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Leishmaniasis: una revisión bibliográfica

Leishmaniasis: una revisión bibliográfica

Autora principal: María José Cristofori Da Silva

Vol. XIX; nº 15; 553

Leishmaniasis: a review

Fecha de recepción: 17/07/2024

Fecha de aceptación: 06/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 553

Autores: Dra. María José Cristofori Da Silva1, Dr. José Carlos González Rodríguez2, Dra. Priscila Guevara Camargo3, Dra. Jacqueline Reina Canales4, Dra. Montserrat Salas Alvarado5, Dr. Freddy Lizano Guevara6.

  1. Dra. María José Cristofori Da Silva, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, ID: https://orcid.org/0000-0002-1393-8984
  2. Dr. José Carlos González Rodríguez, Residente de Medicina Interna, Hospital México, San José, Costa Rica, ID: https://orcid.org/0000-0002-1841-9884
  3. Dra. Priscila Guevara Camargo, Médico General, Investigador Independiente, Guanacaste, Costa Rica, ID: https://orcid.org/0009-0002-7312-0209
  4. Dra. Jeacqueline Reina Canales, Médico General, Investigador Independiente, Guanacaste, Costa Rica, ID: https://orcid.org/0009-0002-2379-1987
  5. Dra. Montserrat Salas Alvarado, Médico General, Investigador Independiente, Alajuela, Costa Rica, ID: https://orcid.org/0000-0002-5945-1653
  6. Dr. Freddy Lizano Guevara, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, ID: https://orcid.org/0009-0003-2913-0722

Resumen:

La leishmaniasis es una enfermedad zoonótica causada por un protozoo intracelular obligatorio perteneciente al género Leishmania cuya transmisión a los seres humanos se da de manera incidental a través de la picada de un flebótomo hembra de los géneros Phlebotomus y Lutzomyia que afecta a 1.5 millones de personas al año y se manifiesta con un amplio rango de sintomatología a nivel cutáneo, mucoso o visceral. Esta patología se asocia a la pobreza y es esencial conocerla para proveer un diagnóstico y tratamiento oportuno, acertado y a tiempo con la finalidad de evitar complicaciones que deriven en la discapacidad e incluso muerte de los afectados.

Palabras clave:

leishmaniasis, protozoo, hipogammaglobulinemia, infección, úlcera.

Abstract:

Leishmaniasis is a zoonotic disease caused by an obligate intracellular protozoan parasite of the Leishmania genus transmitted to humans incidentally through the female sand fly bite mainly Phlebotomus and Lutzomyia. This disease affects 1.5 million people per year and its manifestations include a wide range of symptoms including cutaneous, mucosal and visceral disorders. This disease is associated with poverty and it is essential to understand it thoroughly in order to provide a timely and accurate diagnosis and treatment in order to avoid complications that could lead to disabilities and even death of the affected population

Keywords:

leishmaniasis, protozoa, hypogammaglobulinemia, infection, ulcer

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Conflicto de interés

Los autores declaran que no existe conflicto de interés ni beneficio económico en la realización de este artículo

Introducción

Leishmaniasis es una enfermedad transmitida por vectores, y es conocida como una de las enfermedades tropicales más importantes debido a su florida sintomatología, la cual es dependiente tanto de la especie de Leishmania que infecte así como también del estado inmunológico basal del paciente1. Esta enfermedad es endémica en países en vías de desarrollo, principalmente en localidades rurales, donde haya conflictos armados y en localidades con historia reciente de desastres naturales 2,3. La presentación clínica puede variar desde úlceras en piel hasta manifestaciones sistémicas multiorgánicas. Existen más de 20 especies de Leishmania, el cual es un protozoo intracelular que puede existir tanto de manera flagelada como no flagelada y se transmite a través de la picadura del flebotomo hembra infectado, esta enfermedad es causada principalmente por las especies Phlebotomus y Lutzomyia1,2,4,5.

Existe amplia desinformación en el gremio médico con respecto a esta enfermedad, por lo cual mediante este artículo se pretende hacer una revisión de los conceptos más relevantes sobre la Leishmaniasis, con la finalidad de asistir en el diagnóstico correcto y temprano de la patología, y proporcionar tanto el tratamiento adecuado como la vigilancia epidemiológica acertada a la población.

Metodología

La realización de este artículo se basa en información científicamente confiable obtenida mediante la revisión organizada y sistemática de múltiples bases de datos de conocimientos médicos, tales como Pubmed, ElSevier, Scielo, así como también del libro Dermatología de Bolognia, Schaffer y Cerroni en su 4ta. edición, con el propósito de recolectar información de trabajos científicos previos, en esta búsqueda se utilizaron artículos tanto en español como en inglés.

