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Abordaje terapéutico inicial de la trombocitopenia Inmune de reciente diagnóstico en el paciente pediátrico

Abordaje terapéutico inicial de la trombocitopenia Inmune de reciente diagnóstico en el paciente pediátrico

Autora principal: Jennifer Montero Hernández

Vol. XIX; nº 15; 551

Initial Therapeutic Approach of Newly Diagnosed Immune Thrombocytopenia in Pediatric Patients

Fecha de recepción: 15/07/2024

Fecha de aceptación: 06/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 551

Autores:

Jennifer Montero Hernández1, Alexa Watson Obando1, Valeria Arce Cascante1, Angélica Arce Araya1, José Mario Araya Ramírez1

1 Médico general, investigador independiente. San José, Costa Rica.

Resumen:

La trombocitopenia inmune es un trastorno caracterizado por un conteo plaquetario inferior a 100 x 109/L, causado por la destrucción acelerada de plaquetas mediada por células T y autoanticuerpos; así como la disminución inmunomediada en su producción. El término PTI de reciente diagnóstico se refiere a la enfermedad diagnosticada en los últimos 3 meses, la cual abarca un espectro amplio de manifestaciones, desde la ausencia de síntomas hasta el sangrado severo que amenaza la vida. Actualmente, el tratamiento farmacológico en el paciente pediátrico está indicado en pacientes con manifestaciones de sangrado moderado y severo, disminución de la calidad de vida relacionada con la salud, alto riesgo de sangrado o trauma/cirugía planeada; con el objetivo de parar el sangrado activo y reducir el riesgo de sangrado futuro. En el resto de los casos, que incluye los pacientes sin sangrado o con sangrado cutáneo leve, se recomienda la observación y seguimiento como estrategia de abordaje. Esta revisión discute los principales y más recientes avances en las estrategias terapéuticas de la PTI recientemente diagnosticada en el paciente pediátrico.

Palabras clave: Trombocitopenia inmune, tratamiento, pediatría, sangrado

Abstract:

Immune thrombocytopenia (ITP) is characterized by a platelet count of less than 100 x 109/L, resulting from the destruction of platelets by auto-antibodies and T-cells, as well as a decrease in platelet production due to immune-mediated mechanisms. The term «newly diagnosed ITP» refers to the condition that has been diagnosed within the last 3 months and encompasses a wide range of presentations, from asymptomatic cases to severe, life-threatening bleeding. In pediatric patients, pharmacological treatment is indicated in cases of moderate and severe bleeding manifestations, decreased quality of life related to health, high risk of bleeding, or trauma/surgery, to stop active bleeding and reduce the risk of future bleeding. In the other cases, including patients without bleeding or mild bleeding, observation and follow-up are recommended as a management strategy. This review comprehensively discusses the most relevant and recent advances in the therapeutic management of newly diagnosed ITP in children.

Keywords: Immune thrombocytopenia, treatment, pediatrics

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones

Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción:

La trombocitopenia inmune (PTI) es un trastorno caracterizado por un conteo plaquetario inferior a 100 x 109 /L, causado por la destrucción acelerada de plaquetas mediada por células y autoanticuerpos; así como a la disminución inmunomediada en su producción. (1,2) Esto se debe principalmente a la alteración en la actividad de células Treg que lleva a una desregulación de los mecanismos de autotolerancia inmunológica, lo que se traduce en la generación de autoanticuerpos dirigidos contra las glicoproteínas plaquetarias, principalmente GPIIb/IIIa y GPIbIX; así como a una actividad antiplaquetaria mediada por células. (2) Los autoanticuerpos también pueden inducir la destrucción de plaquetas a través del complemento y la desialización de plaquetas; así como la inhibición de la función de los megacariocitos. (1)

La PTI es un diagnóstico de exclusión, en el cual se debe descartar cualquier otra causa de trombocitopenia (1); como pseudotrombocitopenia, síndromes mielodisplásicos, microangiopatías trombóticas, enfermedades hepáticas, hiperesplenismo, infecciones crónicas, entre otros. (3) No obstante, se trata de una entidad frecuente que afecta entre 2 a 4 personas por cada 100 000 personas-año. (1)

Se clasifica en primaria y secundaria según su causa desencadenante. La PTI primaria, anteriormente conocida como púrpura trombocitopénica idiopática, se caracteriza por no tener causa desencadenante identificable; por el contrario, la PTI secundaria es causada por un factor desencadenante identificable, como embarazo, infecciones, enfermedades autoinmunes y fármacos. (3) Según el tiempo de evolución de la enfermedad, la PTI se clasifica en trombocitopenia inmune de reciente diagnóstico (0-3 meses), persistente (3-12 meses) o crónica (>12 meses). (4)

La PTI abarca un espectro amplio de manifestaciones, desde la ausencia de síntomas hasta el sangrado severo que amenaza la vida. (3) Los síntomas de la PTI dependen del grado de trombocitopenia, los cuales comienzan a aparecer con conteos plaquetarios inferiores a 100 x 109/L, pero el sangrado es raro en pacientes con conteos superiores a 30 x 109/L. Los sitios de sangrado más frecuentes son las mucosas y la piel, los cuales ocurren con plaquetas inferiores a 20 x 109/L, mientras que las hemorragias severas como la intracraneal, intestinal y urinaria ocurren con conteos inferiores a 10 x 109/L (5); sin embargo, esto último es poco frecuente, con una incidencia en niños de ∼0.5%. (6)

La PTI es la causa más común de trombocitopenia en población pediátrica; donde, a diferencia de la población adulta, tiende a ser un proceso autolimitado y benigno. El mismo puede ser antecedido por un cuadro de infección viral o de inmunización y puede resolver de manera espontánea en un periodo de 6 meses. (7)

En niños, la PTI suele ocurrir de manera aguda y tiene variabilidad estacional, por lo que se sugiere que las infecciones virales pueden ser un factor desencadenante. Su incidencia se estima en 1.9 a 6.4 casos por cada 100.000 personas al año. Aproximadamente, el 70% de los casos ocurren entre los 1 y 10 años, con un pico de prevalencia entre los 4 y 6 años. En la niñez temprana, la enfermedad predomina en hombres, pero a medida que aumenta la edad, la incidencia es equiparable entre ambos géneros. (3)

El propósito de esta revisión bibliográfica es comparar la evidencia más reciente respecto a las estrategias terapéuticas utilizadas en el manejo agudo de la PTI de reciente diagnóstico en el paciente pediátrico.

