Anticoagulación oral, control en atención primaria enfermería
Autora principal: Beatriz Moré Rubio
Vol. XVII; nº 6; 247
Oral anticoagulation, control in nursing primary care
Fecha de recepción: 06/02/2022
Fecha de aceptación: 11/03/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 6 – Segunda quincena de Marzo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 6; 247
Autores: Beatriz Moré Rubio. Enfermera. C.S Alfajarín. Zaragoza, España.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Una de las consultas habituales en Enfermería de Atención Primaria son aquellos pacientes que acuden a su control periódico del tratamiento anticoagulante. Estos pacientes son anticoagulados por diferentes motivos por ej. trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, prevención del embolismo de origen cardiaco bien por FA, prótesis valvulares cardiacas mecánicas, bioprótesis valvulares cardiaca,…. El objetivo de la anticoagulación en estos pacientes será inhibir la síntesis en el hígado de los factores de coagulación sanguíneos dependientes de la vitamina K. Para poder pautar el tratamiento se necesita por parte de los profesionales y los pacientes un control y una adherencia al tratamiento, buscando así el correcto control del INR. En la consulta de enfermería se calcula este INR y se facilitan las pautas de tratamiento, además se comprueba que el paciente entiende las indicaciones y las sigue correctamente sin sufrir ningún efecto adverso visible.
PALABRAS CLAVE
Enfermería, Anticoagulante, Anticoagulación, INR, adherencia terapéutica, Atención Primaria.
ABSTRACT
One of the usual visits to Primary Care Nursing are those patients who come for their periodic control of anticoagulant treatment. These patients are anticoagulated for different reasons eg. deep vein thrombosis, pulmonary thromboembolism, prevention of embolism of cardiac origin either by AF, mechanical heart valve prostheses, heart valve bioprosthesis, … The objective of anticoagulation in these patients will be to inhibit the synthesis in the liver of coagulation factors blood levels dependent on vitamin K. To be able to guide the treatment, professionals and patients need to control and adhere to the treatment, thus seeking the correct control of the INR. In the nursing consultation, this INR is calculated and the treatment guidelines are provided, in addition it is verified that the patient understands the indications and follows them correctly without suffering any visible adverse effects.
KEYWORDS
Nursing, Anticoagulant, Anticoagulation, INR, therapeutic adherence, Primary Care.
INTRODUCCIÓN
Actualmente y de manera progresiva se ha visto aumentado el número de pacientes en las consultas de enfermería de atención primaria los pacientes que están con anticoagulantes orales, en concreto uno de ellos es el Sintrom®. Es un número que va en aumento debido en parte a la mayor detección que se dan de problemas cardíacos en la población, sobre todo la fibrilación auricular, relacionados íntimamente con la mayor esperanza de vida en nuestro medio (1).
Como norma general los pacientes anticoagulados son personas en edad adulta y que se controlan el INR una vez cada 28 días como máximo.
El INR es el índice internacional normalizado (INR, que viene de sus siglas en inglés “International normalized ratio”) es un tipo de cálculo de medición que habla de los resultados estandarizados de las pruebas de tiempo de protrombina. La prueba de tiempo de protrombina (TP) mide el tiempo que tarda en formarse un coágulo en una muestra de sangre. Normalmente la sangre no se coagula de forma natural en el sistema circulatorio sanguíneo, es solo en situaciones determinadas cuando se coagula, por ejemplo si presentamos un corte en la piel o una erosión, en este caso la sangre se coagula para taponar la herida y cortar la hemorragia. Los trombos y las embolias es una forma patológica y la misión de los tratamientos es prevenir estos sucesos. La protrombina es un tipo de proteína que se genera en el hígado y es un factor de coagulación. Si estos niveles fueran muy bajos se produciría en la persona el sangrado ya que sería más dificultosa la creación de coágulos, y por el contrario, si esos niveles fueran muy altos se correría el riesgo de formación de coágulos en el sistema circulatorio del paciente.
