Aneurisma Aorta Abdominal: Fisiopatología, Factores de Riesgo y Actualización en Manejo Quirúrgico
Autora principal: Dra. Mónica Hernández Villacorta
Vol. XVII; nº 8; 293
Abdominal Aortic Aneurysm: Pathophysiology, Risk Factors and Update on Surgical Management
Fecha de recepción: 22/03/2022
Fecha de aceptación: 26/04/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 8; 293
Autoras:
Dra. Mónica Hernández Villacorta1
Investigador independiente. San José, Costa Rica
Dra. Andrea Meza Elizondo2
Investigador independiente. San José, Costa Rica
Dra. Hillary Valeria Jiménez3
Investigador independiente. San José, Costa Rica
Dra. Erika Quesada Jaikel4
Investigador independiente. San José, Costa Rica
1 Médico General y Cirujano, Universidad de Ciencias Médicas.
San José Costa Rica
2 Médico General y Cirujano, Universidad de Ciencias Médicas.
San José Costa Rica
3 Médico General y Cirujano, Universidad de Ciencias Médicas.
San José Costa Rica
4 Médico General y Cirujano, Universidad de Ciencias Médicas.
San José Costa Rica
RESUMEN:
El aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una patología vascular con una elevada tasa de morbimortalidad y una prevalencia en varones de más de 65 años, que puede alcanzar el 8%. Es una enfermedad habitualmente asintomática, resultado de una dilatación progresiva de la pared vascular que puede llevar a su ruptura, siendo un fenómeno mortal en más de un 80% de los casos. Los factores de riesgo conocidos son el tabaquismo, la edad avanzada, la dislipidemia, la hipertensión y la enfermedad coronaria. El tratamiento de los pacientes con aneurismas asintomáticos se limita al seguimiento periódico con pruebas de imagen, control de los factores de riesgo cardiovascular y un tratamiento con terapia antiagregante y estatinas, aunque actualmente no existe ningún tratamiento farmacológico efectivo capaz de limitar su progresión o evitar su ruptura. Actualmente, el único tratamiento para el AAA es la reparación quirúrgica abierta o endovascular.
PALABRAS CLAVE:
aneurisma, aorta, abdominal, infrarrenal, ruptura, tamizaje, cirugía, endovascular.
ABSTRACT
Abdominal aortic aneurysm (AAA) is a vascular pathology with a high morbidity and mortality rate and a prevalence in men over 65 years of age that can reach 8%. It is a usually asymptomatic disease, the result of a progressive dilatation of the vascular wall that can lead to rupture, being a fatal phenomenon in more than 80% of cases. The known risk factors are smoking, advanced age, dyslipidemia, hypertension and coronary artery disease. Treatment of patients with asymptomatic aneurysms is limited to periodic follow-up with imaging tests, control of cardiovascular risk factors and treatment with antiplatelet therapy and statins, although there is currently no effective pharmacological treatment capable of limiting its progression or preventing rupture. Currently, the only treatment for AAA is open or endovascular surgical repair.
KEYWORDS:
aneurysm, aorta, abdominal, infrarenal, rupture, screening, surgery, endovascular.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/ El manuscrito es original y no contiene plagio El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN:
El aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una patología vascular que consiste en una dilatación localizada y permanente de la aorta debido a un debilitamiento de la pared vascular.(1) La aorta abdominal es el sitio más común de aneurismas arteriales (2), y más comúnmente afectan la porción infrarrenal de la aorta (3). Un aneurisma se define como una dilatación superior al 50% del diámetro normal del vaso en zonas adyacentes por lo que, a nivel de la aorta abdominal, se considera patológico un diámetro mayor o igual a 3cm.(1) La dilatación anormal implica las 3 capas de la pared vascular: la íntima, capa media y adventicia. Morfológicamente, los aneurismas pueden ser fusiformes, cuando la dilatación afecta a toda la circunferencia de la arteria, o saculares, cuando sólo afecta a una parte de la circunferencia, la mayoría de los aneurismas son fusiformes (4). La prevalencia del AAA oscila entre el 2% y el 12%, y se da en aproximadamente el 8% de los hombres mayores de 65 años. (5)
La principal complicación del AAA es la ruptura de la aorta (3), la ruptura de un aneurisma aórtico abdominal (AAA) es un evento altamente letal, con cifras de mortalidad global del 70-90 %, lo que representa una emergencia quirúrgica de primer orden (6). En ausencia de tratamiento el desenlace es invariablemente fatal. (7) El crecimiento del aneurisma y el riesgo de ruptura parecen estar asociados con el consumo persistente de tabaco, el sexo femenino y la enfermedad pulmonar crónica (8).