Metodología:

Se realizó una revisión bibliográfica a partir de la base de datos Pubmed acerca del manejo agudo de la trombocitopenia inmune en población pediátrica, donde se incluyó artículos de revisión, estudios retrospectivos y estudios clínicos randomizados en inglés y en español publicados en los últimos 5 años; así como revisiones sistemáticas y metaanálisis publicadas en los últimos 10 años. Por otro lado, se utilizó como criterios de exclusión artículos enfocados en población adulta y manejo de la trombocitopenia inmune crónica. A partir de estos criterios, se seleccionaron 28 artículos para realizar una revisión actualizada del tema.

Estrategias terapéuticas en pacientes pediátricos

El tratamiento de la trombocitopenia inmune en la edad pediátrica difiere del tratamiento en la edad adulta, donde los principales factores tomados en cuenta para seleccionar la estrategia terapéutica son la presencia de sangrado moderado a severo, calidad de vida relacionada con la salud (HQoRL) y los efectos adversos; mientras que el conteo de plaquetas por sí solo se mantiene en un segundo plano en la toma de decisiones. (8,9)

Aproximadamente un 80% de los pacientes logran la remisión completa en semanas o meses; por lo que los tratamientos farmacológicos sólo están indicados en pacientes con alto riesgo de sangrado y con hemorragias clínicamente significativas; así como en aquellos con trauma o cirugía planeada. (10) En este sentido, el objetivo del tratamiento es parar el sangrado activo y reducir el riesgo de sangrado futuro en lugar de centrarse en la recuperación del rango de plaquetas. (12)

Existe una gran variedad de opciones terapéuticas para el control de las manifestaciones hemorrágicas y recuperar el conteo plaquetario. Dichas estrategias van desde la observación hasta el tratamiento farmacológico con inmunoglobulinas intravenosas (IGIV), corticoesteroides, agonistas del receptor de trombopoyetina (TPO-Ras), rituximab e incluso esplenectomía en caso necesario.  (7)

La respuesta al tratamiento se puede clasificar en 5 categorías: remisión completa, remisión parcial, ausencia de respuesta, respuesta transitoria y recaída (13), expuestas en la Tabla 1 (Ver Tabla 1: Clasificación según la respuesta al tratamiento de PTI en población pediátrica, al final del artículo).

Además, como recomendaciones generales, se deben evitar inyectables intramusculares y punciones vasculares en vasos de difícil compresión y está contraindicado el uso de ácido acetilsalicílico y sus derivados. (13)

Observación

Según las recomendaciones de la Asociación Americana de Hematología (AAH) publicadas en el 2019 para el manejo de pacientes pediátricos con PTI, se propone el manejo ambulatorio en pacientes sin sangrado o con sangrado leve en la piel, independientemente del recuento plaquetario, con seguimiento a las 24 a 72 horas por un hematólogo pediatra. Cabe destacar que no se recomienda el manejo ambulatorio en pacientes con condiciones sociales inadecuadas, que vivan lejos del hospital o en los cuales no se pueda asegurar un seguimiento adecuado. (8)

La observación se prefiere sobre el uso de corticosteroides, IGIV o inmunoglobulina anti-D (14), ya que los estudios demuestran que en pacientes pediátricos estos tratamientos no ofrecen mayores beneficios en términos de remisión, reducción del sangrado o desenlaces, mientras que conllevan potenciales efectos adversos y mayores costos. Específicamente, los corticosteroides no muestran diferencias respecto a la observación, la IGIV requiere hospitalización y se asocia a trombosis y falla renal, y la inmunoglobulina anti-D se asocia a hemólisis y no está disponible universalmente. (8) Incluso en evidencia publicada posterior a las guías, se continúa recomendando este tipo de manejo en pacientes con manifestaciones leves. (14, 15)

Esta estrategia difiere de las recomendaciones en pacientes adultos, en los que el conteo plaquetario es uno de los factores más importantes para decidir la necesidad de terapia. Los estudios sugieren que niños de edades mayores son más propensos a desarrollar enfermedad crónica similar a los adultos; sin embargo, aún no se cuenta con evidencia que permita conocer con exactitud a qué edad un niño se debe considerar para un tratamiento adulto. (14)

Sin embargo, contrario a lo que establecen las guías más recientes, estas recomendaciones no siempre se siguen en la práctica clínica. En un estudio realizado en hospitales de Italia, se encontró que aún se sigue dando tratamiento farmacológico desde el diagnóstico inicial en la mayoría de los casos (77%). El estigma social puede conducir a que tanto los niños como sus padres prefieran el tratamiento farmacológico, en comparación al manejo conservador a pesar de que el paciente exprese solamente síntomas leves. (16)

