buena preparación psicológica previa, construir una relación sólida entre paciente-anestesiólogo, garantizar una cómoda posición para el paciente, realizar una anestesia regional óptima, una buena elección de los fármacos anestésicos y de la técnica anestésica, identificar y manejar correctamente las crisis, y tener una comunicación constante entre los miembros del equipo. Un perfecto control de la anestesia y una meticulosa realización de los procedimientos de mapeo son esenciales para lograr una mayor precisión en la localización de la lesión cerebral y mejorar el pronóstico. Por último, puesto que es probable que se presenten complicaciones durante la CPD, es importante la comunicación del equipo integrado por neurocirujanos y anestesiólogos expertos, con la finalidad de maximizar la utilidad y seguridad de este procedimiento.

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