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Escroto Agudo: abordaje diagnóstico y principios del tratamiento de las principales causas etiológicas

Escroto Agudo: abordaje diagnóstico y principios del tratamiento de las principales causas etiológicas

Autor principal: Juan José Solano Brenes

Vol. XIX; nº 15; 550

Acute Scrotum: Diagnostic Approach and Treatment Principles of the Main Etiological Causes

Fecha de recepción: 15/07/2024

Fecha de aceptación: 06/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 550

Autores:

Autores: Juan José Solano Brenes 1, Armando Lobo Arrieta 2, Milena Obando Arroyo 3, Nelson Sánchez Hidalgo 4, Karina Arguedas Vega 5, Edgardo Soto Junco 6

  1. Licenciatura en Medicina General, investigador independiente, Cartago, Costa Rica.
  2. Bachiller en Ciencias Médicas, investigador independiente, San José, Costa Rica.
  3. Licenciatura en Medicina General, investigadora independiente, Puntarenas, Costa Rica.
  4. Licenciatura en Medicina General, investigador independiente, Alajuela, Costa Rica.
  5. Licenciatura en Medicina General, investigadora independiente, Puntarenas, Costa Rica.
  6. Licenciatura en Medicina General, investigador independiente, San José, Costa Rica.

RESUMEN

El escroto agudo es una emergencia urológica caracterizada por dolor escrotal súbito y severo, que puede estar acompañado de hinchazón y eritema. Este cuadro clínico requiere una evaluación rápida y precisa para identificar la causa subyacente y prevenir complicaciones severas, como la pérdida testicular. Las principales etiologías del escroto agudo incluyen la torsión testicular, la epididimitis, la torsión de apéndices testiculares, la gangrena de Fournier o el trauma testicular.

El abordaje diagnóstico comienza con una historia clínica detallada y un examen físico. La ecografía doppler es el método de imagen de elección para evaluar el flujo sanguíneo testicular y diferenciar entre torsión testicular y otras causas.

Este artículo revisa los principios del diagnóstico y tratamiento de las principales causas etiológicas del escroto agudo, enfatizando la importancia de un diagnóstico temprano y una intervención adecuada para mejorar los resultados clínicos.

PALABRAS CLAVE: dolor escrotal, torsión testicular, orquiepididimitis, torsión de apéndices testiculares, trauma testicular.

ABSTRACT

Acute Scrotum is a urological emergency characterized by sudden and severe scrotal pain, which may be accompanied by swelling and erythema. This clinical condition requires rapid and accurate evaluation to identify the underlying cause and prevent severe complications, such as testicular loss. The main etiologies of acute scrotum include testicular torsion, epididymitis, torsion of testicular appendages, Fournier’s gangrene, or testicular trauma.

The diagnostic approach begins with a detailed medical history and physical examination. Doppler ultrasound is the imaging method of choice to assess testicular blood flow and differentiate between testicular torsion and other causes.

This article reviews the diagnostic and treatment principles of the main etiological causes of acute scrotum, emphasizing the importance of early diagnosis and appropriate intervention to improve clinical outcomes

KEYWORDS:  scrotal pain, swelling, testicular torsion, epididymo-orchitis, torsion of the appendix testis, testicular trauma

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Los testículos corresponden a dos órganos de forma ovoide, de, aproximadamente, 3-5 cm y orientados verticalmente. Se encuentra rodeados por la túnica albugínea que brinda soporte estructural al órgano. La túnica vaginal rodea solo una parte del testículo y el epidídimo y luego se une a la pared escrotal. Posterolateralmente, se ubica el epidídimo cuyos conductillos deferentes convergen y forman el conducto epididimario que finalmente pasará a formar el conducto deferente 3. A nivel vascular, los testículos se encuentran irrigados por las arterias testiculares, deferente y cremastérica y son drenados por el plexo pampiniforme y la vena testicular.  Las estructuras neurovasculares, los conductos deferentes y el músico cremáster discurre dentro del cordón espermático a través del canal inguinal del peritoneo hacia el escroto 3,4,5.

