Proceso de atención de enfermería dirigido a un paciente tras duodenopancreatectomía cefálica (DPC). Caso clínico

Proceso de atención de enfermería dirigido a un paciente tras duodenopancreatectomía cefálica (DPC). Caso clínico

Autora principal: Irene Ruiz Pérez

Vol. XVII; nº 8; 294

Nursing care plan for a patient with after pancreaticoduodenectomy. Clinical case

Fecha de recepción: 22/03/2022

Fecha de aceptación: 26/04/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 8; 294

Autores:

Irene Ruiz Pérez. Graduada en enfermería, Universidad San Jorge. Master en Salud Pública. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

Bárbara Moltó Chordá. Graduada en enfermería, Universidad Católica San Vicente Mártir, Valencia. Centro de Salud Jaca, Huesca, España.

Marta Mar Arantegui Pérez. Graduada en enfermería, universidad San Jorge, Zaragoza. Máster universitario en iniciación en investigación en salud mental, universidad de Cantabria. Hospital de Jaca, España.

Marina Marco. Graduada en enfermería, Escuela universitaria de enfermería de Huesca. Hospital universitario Lozano a Leda, Zaragoza, España.

Natalia Melero Valero. Graduada en enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Materno Infantil, Zaragoza, España

Laura Miravall Badia. Graduada en enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

La duodenopancreatectomia cefálica es en la actualidad una de las cirugías con mayor morbilidad y mortalidad postquirúrgica, sin embargo es el tratamiento de elección para la resección de los tumores periampulares (cabeza de páncreas, vía biliar distal, ampolla y duodeno). En la última década debido a los avances en los cuidados post operatorios, los avances técnicos y farmacológicos, la prevalencia asociada a la morbimortalidad tras DPC ha disminuido aunque sigue siendo elevada.

En el siguiente proceso de enfermería se abordan los cuidados post operatorios establecidos en un paciente intervenido con dicha cirugía cuya evolución se complica tras el desarrollo de una fistula pancreática y posterior sepsis.

PALABRAS CLAVE

Páncreas, cáncer de páncreas, duodenopancreatectomía, complicaciones postoperatorias, mortalidad, cuidados de enfermería.

ABSTRACK

Pancreaticoduodenectomy is currently one of the surgeries with the highest postoperative morbidity and mortality, however it is the treatment of choice for resection of periampullary tumors ( pancreas head, distal bile duct, ampoule and duodenum ). In the last decade, due to advances in post-operative care, technical and pharmacological advances, the prevalence associated with morbidity and mortality after CPD has decreased, although it remains high.

The following nursing process addresses the post-operative care established in a patient undergoing surgery whose evolution is complicated after the development of a pancreatic fistula and subsequent sepsis

KEYWORDS

Pancreas, cancer of the pancreas , pancreaticoduodenectomy, postoperative complications, mortality, nursing care.

INTRODUCCIÓN

La primera resección de duodeno pancreática o duodenopancreatectomía cefálica (DPC) tuvo lugar en 1898 por el cirujano italiano Alessandro Codivilla ¹ Hasta entonces se discutía la capacidad de subsistencia sin la secreción exocrina del páncreas y la factibilidad de anastomosar el páncreas para reintegrar su secreción al tránsito digestivo. El paciente intervenido falleció 18 días después de la intervención por las complicaciones de la misma.

Algunos años más tarde, en 1935 A. Whipple y sus colaboradores publicaron el primer artículo en el que se detallaba la primera resección de duodeno completa realizada con éxito en 3 pacientes con diagnóstico de cáncer ampular. En un primer momento dicha cirugía era llevada a cabo en dos etapas, en la primera de ellas incluía una resección total de duodeno y de cabeza de páncreas, cierre del muñón pancreático sin anastomosis, gastroenterostomía posterior con ligadura y sección del conducto biliar común. En la segunda etapa se realizaba una colecistogastrostomía. Diez años más tarde Whipple público un nuevo informe en base a su experiencia en dicha cirugía donde proponía varias modificaciones de la cirugía original y apostaba por una intervención en una sola etapa. En esta nueva cirugía se apostaba por una resección completa de duodeno y cabeza de páncreas, anastomosis del conducto pancreático en un asa yeyunal y una coledocoyeyunostomía. Dichas modificaciones junto con los avances en técnicas quirúrgicas y cuidados post operatorios así como los avances en farmacológicos permitieron disminuir la tasa de mortalidad asociada a la DPC ^2-3-4