A pesar de la rotunda disminución de la mortalidad en las últimas dos décadas, y a la implementación de la reparación endovascular (EVAR) junto con las mejorías en el manejo anestésico y perioperatorio, el aneurisma aórtico abdominal roto (AAAr) continúa ligado a una elevada mortalidad. (6)
MÉTODO
Para la realización de este artículo de revisión, se utilizó el buscador Pubmed y Google Scholar para buscar bibliografía, no mayor a cinco años, utilizando los términos «aneurisma ´´, «aorta´, «abdominal´´, «rupturá´, «tamizajé´, «cirugía´, «endovascular´´. Se buscaron referencias en el idioma inglés y español. Se utilizaron como criterios de inclusión artículos con enfoque en fisiopatología, factores de riesgo, tamizaje y manejo quirurgíco del AAA tanto abierto como endovascular. La búsqueda se enfocó en factores de riesgo de la enferemedad, tamizaje y manejo quirúrgico, por lo que se excluyeron artículos no relacionados a este manejo.
EPIDEMIOLOGIA:
El AAA tiene una afectación 6 veces superior en los hombres que en las mujeres, incidiendo en más de un 5-8% de la población masculina mayor de 65 años, y en un 2% de la población femenina en el mismo rango de edad. (1) Estudios transversales a gran escala sobre el tamizaje del AAA con ultrasonidos han demostrado que la prevalencia de un diámetro aórtico infrarrenal superior a 3 cm es de aproximadamente el 5% en los hombres mayores de 65 años. (4) En las mujeres, suelen aparecer 10 años más tarde que en los hombres (9), parece ser aproximadamente el 1% en mujeres mayores de 70 años que han fumado alguna vez. (3)
FISIOPATOLOGÍA:
Los aneurismas son el resultado de cambios progresivos en la pared arterial en respuesta a causas multifactoriales (4), como, infección, inflamación y anormalidades del tejido conectivo (10). Se asocian a especies de Salmonella, siendo S. typhimurium la más común o infecciones crónicas, arteritis inflamatorias (enfermedad de Behcet, arteritis de Takayasu) y trastornos del tejido conectivo como el síndrome de Ehlers-Danlos. Las infecciones silenciosas por Chlamydophilia Pneumoniae también se han asociado al AAA. (5)
Los principales procesos que tienen lugar en el AAA son cuatro: proteólisis, estrés oxidativo, respuesta inmune inflamatoria y apoptosis de las células de músculo liso vascular, procesos que provocan la pérdida de elasticidad y resistencia de la pared arterial e impiden la recuperación del diámetro arterial normal después de cada pulsación y culmina con un remodelado irreversible del tejido conectivo. (1)
La aorta abdominal es una arteria flexible que se adapta dinámicamente al aumento de la presión sanguínea durante la sístole. Sin embargo, cuando se produce un cambio aneurismático, las propiedades mecánicas del segmento desviado se ven alteradas, lo que provoca una distribución desigual de las fuerzas de cizallamiento durante la sístole. El saco aneurismático desarrolla una pared más fina con un diámetro progresivamente mayor y esto aumenta la tensión local de la pared. (5). Estos cambios conducen a un adelgazamiento de la pared, con la degradación de la matriz extracelular (ECM) en la adventicia y la pérdida de células de músculo liso vascular (VSMC) en la media que aumenta la susceptibilidad a la ruptura (4)
Por lo tanto, los factores de riesgo más importantes para la rotura de un aneurisma son el tamaño del aneurisma, el grosor de la pared y la consiguiente tensión biomecánica ejercida sobre la pared del aneurisma. (5)
FACTORES RIESGO
La patogénesis del AAA es compleja y multifactorial, están asociados tanto a factores de riesgo ambientales como genéticos (5), comparten varios factores de riesgo asociados con la enfermedad aterosclerótica, como son: edad, tabaquismo, sexo masculino, susceptibilidad genética, hipertensión arterial, obesidad centrípeta, niveles reducidos de colesterol asociado a la lipoproteína de alta densidad (HDL), enfermedad coronaria y claudicación intermitente. Cabe destacar el hecho de que la diabetes mellitus (DM), factor de riesgo para la aterosclerosis es, por el contrario, un factor protector para el AAA. (1)
EDAD
La incidencia del AAA aumenta con el paso de los años. (1) Los AAA son bastante raros antes de los 55 años (7), y las muertes por ruptura aneurismática rara vez ocurren en pacientes por debajo de los 65 años y, a partir de este momento, el riesgo se incrementa un 40% cada 5 años. (5).
