Ansiedad y tetania: dos entidades distintas

Ansiedad y tetania: dos entidades distintas

 La ansiedad es una sensación del estado emocional, una respuesta involuntaria del organismo humano a distintos estímulos, que son percibidos por la persona como una amenaza, un peligro.

Autores:

Lilia Griga, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria de Servicio Cántabro de Salud

Stela Josanu Josanu,  Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria de Osakidetza.

Iosune Larumbe Uriz, Enfermera Atención Primaria de Servicio Navarro de Salud.

María Prado Vizcardo, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria de Servicio Cántabro de Salud.

Mónica González Suarez, Enfermera Atención Primaria de Servicio Cántabro de Salud.

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XIV. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2019 – Página inicial: Vol. XIV; nº 1; 11 – DOI: https://doi.org/10.64396/v14-0011 – Cómo citar este artículo

Palabras clave: Ansiedad, Tetania, Hipocalcemia, Omeprazol, Hidroclorotiazida (HCTZ).

Resumen: 

Uno de cada diez pacientes, vistos en la consulta de atención primaria, presenta trastorno de ansiedad, según la literatura son más comunes que la diabetes. La ansiedad puede ser tanto una respuesta normal a un estímulo interno o externo, como patológica (cuando la preocupación por algo es intensa y persistente, interfiriendo con las actividades diarias y de difícil control).

 Las causas de la ansiedad pueden ser:

1.Trastornos de la salud mental:

           – Trastornos de la personalidad.

           – Depresión.

           – Trastorno obsesivo-compulsivo.

2. Enfermedades orgánicas:

            – Patologías cardiacas: arritmias, taquicardias, cardiopatía isquémica.

            – Alteraciones metabólicas: Diabetes mellitus, hipoglucemias.

            – Enfermedades respiratorias, como asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

            – Trastornos endocrinos: hipo- o hipertiroidismo, hiperprolactinemia, hipercortisolismo,

           – Patología intestinal: colon irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celiaca.

            – Tumores de distinta localización, sobre todo productores de hormonas (feocromocitoma).

            – Desequilibrio hidroelectrolítico: hipocalcemia, hipernatremia, hipocalemia…

            – Déficit de vitaminas y minerales: vitaminas: B1, B6, B12, D; a. fólico, hierro…

            – Enfermedades hepatorrenales: fallo renal, encefalopatía hepática.

            – Infecciones: sepsis, SIDA, malaria, meningitis, encefalitis…

            – Dolor crónico de cualquier origen.

3.Medicamentos, consumo o abstinencia de substancias toxicas (alcohol, drogas).

 La clínica consiste en:

1. Síntomas físicos: disnea, hiperventilación, palpitaciones, dolor precordial, sudoración, mareos sin sensación de giros de objetos, inestabilidad de la marcha, cefalea, temblores, hipertonías musculares y parestesias (secundarias a la alcalosis respiratoria por hiperventilación), náuseas, vómitos, polaquiuria.
2. Síntomas conductuales y psicológicos: nerviosismo, agitación, inquietud, miedo, irritabilidad, sensación de pérdida de memoria, bloqueo psicomotor, obsesiones.

 El pronóstico de la ansiedad depende mucho de su etiología, por lo que hay que hacer bien un diagnóstico diferencial y tratar la enfermedad de base.

Key words: Anxiety, Tetany, Hypocalcemia, Omeprazole, Hydrochlorothiazide (HCTZ).

Abstract:

 Anxiety is a sensation of the emotional state, an involuntary response of the human organism to different stimuli, which are perceived by the person as a threat, a danger. One out of every ten patients seen in the primary care office presents with anxiety disorder, according to the literature they are more common than diabetes. Anxiety can be either a normal response to an internal or external stimulus, or pathological, when the concern for something is intense and persistent, interfering with daily activities and difficult to control.

The causes of anxiety can be:

1.Mental health disorders:

           – Personality disorders.

           – Depression

           – Obsessive-compulsive disorder.

2.Organic diseases:

            – Cardiac pathologies: arrhythmias, tachycardia, ischemic heart disease.