Corticosteroides

En pacientes pediátricos con PTI con sangrados no amenazantes para la vida y/o disminución de la HRQoL, la ASH prefiere el tratamiento con corticosteroides sobre el uso de inmunoglobulina anti-D e IGIV. (8) De acuerdo con las guías, el corticosteroide de elección es la prednisona 2-4 mg/kg/d (máximo 120 mg diarios) por 5 a 7 días, y no recomiendan otros corticosteroides parenterales como la dexametasona debido a la poca evidencia disponible en niños y al mayor riesgo de efectos adversos con dosis repetidas de dexametasona. (8) No obstante, aún no existe un acuerdo sobre cuál corticosteroide utilizar en niños. Algunos autores recomiendan el uso de dexametasona en pacientes con sangrados severos que requieren de una recuperación rápida del conteo plaquetario, ya que una revisión sistemática demostró que los pacientes tratados con dexametasona tienen conteos plaquetarios mayores luego de 14 días de tratamiento en comparación con prednisona. (17) Por otra parte, en pacientes con sangrado crítico, el consenso es utilizar metilprednisolona IV como corticosteroide de preferencia. (5)

El uso de corticosteroides tiene una respuesta plaquetaria del 70-80% en 1 a 7 días desde su inicio y se recomienda monitorizar su uso con leucogramas y análisis de sangre periférica. En cuanto a la dosis y la duración del tratamiento, en un estudio observacional realizado en 2021, el uso de ciclos más cortos de esteroides y con menores dosis disminuyó la incidencia de efectos adversos y redujo la duración de estancia hospitalaria. (18)

Se debe tomar en consideración que los esteroides se deben evitar en pacientes con contraindicaciones médicas como: obesidad, diabetes, trastornos de ánimo, entre otros. Algunos de los efectos adversos más comunes son: cambios en el comportamiento, cambios en el apetito, aumento de peso, efectos en el crecimiento, hiperglucemia, hipertensión, cataratas, entre otros. (11)

Inmunoglobulinas IV

La IGIV es un tratamiento efectivo que puede generar una respuesta plaquetaria del 70-80% en 1 a 7 días (11); el cual puede ser particularmente útil en pacientes con sangrado moderado para prevenir complicaciones más severas.

No hay consenso claro de la dosis de IGIV a utilizar en población pediátrica; sin embargo, un estudio de revisión sistemática y meta-análisis realizado en 2024 ha demostrado que dosis bajas de IGIV tenían una efectividad similar a dosis altas de IGIV en cuanto a respuesta completa y parcial, así como en tiempo de mejora de la hemorragia, aumento de las plaquetas y durabilidad del efecto. (19, 20) Además, dosis menores obtuvieron menores reportes de efectos adversos, lo que hace pensar que estos son dosis dependientes. (20) Por lo tanto, la dosis recomendada para disminuir efectos adversos es de 0.8 a 1 g/kg IV. (11) Dentro de los efectos adversos de la IGIV se encuentran reacciones menores como: fiebre, cefalea, fatiga, mareos, reacciones por la infusión; hasta complicaciones más severas como trombosis, meningitis aséptica, hemólisis, falla renal y enfermedades del SNC.  No obstante, la mayoría reportan efectos adversos leves. (11, 20)

En cuanto al uso de IGIV con respecto a otras opciones terapéuticas, se ha demostrado que el uso de IGIV en comparación con la observación estricta no presenta diferencias en las tasas de readmisión a los 6 y 12 meses del diagnóstico, pero sí hubo una disminución en el sangrado severo en pacientes que tenían sangrado al usar IGIV. (11) Asimismo, aunque existe heterogeneidad en las dosis utilizadas en los estudios que comparan el uso de IGIV con el uso de inmunoglobulina anti-D, parece haber un ligero beneficio con el uso de IGIV. Sin embargo, no se han encontrado diferencias en los recuentos plaquetarios, duración de la respuesta o la tasa de remisión entre ambos tratamientos. (8) A su vez, múltiples ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que las inmunoglobulinas G en dosis de 0.8 g/kg por 1 a 2 días o 0.4-0.5 g/kg por 4 a 5 días son más efectivas que los corticosteroides en aumentar recuentos plaquetarios > 20 x 109/L. Se ha demostrado que, los niños cuya presentación clínica incluye sangrado de mucosas y fueron tratados inicialmente con IGIV, desarrollan menos PTI crónica. Además, la IGIV aumenta el conteo plaquetario más rápidamente que los corticoesteroides. (5)

Por lo tanto, la asociación italiana de oncología y hematología pediátrica recomienda el uso de inmunoglobulina G como tratamiento de primera línea. (10)  Sin embargo, el uso de inmunoglobulinas tiene un costo más alto que los corticosteroides, requiere hospitalización y no está disponible universalmente, por lo que el tratamiento con corticosteroides sigue siendo la opción más utilizada. (8)

La decisión sobre qué ruta tomar para el manejo de los pacientes se puede realizar mediante la clasificación según la presentación clínica. Así, los pacientes con sangrado activo y plaquetas inferiores a 30.000/μL se recomienda administrar una dosis de inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) y revalorar en 24 horas. Si el sangrado persiste, se propone tratar con corticosteroides y/o una segunda dosis de IGIV. Por otro lado, si el sangrado desaparece, se debe revalorar a las 72 h y, si persiste la mejoría clínica, se mantiene al paciente en observación; pero si aparece un nuevo sangrado, el siguiente paso es iniciar tratamiento con corticosteroides o una nueva dosis de IGIV (10). En la terapia combinada, se recomienda 0.4 g/kg diario de IgIV el primer y segundo día y, luego, prednisolona 20 mg/kg diarios en el día 1 y 3. (10)

Inmunoglobulina Anti-D

La inmunoglobulina Anti-D actúa uniéndose al antígeno Rh, lo que provoca el aclaramiento de los glóbulos rojos recubiertos con anticuerpos. También produce la disminución del aclaramiento de las plaquetas opsonizadas. (6)

El uso de inmunoglobulina anti-D IV tiene una respuesta plaquetaria inicial del 70-80%. Su dosis usual es de 50 – 75 μg/kg IV. Se recomienda monitorizar con leucograma, recuento leucocitario, examen de antiglobulina directo y examen general de orina. Es importante monitorizar por 8 horas posterior a la administración por signos de hemólisis. Algunos de sus efectos adversos son: falla renal, reacción de hipersensibilidad, trombosis y hemólisis intravascular. Cabe destacar que solamente se puede utilizar en pacientes Rh positivos, sin anemia y sin esplenectomía. (11)

Síntomas asociados a la infusión como fiebre, escalofríos, cefalea y náuseas son menos comunes con el uso de anti-D que con IGIV, pero se puede presentar una ligeramente mayor posibilidad de desarrollar hemólisis con anti-D. Por lo que se recomienda una observación de 8 horas posterior a su uso antes de egresar al paciente (19).