En la actualidad la duodenopancreatectomía (DPC) constituye el tratamiento quirúrgico de elección para la resección de los tumores periampulares ( cabeza de páncreas, vía biliar distal, ampolla y duodeno ) aunque sigue presentando una elevada morbilidad y mortalidad post quirurgica^5, Las complicaciones típicas asociadas a dicha intervención son el retraso en el vaciamiento gástrico, la hemorragia postoperatoria portpancreatectomía, la desnutrición peri operatoria y la fistula pancreática post operatoria ( FPP) siendo esta la complicación más relevante en este proceso. Puede conllevar complicaciones graves como la hemorragia o procesos sépticos que prolonguen la recuperación o que deriven en el fallecimiento del paciente^6-7.

El término fístula pancreática hace referencia a la comunicación anormal del epitelio ductal pancreático y otra superficie epitelizada, lo que supone el fracaso de total o parcial de la anastomosis entre la glándula y la luz digestiva ⁸.Esto producirá la colección o vertido de jugo pancreático compuesto por enzimas que activadas en la cavidad abdominal serán capaces de digerir los tejidos adyacentes y provocar las complicaciones anteriormente descritas⁹. Clínicamente se manifiesta como aparición de colecciones intrabdominales asociadas a fiebre, sepsis, eritema, induración y leucocitosis junto con proteína C reactiva. El tratamiento será quirúrgico¹⁰.

En el siguiente proceso de atención de enfermería se describen los cuidados aplicados a un paciente ingresado en UCI tras una DPC que en el post operatorio desarrolla una fistula pancreática .

Presentación del caso:

Varón de 49 años diagnosticado de adenocarcinoma duodenal desde hace 2 meses tras ingreso por episodio que curso con ictericia, dolor abdominal, pérdida de peso, astenia, esteatorrea, prurito, náuseas y vómitos. Dada la edad del paciente, la ausencia de factores de riesgo , la existencia de lesiones resecables y la agresividad del diagnóstico se le propone la realización de cirugía de resección.

Antecedentes personales:

Fumador de 10-12 cigarrillos diarios
No alergias medicamentosas conocidas

Antecedentes familiares:

Padre diagnosticado de HTA

Antecedentes quirúrgicos:

Eventración suprapúbica hace un año.

Tratamiento domiciliario:

Omeprazol 20mg (1-0-0)
Paracetamol 1g (1-1-1)
Enantyum 25mg ( 1-1-1)

Evolución clínica:

Paciente que llega a la unidad tras duodenopancreatectomía realizada de forma programada. Tras la intervención ingresa en UCI intubado con ventilación mecánica en modalidad VC-AC (VT 512, PEEP +5 y FIO₂ 21) y buena adaptación.

Portador de:

Vía central de 3 luces en yugular izquierda.
Abbocat nº18 en MSI.
Sonda vesical nº16.
Jackson-Pratt abdominal derecho con débito hemático.
Jackson-Pratt abdominal izquierdo sin débito.
Sonda nasogástrica.
Tubo oro traqueal nº8 en comisura en 22cm. Neuro-tapón inflado a 26 cm H2O

Constantes a su llegada:

TA: 80/45mmHG
FC: 110 lpm.
SatO₂: 97%
Temperatura: 37,8ºC

Permanece sedado con propofol + midazolan + cloruro mórfico y precisa perfusión de NAD a 10 ml/h para mantener tensiones en rango. Como sueroterapia se administra suero glucosado a 42ml/h y Plasmalyte 126ml/h.

