Anestesia regional y local en el manejo del dolor crónico postoperatorio después de procedimientos ginecológicos: revisión bibliográfica
Autora principal: Astrid Valeria Sanabria Richmond
Vol. XIX; nº 15; 552
Regional and local anesthesia in the approach of chronic postoperative pain after gynecological procedures: bibliographic review
Fecha de recepción: 17/07/2024
Fecha de aceptación: 06/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 552
Autores: Astrid Valeria Sanabria Richmond1, José Francisco Paniagua Vargas2, Julissa Clareth Cordero Espinoza3, Nataly Camila Vargas Prieto4, Karla Vanessa Serrano Miranda5.
1 Médico general, investigador independiente, Cartago, Costa Rica
2Médico general, investigador independiente, Heredia, Costa Rica
3Médico general, investigador independiente, Heredia, Costa Rica
4Médico general, investigador independiente, Limón, Costa Rica
5Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica.
Resumen
El dolor, en todas sus formas, es uno de los motivos de consulta más frecuentes. (5)
El dolor crónico posterior al trauma de algún tejido es frecuente y tiene un gran impacto en la función y calidad de vida de la persona que lo padece, y este, a pesar de ser tan común, es infradiagnosticado y mal tratado muy comúnmente. (6)
Cada vez más, distintos investigadores han determinado que la cirugía por sí misma puede ser fuente de dolor crónico. (9)
El modelo biopsicosocial del dolor plantea que hay tanto factores biofísicos como psicosociales están involucrados en la aparición, duración e intensidad del dolor crónico postoperatorio en cada individuo. (1)
Para una adecuada recuperación postquirúrgica es necesario un manejo óptimo del dolor postoperatorio y esto se puede lograr mediante la técnica de analgesia multimodal. (9)
La anestesia regional utilizada durante procedimientos como toracotomía, cirugía de mama y cesáreas ha demostrado reducción importante del riesgo de desarrollar dolor postoperatorio crónico prolongado comparado con el uso de las técnicas estándar de analgesia. (4)
Hasta el 60% de los pacientes de cirugías de mama pueden experimentar dolor posoperatorio crónico y de estos el 14% se clasifica como grave. (1)
Con respecto a cirugías ginecológicas, tenemos que son una de las más frecuentes cirugías realizadas y se dice que de estas, aproximadamente de un 4.7% a un 26.2% de pacientes experimentan dolor postoperatorio crónico. (7)
Después de la cesárea, el dolor postoperatorio crónico que puede llegar a generar puede ser de hasta un 6% a 18%.(1)
En los procedimientos ginecológicos laparoscópicos, el dolor sigue siendo un síntoma que afecta de manera significativa a aproximadamente 7 de cada 10 pacientes que se someten a esta intervención por distintos problemas ginecológico. (1)
El uso de analgesia multimodal ha demostrado ventajas en todos los tipos de cirugías ginecológicas mediante un mejor control del dolor postoperatorio, minimizando efectos adversos y previniendo la presentación de vómitos y nauseas en postoperatorio.(7)
Palabras clave: anestesia local, anestesia regional, dolor postoperatorio, dolor crónico, analgesia.
Abstract
Pain, in all its forms, is one of the most frequent reasons for consultation. (5)
Chronic pain following trauma to any tissue is common and greatly impacts the function and quality of life of those who suffer from it. Despite being very common, these types of pain are often underdiagnosed and frequently mistreated. (6)
Increasingly, various researchers have determined that surgery itself can be a source of chronic pain. (9)
The biopsychosocial model of pain suggests that both biophysical and psychosocial factors are involved in the onset, duration, and intensity of chronic postoperative pain in everyone. (1)
Optimal management of postoperative pain is necessary for proper post-surgical recovery and can be achieved through multimodal analgesia techniques. (9)
Regional anesthesia used during procedures such as thoracotomy, breast surgery, and cesarean sections has shown a significant reduction in the risk of developing prolonged chronic postoperative pain compared to standard analgesia techniques. (4)
Up to 60% of breast surgery patients may experience chronic postoperative pain, with 14% classified as severe. (1)
Regarding gynecological surgeries, they are among the most frequent procedures performed, and approximately 4.7% to 26.2% of patients experience chronic postoperative pain. (7)
After a cesarean section, chronic postoperative pain can affect between 6% and 18% of patients. (1) In laparoscopic gynecological procedures, pain remains a significant symptom affecting approximately 7 out of 10 patients undergoing this intervention for various gynecological problems. (1)
The use of multimodal analgesia has shown advantages in all types of gynecological surgeries by improving control of postoperative pain, minimizing adverse effects, and preventing postoperative nausea and vomiting. (7)
Keywords: local anesthesia, regional anesthesia, postoperative pain, chronic pain, analgesia.