El escroto agudo es un término general que abarca una serie de diagnósticos diferenciales. La valoración abordaje diagnóstico y terapéutico precoz resulta importante ya que algunas de estas patologías son tiempo-dependientes y pueden acarrear daños irreversibles en el funcionamiento de las gónadas masculinas 1,2.

El objetivo del presente artículo de revisión es identificar y describir los principales diagnósticos diferenciales que se deben contemplar ante un caso de dolor escrotal agudo; además, de orientar en el adecuado abordaje diagnóstico y terapéutico de las patologías que abarca el síndrome de escroto agudo.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica actualizada que incluyó fuentes bibliográficas en inglés y español, todos entre 2019-2024. Se utilizaron bases de datos como PubMed, UPTODATE, Clinical Key-ELSEVIER y Google Scholar. La búsqueda realizada incluyó las palabras clave y combinaciones de estas como “dolor escrotal agudo”, “emergencia escrotal”, “dolor testicular”, “etiología”, “diagnóstico”, “tratamiento” y sus homónimos en inglés. Se excluyeron aquellos artículos que no se consideraban pertinentes para este tema y aquellos con antigüedad mayor a los cinco años.

DISCUSIÓN

DEFINICIÓN

El escroto agudo corresponde a un cuadro clínico caracterizado por dolor testicular de aparición brusca y de pocas horas de evolución, se asocia a tumefacción, eritema y cambios en la temperatura de la bolsa escrotal 1,2. Corresponde a una de las principales consultas urológicas en los departamentos de emergencias y requiere un rápido abordaje diagnóstico para determinar la causa del dolor. Pues una de las principales causas corresponde a la torsión testicular que requiere manejo quirúrgico precoz para evitar el daño testicular irreversible 2,3.

ETIOLOGÍA

En cerca del 95% de los casos la etiología será intraescrotal, siendo la torsión testicular, la orqui-epididimitis y la torsión de los apéndices testiculares las principales causas 3.

El clasificar las causas en aquellas intraescrotales, de la pared escrotal y otras permite el adecuado análisis de la información obtenida a través de la evaluación clínica y la orientación de los esfuerzos diagnósticos 2,3:

Intraescrotales:  testículo, epidídimo y cordón espermático (causas principales).

  • Torsión testicular
  • Torsión de apéndices testiculares o epididimarios
  • Orquiepididimitis
  • Trauma testicular
  • Tumores testiculares
  • Trombosis de vena espermática

Pared escrotal:

  • Absceso de la pared escrotal
  • Gangrena de Fournier
  • Edema escrotal idiopático

Otras causas:

  • Hernia inguino-escrotal complicada
  • Hidrocele a tensión
  • Linfocele

ABORDAJE DIAGNÓSTICO

  • ANAMNESIS

Es importante indagar sobre el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas, la forma en la que se instauró el dolor, localización, presencia de fiebre, náuseas, vómitos o síntomas.  urinarios como disuria, urgencia y frecuencia.  Se debe consultar sobre antecedentes de traumatismo testicular, malformaciones anatómicas, anomalías funcionales urológicas, conducta sexual e infecciones de transmisión sexual previas, enfermedades sistémicas autoinmunes como vasculitis, antecedente de criptorquidia y de cirugías escrotales o inguinales 2, 4,5

  • EXPLORACIÓN FÍSICA:

La evolución debe incluir examen abdominal y genitourinario (se debe realizar inspección, palpación y en algunos casos, transiluminación de la bolsa escrotal). Se explora en búsqueda de signos de inflamación: edema, tumefacción escrotal, cambios en la coloración y temperatura de los testículos 1,2,4.

Es importante realizar evaluación del reflejo cremastérico pues este tiene alta sensibilidad para la valoración de torsión testicular, en la cual se encuentra abolido. En esta misma patología, se puede observar el signo de Gouverneur (testículo fijo, horizontalizado y ascendido, se puede ubicar en canal inguinal con el saco escrotal vacío) 1,3,4,5. En epididimitis se puede observar un signo de Prehn positivo al tener alivio del dolor al elevar los testículos 1,3,5. El signo del punto azul en el polo superior del testículo se observa en el 10-23% de los casos de torsión de apéndice testicular, correspondiendo a necrosis o congestión de dicha estructura 2,4,5.