            – Metabolic alterations: Diabetes mellitus, hypoglycemia.

            – Respiratory diseases, such as asthma or chronic obstructive pulmonary disease.

            – Endocrine disorders: hypo- or hyperthyroidism, hyperprolactinemia, hypercortisolism,

            – Intestinal pathology: irritable bowel disease, inflammatory bowel disease, celiac disease.

            – Tumors of different location, especially hormone producers (pheochromocytoma).

            – Hydroelectrolyte imbalance: hypocalcemia, hypernatremia, hypokalemia …

            – Deficiency of vitamins and minerals: vitamins, B1, B6, B12, D; to. Folic, iron …

            – Hepatorenal diseases: renal failure, hepatic encephalopathy.

            – Infections: sepsis, AIDS, malaria, meningitis, encephalitis …

            – Chronic pain of any origin.

  3.Medicines, use or withdrawal of toxic substances (alcohol, drugs).

The clinic consists of:

1. Physical symptoms: dyspnea, hyperventilation, palpitations, chest pain, sweating, dizziness without the sensation of turning objects, gait instability, headache, tremors, muscle hypertonia and paresthesia (secondary to respiratory alkalosis due to hyperventilation), nausea, vomiting , frequency.
2. Behavioral and psychological symptoms: nervousness, agitation, restlessness, fear, irritability, loss of memory, psychomotor block, obsessions.

The prognosis of anxiety depends very much on its etiology, so a differential diagnosis must be made correctly and the underlying disease must be treated.

Caso clínico:

 Mujer 50 años que acude urgente a la consulta de atención primaria por presentar un cuadro de ansiedad, nerviosismo, sudoración profusa, dificultad respiratoria con sensación de opresión torácica, palpitaciones, parestesias faciales y en los miembros, con agarrotamiento de los manos y pies, no se puede mantener de pies, tras una discusión con su marido. Lleva más de 30 minutos.

Antecedentes personales: Fumadora de 10 cigarrillos/día. Alergia a metamizol. HTA en tratamiento con Enalapril + HCTZ 10/25 mg. Hipercolesterolemia en tratamiento con atorvastatina 10 mg. Obesidad grado I. DM tipo 2, de reciente diagnóstico, en tratamiento con metformina 850mg/24h. Trastorno adaptativo mixto con depresión, en tratamiento con venlafaxina 75mg, con crisis de ansiedad de repetición, sobre todo en el último año, con espasmos musculares y parestesias en manos, que se autolimitaban solos según la paciente, contexto familiar muy problemático. Toma esporádica de alprazolam 0.5 mg y diazepam 5 mg.

Exploración Física:  TA 130/85 mmHg, FC 136 lpm, Sat O2 96%, afebril, sudorosa, disneica en reposo. ACP: rítmica, taquicárdica, no oigo soplos. MVC bilateral. Abdomen: blando y depresible, no palpo masas, ni megalias, no doloroso a la palpación. Espasmo carpopedal, signos de Chvostek y Trousseau positivos. Rigidez de EEII (la paciente no consigue flexionar rodillas, refiere dolor), pulsos pedios presentes. Dado al cuadro de tetania, que no mejora ni con alprazolam 0,5mg sublingual, ni con diazepam 10mg im y al mal estado general de la paciente se deriva a urgencias hospitalarias para descartar patología electrolítica y corrección de la misma.

Pruebas complementarias: Hemograma: Leucocitos 20.8 10e3/μL (Cayados 3.0 %, Segmentados 87.0%, Linfocitos 8.0%), resto normal.

 Bioquímica: Glucosa 173 mg/dl, Urea 33 mg/dl, Creatinina 1.16 mg/dl, CK (CREATIN KINASA) 3260 U/L, Albumina 2.7 g/dL, Calcio 6.5 mg/dl, Ca total corr. por alb. 7.5 mg/dL, Sodio 140 mEq/l, Potasio 2.6 mEq/l, Magnesio 0.6 mg/dL, Fosforo 1.8 mg/dL. PCR 1.3 mg/dl, TSH, troponinas normales.

Bioquímica endocrinología: Aldosterona suero 5.20 ng/dL. Valores Ref supino: 1,8 a 23,2 ng/dL.