Declaraciones
Los autores declaran que: Todos ellos han participado activamente en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación fue realizada bajo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han preservado las identidades de los pacientes.
Materiales y métodos
Se ha realizado una revisión sistémica de artículos electrónicos de bases de datos como Scielo, PubMed, BINASSS. Entre los términos de búsqueda se incluyeron “dolor crónico”, “dolor postoperatorio”, “anestesia local”, anestesia regional”. Dentro de los criterios de inclusión se encuentran todos aquellos artículos donde la población estudiada fue sometida a cirugías con alto índice de dolor postquirúrgico crónico, especialmente mujeres después de procedimientos ginecológicos.
Introducción
El ICD-11 define al dolor crónico como el dolor que persiste por más de 3 meses y habla de que su prevalencia es de 1 en 5 personas. (3)
Este tiene repercusiones sociales, personales, emocionales y psicológicas en las personas que lo padecen, impidiéndole incluso poder trabajar, movilizarse y cuidar de su familia. (3)
Esto puede tener repercusiones psicológicas y general problemas tales como la depresión, ansiedad, desesperanza, etc., teniendo consecuencias tanto directas como indirectas sobre la sociedad. (3)
Discusión
El dolor, en todas sus formas, es uno de los motivos de consulta más frecuentes. (5)
Aproximadamente 1 de cada 5 personas sufren de dolor crónico. Sin embargo, pese a ser tan frecuente, en las estadísticas y registros sigue siendo subestimado. (3)
Una definición clásica para dolor crónico es el dolor que dura más allá del tiempo de curación esperado, pero en la nueva clasificación se describe como el dolor que persiste después de 3 meses (6)
Dentro del dolor crónico, uno de los menos visibilizados a lo largo de la historia ha sido el dolor crónico postoperatorio. (5)
Este es el que se desarrolla o aumenta posterior a un procedimiento quirúrgico, el cual es un concepto nuevo que no se encontraba incluido en el ICD-10 y fue agregado hasta el ICD-11. Siendo el dolor post trauma el que se desarrolla o intensifica después de la lesión de un tejido. (3)
El dolor crónico posterior al trauma de algun tejido es frecuente y tiene un gran impacto en la función y calidad de vida de la persona que lo padece (6)
El riesgo para desarrollar dolor crónico postquirúrgico o postrauma ha sido subestimado. Con respecto al postquirúrgico, las estadísticas hablan de una incidencia que varía desde el 5% al 85%, estando el dolor postquirúrgico severo, entre un 2% y un 15%. (6)
Estos, a pesar de ser muy comunes, son infradiagnosticados y mal tratados muy comúnmente. (6)
La definición del ICD-11 para este tipo de dolor es el dolor que se desarrolla o aumenta posterior a un procedimiento quirúrgico o a una lesion de algun tejido y que persiste mas allá del proceso de curación esperado al menos 3 meses después de iniciado el evento. Este dolor debe estar localizado en el area de lesión, irradiado al territorio inervado por algun nervio situado en el área o dermatoma (6), dolor que no estaba presente antes de la cirugía o es diferente al que el paciente presentaba previamente, que se encuentra en el sitio quirúrgico y no tiene otras causas evidentes. (1)
El dolor crónico postoperatorio tiene importantes repercusiones personales y sociales en la vida de las personas que lo padecen, afectando su calidad de vida además de sumarle la carga económica de un dolor crónico. (1) Se plantea que estos efectos incluso pueden contribuir a la epidemia del abuso de opioides. Es por estos efectos devastadores que la prevención y el adecuado tratamiento son esenciales. (4)
Cada vez más, distintos investigadores han determinado que la cirugía por sí misma puede ser fuente de dolor crónico, esto respaldado por un estudio en el que se reporta que hasta el 40% de pacientes en clínicas del dolor en Reino Unido presentan dolores crónicos resultado de procedimientos quirúrgicos o traumáticos. (1)