En comparación con los corticosteroides, los estudios han demostrado que el uso de inmunoglobulina anti-D tiene un beneficio en cuanto a la duración de la respuesta, pero no hay diferencias significativas en la tasa de remisión.  (8,13)

A pesar de sus beneficios, existen más estudios que favorecen el uso de IGIV sobre la inmunoglobulina anti-D. (5) Por este motivo, se utiliza principalmente en casos de sangrado persistente o recurrente a pesar del tratamiento con corticoesteroides e IGIV; además, su administración amerita una interconsulta con hematología. (13)

Agonistas del receptor de trombopoyetina

Los agonistas del receptor de trombopoyetina, Romiplostim y Eltrombopag, actualmente solo están aprobados en pacientes con PTI crónica, mayores de un año y refractarios a otros tratamientos. El Romiplostin solo está aprobado para su uso en adultos; sin embargo, estos fármacos pueden usarse “off-label” en pacientes pediátricos con PTI de reciente diagnóstico con sangrado severo, refractarios a IGIV y esteroides. (10)

A pesar de esto, la AAH recomienda, preferiblemente, el uso de agonistas del receptor de trombopoyetina (TPO-RAs) sobre el uso de Rituximab o esplenectomía como tratamiento de segunda línea.  Los TPO-Ras poseen mayor beneficio a largo plazo, reduce el sangrado en comparación con el Rituximab, aunque no hay suficientes datos sobre sus efectos a largo plazo. Además, los TPO-Ras tienen un menor costo que el rituximab y, el rituximab se asocia a hipogammaglobulinemia en población pediátrica. (8) Cabe destacar que no existen estudios con muestras grandes que comparen las diferentes terapias y bajo las cuales las AAH hacen las recomendaciones. Además, las recomendaciones solamente comprenden pacientes que no tengan sangrado amenazante con la vida. (8)

El Romiplostim se administra como inyección subcutánea semanal, en dosis de 1 a 10 μg/kg. Inicialmente, se debe realizar un monitoreo con un conteo plaquetario semanal y, una vez que se encuentre estable, cada mes. Algunos de sus efectos adversos son cefalea, fibrosis de la médula ósea, trombosis y trombocitosis. Por otro lado, el eltrombopag se administra vía oral a dosis de 12.5 a 75 mg cada día y su eficacia disminuye al ingerirlo con suplementos y comidas con cationes polivalentes. Se recomienda realizar monitoreo cada mes con leucograma y pruebas de función hepáticas. Algunos efectos adversos asociados con su uso son: cefalea, fibrosis de la médula ósea, trombosis, trombocitosis y hepatotoxicidad. (11)

Eltrombopag ha demostrado una eficacia de hasta un 80% en niños con PTI crónica, con la salvedad de que es un tratamiento con altos costos económicos y aún no hay suficientes datos disponibles sobre su tolerabilidad. (21) En cuanto a eltrombopag como tratamiento de la PTI recientemente diagnosticada en niños, actualmente está realizando un ensayo clínico aleatorizado con el objetivo de comparar su efecto respecto al tratamiento de primera línea. (22)

Debido a su mecanismo de acción, no se considera un tratamiento curativo, sino que, ayuda a mantener un alto conteo plaquetario mientras se alcanza remisión espontánea.  (14)

Rituximab

El Rituximab es un tratamiento de segunda línea para la PTI pediátrica principalmente en pacientes crónicos con manifestaciones severas o pacientes con poca adherencia al tratamiento debido a las afectaciones diarias del uso de otro tipo de fármacos. (10, 22) Este se administra como infusión IV con dosis de una inyección semanal por 4 semanas. (10, 22) Sin embargo, se desconoce su régimen de dosis óptimo. Uno de los regímenes de dosis reportados es de 375 mg/m2. Antes de su administración, se debe realizar una evaluación inmune, exámenes de VIH, hepatitis B, hepatitis C y tuberculosis. Además, se debe considerar colocar inmunizaciones previo al tratamiento. Posterior a su administración, se recomienda monitorizar la inmunoglobulina G. Su uso se asocia a efectos adversos como: neutropenia, hipogammaglobulinemia, reacciones relacionadas a la infusión, reacciones mucocutáneas severas, riesgo de infección, entre otros.  (11)

Esplenectomía

La esplenectomía también es una opción en el tratamiento de la PTI en pacientes que no responden a tratamiento de primera línea y tiene tasas de remisión más altas que los TPO-Ras. (8) No obstante, la alta tasa de remisión espontánea en los primeros 12 meses y las comorbilidades de la cirugía, hacen que esta opción se considere como último recurso en PTI crónica o en caso de emergencia por sangrado severo. (23)

Además, tiene mayores efectos adversos y no hay estudios que comparen su uso con los TPO-Ras. Si el paciente prioriza la remisión a largo plazo, la esplenectomía podría ser el tratamiento de elección; siempre que se tomen las debidas precauciones, como la inmunización adecuada previa a la esplenectomía y la educación sobre antibióticos profilácticos. (8)

