las pequeñas arterias coronarias. Sin embargo, en general, los resultados han sido negativos. La doxazosina, un α -1 – bloqueador post-sináptico del receptor, mejoró la reserva de flujo coronaria en un estudio no controlado, (58) pero este efecto no fue demostrado en un ensayo controlado. (59) Al igual que no se observo ningún efecto con el prazosin en otro estudio. (60) La tolerancia puede ser un factor limitante de los α – bloqueadores, por lo que no deben ser recomendados en la actualidad como drogas adicionales de la angina microvascular.
Nicorandil. El nicorandil tiene efecto dilatador directo en los vasos coronarios, debido a la apertura de los canales del ATP (adenosin trifosfato) potasio con efectos similares a los nitritos. Nicorandil ha demostrado mejoraría de los síntomas, perfusión y de isquemia miocárdica en pacientes con angina microvascular. (61, 62) Aunque son necesarios estudios mayores estudios con un seguimiento adecuado.
Trimetazidina. La trimetazidina ha sido propuesta para mejorar la tolerancia a la isquemia del miocardio al cambiar el metabolismo celular del ácido graso libre hacia la oxidación de glucosa. En un estudio controlado contra placebo, la droga mejoró la capacidad de ejercicio y la depresión del segmento ST a 1 mm. (63) Sin embargo, en otro el ensayo controlado, la trimetazidina no logró los efectos clínicos esperados. (30)
Estatinas. Las estatinas tienen efectos pleiotroficos beneficiosos en la función vascular, incluyendo propiedades antioxidantes y antiinflamatorias, junto con los efectos hipolipemiantes, los que en su conjunto actúan en la mejoría de la función endotelial. En pequeños ensayos aleatorizados, se han demostrado que la simvastatina y la pravastatina mejoran la función endotelial y la isquemia miocárdica inducida por ejercicios en pacientes con angina microvascular, con hipercolesterolemia moderada, comparado con el grupo control. (64, 65) Además, una combinación de ramipril y atorvastatina (53) mejoró la calidad de vida y tolerancia al ejercicio, comparado con placebo, en un período de seis meses.
Así, estos datos sugieren que las estatinas puedan ser útiles en pacientes con angina microvascular, particularmente en aquéllos con niveles elevados de colesterol o evidencia de actividad inflamatoria sistémica y/o stress oxidativo.
Estrógenos. Un número significativo de pacientes con angina microvascular estable son mujeres post menopáusicas, (24) sugiriendo que la deficiencia de estrógenos puede ser un importante factor etiológico. De hecho, la deficiencia de estrógeno está asociada con daño endotelial y aumento de la actividad adrenérgica, típicamente presente en los pacientes de angina microvascular. (18, 66) El 17 -β – estradiol transdermal ha mostrado reducción de los episodios de angina en mujeres post-menopáusicas con angina microvascular. (67) Además en otro estudio se demostró una mejoría en la angina inducida por ejercicio y la depresión del segmento – ST. (68)
Así, los estrógenos pueden ser útiles en el manejo de mujeres peri-menopáusicas con angina microvascular, aunque los beneficios iníciales pueden disminuir en el transcurso del tratamiento; (69) además, es necesario tener algunas consideraciones de seguridad sobre su uso a largo plazo. (70)
Drogas inhibidoras del dolor. Las drogas capaces de inhibir la transmisión y procesamiento del dolor visceral podrían ser útiles en los pacientes resistentes al tratamiento anti-isquémico, particularmente cuando exista una percepción dolorosa reforzada de los estímulos cardíacos. (22, 23)
La imipramina es un inhibidor del dolor el cual ha sido evaluado en dos ensayos controlados, donde redujo los ataques de dolor 52 ± 25% en un período de 3 semanas, en un primer estudio con pacientes con el dolor torácico y arterias coronarias normales, (71) considerando que no se observo ningún efecto significativo con placebo o clonidine. Este efecto de la imipramina en los episodios de angina fue reiterado en un segundo ensayo; (72) sin embargo, no mejoró la calidad de vida, debido a la aparición de efectos colaterales. Así, aunque el imipramine parece útil para prevenir episodios de dolor anginoso, la ocurrencia frecuente de efectos laterales puede limitar su uso.
Tratamiento No farmacológico
A pesar de la amplia disponibilidad de medicamentos anti anginosos, en algunos pacientes el dolor puede persistir y continuar perturbándolos, lo que se conoce como ‘angina microvascular refractaria” para lo cual han sido propuestos algunas terapias no medicamentosas. (Ver anexos Tabla 2).
Estimulación de la medula espinal. La estimulación de la medula espinal consiste en el estímulo eléctrico de los cuernos dorsales de la medula desde C7 a T1 por un electrodo multipolar que se introduce en el espacio epidural a través de una punción intervertebral y se conecta a un generador programable de pulso, normalmente implantado en el tejido sub cutáneo del glúteo o abdomen. Este sistema parece ejercer sus efectos anti-anginoso a través de la modulación directa de la transmisión del dolor cardíaco y la mejoría de la isquemia miocárdica que se alcanza a través de los efectos de modulación de la actividad del nervio simpático. (73) La estimulación de la medula espinal ha mostrado mejoría del daño isquémico y el umbral de la angina, así como la tolerancia al ejercicio y los episodios isquémicos espontáneos. (74-76) Además, se han informado efectos beneficiosos a largo plazo en los episodios de angina, consumo de nitritos, y calidad de vida. (77) De acuerdo con todo esto la estimulación medular debe ser considerada en todos los pacientes portadores de angina refractaria a la terapia médica habitual
Contra pulsación externa reforzada. La contra pulsación externa reforzada consiste en una secuencia de golpes secuenciales distal–proximal dado por la inflación de un bolso neumático en diástole y desinflación en sístole, de tres puños neumáticos aplicados a las piernas del paciente. Esto produce un aumento de la perfusión coronaria que parece mejorar la función endotelial coronaria. (78) En un estudio de 30 pacientes con angina microvascular resistente, se empleó la contra pulsación externa reforzada y demostró mejoría de la angina e isquemia miocárdica. (79) Sin embargo, se necesitan mayores estudios controlados para definir su papel en estos pacientes, donde en ocasiones no puede tolerarse y además puede asociarse con efectos colaterales no deseados (por ejemplo, cefalea, vértigos, disnea, entre otros). (80)