El modelo biopsicosocial del dolor plantea que hay tanto factores biofísicos como psicosociales están involucrados en la aparición, duración e intensidad del dolor crónico postoperatorio en cada individuo. Los factores biofísicos están relacionados con la extensión del procedimiento, la cantidad de tejido lastimado, la lesión nerviosa y la inflamación tanto quirúrgica como postquirúrgica las variaciones genéticas de cada persona, la sensibilidad nociceptiva de base que esta presenta, la dependencia a opioides, entre otros. A parte de estas variantes, se ha demostrado que la edad, el sexo y la genética también influyen en la intensidad y evolución del dolor del paciente. Se dice que edades más jóvenes y el sexo femenino están asociados con mayor riesgo de desarrollar dolor crónico postoperatorio. (1)
Varios estudio han intentado identificar factores quirúrgicos específicos que aumentan el riesgo de desarrollar dolor crónico postquirúrgico, dentro de estos se han implicado a la duración y extensión de la cirugía, así como la experiencia del equipo quirúrgico. (1)
La parte psicosocial está relacionada con la respuesta emocional que tenga frente a este, involucra los sentimientos de ansiedad, depresión, mecanismos de defensa, apoyo familiar y social, etc., que presenta cada uno. Los pacientes que tienen historia de dolor previo o que tienen mayor sensibilidad al dolor también parecen tener riesgo aumentado de padecer este tipo de dolor crónico, ya que la intensidad del dolor agudo es uno de los predictores más importantes de dolor crónico postoperatorio. Todo esto, sin dejar de lado el peso de los factores sociales tales como el estatus económico y el acceso a la salud. (1)
Dentro de los factores de riesgo que predisponen al uso persistente de medicamentos opioides se encuentran el uso o abuso de otras sustancias en el pasado, procedimientos quirúrgicos más dolorosos, uso preoperatorio de opioides, enfermedades psiquiátricas de base como la depresión, edades extremas de la vida, estado socioeconómico bajo, baja escolaridad e historia familiar de abuso de sustancias. Como se puede observar, muchos de estos se superponen siendo también factores de riesgo para desarrollar dolor crónico. (1)
A pesar de que los opioides son el pilar de la analgesia postoperatoria y tienen un alta eficacia en el manejo del dolor incluso severo, se sabe que su uso prolonga el tiempo de estancia hospitalario debido a sus efectos adversos dosis dependientes tales como depresión respiratoria, sedación, retención urinaria, náuseas y vómitos postoperatorios e íleo. (9)
Algunos estudios publicados sugieren que al reducir el dolor agudo, evitar la hiperalgesia con opioides e identificar los individuos con factores de riesgo altos se puede prevenir en gran medida la aparición del dolor crónico postoperatorio. (1)
Por esto, dado a que el dolor agudo postoperatorio es un muy importante factor de riesgo modificable para el desarrollo de dolor postoperatorio quirúrgico y un componente relevante en la adecuada recuperación postquirúrgica de los pacientes, se requieren técnicas que contribuyan a optimizar la presentación del dolor. (7)
Para una adecuada recuperación postquirúrgica es necesario un manejo óptimo del dolor postoperatorio agudo y esto se puede lograr mediante la técnica de analgesia multimodal. Esta se ha vuelto clave para lograr una analgesia efectiva, logrando también una importante disminución de efectos adversos relacionados con el uso de opioides. (9)
El término analgesia multimodal se refiere al uso de diferentes medicamentos y/o técnicas usadas simultáneamente para afectar diferentes nociceptores y vías neuropáticas y así reducir el dolor agudo postoperatorio, impactando la cadena de eventos que conducen al dolor crónico postquirúrgico. (1)
Al utilizar más de un analgésico, se logra más fácilmente un adecuado control del dolor, reduciendo la necesidad de usar opioides y, por ende, sus efectos adversos, alcanzando una mejor recuperación. El objetivo de este método es reducir el dolor postoperatorio, minimizar el uso de opioides, acelerar la recuperación postquirúrgica y disminuir el tiempo de estancia hospitalaria. (9)