  • ECOGRAFÍA-DOPPLER: Se emplea con el objetivo principal de confirmar o descartar torsión testicular que, como se ha mencionada previamente, es la causa que requiere diagnóstico y manejo rápido para evitar el daño irreversible al testículo 1,2.5. Si bien la sensibilidad (86-100%) y especificidad (95-100%) de este estudio es alta, es observador dependiente 3.

El estudio permite valorar la simetría, tamaño, aspecto del parénquima, localización y flujo sanguíneo de ambos testículos. Ofrece información sobre el cordón espermático, cubiertas testiculares, escroto y apéndices testiculares 1,3,4.

  • OTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: Se puede solicitar algunas pruebas adicionales si la sospecha es alta para orqui-epididimitis por ejemplo; análisis general de orina, urocultivo, tinción gram y cultivo de secreciones uretral. Además, de pruebas para infecciones de transmisión sexual, en caso de pacientes con conducta sexual de alto riesgo 1,3,4.

AFECCIONES PARTICULARES

  • TORSIÓN TESTICULAR

Corresponde a una emergencia urológica que requiere intervención quirúrgica precoz. Ocurre cuando el testículo gira alrededor del cordón espermático 5,6. Por lo general, ocurre debido a una inserción alta de túnica vaginal, rodeando el testículo por completo y parte del cordón espermático (deformidad en badajo de campana), lo que conduce a que la gónada no se encuentre fija a la pared escrotal y pueda girar libremente aumentando el riesgo de una torsión intravaginal 3,7. Esto conduce a una disminución en el flujo sanguíneo y llevando a un posible daño isquémico permanente. Esta patología depende del grado de rotación del cordón y del tiempo de evolución de la torsión 5,6,7.

Puede ocurrir en cualquier edad. Sin embargo, entre los 12- 18 años (adolescencia) es el periodo en el que más se presentan los casos. Estudios han mostrado que entre 10-15 % de los pacientes pediátricos que presentan dolor escrotal agudo correspondía a una torsión testicular 6,7.  Mientras que en adultos que muestran esa misma clínica se diagnostica torsión testicular entre 25-50% de los casos 4.

Esta patología se presenta con un inicio abrupto de dolor escrotal unilateral, constante o intermitente. Puede asociar nauseas, vómitos, dolor abdominal hipogástrico o inguinal 4,6,7. El testículo torsionado puede encontrarse horizontalizado, elevado y localizado en el canal inguinal 1,4,6.  El escroto suele describirse como edematoso, eritematoso y caliente. El reflejo cremastérico suele estar ausente y el signo de Prehn tiende a ser negativo 4,5,6,7.

El sistema de puntuación TWIST (Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion) se emplea para estimar la probabilidad de torsión testicular, se toma en cuenta criterios de la historia clínica y el examen físico 6,7:

Como se mencionó en la sección anterior, la ecografía y el estudio del flujo doppler es la principal modalidad de diagnóstico. Característicamente, se observa un flujo arterial disminuido o nulo y la torsión del cordón espermático se visualiza como una masa no homogénea en la posición inguinal o paratesticular (signo del remolino) 4,5. Con un valor predictivo positivo y negativo que ronda el 100%. Sin embargo, se puede obtener falsos negativos producto del mismo proceso inflamatorio que produce un aumento del flujo venoso por congestión testicular, hipervascularización de las cubiertas testiculares o flujo sanguíneo parcial en fases iniciales de la torsión o en aquellas que son intermitentes1,8.

El tratamiento de la torsión testicular consiste en una exploración quirúrgica urgente con destorsión intraoperatoria y fijación de ambos testículos, pues el defecto en la inserción del cordón espermático suele ser bilateral. En el caso de pacientes contorsión testicular prolongada (mayor a 8h) es probable que se genere un infarto testicular con necrosis que requerirá orquiectomía 1,4,6.