SEXO:
El riesgo en varones es muy superior al de las mujeres (1), los datos existentes indican que la prevalencia del AAA en las mujeres es aproximadamente cinco veces menor que en los hombres. (7) y en estas el aneurisma se desarrolla aproximadamente 10 años más tarde (1), sin embargo, un porcentaje mayor de mujeres que de hombres con AAA presenta ruptura: el 21% de las mujeres frente al 16% de los hombres y sus aneurismas se rompen con un diámetro menor (11).
HISTORIA FAMILIAR Y GENÉTICA
Existe un aumento en la prevalencia de AAA entre familiares de primer grado con AAA, llegando al 15-19%.(1). Tener un hermano afectado por el AAA aumenta el riesgo aproximadamente siete veces. (7) Por lo tanto, todos los familiares de primer grado de los pacientes deben ser examinados. Los casos familiares sospechosos de AAA parecen producirse a una edad más temprana y tienen mayores tasas de rotura. (5)
En cuanto a los factores de riesgos genéticos del AAA pueden encontrarse en pacientes con enfermedades genéticas raras, como el síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV, el síndrome de Marfan, el síndrome de Loeys-Dietz y la displasia fibromuscular. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con AAA no tienen ninguna de estas enfermedades genéticas raras. (4).
TABACO:
El factor de riesgo más importante para el AAA es el tabaquismo, ya que fumar puede multiplicar por ocho el riesgo de desarrollar un AAA en comparación con los que nunca han fumado (7). Aquellos varones fumadores de más de 25 cigarrillos/día presentan un riesgo de AAA 15 veces superior al de los hombres que nunca han fumado. El número de cigarrillos al día es importante, pero lo es más la duración del hábito tabaquista. Cada año de tabaquismo incrementa el riesgo de ruptura de AAA un 4% (1), ya que el tabaco tiene una alta correlación lineal con el desarrollo y crecimiento del AAA (12). También las mujeres que fuman tienen un mayor riesgo de desarrollar AAA que los hombres, lo que sugiere que el tabaquismo es más perjudicial para las mujeres (11)
El tabaquismo es el factor de riesgo modificable más importante. Los estudios observacionales sugieren que dejar de fumar reduce el riesgo de desarrollar un AAA y limita el crecimiento de los AAA establecidos. (3) En los países donde se ha reducido el consumo de cigarrillos, se ha demostrado una menor prevalencia de AAA (9)
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
La incidencia de enfermedad coronaria y de enfermedad arterial periférica, ambas reflejo de la presencia de enfermedad aterosclerótica, es muy alta en pacientes con AAA y de hecho con frecuencia coexisten ambas patologías. Los eventos cardiovasculares son la principal causa de muerte en pacientes con AAA. El riesgo de presentar un evento cardiovascular en pacientes con AAA es un 52% superior frente a aquellos pacientes sin patología aórtica aneurismática. (1)
DIABETES MELLITUS:
La DM se asocia a una baja prevalencia de AAA y, si este existiese se da con un crecimiento más lento del mismo (1). Este hallazgo se ha interpretado como una sugerencia de que la asociación negativa entre la diabetes y la prevalencia y el crecimiento del AAA podría deberse al tratamiento y no a la presencia de la diabetes, se ha sugerido que el beneficio de la metformina se debe a la inhibición de la inflamación aórtica y la degradación de la matriz. La prescripción de metformina se ha asociado a una reducción del crecimiento del AAA y a una menor necesidad de reparación del AAA o de su rotura durante el seguimiento (3).