El esfuerzo que se ha estado realizando para brindar anestesia libre o reducida de opioides ha hecho que las técnicas de anestesia regional estén en auge. (2) Técnicas que pueden incluir la administración sistémica o regional de diferentes analgésicos con mecanismos de acción distintos o simultáneos. (9)
Uno de los mayores beneficios de la anestesia regional es que provee control del dolor sin tener que depender de grandes dosis de medicamentos opioides. Un estudio prospectivo observacional arrojó que este tipo de analgesia reduce efectivamente el consumo de opioides, especialmente entre pacientes con dolor catastrófico basal. Además, también disminuye las dosis intraoperatorias de opioides, lo que vuelve la anestesia regional especialmente ventajosa para poblaciones especiales. (1)
Además de la anestesia regional, existen otras técnicas de analgesia multimodal que se enfocan en prevenir la acción de las neuronas periféricas disminuyendo las señales nociceptivas que llegan al sistema nervioso central, disminuyendo tanto el dolor agudo como el crónico. Este concepto permite el uso de aditivos e interacciones sinérgicas que bloquean blancos farmacológicos minimizando los efectos secundarios que podrían verse con dosis más elevadas requeridas se utilizara solamente cualquiera de estos agentes. (1)
El grado de activación y la respuesta inmune, estromal y glial tanto central como periférica, producido por el procedimiento quirúrgico influyen en la extensión y duración del dolor así como su transición a dolor crónico. Al realizar una incisión quirúrgica se ven involucradas tanto la vía del dolor nociceptiva, neuropática y la inflamatoria a diferentes niveles, es por esto que los distintos mecanismos de acción de los medicamentos utilizados para la analgesia multimodal contribuyen al control del dolor tanto agudo como crónico. (1)
Por otro lado, está la anestesia local, la cual es definida como un medicamento que previene reversiblemente la transmisión de impulsos nerviosos en una región específica sin efectos sobre la consciencia. (2) Esta también es utilizada para control del dolor, ya sea que se utilice como adyuvante al ser colocada localmente o sistémicamente, ya que por sí sola también cuenta con propiedades anti-inflamatorias que disminuyen la sensibilidad. (1)
Los efectos sistémicos de la lidocaína intravenosa han mostrado prolongación del control del dolor, reduciendo la inflamación y la transmisión nociceptiva. (1)
Se dice que uno de cada 3 a 5 pacientes sometidos a una toracotomía, cirugía cardíaca, amputación de extremidad o cirugía de mama, van a experimentar dolor crónico que puede durar meses después de la intervención quirúrgica, el cual va a afectar su calidad de vida incluso cuando este dolor sea moderado. (4)
Se ha observado más baja incidencia (10%) de este tipo de dolor después de cirugías como las reparaciones inguinales de hernia y cesárea, mientras que una mayor incidencia (30-50%) después de una amputación y cirugía de bypass de arteria coronaria. (1)
Estudios anteriores que han estudiado los bloqueos paravertebrales han sugerido que estos proporcionan una eficacia equivalente a la epidural para el manejo del dolor quirúrgico torácico y paravertebral, reduciendo también la incidencia y/o intensidad de dolor postoperatorio crónico que vayan a presentar. (1)
La anestesia regional utilizada durante procedimientos como toracotomía, cirugía de mama y cesáreas ha demostrado reducción importante del riesgo de desarrollar dolor postoperatorio crónico prolongado comparado con el uso de las técnicas estándar de analgesia. (4)
Con respecto a las cirugías de mama de naturaleza no cosmética, son conocidas como uno de los procedimientos más frecuentes realizados alrededor del mundo. Desafortunadamente, la incidencia de dolor tanto moderado como severo que generan se cree que puede llegar hasta el 60%. Si este dolor no es adecuadamente controlado, se presentarán secuelas indeseadas tales como aumento del consumo de opioides, lenta recuperación y estancia hospitalaria prolongada, así como aumento en la incidencia de la presentación de dolor postquirúrgico crónico persistente (5). Hasta el 60% de los pacientes de cirugías de mama pueden experimentar dolor posoperatorio crónico y de estos el 14% se clasifica como grave. (1)