Renina (proteína) 1.9 μUI/mL (2.8-39.9) Valores de referencia tras 30 min de reposo en decúbito supino e ingesta normal de sodio.

Actividad de renina <0.10 ng/ml/hr. (0.60 – 4.18) Valores de referencia tras 30 min de reposo en

decúbito supino e ingesta normal de sodio.

PTH intacta total 46 pg/ml (10 – 45)

25-OH-Vitamina D 13 ng/ml

Cortisol 26.1 μg/dL (3.1 – 22.4)

Gasometría Venosa: pH (v) 7.56, pCO2 (v) 32.8 mm Hg, pO2 (v) 53.0 mm Hg, HCO3 (v) 29.5 mmol/L, BE (exceso base) (v) 7.6 mmol/L, ctCO2 (v) 30.6 mmol/L, O2 sat (v) 89.4 %, FiO2 21 %.

Bioquímica orina 24 horas: Potasio 18.0 mEq/L, Magnesio 42 mg/24h, Sodio 127 mEq/L, Fosforo 487 mg/24h. Catecolaminas normales.

Osmolalidad orina mic. aislada 606 mOsm/Kg, Creatinina orina 171.27 mg/dL, Calcio orina 1.5 mg/dL, Cociente calcio/creatinina urinaria 0.01 mg/mg, Na orina 39 mEq/L, K orina 73.00 mEq/L.

ECG: RS a 133 lpm, no alteración de la repolarización. (ver imagen Nº1: electrocardiograma)

TAC ABDOMINAL: Suprarrenales de morfología conservada, algo voluminoso el cuerpo de ambas glándulas, con mayor volumen de la suprarrenal izquierda, quizás de origen hiperplásico pseudonodular vs nódulos verdaderos. En cualquier caso, con baja atenuación, que confirma su origen benigno. Riñones sin hallazgos significativos. Resto de estructuras incluidas en el estudio sin otros hallazgos.

Evolución: Durante su hospitalización, se corrigieron los desequilibrios iónicos (aunque al principio no mejoraban) y se realizaron los estudios analíticos y de imagen pertinentes para el diagnóstico, descartándose patología orgánica primaria, mientras tanto, la paciente permanecía estable y asintomática, excepto con nerviosismo acusado durante los primeros días. Sospechando la causa medicamentosa del desequilibrio hidroelectrolítico múltiple, se le cambió el tratamiento antihipertensivo, suspendiendo la HCTZ y pautando un calcio antagonista (barnidipino 10mg), más suplementos de magnesio, potasio, calcio y vitamina D, con mejoría clínica parcial y analítica con relativa mejoría (persistía la hipomagnesemia e hipocliemia). Se suspende el Omeprazol también, que fue el punto clave en la corrección del trastorno hidroelectrolítico. En seguimiento posterior por endocrinología con analíticas de control, descartando por completo hiperaldosteronismo u otras causas.

Diagnóstico clínico: TETANIA y Rabdomiólisis con HIPOCALCEMIA, HIPOMAGNESEMIA e HIPOPTASEMIA grave en probable relación con toma de Tiazida y Omeprazol.

Taquicardia sinusal secundaria al desequilibrio electrolítico.

Hipovitaminosis D.

Ansiedad generalizada.

Hiperplasia pseudonodular suprarrenal bilateral.

Discusión:

En presente caso clínico la ansiedad puede ser multifactorial:

1. trastorno de la salud mental: la depresión y trastorno adaptativo mixto con crisis de ansiedad de repetición según los antecedentes.
2. Diabetes mellitus tipo 2.
3. HTA y Taquicardia sinusal.
4. Alteraciones hidroelectrolíticas diagnosticadas en urgencias.

 Dado a la clínica de la paciente, donde la ansiedad queda en el último plano y la importancia pasa a la alteración neuromuscular: tetania, parestesias; alteraciones electrocardiográficas, que no mejoran con el tratamiento de benzodiazepinas y ansiolíticos en la consulta, se derivó a la paciente a urgencias hospitalarias para estudio y tratamiento.