Las primeras 48 horas de ingreso en la unidad el paciente evoluciona favorablemente, se disminuye la sedación para comenzar el destete, y se inicia nutrición enteral por sonda nasogástrica. Al tercer día de estancia comienza a empeorar. Se produce una diminución de la función renal y respiratoria, con hemodinámica inestable y fiebre. La herida quirúrgica cambia de aspecto pasando a presentar bordes enrojecidos y supuración de apariencia hemática y serosa. El contenido de ambos JPs pasa a ser serohemático. Se realiza un TAC de urgencia en el que se observa una bolsa de contenido purulento alrededor de la herida quirúrgica y gran contenido gástrico. Se avisa al cirujano de guardia que tras la valoración del caso realiza una punción abdominal sin éxito. La hemodinámica del paciente sigue empeorando por lo que se aumenta la sedo-analgesia hasta alcanzar la sedación inicial y se detiene la nutrición enteral que es cambiada por nutrición parenteral. Se canaliza catéter arterial para un mejor control de la tensión arterial.

Unas horas más tarde, se realiza un nuevo TAC en el que se observa un aumento en el contenido de la bolsa intra abdominal. La hemodinámica del paciente no mejora, por lo que se decide intervenir para realizar una revisión de la herida quirúrgica y drenar el contenido purulento. Tras esta nueva intervención, regresa al servicio con drenajes 4 JPs (douple, retroperitoneal, pancreático y hepático) y dos drenajes tipo redom, uno en el lado derecho y otro en el izquierdo.

Después de la cirugía continúa con hemodinámica muy inestable, taquicardias continuas, diuresis escasa y fiebre alta que precisa de medios físicos junto con varios episodios de hipotensión y desaturación que requieren el uso de ambu para que remonte. Los episodios de desaturación continúan y se pasa de taquicardias a bradicardias extremas llegando a realizar un shock séptico que se logra remontar tras RCP. Como últimas medidas se implanta un marcapasos externo y se conecta a óxido nítrico con lo que se consigue la estabilización hemodinámica del paciente y su mejoría . Tras varias semanas de ingreso en el servicio es trasladado a planta para finalizar su recuperación.

El tratamiento pautado durante su estancia varía constantemente, llegando a cambiar una vez por turno.

Valoración: 14 necesidades, Virginia Henderson.

Necesidad oxigenación

Manifestaciones de independencia: no se observan

Manifestaciones de dependencia: respiración mediante ventilación mecánica invasiva en modo VC-AC. Mucosidades en gran cantidad con diferentes aspectos y colores, por lo que es necesario aspirar varias veces al día. Paciente fumador.

Necesidad de nutrición e hidratación:

Manifestaciones de dependencia: no se observan.

Manifestaciones de dependencia: portador de sonda nasogástrica. Requiere nutrición enteral y parenteral durante todo el proceso. No lleva prótesis dental

Necesidad de eliminación:

Manifestaciones de independencia: no se observan.

Manifestaciones de dependencia: portador de sonda vesical. Diuresis muy escasa y BH positivo. Precisa de furosemida para conseguir buenas diuresis. No hay deposiciones.

Necesidad de movimiento y mantener posturas adecuadas:

Manifestaciones de independencia: no se observan.

Manifestaciones de dependencia: limitación de la movilidad por su proceso. Barthel 0 (dependencia total para las actividades de la vida diaria). Se moviliza al paciente varias veces por turno para evitar la aparición de ulceras.

Necesidad de dormir y descansar

Manifestaciones de independencia: no se observan.

Manifestaciones de dependencia: permanece sedado mediante midazolam, cloruro mórfico y propofol. Ramsay que varía entre 5 y6, BIS entre 40 y 50.

Necesidad de escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse:

Manifestaciones de independencias: no se observan.

Manifestaciones de dependencia: precisa ayuda total.

Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente:

Manifestaciones de independencia: no se observan

Manifestaciones de independencia: varios procesos febriles en los que se alcanza, 39ºC.

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Manifestaciones de independencia: no se observan.

Manifestaciones de independencia: la higiene del paciente es correcta, se le asea todos los días salvo cuando su inestabilidad hemodinámica no lo impide. La piel permanece bien hidratada gracias al uso de diferentes cremas y ácidos grasos. No presenta ulceras. Norton 14 de media.

Necesidad de evitar los peligros ambientales.

Manifestaciones de independencia: no se observan.