NIVELES DE LIPIDOS:
se ha puesto en evidencia que las HDL son las lipoproteinas más relevantes a la hora de predecir el riesgo de desarrollo del AAA, no se ha encontrado asociación entre la presencia de AAA y los niveles de triglicéridos o los de colesterol LDL, resultados sugieren que la reducción en la concentración de HDL podría considerarse un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad (1).
Otros factores de riesgo descritos son personas caucásicas, otros aneurismas de grandes vasos, historia previa de disección de aorta, historia previa de cirugía en aorta e historia de otros aneurismas de grandes vasos (2). Los individuos con un aneurisma de otros grandes vasos, normalmente en las extremidades y las arterias carótidas, tienen un mayor riesgo de padecer un AAA. Se ha informado de que los pacientes con aneurismas femorales o poplíteos tienen un AAA concomitante hasta en el 85% y el 60% de los casos, respectivamente (8).
CLÍNICA:
Ocasionalmente, los pacientes con AAA no rotos presentan síntomas, como dolor abdominal, dolor lumbar (12), dolor en el costado o dolor inguinal pulsátil(5), también algunas veces los AAA grandes pueden comprimir estructuras circundantes como los uréteres, la vena cava inferior o el duodeno, dando lugar a la aparición de síntomas, pero esto es inusual. (12) Es más frecuente que los AAA se descubran de forma incidental o en programas de tamizaje nacional. Los pacientes con AAA también pueden presentar síntomas isquémicos en las extremidades inferiores secundarios a una trombosis aguda o a una embolización en la circulación periférica, pero de nuevo esto no es frecuente. (7).
Un AAA asintomático puede detectarse como una masa abdominal pulsátil a través de la exploración física rutinaria; sin embargo, la sensibilidad de ésta es pobre y se ve afectada por la experiencia del examinador (7) o por la presencia de obesidad troncal, distensión de la pared abdominal y tamaño pequeño del aneurisma (8).
Debe realizarse un examen completo del pulso, especialmente de las extremidades inferiores, ya que el AAA puede estar asociado a aneurismas poplíteos, ilíacos y femorales concurrentes y viceversa. (5)
Aproximadamente el 0,65%-2% de los AAA se clasifican como inflamatorios o micóticos (7) y estos se pueden presentar con dolor, fiebre, dolor abdominal crónico, pérdida de peso y malestar general (2).
Los diagnósticos diferenciales más comunes son el infarto agudo de miocardio, los cálculos renales, el dolor de espalda y las enfermedades gastrointestinales, como las úlceras perforadas. (4)
La ruptura del AAA se presenta clásicamente como una tríada de dolor abdominal irradiado a espalda, shock hemorrágico y una masa abdominal pulsátil palpable. Sin embargo, es importante reconocer que no todos los casos de AAA presentan todas estas características (7). Signos de AAA rotos son taquicardia sinusal, dolor abdominal súbito intenso, hipotensión, masa abdominal pulsátil y hematoma retroperitoneal que pueden llevar a equimosis en flancos (Grey Turner), zona periumbilical (Cullen) y zona inguinal (Fox). (2). Por lo que estos signos en un servicio de urgencia, principalmente en adultos mayores debería elevar alta sospecha de ruptura de AAA. (3) 25-50% de estos pacientes tienen una mortalidad sumamente alta (12), que, si no se trata, provoca una mortalidad de casi el 100% (4)
DIAGNOSTICO
El AAA cursa habitualmente de forma silente, de manera que el diagnóstico suele ocurrir como un hallazgo casual tras una prueba de imagen (ultrasonografía, tomografía axial computarizada o resonancia magnética) (1)
La ultrasonografía del abdomen se considera generalmente el estándar de oro para el diagnóstico y seguimiento del AAA en pacientes asintomáticos, ya que tiene una precisión diagnóstica de casi el 100% (4), con un tecnólogo y un médico intérprete experimentados, la ecografía tiene una alta sensibilidad y especificidad para el AAA y se recomienda como estudio inicial para la detección del AAA (5)es inocua, no invasiva y accesible (6).