Tiene una respuesta plaquetaria temprana del 66 al 92% y una respuesta duradera del 60 al 70%. Previo a su realización, se debe hacer una evaluación inmune y colocar las inmunizaciones correspondientes. Cabe destacar que este procedimiento quirúrgico, además de los riesgos perioperatorios, aumenta el riesgo de sufrir infecciones serias por organismos encapsulados (11). Ante esto, se deben colocar inmunizaciones previo al procedimiento quirúrgico contra bacterias encapsuladas, entre ellas: S. pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae del tipo B. Además, posterior a la intervención quirúrgica, se deben administrar antibióticos profilácticos hasta que el niño tenga 5 años o por 2 años si el niño es mayor a 5 años. Se podría considerar ampliar la profilaxis antibiótica en pacientes con antecedente de infección severa o riesgos de infección. En pacientes con hemorragia masiva intracraneal que requiera de craniectomía descompresiva, se podría realizar la esplenectomía en el mismo tiempo quirúrgico.  (10)

Por otro lado, a pesar de que la esplenectomía no es adecuada en pacientes con PTI persistente o de reciente diagnóstico, puede considerarse en pacientes con trombocitopenia severa y sangrado amenazante con la vida o pacientes que no responden al tratamiento de primera línea ni otras alternativas de tratamiento de segunda línea como el rituximab y los análogos del receptor de trombopoyetina. (23, 24) También se puede realizar una embolización de la arteria esplénica previo a la esplenectomía. (10)

Otras medidas terapéuticas

Con respecto al tratamiento de urgencias con riesgo vital como sangrados del SNC u otras hemorragias que comprometan la vida del paciente, se recomienda como primera línea los corticosteroides (metilprednisolona), seguido de gammaglobulina IV, transfusión de plaquetas, una segunda dosis de gammaglobulina IV y esplenectomía según el caso (10). En cuanto a la transfusión de plaquetas, se prefiere colocar 1 unidad de aféresis o 4 a 6 unidades de concentrado de plaquetas. Estas plaquetas son una medida temporal, ya que serán destruidas por el sistema inmune, por lo que siempre deben administrarse en conjunto con IVIG y corticosteroides. (5)

La Asociación Italiana de Hematología y Oncología, recomienda el uso “off-label” del factor VIIIa recombinante en pacientes con hemorragia intracraneal refractaria a tratamientos de primera línea a dosis de 90 a 120 μg/kg cada 2 a 3 horas. (10)

En pacientes con sangrado de mucosas, se puede iniciar terapia con antifibrinolíticos. El ácido tranexámico es el que se prefiere por su vida media prolongada, alta potencia y baja toxicidad (10, 13); ​​sin embargo, hay datos de alta calidad que apoyen el uso de ácido tranexámico en pacientes con PTI. (5) Se debe considerar que los antifibrinolíticos están contraindicados en casos con hematuria. (10)

¿Cómo se establece el riesgo de sangrado?

La presentación clínica del sangrado en pacientes con PTI puede oscilar desde formas leves hasta severas. (6) El consenso de expertos define como sangrado crítico aquel que ocurre en áreas anatómicas cruciales (como intracraneal, intraespinal, intraocular, pericárdico, entre otros), o aquel que provoca inestabilidad hemodinámica o ventilatoria. Por otro lado, se considera sangrado severo aquel que implica una extensa pérdida de sangre en mucosas o sangrados más intensos como gastrointestinal, intraabdominal o uterino, pero que no cumplen con los criterios de los anteriores. Finalmente, el sangrado menor suele caracterizarse por sangrado leve en mucosas como petequias o equimosis, que no alcanzan el nivel de severidad de los anteriores. (5)

Establecer el riesgo de sangrado en pacientes en edad pediátrica con trombocitopenia es crucial para determinar el manejo adecuado en el servicio de emergencias. Evaluar correctamente este riesgo permite no solo definir el tratamiento más apropiado, sino también decidir la necesidad de hospitalización y el nivel de monitoreo requerido. A lo largo de la última década, diversas guías y estudios han aportado herramientas útiles para esta evaluación. (25)

El recuento de plaquetas es uno de los parámetros utilizados en la evaluación del riesgo de sangrado. Generalmente, se considera que un recuento por debajo de 20,000/µL conlleva un mayor riesgo de hemorragia, especialmente si se acompaña de manifestaciones hemorrágicas significativas como epistaxis persistente, hemorragias mucocutáneas extensas o hemorragias internas. (8) Sin embargo, el riesgo no depende exclusivamente de la gravedad de la trombocitopenia, sino también de la presentación clínica del paciente. Los bajos recuentos de plaquetas no siempre reflejan un alto riesgo de sangrado; por lo tanto, basar el tratamiento únicamente en este parámetro puede llevar a un sobretratamiento. (26) Una de las características más notables de la PTI pediátrica es la baja tasa de hemorragias, incluso cuando el recuento de plaquetas se mantiene persistentemente por debajo de 10 x 109/l (9), además, sólo una pequeña proporción de pacientes desarrollan hemorragias graves. (6) Algunos factores predictivos de hemorragia grave que han sido evaluados en ensayos clínicos, incluyen la presencia de trombocitopenia grave (plaquetas <10 000 a 20 000/μL), hemorragia menor previa, uso concomitante de medicamentos que predisponen a hemorragias y el sexo masculino; mientras que, la respuesta al tratamiento con TPO-RA se asocia con una mejora en el resultado hemorrágico. (6)