Luego de la destorsión puede generarse un síndrome compartimental testicular (lesión isquémica) que produce un aumento de la presión en un espacio inelástico dado por la túnica albugínea. Dicho aumento en la presión ocurre por la reperfusión y el edema parenquimatoso 4.

Las tasas de preservación del testículo afectado por una torsión testicular son mayores en niños que en adultos 6,7.  En pacientes de menos de 21 años se estima que se logra preservar el testículo en el 70% de los casos más en el caso de los pacientes mayores de 21 años solo se ofrece una tasa de preservación del 41%4 Las mayores tasas de éxito de recuperación del testículo se consiguen cuando la detorsión se realiza en las primeras 4-8 h de evolución 1,4,6,7.

  • TORSIÓN DE APÉNDICES TESTICULARES

Corresponde a una causa relativamente común de dolor escrotal agudo. Existen dos apéndices testiculares que pueden sufrir torsión y producir dolor: el apéndice testicular o hidatiodosis de Morgagni (vestigio de conducto de Müller), presente en el 76-83% de los testículos, y el apéndice epididimario (vestigio del conducto de Wolff), presente entre el 22-28% de los casos. Ambos, por lo general, son pedunculados por lo que tienden a la torsión 1,4,9. La cual aún no tiene una explicación definida, se ha asociado a trauma y agrandamiento prepuberal.

Ocurre principalmente en pacientes pediátricos, menores entre los 7-12 años 4,5. Alrededor del 50 % de los pacientes pediátricos que se presentan al servicio de emergencias con dolor testicular agudo son diagnosticados con torsión de apéndices testiculares 5,9. Siendo esta la principal causa de dolor testicular en niños prepubertad.

Se presenta clínicamente como un dolor de inicio repentino, se puede palpar una masa dolorosa localizada en polo superior o inferior y el resto del testículo no es doloroso. El reflejo cremastérico está conservado, el flujo sanguíneo del testículo afectado está normal o incluso aumentado y, en algunos casos, se puede palpar un hidrocele reactivo 1,4,9.

El testículo se encontrará en el saco escrotal, con orientación vertical, no elevado ni indurado. El dolor está localizado, generalmente, en el polo superior y suele ser difuso 1,4,9. Aunado a esto se puede observar y palparse un pequeño nódulo paratesticular. Este, típicamente, tendrá una coloración azul-violácea. Pero el signo del punto azul solo está presente en el 20% de los casos 4,9.  El diagnóstico es clínico, pero la ecografía testicular permite descartar la torsión testicular como causa del dolor escrotal agudo. Y, además, mostrará una lesión de baja ecogenicidad con un área central hipoecogénica, lo que correspondería al apéndice torcido 4,9. El doppler revelará que el flujo sanguíneo es normal 4,5.

El tratamiento de esta patología es meramente sintomático: manejo del dolor, reposo y apoyo escrotal para aliviar el edema. Se espera una resolución del cuadro clínico 5-10 luego del inicio de los síntomas 1,4,9. La cirugía se reserva solo en casos en lo que se presente dificultad para diferenciar de la torsión testicular, por dolor intenso que no responde a los analgésicos o si el dolor persiste o recurre a pesar de medidas de sostén 1,9.

  • EPIDIDIMITIS Y ORQUITIS

La epididimitis corresponde a la inflamación del epidídimo, estructura ubicada en el polo superior, cara posterior del testículo y que contribuye a la maduración de los espermatozoides previo a la eyaculación. Al estar estrechamente relacionado con el testículo, un proceso inflamatorio o infeccioso en esta estructura podría comprometer el parénquima testicular produciendo una orquitis (afección conjunta conocida como orqui-epididimitis) 4,5,10.

Es la causa más común de dolor escrotal en adultos y más de 60 000 hombres son afectados cada año. La mayoría de los casos ocurren en hombres entre los 18 y los 35 años, pero se pueden ver afectados a cualquier edad 5,10.