A pesar de que la ecografía sea inicialmente diagnostica, esta tiene una mayor variabilidad en las mediciones del diámetro del aneurisma que una tomografía computarizada, por lo que a todo aneurisma en una ecografía se le debe de realizar una tomografía, ya que esta ofrece una resolución espacial mucho mayor del aneurisma, la aorta, sus ramas y las arterias ilíacas (5). De igual manera, a pesar de que la ecografía abdominal es muy útil en la detección de un AAA, no debería emplearse en servicios de urgencias con signos de alarma de AAAr ya que posee baja sensibilidad para visualizar un hematoma retroperitoneal (6).
En la actualidad, el TAC es la prueba de imagen clave ante la sospecha clínica de AAA, el angioTAC abdomino-pélvico confirma el diagnóstico, la recomendación es realizar un angio-TAC en todos los pacientes que se encuentren suficientemente estables (6), No obstante, si persiste la inestabilidad hemodinámica, con pérdida/disminución del nivel de consciencia y/o una presión arterial sistólica (PAS) < 80 mmHg, el paciente ha de ser llevado a quirófano de forma inmediata para una cirugía abierta o aortografía intraoperatoria (con o sin balón de oclusión) (2)
Las desventajas de la tomografía incluyen tener un mayor costo económico en comparación con la ecografía abdominal, la necesidad de un contraste intravenoso para la evaluación óptima de las estructuras vasculares y la exposición a la radiación (8).
La angiografía por resonancia magnética también puede utilizarse para obtener imágenes detalladas de la aorta; sin embargo, esta modalidad de imagen es más cara, está menos disponible y requiere mucho más tiempo que la ecografía o una tomografía (8)
TAMIZAJE:
El objetivo del tratamiento del AAA es evitar la muerte por ruptura del mismo, cuya mortalidad supera el 80%. Un problema importante es que los AAA suelen ser asintomáticos hasta que se rompen. Esto ha llevado al desarrollo del tamizaje ecográfico de los AAA. (7) La evaluación ecográfica rutinaria de la aorta incluye mediciones de la aorta abdominal y las arterias ilíacas a múltiples niveles (por ejemplo, suprarrenal e infrarrenal) en dimensiones anteroposteriores, longitudinales y transversales. (8)
Actualmente se ofrece a los hombres un tamizaje de AAA a partir de los 65 años(7). Debido a este tamizaje, las muertes relacionadas con el aneurisma aórtico han disminuido más rápidamente en los hombres que en las mujeres; esto puede atribuirse posiblemente al tamizaje del AAA en los hombres, ya que las mujeres no están incluidas actualmente en los programas de tamizaje del AAA (12).
Por lo mismo hoy en día, las directrices más recientes recomiendan limitar el tamizaje de AAA a los hombres y mujeres, de 65 años o más, que hayan fumado o tengan antecedentes familiares de AAA. (13) Ya que en mujeres pese a que la enfermedad es de menor prevalencia, si se presenta esta cursa de forma más severa: crecimiento más rápido, mayor mortalidad hospitalaria y a un mayor riesgo de ruptura con menores diámetros (1), 2.7 cm en comparación con umbral de 3 cm en el hombre (11).