Adicionalmente, se han validado varias escalas y herramientas para la evaluación del riesgo de sangrado en pacientes pediátricos con PTI, lo cual posibilita la toma de decisiones terapéuticas más informadas. (27) Las herramientas más comúnmente seleccionadas son la escala de hemorragia de la OMS y la de Buchanan y Adix (ver Tabla 2. Escala de Buchanan y Adix modificada para riesgo de sangrado en PTI pediátrica en Anexos), que se destacan por su simplicidad, aunque para algunos autores, la escala de la OMS es considerada subjetiva y no distingue entre diferentes sitios anatómicos de hemorragia. (28) Sumado a esto, la medición precisa del sangrado clínico en pacientes con trombocitopenia inmune es desafiante, puesto que la hemorragia puede ser clínicamente asintomática y los instrumentos de puntuación tienden a enfocarse en la hemorragia fácilmente observable. (29)

Manejo ambulatorio versus hospitalario

La trombocitopenia inmune en pacientes pediátricos representa un desafío significativo en el entorno de emergencias debido a su potencial para causar hemorragias graves. Los criterios de admisión hospitalaria se basan en la evaluación clínica del riesgo hemorrágico, la gravedad de la trombocitopenia y en factores psicosociales. Según las recomendaciones de la Sociedad Americana de Hematología, se sugiere con una certeza de evidencia muy baja, el manejo ambulatorio de aquellos pacientes pediátricos con PTI recién diagnosticada que presentan un recuento plaquetario <20 x 109/L y no tienen sangrado o presentan sangrado leve como lo son las manifestaciones cutáneas. Asimismo, se propone no ingresar al hospital a los niños y adolescentes con PTI recién diagnosticada y un recuento plaquetario ≥20 x 109/L que no tienen sangrado o solo tienen sangrado leve. (8) Similar a lo anterior, para el tratamiento inicial en pacientes sin riesgo de sangrado o con riesgo de sangrado leve (puntaje de Buchanan y Adix 0-2), la Asociación Italiana de Hematología y Oncología Pediátrica recomienda el manejo ambulatorio con observación. En estos pacientes, si el puntaje en la escala de Buchanan y Adix supera los 3 puntos, se debe iniciar tratamiento farmacológico. (10)

Por otro lado, con una recomendación de grado C, se sugiere que, en niños con diagnóstico reciente de PTI, cualquier episodio de sangrado grave (grado 4) requiere hospitalización inmediata y tratamiento para elevar los niveles de plaquetas hasta que disminuya el sangrado. Los casos de sangrado moderado (grado 3) deben ser evaluados para determinar la necesidad de ingreso, puesto que tienen más probabilidad de requerir tratamiento. (30) El Grupo Español de Trombocitopenia Inmune (GEPTI) recomienda la hospitalización en niños con hemorragia activa, factores de riesgo para sangrado o plaquetas ≤ 20 x 109 /L (7). Además, se debe considerar la hospitalización en pacientes que no responden al tratamiento, en casos de empeoramiento del sangrado, aquellos con un diagnóstico incierto, con comorbilidades importantes, quienes toman medicamentos con alto riesgo de hemorragia o tienen riesgo de hemorragia intracraneal como traumatismo craneoencefálico reciente o presencia de otra coagulopatía clínicamente relevante. (12)

Estudios recientes han subrayado la importancia de un abordaje multidisciplinario en la toma de decisiones sobre la hospitalización, considerando tanto factores clínicos como psicosociales para optimizar el manejo del paciente. (31) En este sentido, las circunstancias psicosociales, como el nivel de apoyo familiar, la capacidad de los cuidadores para reconocer signos de sangrado y cumplir con las indicaciones médicas, la lejanía de centros de salud o la falta de garantía de seguimiento adecuado, también influyen en la decisión de hospitalizar a un niño con PTI. (8, 12) En algunos casos, aunque los criterios clínicos no sean estrictamente cumplidos, la hospitalización puede ser considerada para brindar educación a los padres y garantizar un entorno seguro durante el período crítico inicial del diagnóstico. (30)

Conclusiones:

El abordaje terapéutico inicial de trombocitopenia inmune en la edad pediátrica es un campo que continúa en evolución. Ante el alto porcentaje de remisión, se prefiere el manejo ambulatorio. Los criterios de admisión hospitalaria deben ser personalizados y basados en una combinación de factores clínicos y psicosociales, lo cual requiere un abordaje multidisciplinario y un seguimiento continuo.

Las terapias de primera línea, como los corticosteroides y la inmunoglobulina intravenosa, han demostrado ser efectivas en elevar el recuento plaquetario y controlar los síntomas de sangrado agudo. Sin embargo, la selección de la terapia debe individualizarse, considerando factores como la edad del paciente, la presentación clínica y las comorbilidades. La introducción de opciones terapéuticas como los TPO-RAs, ofrece alternativas prometedoras, especialmente para aquellos pacientes que no responden adecuadamente a tratamientos convencionales.

Finalmente, la determinación del riesgo de sangrado en pacientes pediátricos con PTI es multidimensional y va más allá del simple recuento de plaquetas. La integración de herramientas de evaluación de riesgo específicas y el monitoreo continuo son fundamentales para una gestión efectiva y mejorar los resultados clínicos en estos pacientes. Asimismo, es necesario realizar más estudios para identificar con mayor precisión los predictores clínicos de hemorragia y estandarizar las herramientas actuales de evaluación de hemorragias en la PTI.

ANEXOS

Tabla nº1. Clasificación según la respuesta al tratamiento de PTI en población pediátrica.