Existe evidencia que muestra beneficios estadísticamente significativos del uso de anestésicos locales intravenosos para el dolor postquirúrgico crónico después de estas cirugías. Se ha visto que el uso de anestesia regional también ha disminuido el riesgo de presentar dolor crónico postoperatorio prolongado. En diferentes estudios se ha comprobado que inclusive, el uso de bloqueo paravertebral, solo favorece a la anestesia regional aun por encima de otros métodos convencionales. (10)
La infiltración con anestesia local y el uso de anestesia regional se han vuelto cada vez más deseables en el uso de la analgesia multimodal para el manejo del dolor posoperatorio causado por las cirugías de mama, ya que una sola aplicación puede cubrir hasta 72 horas, reduciendo así el consumo de opioides, acelera la recuperación y disminuye la severidad del dolor. También se utilizan cada vez más técnicas como bloqueo del erector de la espalda, bloqueo de nervio pectoral y del serrato, técnicas que tienen menos efectos adversos. (10)
Según la revisión de Cochrane, el uso de anestésicos locales fue asociado con un beneficio global en el caso de la cirugía de mama con bloqueos paravertebrales y con infiltración loca de lidocaína intravenosa también mostró un beneficio. (1)
En el caso de la anestesia regional, se ha visto que esta reduce el riesgo de este mismo tipo de dolor crónico incluso hasta 6 meses después de cirugías como la de mama y la toracotomía. Además, la evidencia de 18 estudios que incluyen 1297 pacientes, arroja que la anestesia regional reduce el riesgo de dolor post mastectomía. (4)
El uso de anestesia regional puede legar a prevenir el dolor crónico postoperatorio en aproximadamente 1 de cada 6 pacientes que se someten a toracotomía o cirugías de mama. (4)
Un metaanálisis reciente demostró que el uso de infusiones de lidocaína reduce la incidencia de dolor postoperatorio entre 3 y 6 meses después de la cirugía, con resultados similares tanto en procedimientos quirúrgicos de mama estéticos como no estéticos. (1) En el caso de las cirugías cosméticas, la prevalencia se dice que es muy similar, llegando hasta el 22% después de una reducción de senos y hasta un 44% en las cirugías de aumento. (6)
Con respecto a cirugías ginecológicas, tenemos que son una de las más frecuentes cirugías realizadas y se dice que de estas, aproximadamente de un 4.7% a un 26.2% de pacientes experimentan dolor postoperatorio crónico. En este ámbito, la analgesia multimodal ha mostrado una reducción en el consumo de opioides, menor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios y menos tiempo de hospitalización, llevando esto a la disminución de los costos de la atención médica. (7)
Por ejemplo, en mujeres sometidas a una colporrafia perineal a las que se les realizó bloqueo del nervio pudendo se han reportado menores tasas de dolor en las primeras 24 horas posteriores a la cirugía, además de requerir menos dosis de analgésicos tales como la acetaminofén y la meperidina. (7)
Los bloqueos paracervicales antes de realizar una histerectomía vía vaginal ha mostrado propiciar la reducción del consumo de opioides en las primeras 24 horas postoperatorias y han reportado disminuir la intensidad del dolor. Incluso, este mismo bloque en combinación con el uso de acetaminofén y AINES de uso preventivo, han mostrado reducir la necesidad de usar opioides, además del tiempo en la unidad de recuperación y cuidados posanestésicos. (7)
Si se habla de procedimientos ginecológicos laparoscópicos, se ha demostrado que la instilación intraperitoneal de anestésico local puede disminuir el dolor hasta 6 horas después de la laparoscopía. Por otro lado, también dos diferentes estudios investigaron acerca del uso de anestesia espinal como método para analgesia postoperatoria, los cuales evidenciaron mejoría en el efecto analgésico hasta 12 horas posteriores. (5)