La causa depende de la edad de presentación del cuadro. En el caso de hombres posterior a la pubertad (sexualmente activos) se asocian a infecciones de transmisión sexual (ITS) como las producidas por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhea, Escherichia coli, y Ureaplasma, Mycobacterium y Citomegalovirus 4,5,12.

Los hombres de menos de 39 años, en más del 50% de los casos, el agente causal es la C.trachomatis y N.gonorrhea. Mientras que, en el caso de hombre de más de 39 años el agente causa principal es la E. coli 10,12.

En el caso de los hombres en edad prepubertad (no sexualmente activos) puede ser causada por Mycobacterium pneumoniae, Enterovirus y Adenovirus. Puede asociarse a ejercicio físico intenso o trauma, como el producido por viajar en bicicleta o motocicleta 4,5.  Es importante tomar en cuenta que, en este grupo poblacional, las orquiepididimitis causadas por ITS se deben considerar, si existe riesgo de abuso sexual 10,11.

Este cuadro clínico se caracteriza por un inicio agudo o subagudo de dolor y edema en el polo superior del testículo 4. La aparición del dolor puede ser descrita en flanco con migración a zona inguinal 10. Puede asociar disuria, aumento en la frecuencia, fiebre o secreción uretral. La exploración al examen físico muestra un testículo en la bolsa escrotal en posición vertical, la piel del escroto se puede mostrar edematosa, eritematosa indurada y apergaminada 4,10,11. La palpación del epidídimo (polo superior) producirá dolor, en caso de que la palpación del testículo produzca dolor se debe considerar la probabilidad de orquitis 11. Se pueden documentar adenopatías inguinales, reflejo cremastérico conservado, alivio del dolor con la elevación testicular (Signo de Prehn positivo) y un tacto rectal doloroso al palpar la próstata 4,5,10.

La evaluación de estos pacientes debe incluir análisis general de orina y urocultivo para determinar si existe una infección de tracto urinario (ITU) asociada, que podría ser la causa de la epididimitis 4,5,10,11. En caso de sospecha de ITS, se debe solicitar serologías, tinción gran y cultivos de secreciones uretrales 10. La ecografía valorará la integridad del parénquima testicular y le adecuado flujo sanguíneo, descartando el principal diagnóstico diferencial (torsión testicular) 4.

  • GANGRENA DE FOURNIER

La gangrena de Fournier es una forma rara, mortal y rápidamente progresiva de fascitis necrosante que se propaga a través de las capas fasciales superficiales y profundas de las regiones genitales y perineales. En la mayoría de los casos es causada por una infección de origen polimicrobiano (comúnmente dermatológica, colorrectal o urológica), siendo los organismos más comúnmente aislados especies aeróbicas y anaeróbicas como Escherichia coli y Bacteroides fragilis 13,14,15.

Aunque puede presentarse en personas de cualquier edad y género, afecta típicamente a hombres entre los 30 y 60 años y presenta una tasa de incidencia en los Estados Unidos de aproximadamente 1,6 por 100 000 hombres 13,15. La edad avanzada y escenarios de inmunosupresión como diabetes y alcoholismo constituyen factores de riesgo para su desarrollo 13,14,15.

Su diagnóstico es esencialmente clínico. Entre sus características se incluyen la aparición repentina de dolor y tumefacción genital o perineal, fiebre y postración con progresión a necrosis tisular con secreción purulenta, crepitación o fluctuación, insuficiencia orgánica múltiple y shock séptico 15.  Sin embargo, la presentación clínica puede variar según las comorbilidades del paciente y el grado de extensión de la infección, por lo que los estudios de imagen como la radiografía abdominal simple, la ecografía, la tomografía computarizada o la resonancia magnética pueden ser útiles en el diagnóstico temprano o presentaciones atípicas y en la evaluación de la extensión de la enfermedad 14,15.