La recomendación actual es que los pacientes sean remitidos a especialistas vasculares para que consideren la reparación del aneurisma cuando su AAA tenga más de 5,5 cm, cuando sean sintomáticos o cuando su AAA tenga más de 4,0 cm y/o crezca a un ritmo superior a 1 cm/año. (14) Los pacientes con AAA pequeños (<5,5 cm) se incorporan a programas de vigilancia y deben controlar los factores de riesgo cardiovascular de forma agresiva (7).
El tratamiento conservador, en forma de vigilancia del aneurisma, se ofrece a los individuos en los que el riesgo de ruptura es bajo, o en los que el riesgo de reparación es alto (12), este se basa en un seguimiento periódico con pruebas de imagen, un adecuado control de los factores de riesgo cardiovascular y un tratamiento médico con terapia antiagregante y estatinas, aunque en la actualidad no existe ningún tratamiento farmacológico efectivo capaz de limitar su progresión o evitar su rotura. (1).
La frecuencia de la vigilancia varía en todo el mundo; por regla general, cuanto mayor es el aneurisma, mayor es la frecuencia de la vigilancia. En el Reino Unido, los individuos con aneurismas pequeños (3,0 a 4,4 cm) se someten a una vigilancia anual, mientras que los individuos con aneurismas medianos (4,5 a 5,4 cm) se someten a una vigilancia trimestral. (12)
TRATAMIENTO MEDICO:
El tratamiento médico actual en el AAA se basa en el adecuado control de los factores de riesgo, mediante el uso de antiagregantes y estatinas (1) y la modificación del estilo de vida(5). Sin embargo, en la actualidad, no existen terapias médicas que hayan demostrado alterar el crecimiento de los AAA. (12) Este es un tema de gran importancia, puesto que no permite ofrecer ningún tratamiento eficaz a aquellos pacientes con AAA inferior a 5,5 cm. (1)
La hipertensión arterial (HTA) se asocia con un incremento del riesgo de formación del AAA y su ruptura. (1). Una HTA mal controlada podría aumentar el riesgo de ruptura y crecimiento del AAA debido al aumento de la tensión de la pared y de la presión sobre el saco aneurismático. Por lo tanto, es razonable creer que el control de la presión arterial debería retrasar la progresión del AAA,(5) sin embargo, el tratamiento antihipertensivo no ha demostrado eficacia limitando la progresión del AAA. (1)
Se ha demostrado que los antiagregantes plaquetarios atenúan el tamaño del trombo intraluminal dentro de la pared aórtica, lo que puede contribuir al adelgazamiento de la pared aórtica y al posterior agrandamiento del AAA. Sin embargo, un ensayo reciente de ticagrelor comparado con un placebo no ha mostrado diferencias en las tasas de crecimiento. (5)
Hoy en día se recomienda el uso de estatinas, ya que retrasan la tasa de expansión del AAA y su riesgo de ruptura al atenuar el estrés oxidativo y la inflamación dentro de la pared aórtica. (13) El beneficio puede depender del tamaño y los aneurismas más grandes pueden beneficiarse más que los más pequeños (5).
Sin embargo, otras cuatro investigaciones, no lograron detectar una diferencia en el crecimiento del AAA entre los usuarios y los no usuarios de estatinas. Estas discrepancias podrían deberse a las diferentes mediciones del AAA (14)
Ninguna de las medicaciones prescritas examinadas, incluidas las estatinas, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, los betabloqueantes, los antagonistas del calcio y los antiagregantes plaquetarios, se asoció a una reducción del crecimiento o la ruptura del AAA .(3) El tabaquismo continua siendo el factor de riesgo modificable más importante para control del crecimiento y prevención de ruptura del aneurisma (5).
INTERNVENCION QUIRURGICA
La reparación quirúrgica del aneurisma es la principal opción terapéutica para evitar el crecimiento y la ruptura del AAA. Sin embargo, como la reparación del aneurisma se asocia a riesgos significativos, sólo se recomienda cuando el riesgo de ruptura es mayor que el riesgo de la cirugía para ese individuo(12).