Cuando realizamos la toma de muestra de sangre para realizar la prueba de tiempo de protrombina, nos determina un INR y esto nos indicará si la sangre se está coagulando normalmente o si hay alguna alteración por exceso o por defecto. Por ello es una prueba muy útil en pacientes con tratamiento de anticoagulantes orales ya que nos orienta a la modificación de pautas y nos dice si está siendo correcto el tratamiento de anticoagulación (2).
Este tratamiento aunque es muy útil en el tratamiento de la prevención de, por ejemplo, ictus y tromboembolias, es importante que se supervise por un profesional sanitario debido a los riesgos que pueden presentarse por complicaciones, entre otros el sangrado.
Las dosis de medicación anticoagulante es determinada para un único individuo y no se puede generalizar, esta dosis diaria se regula y se adapta a las necesidades de cada paciente (3).
La técnica es sencilla y la puede realizar tanto la enfermera en su consulta de enfermería de atención primaria como el propio paciente si ha sido previamente educado y enseñado sobre el control en domicilio del INR.
Es muy importante por parte del equipo Sanitario de Atención Primaria detectar aquellas personas capaces de asimilar su propio tratamiento y poner en práctica los métodos aprendidos, al igual que es importante fomentar la adherencia al tratamiento y la responsabilidad de su propia salud en el paciente que no se controlan el INR en domicilio y acuden periódicamente a consulta.
PROCEDIMIENTO A SEGUIR EN CONSULTA DE ENFERMERÍA
El procedimiento que se lleva a cabo en la consulta de Atención Primaria de la enfermera es sencillo y no requiere más de 15 min de consulta.
El paciente no necesita acudir con ninguna condición especial, puede comer y hacer vida normal. El día de control con su enfermera no ha de tomarse ninguna dosis de medicación ya que esta será la que le diga la enfermera.
El material necesario es;
- Coagulómetro, hay de diferentes marcas, es un aparato cuya función es medir el INR en sangre del paciente. Para la medición son necesarias unas tiras reactivas de la misma marca que el coagulómetro, en estas tiras se depositará una gota de la sangre del paciente.
- Lancetas de punción capilar, para extraer la sangre.
- Apósitos de celulosa pre-cortado, gasa o algodón no estéril. Se usará tanto antes como después de la punción en el dedo, previo a la punción se limpia la zona, nunca con alcohol para evitar la alteración del resultado. Posterior a la punción y tras la recogida de la sangre se usa para hacer presión en la zona y cortar el sangrado.
- Contenedor amarillo en donde poder tirar la lanceta y las tiras reactivas manchadas de sangre ya usadas de una manera segura.
- Conveniente usar guantes no estériles para la toma de muestra debido al contacto con sangre.
La técnica por lo tanto es muy sencilla, se enciende el coagulómetro, se introduce la tira reactiva, con la lanceta se pincha en uno de los dedos del paciente y se extrae una gota de sangre que se deposita en la tira reactiva cuando el coagulómetro lo solicite, tras un breve tiempo de espera el coagulómetro da la cifra de INR que ha calculado.
Una vez obtenida la cifra de INR se calcula la pauta de tratamiento que necesita y el tiempo hasta la siguiente revisión.
Aquí aparece el término de rango terapéutico, un paciente en rango terapéutico significa que está con el INR deseado para su patología, por norma general las cifras rondan de 2.0 a 3.0 INR. Cuando el paciente se encuentra en el rango nosotros podemos alargar las pautas hasta un máximo de 28 días, distanciando así las visitas a consulta. Si el paciente no está en rango se valora el reajuste de tratamiento o se programa una nueva visita en un breve periodo de tiempo para controlar la evolución. Como situación importante es que en ocasiones es posible que el INR del paciente de mayor de 8.0, en estas ocasiones se suspende por un día el tratamiento y se administra Vitamina K oral, siempre pautado por el médico de Atención Primaria encargado del paciente, y al día siguiente se cita para nuevo control. También puede darse el caso de que el INR sea muy inferior al rango terapéutico y el médico solicite añadir heparina (4).
OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
Durante la estancia del paciente en la consulta es importante realizar una breve entrevista, en ella a través de una escucha activa y indicaciones claras y sencillas se busca fomentar la educación sanitaria y el autocuidado del paciente;
- Durante la entrevista se realizarán preguntas al paciente, con ello se pretende detectar posibles complicaciones durante el tratamiento como son las hemorragias, de entre ellas por ejemplo de las más fáciles de detectar por el paciente son la epistaxis, derrame ocular o hematomas.