El diagnóstico y tratamiento tempranos son esenciales en el manejo de la gangrena de Fournier y consiste principalmente en reanimación hemodinámica, exploración quirúrgica con desbridamiento agresivo del tejido desvitalizado y antibioticoterapia de amplio espectro 14,15 La orquiectomía rara vez se requiere debido al suministro de sangre independiente a los testículos 15.

Incluso con el tratamiento adecuado, la mortalidad sigue siendo alta (hasta 67%), principalmente en aquellas personas cuyo foco de infección es anorrectal. Las causas de muerte incluyen sepsis, coagulopatía, insuficiencia renal aguda, cetoacidosis diabética e insuficiencia orgánica múltiple 15. Los pacientes que sobreviven suelen sufrir discapacidades sexuales y urológicas, y el desbridamiento a menudo requiere múltiples cirugías reconstructivas de los defectos de la piel y de los tejidos blandos 13.

  • TRAUMA TESTICULAR

Los traumatismos escrotales y testiculares constituyen una emergencia urológica poco común que puede conducir a una morbilidad significativa en ausencia de un abordaje oportuno 16,17,18 Representan menos del 1% de los traumatismos generales, debido a su ubicación anatómica y la movilidad del escroto 16,17.

El trauma genital se observa con mayor frecuencia en hombres entre 15 y 40 años. Los traumatismos genitales suelen ser causados en su mayoría por heridas cerradas y suelen producirse de forma unilateral (rara vez se presentan como una lesión escrotal o testicular bilateral) 16.

El traumatismo testicular se caracteriza por la presencia de dolor escrotal repentino, equimosis escrotal, edema y dificultad para identificar los contornos testiculares. Distinguir clínicamente entre torsión y lesión traumática aguda puede ser, a veces, muy difícil debido a la similitud en sus presentaciones clínicas 16,19.

Su manejo es tradicionalmente quirúrgico. La ecografía Doppler testicular puede ayudar a identificar la presencia o ausencia de ruptura de la túnica albugínea, hematomas y hematomas, hallazgos que potencialmente podrían conducir a un tratamiento no quirúrgico 16. En casos graves, donde los testículos están ampliamente dañados y no se pueden salvar, se puede considerar la extirpación quirúrgica de uno o ambos testículos 17.

La ruptura testicular ocurre en casi el 50% de todos los traumatismos escrotales contundentes. Un diagnóstico y tratamiento tempranos pueden ayudar a evitar la pérdida de la funcionalidad testicular o complicaciones como la necrosis testicular 18, 19. Los pacientes sometidos a una orquiectomía asocian un impacto negativo considerable en el estado social, psicológico, endocrinológico y reproductivo del paciente 16, 17.

CONCLUSIONES

La evaluación rápida y precisa, basada en la historia clínica, el examen físico y estudios de imagen como la ecografía Doppler, es crucial para diferenciar entre las diferentes causas del escroto agudo. Un diagnóstico temprano permite una intervención oportuna, lo cual es esencial para prevenir el daño irreversible. La colaboración multidisciplinaria y el uso de herramientas diagnósticas avanzadas son esenciales para mejorar los resultados clínicos y reducir la morbilidad asociada con esta condición.

La torsión testicular requiere una intervención quirúrgica de emergencia para preservar la funcionalidad testicular. Las tasas de éxito son mayores cuando la intervención se realiza dentro de las primeras 4-8 horas desde el inicio de los síntomas.

En el manejo de epididimitis, el tratamiento incluye antibióticos adecuados según la causa etiológica, además de medidas de soporte como reposo y analgesia.

La gangrena de Fournier, rara pero mortal que requiere una intervención rápida y agresiva. El tratamiento incluye desbridamiento quirúrgico extenso y antibioticoterapia de amplio espectro. La mortalidad sigue siendo alta, especialmente en pacientes con factores de riesgo como diabetes e inmunosupresión.

Aunque es menos común, el trauma testicular puede tener consecuencias significativas si no se maneja adecuadamente. La ecografía Doppler es útil para evaluar la extensión de la lesión y determinar el tratamiento, que puede ser conservador o quirúrgico.

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