El tamaño del aneurisma es el principal determinante del riesgo de ruptura, estudios post-mortem han demostrado que la mayoría de las muertes secundarias a la ruptura de AAA se produjeron en AAA de más de 6 cm (7).
En función de las características del paciente, la morfología y la localización del AAA, la intervención quirúrgica podrá ser de tipo endovascular (EVAR) o cirugía abierta. La indicación que determina si un paciente es candidato a un tipo u otro de tratamiento dependerá del diámetro aórtico, la tasa de crecimiento y el potencial riesgo quirúrgico del paciente. (1).
El objetivo de la reparación electiva de un aneurisma de aorta abdominal (6) es evitar la ruptura del AAA mediante la sustitución del saco aneurismático por un injerto sintético vascular (4). El principio de la reparación, tanto abierta como endovascular, es excluir el saco del aneurisma de la circulación de alta presión, manteniendo el flujo sanguíneo a través de un conducto de calibre normal hacia las arterias ilíacas comunes y, en el caso de reparaciones más complejas, hacia las ramas laterales de la aorta (15)
La operación abierta tradicional implica una laparotomía, disección del cuello y el extremo distal del AAA, y la sustitución del aneurisma por un injerto recto o bifurcado (3). En una reparación endovascular (EVAR), se consigue el mismo resultado con el uso de un injerto de stent, que utiliza una combinación de fuerza radial y puntos de fijación para crear un sello proximal y distal en la arteria normal a ambos lados del aneurisma. (15) Esta operación es ahora el método preferido de reparación de AAA en la mayor parte del mundo desarrollado porque se asocia con una mortalidad perioperatoria mucho menor y una recuperación más rápida que la operación quirúrgica abierta (3). Sin embargo, no es la técnica más utilizada, porque se necesita de un personal bien entrenado en cirugía endovascular además de tener los recursos necesarios para el procedimiento. (10)
Se ha visto que tanto el abordaje abierto como el endovascular presentan diferencias tales como la mortalidad a corto plazo, la necesidad de seguimiento imagenológico, la estancia hospitalaria, el sangrado, el tiempo quirúrgico ,la presencia de complicaciones y la necesidad de re intervenciones (10).
La reparación quirúrgica abierta ha demostrado ser un tratamiento duradero para el tratamiento de los AAA, sin embargo, se trata de una intervención quirúrgica mayor que se realiza bajo anestesia general, y los pacientes suelen requerir ingreso en cuidados intensivos en el postoperatorio inmediato, (12) a diferencia del uso endo vascular, que presenta una estancia hospitalaria menor, con una reducción de 9 días, y sin ninguna mortalidad intraoperatoria, a diferencia de la reparación abierta, con un promedio de 18 días de hospitalización y con una mortalidad que alcanza el 11%, por lo que EVAR se ha convertido en el enfoque preferido para la reparación. (5) Por esto mismo reparación abierta se recomienda en pacientes menores de 65 años en quienes sus enfermedades de base no condicionan un riesgo mayor. (10)
Tras una EVAR satisfactoria, el saco del aneurisma queda excluido de la luz aórtica, pero permanece intacto, lo que significa que existe un riesgo de crecimiento tardío del saco y de ruptura, (15) y los pacientes tienen un mayor riesgo de necesitar una reintervención tras la EVAR (15), por lo que pacientes que se someten a esta intervención deben cumplir seguimiento estricto con imágenes, al mes, seis y doce meses y posteriormente cada año. (10) Debido a estos problemas de durabilidad de la cirugía endovascular, la cirugía abierta sigue siendo un método importante para reparar los AAA grandes (3).
En la actualidad se acepta de forma generalizada que a los pacientes aptos para la cirugía abierta (pacientes con un riesgo previsto de morbilidad y mortalidad perioperatorias bajo o moderado) se les debe ofrecer esta posibilidad, ya que los beneficios a largo plazo favorecen este enfoque y a los pacientes con un riesgo perioperatorio previsto alto o muy alto pueden ser considerados para la EVAR (15), siempre que sea anatómicamente sea factible (6). También se establece que la reparación abierta debería realizarse para el AAA intacto y la reparación endovascular para AAAr (15).