Tanto el uso de bloqueos nerviosos, anestesia neuraxial y combinaciones de distintos medicamentos no opioides, han demostrado en distintos estudios mejorar el efecto analgésico de este tipo de cirugías y procedimientos. (7)
La presentación de náuseas y vómitos postoperatorios ha mostrado ser hasta nueve veces menor en este tipo de pacientes que reciben anestesia regional que aquellos que recibieron anestesia general. (5)
El uso de analgesia multimodal ha demostrado ventajas en todos los tipos de cirugías ginecológicas mediante un mejor control del dolor postoperatorio, minimizando efectos adversos y previniendo la presentación de vómitos y nauseas en postoperatorio. (7)
Si se habla del procedimiento de la cesárea, se ha visto que el dolor postoperatorio es menor en pacientes que han recibido analgesia regional, comparados con el grupo control que no la recibió. (4)
El control del dolor posterior a la cesárea se ha vuelto cada vez más importante, ya que el número de cesáreas va en aumento a nivel mundial, así como la incidencia del dolor postoperatorio crónico que puede llegar a generar, siendo de hasta un 6% a 18%. Por lo tanto, actualmente técnicas como el bloqueo del musculo transverso abdominal son las técnicas de elección establecidas, ya que pueden reducir de forma significativa esta complicación. (1)
En los procedimientos ginecológicos laparoscópicos, el dolor sigue siendo un síntoma que afecta de manera significativa a aproximadamente 7 de cada 10 pacientes que se someten a esta intervención por distintos problemas ginecológicos, incluyendo la laparoscopía exploratoria que se realiza para el diagnóstico de endometriosis. (2)
Este dolor postoperatorio también se relaciona con náuseas y vómitos post procedimiento, prurito y limitaciones para la movilidad adecuada. Se dice que 1 de cada 2 pacientes han reportado no haber tenido una analgesia postoperatoria adecuada. (2)
Afortunadamente, en la actualidad existen técnicas como el uso de anestesia local, que han logrado disminuir el dolor postoperatorio inmediato en pacientes sometidos a laparoscopías, por lo que son opciones de analgesia que deberían ser consideradas para todas las personas que se van a someter a laparoscopías ginecológicas. (2)
Además de sus ventajas sobre el dolor postoperatorio inmediato, también se ha visto que reducen los requerimientos de opioides, no solo intraoperatorios sino los postoperatorios, así como sus efectos adversos y la estancia hospitalaria. El uso de anestesia en la incision reduce el dolor hasta 6 horas despupes del procedimeinto, al igual que la administración de anestesia local intraperitoneal. (2) Aunado a estos beneficios, el uso de anestesia local ha mostrado beneficios similares en las cirugías de prolapso urogenital. (7)
Por último, es importante recalcar que no se han reportado efectos adversos significativos en los estudios utilizados para esta revisión. (2)
Conclusión
El dolor crónico ha permanecido relativamente invisible en las estadísticas y registros a lo largo de la historia, siendo desconocida o subestimada su afectación real. Es por esto, que hay tanta limitación en cuanto a opciones de tratamiento, principalmente en relación a la analgesia multimodal. (3)
Hablar acerca del dolor crónico es importante para visibilizar tanto nacional como internacionalmente este problema. Es necesario que este sea incluido en las estadísticas de salud pública, para que así se puedan tomar decisiones con base a datos reales. (3)
Además, es un excelente candidato para ser tomado en cuenta para incluirlo como tema dentro de los programas de prevención asociados a la preparación usual preoperatoria de los pacientes (5)
Para estos pacientes es de suma importancia el diagnóstico correcto y temprano del dolor crónico postoperatorio (6), por lo que se requiere más información y estudios para mejorar las opciones de diagnóstico y tratamiento para los pacientes que lo padecen. (3)
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