 La tetania se considera una emergencia médica, caracterizada por espasmos musculares involuntarios en extremidades por aumento de la excitación de los nervios, secundaria al trastorno electrolítico.

 Magnesio es un catión divalente que forma parte del compartimento intracelular en un 99% y un 1% en el compartimento extracelular. En adultos, la concentración normal del magnesio es entre 1,5-2,5 mEq/L. La absorción intestinal se hace a nivel del yeyuno proximal e ilion y a nivel renal el 80% del magnesio se filtra por el glomérulo, en un 95% se reabsorbe en la nefrona (la mayoría en el ansa Henle, en torno a 60-70%).

 Las causas de la hipomagnesemia son diversas:

-Digestivas: síndromes de malabsorción, aumento de perdidas gastrointestinales (vómito, diarrea).

-Renales: nefropatías, Síndrome Barrter…

-Expansión del líquido extracelular: Hiperaldosteronismo, DM, Acidosis metabólica, SIADH, hiperparatiroidismo.

-Fármacos: diuréticos (hidroclorotiazida, furosemida), inhibidores de bomba de protones (omeprazol), Aminoglucósidos, Cisplatino…

-Miscelánea: embarazo, pancreatitis aguda, quemaduras extensas, ingesta de alcohol.

 El metabolismo iónico del potasio y calcio es muy unido al del magnesio. Por este motivo, para normalizar los niveles del calcio y potasio, en primer lugar, hay que corregir el magnesio.

 El calcio constituye el neurotransmisor principal del impulso nervioso al musculo. Junto con el fosforo constituye el componente principal de los huesos y dientes. Es un cofactor de muchas enzimas y el componente principal de la cascada de la coagulación. Los valores normales son: 8.5-10.2 mg/dL.

 Las causas de la hipocalcemia son:

-Hipoparatiroidismo.

-Déficit de vitamina D.

-Resistencia a la PTH.

-Hipomagnesemia.

 El potasio es otro catión importante en el organismo, el más abundante del líquido intracelular, constituye un 98%. Interfiere en la transmisión neuromuscular y contracción del musculo, tanto liso como estriado, ayuda en el funcionamiento correcto de la membrana celular y múltiples enzimas. La concentración normal es entre 3.5-5.0 mEq/l.

La hipocalemia tiene 2 causas principales:

1. Por depleción del contenido total del potasio del espacio intracelular: por perdidas extrarrenales (digestivas: diarrea, vómitos; cutáneas: sudoración excesiva, quemaduras) y renales (acidosis tubular renal, cetoacidosis diabética, hiperaldosteronismo, hipercortisolismo, hipomagnesemia, fármacos (diuréticos de ansa Henle y tiazídicos, rifampicina…)

2.Por entrada en exceso del potasio en el espacio intracelular, especialmente el de las células musculares: altas dosis de insulina, estrés extremo por aumento de las catecolaminas, hipotermia, intoxicación por Bario, Linfoma Burkitt, leucemia mieloide aguda, estados anabólicos.

 El magnesio intracelular inhibe la excreción renal del potasio, por eso, cuando hay una hipomagnesemia se produce hipopotasemia y si hay solo hipopotasemia, habrá que descartar la causa de uso crónico de diuréticos.

 En el caso clínico presentado, al retirar los diuréticos, a pesar de los suplementos hidroelectrolíticos, no se objetivo mejoría analítica, hasta que no se suspendió también el Omeprazol.

 Según los estudios y la literatura los inhibidores de bomba de protones (IBPs) causan depleción de magnesio y calcio, junto con la toma diuréticos pueden provocar graves trastornos hidroelectrolíticos.

 Las revisiones de la Asociación Española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) confirman la depleción del Magnesio por la toma conjunta de Omeprazol y Diuréticos. Aunque los casos fueron muy escasos.

Conclusión:

 En todo paciente que tiene un tratamiento crónico con diuréticos y omeprazol (que es un tratamiento muy frecuente en nuestro país), hacer mediciones periódicas de los niveles iónicos importantes (Mg, K, Ca), dado que la complicación puede ser muy grave, incluso a veces mortal.

Ver Anexos

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