- También durante la cita se ha de controlar la adherencia y el seguimiento del tratamiento, el paciente debe de comprender los riesgos que supone el no seguir el tratamiento y con ello la importancia del seguimiento y constancia, en ocasiones puede ayudar a los pacientes el facilitar herramientas que les permitan a llevar el control e impedir que repita dosis en el mismo día o que se salte las tomas, cómo por ejemplo el uso de pastilleros o tachar en el volante de tratamiento el día una vez se toma la dosis.
- Además se comentarán posibles cambios en la medicación habitual del paciente que puedan interaccionar con el control del INR y alterarlo, cambios en la alimentación o incluso planes sobre salidas de vacaciones y operaciones.
CONTROL INR DE PACIENTE ANTICOAGULADO EN DOMICILIO
En algunas ocasiones los pacientes anticoagulados son capaces de llevar un correcto control de su propio tratamiento en domicilio tras una educación previa sobre el manejo del INR y la medicación, en estos casos es el paciente quién se realiza las mediciones del INR y quien controla la dosis de tomas diarias, además están ya entrenados para si en algún momento sucede algún evento adverso saber detectarlo y acudir a su Centro de Salud de Referencia o al Hematólogo. Se puede llamar a esta otra modalidad Autocontrol tutelado ya que el paciente se autocontrola pero sin dejar de tener el apoyo de los profesionales sanitarios detrás.
Los pasos a seguir para la toma de muestra de INR son igual de sencillos que en una consulta de enfermería, el paciente dispone de su Aparato portátil Coagulómetro, una lanceta con un bolígrafo de punción y tiras reactivas.
Primero colocará en el coagulómetro encendido una de las tiras reactivas para medición de INR, posteriormente y cuando el aparato lo indique se pinchará en uno de los dedos con el bolígrafo de punción y extraerá una gota de sangre para depositar en la tira reactiva. Tras esto el aparato calcula automáticamente el INR y con el resultado y las tablas de referencia que tiene el paciente como pauta podrá calcular su dosis semanal.
Para este tipo de pacientes disponemos de recursos que les sirven de apoyo, no solamente nosotros a través de las consultas o de las llamadas telefónicas, anteriormente se solían dispensar cuadernillos con tablas sobre pautas muy esquematizadas y sencillas y en dónde se apuntaban las diferentes tomas de INR que se realizaban y la pauta que correspondía. Actualmente, además de ese método, y gracias a la tecnología diferentes casas comerciales han desarrollado aplicaciones y soportes informáticos que aportan al usuario las mismas herramientas pero de una forma digital y que al mismo tiempo estas están a disposición del equipo profesional sanitario que puede hacer también el control en línea sin necesidad de acudir a consulta.
BIBLIOGRAFÍA
- Maldonado RNE. Atención al paciente con anticoagulantes. Rev Mex Enf Cardiol. 2001;9(1-4):44-49. Disponible en: http://www.huvv.es/servicioandaluzdesalud/huvv/sites/default/files/revistas/anticoagulantes%20directos%20y%20enfermeria%20maquetados.pdf
- Prueba de tiempo de protrombina e INR (TP/INR) [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 16 de febrero de 2021]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/pruebas-de-laboratorio/prueba-de-tiempo-de-protrombina-e-inr-tpinr/
- Pardo J, Rodriguez L, Camacho P. Boletín de Enfermería Atención Primaria. Enfermería ante el control del paciente anticuagulado. Agefec.org. [citado el 7 de mayo de 2021]. Disponible en: https://www.agefec.org/Almacen/protocolos%20y%20programas/Enfermeria%20ante%20el%20control%20del%20paciente%20anticoagulado.pdf
- Ruiz A, Mohamed M, Control del INR en pacientes que toman anticoagulantes orales AVK, Gobierno de Aragón. Gob.es. [citado el 7 de mayo de 2021]. Disponible en: https://ingesa.sanidad.gob.es/bibliotecaPublicaciones/publicaciones/internet/docs/Control_INR.pdf