Epidemiología

La Leishmaniasis es una enfermedad que está presente en todos los continentes, con excepción de Oceanía, sin embargo, es endémica en Asia, África, Oriente Medio, Mediterraneo, América Central y América del Sur 1,5. Se estima que aproximadamente de 12-15 millones de personas están infectadas en todo el mundo y un aproximado de 350 millones de personas están en riesgo de ser infectados por esta enfermedad, además se presentan un aproximado de 1.5 millones de casos nuevos por año 1. Las manifestaciones de esta enfermedad son muy variadas, sin embargo, existen tres grupos clínicos principales, los cuales son presentación cutánea, visceral y mucosa1,4. El desarrollo de los síntomas va a depender de cuál de las especies de Leishmania haya infectado al paciente, se pueden contabilizar, por lo menos 20 especies de Leishmania, estas a su vez son categorizadas según la zona geográfica donde se encuentren1,3..La mayoría de los casos son transmitidos a los humanos mediante la picadura de un flebotomo a partir de un animal infectado, siendo cánidos y roedores los reservorios principales, a la vez en su mayoría se muestran asintomáticos3. El ser humano es un hospedador accidental de esta zoonosis, las personas infectadas son aquellas que desempeñan actividades o residen en zonas con riesgo de transmisión1,3,4. De las 20 especies de Leishmania que han sido caracterizadas destaca el subtipo Phlebotomus en el Viejo Mundo, el cual incluye áreas geográficas como Asia, Oriente medio, África y la región sur de Europa y Lutzomyia en el Nuevo Mundo, esto incluye México, América Central, América del Sur y el centro sur de Texas en Estados Unidos1,5,6. La incidencia de leishmaniasis cutánea ha incrementado de manera continua, siendo el subtipo más común de esta enfermedad, contabilizando el 75% de los casos totales, sin embargo, debido a esfuerzos de erradicación de vectores los casos de leishmaniasis visceral han disminuido paulatinamente4,5.

Clasificación y presentación clínica

Las especies de Leishmania son parásitos intracelulares obligatorios que  producen tres tipos principales de manifestaciones clínicas, que son leishmaniasis cutánea, leishmaniasis mucosa y leishmaniasis visceral 1,2.  Posteriormente a la inoculación, los parásitos tienen un tiempo de incubación de aproximadamente dos semanas para el desarrollo de síntomas cutáneos, hasta tres meses para manifestaciones de leishmaniasis visceral y hasta mayor de dos años para los síntomas mucocutáneos4.

La leishmaniasis cutánea, es el subtipo más común. La lesión se desarrolla en el sitio de la picadura del vector, usualmente, son áreas de piel expuesta, principalmente orejas, nariz, labio superior y extremidades superiores1. Esta clasificación a su vez se subdivide según la localidad geográfica donde se presente el caso, en el Nuevo Mundo se desarrolla a partir de L. viannia que incluye L. V. braziliensis, panamensis, guyanensis, L. venezuelensis, L. amazonensis, y L. mexicana, mientras que la subdivisión del Viejo Mundo se desarrolla a partir de L. aethiopica, L. tropica, L. major, L. infantum y L. donovani 1,2,4. Las lesiones producidas por los patógenos del Viejo Mundo en general son autolimitadas, mientras que las del Nuevo Mundo son más graves y por estan presentes por mayor cantidad de tiempo. Clínicamente la leishmaniosis cutánea se caracteriza por ser una pápula única, no supurativa, eritematosa, con un diámetro que varía de 1 a 10 mm, que con el paso de semanas a meses evoluciona a una úlcera no dolorosa, redonda con bordes elevados o en una lesión verrugosa, estas úlceras pueden resolver por sí mismas en un periodo de meses o perdurar por hasta 20 años, las lesiones descritas anteriormente son la presentación más común de la enfermedad, sin embargo, es importante tomar en cuenta, que se han descrito casos de leishmaniasis cutánea con presentación atípica, tal como, el desarrollo de lesiones nodulares, eczematosas, erisipeloides, entre otras 1,7. El 33% de los pacientes que lograron la resolución espontánea de la patología desarrollan complicaciones posteriores, ya sea por recaída, deformidad o por formarse de nuevo la lesión inicial a partir del tejido cicatrizal remanente 1.

La leishmaniosis mucosa es la forma más desfigurante de la enfermedad, desarrollándose inclusive hasta años después de la lesión cutánea primaria, la gran mayoría de los casos de esta presentación son identificados en Sudamérica y son causados por L. Viannia braziliensis. La leishmaniosis mucosa ocurre por la diseminación hematógena y linfática del amastigote a través del sistema hematógeno y linfático desde la piel hasta la nasofaringe. Como consecuencia de esto, la presentación clínica se caracteriza en un principio por epistaxis, inflamación y sangrado de la mucosa nasal y oral llegando a extenderse hasta la faringe y laringe, esta presentación se caracteriza por úlceras con apariencia necrótica. El daño a la mucosa puede presentar complicaciones tales como perforación del septo nasal, el paladar, los labios y el cartílago laríngeo, debido a la destrucción de las estructuras mencionadas el paciente desarrolla la característica “cara de tapir”, a diferencia de la leishmania cutánea la presentación mucosa de esta enfermedad no resuelve de manera espontánea1,6. Esta presentación usualmente sucede en pacientes con múltiples lesiones después de tratamientos incompletos con antimoniales sistémicos 8.