 

Remisión completa Recuento de PKS es ≥100.000/μL por más de 6 semanas tras la suspensión del tratamiento
Remisión parcial Plaquetas se encuentran entre 30.000 y 100.000/μL por más de 6 semanas tras la suspensión del tratamiento
Ausencia de respuesta No hay modificaciones clínicas ni biológicas
Respuesta transitoria Existe una mejoría inicial, pero aparece nueva clínica o recuento inferior a 30.000/μL PKS antes de 6 semanas de haber finalizado el tratamiento
Recaída Remisión completa o parcial inicial, seguido de un recuento inferior a 30.000/μL después de 6 semanas de haber finalizado el tratamiento

Adaptado de: Monteagudo E, Astigarraga I, Cervera Á, Dasí MA, Sastre A, Berrueco R, et al. Protocolo de Estudio y tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria: PTI-2018. Anales de Pediatría. 2019;91(2). doi:10.1016/j.anpedi.2019.04.014

Tabla nº2. Escala de Buchanan y Adix modificada para riesgo de sangrado en PTI pediátrica.

Grado Severidad Tipo de sangrado
0 Nula No sangrado
1 Menor Petequias escasas (≤100 totales) y/o ≤5 equimosis pequeñas (≤3 cm de diámetro)

No sangrado de mucosas
2 Leve Petequias abundantes (>100 totales) y/o >5 equimosis grandes (>3 cm de diámetro)
3 Moderado

(Bajo riesgo)

 Costras hemáticas en fosas nasales, púrpura oral no dolorosa, petequias orales/palatinas, púrpura bucal en molares solamente, epistaxis leve, duración ≤5 minutos
Moderado

(Alto riesgo)

 Epistaxis >5 minutos, hematuria, hematoquecia, púrpura oral dolorosa, menorragia significativa.
4 Severo Sangrado de mucosas o sospecha de hemorragia interna (pulmonar, muscular, articular, etc.), que requiere atención o intervención médica inmediata
5 Pone en riesgo la vida/fatal Hemorragia intracraneal documentada o hemorragia de cualquier localización que comprometa la vida

Adaptado de: Schoettler ML, Graham D, Tao W, Stack M, Shu E, Kerr L, et al. Increasing observation rates in low‐risk pediatric immune thrombocytopenia using a standardized clinical assessment and management plan (SCAMP®). Pediatr Blood Cancer. 2017;64(5). DOI: 10.1002/pbc.26303

Referencias:

  1. Cooper N, Ghanima W. Immune thrombocytopenia. N Engl J Med. 2019;381:945-955. DOI: 10.1056/NEJMcp1810479
  2. Semple JW, Rebetz J, Maouia A, Kapur R. An update on the pathophysiology of immune thrombocytopenia. Current Opinion in Hematology. 2020; 27(6):423-429. DOI: 10.1097/MOH.0000000000000612
  3. Zeller MP, Ning S, Arnold DM, Gabe C. Diseases of Platelet Number: Immune Thrombocytopenia,  Neonatal Alloimmune Thrombocytopenia and Posttransfusion Purpura. En: Hoffman R, Benz EJ, Silberstein LE, Heslop HE, Weitz JI, Salama ME, Abutalib SA. (editores) Hematology: Basic Principles and Practice (8va ed), Philadelphia: Elsevier; 2023. p. 2020-2032
  4. Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, Michel M, Provan D, Arnold DM, et al. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood. 2009;113:2386-93.
  5. Zitek T, Weber L, Pinzon D, Warren N. Assessment and Management of Immune Thrombocytopenia (ITP) in the Emergency Department: Current Perspectives. Open Access Emergency Medicine. 2022; 14:25–34. DOI: 10.2147/OAEM.S331675
  6. Mititelu A, Onisâi M-C, Roșca A, Vlădăreanu AM. Current understanding of immune thrombocytopenia: A review of pathogenesis and treatment options. Int J Mol Sci. 2024; 25(4):2163. DOI: 10.3390/ijms25042163
  7. Shaw J, Kilpatrick K, Eisen M, Tarantino M. The incidence and clinical burden of immune thrombocytopenia in pediatric patients in the United States. Platelets. 2020;31(3):307–14. DOI:10.1080/09537104.2019.16356
  8. Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, Buchanan G, Cines DB, Cooper N, Cuker A, Despotovic JM, George JN, Grace RF, Kühne T, Kuter DJ, Lim W, McCrae KR, Pruitt B, Shimanek H, Vesely SK. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019; 3(23) DOI: 10.1182/bloodadvances.2019000966. Erratum en: Blood Adv. 2020;4(2):252. DOI: 10.1182/bloodadvances.2019001380.
  9. Cooper N. A review of the management of childhood immune thrombocytopenia: how can we provide an evidence‐based approach? Br J Haematol. 2014;165(6):756–67. DOI: 10.1111/bjh.12889
  10. Russo G, Parodi E, Farruggia P, Notarangelo LD, Perrotta S, Casale M, Cesaro S, Del Borrello G, Del Vecchio GC, Giona F, Gorio C, Ladogana S, Lassandro G, Marzollo A, Maslak K, Miano M, Nardi M, Palumbo G, Rossi F, Spinelli M, Tolva A, Saracco P, Ramenghi U, Giordano P. Recommendations for the management of acute immune thrombocytopenia in children. A Consensus Conference from the Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology. Blood Transfus. 2024 ;22(3):253-265. DOI: 10.2450/BloodTransfus.501.
  11. Grace RF, Lambert MP. An update on pediatric ITP: differentiating primary ITP, IPD, and PID. Blood. 2022;140(6):542-555. DOI: 10.1182/blood.2020006480.
  12. Mingot-Castellano ME, Canaro Hirnyk M, Sánchez-González B, Álvarez-Román MT, Bárez-García A, Bernardo-Gutiérrez Á, et al. Recommendations for the Clinical Approach to Immune Thrombocytopenia: Spanish ITP Working Group (GEPTI). J. Clin. Med. 2023; 12 (20): 6422. DOI: 10.3390/jcm12206422
  13. Monteagudo E, Astigarraga I, Cervera Á, Dasí MA, Sastre A, Berrueco R, et al. Protocolo de Estudio y tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria: PTI-2018. An Pediatr (Barc). 2019; 91(2). DOI:10.1016/j.anpedi.2019.04.014
  14. Kochhar M, Neunert C. Immune thrombocytopenia: A review of upfront treatment strategies. Blood Rev. 2021; 49: 100822. DOI: 10.1016/j.blre.2021.100822
  15. Neunert CE, Arnold DM, Grace RF, Kuhne T, McCrae KR, Terrell DR. The 2022 review of the 2019 American Society of Hematology guidelines on immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2024; 8 (13) DOI: 10.1182/bloodadvances.2023012541
  16. Parodi E, Russo G, Farruggia P, Notarangelo LD, Giraudo MT, Nardi M, Giona F, Giordano P, Ramenghi U; “AIEOP-ITP Study Group” (Appendix 1). Management strategies for newly diagnosed immune thrombocytopenia in Italian AIEOP Centres: do we overtreat? Data from a multicentre, prospective cohort study. Blood Transfus. 2020 Sep;18(5):396-405. DOI: 10.2450/2020.0041-20.
  17. Mithoowani S, Gregory-Miller K, Goy J, et al. High-dose dexamethasone compared with prednisone for previously untreated primary immune thrombocytopenia: a systematic review and meta-analysis. Lancet Haematol. 2016;3(10):e489. DOI:10.1016/S2352-3026(16)30109-0
  18. Fernández-Plaza S, González de Pablo J, Gálvez E, Zubicaray J, Sevilla J, Sebastián E. Management of primary immune thrombocytopenia. A comparison between two historical cohorts. An Pediatr (Engl Ed). 2021;95(2):86-92. DOI: 10.1016/j.anpede.2020.09.007
  19. Singh G, Bansal D, Wright N. Immune Thrombocytopenia in Children: Consensus and Controversies. Indian J Pediatr 2020; 87, 150–157. DOI: 10.1007/s12098-019-03155-4
  20. Ren X, Zhang M, Zhang X, Zhao P, Zhai W. Can low-dose intravenous immunoglobulin be an alternative to high-dose intravenous immunoglobulin in the treatment of children with newly diagnosed immune thrombocytopenia: a systematic review and meta-analysis. BMC Pediatr. 2024;b 24(1): 199. DOI: 10.1186/s12887-024-04677-3.
  21. Palumbo G, Farruggia P, Ramenghi U, Russo G, Borchiellini A, Spinelli M, et al. Pediatric immune thrombocytopenia: a focus on eltrombopag as second-line therapy. Hematology (United Kingdom). 2023;28(1). DOI: 10.1080/16078454.2023.2210906
  22. Grace RF, Shimano KA, Bhat R, Neunert C, Bussel JB, Klaassen RJ, Lambert MP, Rothman JA, Breakey VR, Hege K, Bennett CM, Rose MJ, Haley KM, Buchanan GR, Geddis A, Lorenzana A, Jeng M, Pastore YD, Crary SE, Neier M, Neufeld EJ, Neu N, Forbes PW, Despotovic JM. Second-line treatments in children with immune thrombocytopenia: Effect on platelet count and patient-centered outcomes. Am J Hematol. 2019;94(7):741-750. DOI: 10.1002/ajh.25479.
  23. Cabrera-Bernal EV, Torres-Amaya M, Linares-Ballesteros A, Vallejo-Ortega MT, Sarmiento-Urbina IC, Contreras-Acosta AD, et al. Evidence-based clinical practice guideline for the management of primary immune thrombocytopenia (ITP) in pediatric population. Rev. Fac. Med. 2021; 69(3): e82381. DOI: 10.15446/revfacmed.v69n3.82381.
  24. Isshiki K, Mori M, Irikura T, Ishikawa T, Honda M, Kaneko R, Mitani Y, Kubota H, Fukuoka K, Oshima K, Arakawa Y, Koh K. Long-term efficacy and safety profile of splenectomy for pediatric chronic immune thrombocytopenia. Int J Hematol. 2023;117(5):774-780. doi: 10.1007/s12185-022-03529-z.
  25. Arnold DM. Bleeding complications in immune thrombocytopenia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2015; 2015(1):237–42. DOI: 10.1182/asheducation-2015.1.237
  26. Wang M, Liu W, Xu Y, Wang H, Guo X, Ding X, et al. Predicting bleeding risk in a Chinese immune thrombocytopenia (ITP) population: development and assessment of a new predictive nomogram. Sci Rep. 2020;10(1). DOI: 10.1038/s41598-020-72275-1
  27. Schoettler ML, Graham D, Tao W, Stack M, Shu E, Kerr L, et al. Increasing observation rates in low‐risk pediatric immune thrombocytopenia using a standardized clinical assessment and management plan (SCAMP®). Pediatr Blood Cancer. 2017;64(5). DOI: 10.1002/pbc.26303
  28. Al-Samkari H, Cronin A, Arnold DM, Rodeghiero F, Grace RF. Extensive variability in platelet, bleeding, and QOL outcome measures in adult and pediatric ITP: Communication from the ISTH SSC subcommittee on platelet immunology. J Thromb Haemost. 202;19(9):2348–54. DOI: 10.1111/jth.15366
  29. Flores A, Buchanan GR. Occult hemorrhage in children with severe ITP. Am J Hematol. 2016;91(3):287–90. DOI: 10.1002/ajh.24264
  30. Provan D, Arnold DM, Bussel JB, Chong BH, Cooper N, Gernsheimer T, et al. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3(22):3780–817. DOI: 10.1182/bloodadvances.2019000812
  31. Terrell DR, Neunert CE, Cooper N, Heitink-Pollé KM, Kruse C, Imbach P, et al. Immune thrombocytopenia (ITP): Current limitations in patient management. Medicina (Kaunas). 2020;56(12):667. DOI: 10.3390/medicina56120667