CONCLUSÍON
El manejo del AAA sigue representando hoy en día un reto para la medicina . Aún el conocimiento de su fisiopatología es limitado y y no hay terapias farmacológicas que hayan demostrado prevenir su desarrollo o progresión, el tabaquismo ha sido el único factor identificado más importante que causa el crecimiento acelerado del AAA.
La introducción del tamizaje del AAA salva vidas, reduce la incidencia de la ruptura del aneurisma y disminuye la mortalidad. Sin embargo aún continua siendo un debate los criterios de inclusión a tamizaje para mujeres, a pesar del elevado riesgo de ruptura.
Actualmente, el único tratamiento para el AAA es la reparación quirúrgica abierta o endovascular. A pesar de la introducción endovascular y sus alternativas menos invasivas, está aún sigue siendo un reto de la cirugía vascular, muchos pacientes no son candidatos por criterios anatómicos y los pacientes que reciben este abordaje aun poseen un riesgo de crecimiento tardío del saco y de ruptura y mayor riesgo de necesitar una reintervención tras la EVAR.
En conclusión a pesar de su disminución en las últimas dos décadas, el AAA sigue siendo un evento altamente letal en la población mayor.
BIBLIOGRAFÍA
- Torres M, Galan M, Martinez D, Cañes L, Roldan R, Alonso J, et al. Fisiopatología del aneurisma de aorta abdominal: biomarcadores y nuevas dianas terapéuticas. Clin Investig Arterioscler. 2019;31(4):166-177.
- Johnson M. Abdominal Aortic Aneurysm. JAAPA. 2020; 33(5):5-6.
- Golledge J, Abdominal aortic aneurysm: update on pathogenesis and medical treatments. Nat Rev Cardiol. 2019
- Sakalihasan N, Michel J, Katsargyris A, Kuivaniemi H, Defraigne J, Nchimi A, et al. Abdominal aortic aneurysm. PRIMER. 2018; 4(34): 1-22.
- Anagnostakis J, K.Lal B. Abdominal aortic aneurysms. Prog Cardiovasc. 2021; 34-43.
- Ballesteros M, Maqueda S, Nogal C, Sanz N, Barrio M, Suárez L, et al. Actualización y algoritmos de toma de decisión en el manejo del aneurisma aórtico abdominal roto. Aran. 2020; 72(5): 240-252.
- Robertson V, Bown M. Abdominal aortic aneurysms: screening, epidemiology and open surgical repair. Surgery (Oxford). 2018 Jun;36(6):295–9.
- Ullery B, Hallett R, Fleischmann D. Epidemiology and contemporary management of abdominal aortic aneurysms. Abdominal Radiology. 2018.
- Altobelli E, Rapacchietta L, Profeta V, Fagnano R. Risk factors for Abdomincal Aortic Aneurysm in Population-Based Studies: a Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2018; 1-19.
- Aparicio B, Santafe M, Pedraza M, Pulido j, Padilla L, Cabrebra L. Manejo del aneursima roto de aorta abdominal: un reto para el cirujano general. Rev Colomb Cir. 2021; 36: 366-371.
- Villard C, Hultgren R. Abdominal aortic aneurysm: Sex differences. Maturitas. 2018 Mar;109:63–69.
- Al-Saadi N, J Bown M. Abdominal aortic aneurysm: epidemiology, screening and work-up for repair. Surgery (Oxford). 2021;39(5):283–8.
- Sprynger M, Willems M, Van Damme H, Drieghe B, Wautrecht J, Moonene M. Screening Program of Abdominal Aortic Aneurysm. 2019; 1-7.
- Wang Y, Liu z, rEN j, Xiang m. Pharmacological Therapy of Abdominal Aneurysm: An update. Beintham Science. 2018; 16(2): 114-124
- Dawkins C, Wyatt M. Abdominal aortic aneurysm repair. Surgery (Oxford). 2021; 39(5): 289-296.