La Leishmaniasis visceral es la forma más letal de la enfermedad, también es conocida como Kala-Azar, lo cual se traduce desde el sánscrito como “fiebre negra”. Este subtipo de leishmaniasis es producida principalmente en zonas rurales con altos índices de desnutrición por L. Donovani en la región sur, oriental y occidental de Asia, principalmente en India, China, Irak y partes de África, L. infantum es el patógeno responsable por los casos en la cuenca Mediterránea de Europa y África, mientras que en América es causada por L. chagasi 6.

La leishmaniasis visceral se caracteriza por un periodo de incubación entre 3 semanas a 2 años, sin embargo la mayoría de los pacientes inician síntomas a entre 2 a 4 meses posteriores a la inoculación. Múltiples órganos se ven afectados, tales como sistema hematológico, linfático, hígado, bazo y médula ósea. La presentación clínica puede desarrollarse de manera abrupta o paulatina y consiste en fiebre diaria caracterizada por hacer dos picos al día, sin embargo, en algunos casos también puede ser intermitente o continua, igualmente los pacientes presentan linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia intensa que produce sensación de llenura, pérdida de peso, pancitopenia, hipoalbuminemia con hipogammaglobulinemia y aumento en enzimas hepáticas, pudiendo incluso desarrollar secuestro esplénico y hemólisis. Las manifestaciones en piel son nódulos subcutáneos, úlceras y cambios de coloración. La Organización Mundial de la Salud estimó que en el año 2020 se diagnosticaron 13.000 casos nuevos de esta enfermedad, que puede manifestar complicaciones como fallo hepatico, hemorragias, coagulacion intravascular diseminada y linfohistiocitosis hemafagocitica, en los pacientes pediatricos sin tratamiento temprano se desarrolla retraso del crecimiento, septicemia, osteomielitis y meningitis1,3,4,6.

Diagnóstico

El diagnóstico de esta enfermedad se debe hacer mediante la congruencia entre el contexto epidemiológico del paciente, así como también historia reciente de viajes a zonas endémicas aunado a las características clínicas propias. La toma de muestra para diagnóstico debe ser obtenida antes de proveer cualquier tratamiento ya que esto pudiera dar un falso negativo1,8. La elección del método diagnóstico se basa principalmente en el tipo de leishmaniasis que se sospeche y en el tiempo de duración de las lesiones5.

La leishmaniasis cutánea se confirma mediante la visualización de amastigotes en los macrofagos dermicos utilizando tincion de Giemsa, Wright o Feulgen para la identificación de estos en biopsias o frotis de impresión de tejidos o raspado dérmico, idealmente la muestra de ser tomadas en los bordes de una úlcera nueva. Por la facilidad de obtención y estudio el frotis es la opción principal de diagnóstico. En las lesiones de más de tres meses de duración se utiliza la prueba de Montenegro, también conocida como reacción de Leishman, en esta prueba se inyecta intradermicamente el antígeno y se interpreta de manera positiva si a las 48-72 horas hay una papula mayor a 5 milimetros, se prefiere utilizar en pacientes que no viven en zonas endémicas ya que no permite discriminar entre infección presente y enfermedad subclínica. El cultivo es un método específico que identifica los amastigotes en la muestra, se realiza utilizando medio de Novy-McNeal-Nicolle o Schneider en muestras de aspirado, biopsia o raspado, ya sea de mucosa, médula ósea o piel. Dentro de las opciones de diagnóstico se encuentran también los métodos serológicos, ELISA, inmuno interpretación, inmunofluorescencia indirecta y electroforesis de isoenzimas, esta última es recomendada por la Organización Mundial de la Salud para la caracterización de Leishmania sp. La utilización de PCR es ideal para el diagnóstico de leishmaniasis mucosa1,3,4,5,6,7.