Manifestaciones de dependencia: paciente inmóvil que no puede moverse. Dolor controlado mediante analgesia en perfusión continúa. Las vallas de la cama permanecen subidas de manera preventiva. Glasgow 3.

Necesidad de comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

Manifestaciones de independencia: no se observan

Manifestaciones de dependencias: incapacidad de comunicación verbal debido a la sedación.

Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

Manifestaciones de independencia: Antes de la intervención comunico que la familia, la salud y el trabajo son los valores fundamentales de su vida. No creyente.

Manifestaciones de dependencia: no de observan.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado no puede.

Manifestaciones de independencia: activo laboralmente hasta la intervención.

Manifestaciones de dependencia: no valorable.

Necesidad de participar en actividades recreativas:

Manifestaciones de independencia: no se observan.

Manifestaciones de dependencia: recibe visitas familiares diariamente.

Necesidad de aprendizaje:

Manifestaciones de independencia: antes de la intervención se interesaba constantemente por su situación y hablaba con los médicos cada vez que tenía oportunidad.

Manifestaciones de dependencia: no valorable.

DIAGNOSTICOS, PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047) r/c sedoanalgesia.

NOC: consecuencias de la inmovilidad. fisiológicas( 0204)
NOC: integridad tisular, piel, membranas y mucosas (1101)
NIC: prevención de las ulceras por presión ( 3540)
- Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón
- Vigilar estrechamente cual quien zona enrojecida.
NIC: baño (1610)
- Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca
- Inspeccionar el estado de la piel durante el baño
NIC: cuidados del paciente encamado(0740)
- Cambiar el paciente de posición según lo indique el estado de la piel.
- Colocar el paciente con una alineación corporal.
- Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.

Patrón respiratorio ineficaz (0030) r/c deterioro del intercambio gaseoso m/p dificultad respiratoria

NOC: respuesta de la ventilación mecánica (0411)
NIC: manejo de las vías aéreas:( 3140)
- Auscultar sonidos respiratorios observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
- Realizar aspiración endotraqueal o naso traqueal
NIC: aspiración de las vías aéreas ( 3160)
- Anotar el tipo y cantidad de secreciones.
- Ajustar la duración de la aspiración en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración
- Disponer precauciones universales; guantes, gafas y mascarilla.
NIC : ventilación mecánica ( 3300)
- Administrar agentes paralizantes musculares , sedantes y analgésicos
- Asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cada 24 horas
- Colocar al paciente de forma que facilite la ventilación.

Riesgo de infección (00004) r/c procedimientos invasivos

NOC: Severidad de la infección (0703)
NOC: Drenaje purulento (70305)
NOC: Fiebre (70307)
NIC: Control de infecciones(6540)
- Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.
- Usar guantes estériles.
- Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
- Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales
- Cambiar los sitios de las vías i.v. periférica y central y los vendajes de acuerdo con los protocolos establecidos.
- Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.
- Administrar un tratamiento antibiótico, cuando sea adecuado.

Hipertermia (00007) r/c proceso infeccioso y fiebre

NOC: Termorregulación (0800)
NIC: Regulación de la temperatura(3900)
- Monitorizar la temperatura al menos cada 2 horas.
- Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración.
- Administrar la medicación antipirética.
- Monitorizar el estado hemodinámico
- Observar el color y la temperatura de la piel
NIC: Manejo de líquidos (4120)
- Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
- Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
- Administrar líquidos, según corresponda.

Disminución del gasto cardíaco (00029) r/c alteración del volumen de eyección: precarga, postcarga.

NOC: Estado circulatorio(0401)
NIC: Regulación hemodinámica(4150)
- Realizar una evaluación exhaustiva del estado hemodinámico (comprobar la presión arterial, frecuencia cardíaca, pulsos, presión venosa yugular, presión venosa central, presiones auriculares y ventriculares izquierdas y derechas, así como presión de la arteria pulmonar).
- Determinar el estado de volumen
- Monitorizar los signos y síntomas de problemas del estado de volumen.
- Determinar el estado de perfusión (si el paciente está frío, tibio o caliente).
- Monitorizar los efectos de la medicación.
- Observar los pulsos periféricos, el relleno capilar y la temperatura y el color de las extremidades.

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