El diagnóstico de leishmania visceral puede ser complicado, debido a las similitudes que existe entre su sintomatología y la de otras enfermedades presentes en las mismas zonas endémicas, por ejemplo malaria y tuberculosis. La leishmaniasis puede ser diagnosticada tanto de manera directa como indirecta. Al recibir un paciente con sospecha de esta enfermedad primeramente se debe realizar un examen serológico ELISA, examen de aglutinación directa e indirecta,inmunofluorescencia indirecta o un examen de antígenos rK39, para posteriormente proceder a llevar a cabo el diagnóstico parasitológico primeramente con puncion de medula ósea, que permite el reconocimiento de los amastigotes de Leishmania en los histiocitos mediante la utilización de cultivo Novy-Nicolle-McNeal5,9. A pesar de la punción esplénica ser el método más sensible, usualmente se evita debido a el alto riesgo de hemorragia. Para su realización el paciente debe contar con un índice plaquetario mayor a 40.000, un tiempo de protrombina dentro del rango normal y la toma de esta muestra debe ser realizada por un experto. Es importante tomar en cuenta que entre las pruebas que se realizan primariamente el hemograma demuestra una anemia normocítica normocrómica, acompañada por una velocidad de eritrosedimentación aumentada y pancitopenia, además está presente una hipergammaglobulinemia principalmente por IgG 1,3,6,9,10.

Tratamiento

Al momento de elegir el tratamiento más adecuado para el paciente, se deben tomar en cuenta múltiples factores, por ejemplo, la especie de Leishmania que haya infectado, la región geográfica, la edad, el estado de inmunidad y las características propias del paciente, así como también la locación, número y gravedad de las lesiones. Los pacientes con leishmaniasis mucosa y leishmaniasis visceral se deben tratar, sin embargo, los pacientes inmunocompetentes con leishmaniasis cutánea sin lesión mucosa sobre todo aquellos infectados con L. mexicana y L. major pueden ser solamente observados, necesitando medicación solamente si las lesiones son persistentes y no resuelven por sí solas o si es un caso de leishmaniasis cutánea compleja, la cual se define como lesiones presentes por más de 6 meses o más de 5 lesiones con un diámetro mayor a 5 centímetros, además aquellas que se localizan en cara, dedos de pies, dedos de mano, genitales o con linfadenopatía regional6. En los pacientes a quienes se les deba tratar se utiliza para todas las formas de leishmaniasis como primera línea los medicamentos antimoniales pentavalentes por vía intramuscular o endovenosas, tales como antimoniato de meglumina o estibogluconato sódico. El antimoniato de meglumina se prescribe en dosis de 10-60 mg/kg/día por tres semanas o hasta que haya evidencia parasitológica y clínica de cura, mientras que el estibogluconato sódico se prescribe en dosis de 20 mg/kg/día por 30 días, la periodicidad de la prescripción depende de los efectos adversos que el paciente desarrolle, en consecuencia, la dosis no se aplica de manera diaria necesariamente. Sin embargo, es importante conocer y vigilar los efectos adversos de estos medicamentos, los cuales incluyen mialgias, artralgias, elevación de enzimas hepáticas, creatinina y urea así como también prolongación del intervalo QT, bradicardia sinusal y depresión del segmento ST 1,3,4,5,7,11.

En caso de enfermedad causada por L. major, L. tropica y L. panamensis la medicación se puede aplicar de manera intralesional ya que existe evidencia de la prevención de división parasitaria debido a la destrucción de la membrana celular y los microtúbulos, para los pacientes con L. mexicana se puede usar Ketoconazol 200-400 mg por día por 4-6 semanas o Itraconazol 200-400 mg por día por 1-2 meses1.

Los pacientes inmunocomprometidos presentan altos niveles de recaída a pesar de la buena respuesta a los antimoniales, por lo cual Anfotericina B es una opción viable incluso en patologías resistentes a antimoniales, pero esta opción es altamente tóxica, se utiliza 1mg/kg/día con una dosis máxima de 50 mg por dosis, los pacientes se curan en aproximadamente 2 semanas de tratamiento1,3.

Todos los pacientes que hayan tenido un tratamiento curativo de leishmaniasis deben ser monitorizados debido al riesgo de recaídas y recurrencia. Actualmente no existe un tratamiento profiláctico para la leishmaniasis, es por eso que se debe educar a las poblaciones en riesgo para evitar el contagio con esta enfermedad, mediantes medidas protectoras tales como aplicación de repelentes de insectos, diagnóstico y eliminación de animales infectados, utilización de ropa impregnada con permetrina y telas que cubren las áreas de piel expuestas4.

Conclusión

La leishmaniasis es una enfermedad tropical de afectacion mundial, que presenta un amplio rango de sintomas y puede ser confundida con otras enfermedades infecciosas. El diagnostico debe confirmarse mediante la presencia de amastigotes en muestras de tejidos para su posterior tratamiento, el cual se elige en base al estado inmunologico basal del paciente, así como las características propias y tiempo de presentación de la sintomatología, debido a el riesgo de efectos secundarios posibles de la medicación. No existe profilaxis para esta enfermedad, por lo cual se resalta la importancia de el diagnostico pronto y la notificación epidemiológica temprana con la finalidad de propagar la eliminacion de los vectores, asi como tambien la educacion de las poblaciones en riesgo conrespecto a esta enfermedad y su prevencion.

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