Aortitis y enfermedad por IGG4: a propósito de un caso

Aortitis y enfermedad por IGG4: a propósito de un caso

Autora principal: Elvira Tarí Ferrer

Vol. XVIII; nº 5; 265

Aortitis and IGG4 related disease: about a case

Fecha de recepción: 22/01/2023

Fecha de aceptación: 27/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 5; 265

Autores

Elvira Tarí Ferrer¹, Raquel Tascón Rodríguez^1,Elena Murlanch Dosset¹, Javier Martínez Nivela², María Zurera Berjaga¹, Ana Lahoz Montañes¹, Lucía Tarí Ferrer¹.

Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España
Centro de Especialidades Médicas Ramón y Cajal, Zaragoza, España

RESUMEN:

La aortitis es un término patológico utilizado para describir la inflamación de la pared de la aorta, siendo un subtipo específico de vasculitis. La clasificación de la aortitis incluye enfermedades reumatológicas, infecciosas u otro tipo de enfermedades inflamatorias como es el caso de enfermedad por IgG4. La arteritis de células gigantes (ACG) es una de las patologías reumatológicas que más se asocian a la aortitis y la vasculitis más común en adultos. La arteritis de células gigantes que más se relaciona con la aortitis es aquella que no presenta los síntomas típicos de dicha patología.

La biopsia de la arteria temporal sigue siendo la gold estándar y el tratamiento se realiza con glucocorticoides. La IGG4 es una afectación sistémica fibro-inflamatoria con manifestaciones clínicas inespecíficas, desde una clínica leve o asintomática hasta la afectación del sistema cardiovascular de grandes vasos. Su diagnóstico principal se realiza mediante PET-TAC y el tratamiento de elección son los glucocorticoides.

PALABRAS CLAVE: aortitis, enfermedad por IgG4, arteritis de células gigantes.

ABSTRACT: Aortitis is define as an inflammation of the aortic wall, being a specific subtype of vasculitis. The classification of aortitis includes rheumatological diseases, infections or other types of inflammatory diseases such as IgG4-related disease. Gian arteritis cells (GAC) is one of the rheumatological pathologies most associated with aortitis, and the most common vasculitis that occurs in adults. Giant cell arteritis that is most related to aortitis in ones that do not present the typical symptoms of that pathology. Temporal artery biopsy remains the gold standard and treatment is performed with glucocorticoids. IGG4 is a fibro-inflammatory systemic affectation with non-specific clinical manifestations, from mild or asymptomatic symptoms to involvement of the large-vessel cardiovascular system. Its main diagnosis is made by PET-CT and the treatment of choice is glucocorticoids.

KEYWORDS: aortitis, IgG4-related disease, giant arteritis cells.

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud(OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCION

La aortitis es un término patológico utilizado para describir la inflamación de la pared de la aorta, siendo un subtipo específico de vasculitis. La clasificación de la aortitis incluye enfermedades reumatológicas, infecciosas u otro tipo de enfermedades inflamatorias como es el caso de enfermedad por IgG4. Presentamos un caso de un paciente con diagnóstico de aortitis inflamatoria, realizando un diagnóstico diferencial entre la arteritis de células gigantes y la enfermedad por IgG4.

HISTORIA ACTUAL

Varón de 72 años, sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos, independiente para todas las actividades básicas de la vida diaria. Con antecedentes médicos de accidente isquémico transitorio hace 12 años, diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial y dislipemia. En tratamiento con metformina 850 mg cada 12 horas, ácido acetilsalicílico 100mg 1 comprimido en comida, candesartan 16mg un comprimido en desayuno, amlodipino 10mg un compirmido en cena y atorvastatina 40mg 1 comprimido en cena.

Recientemente dado de alta hospitalaria del servicio de cardiología con diagnóstico de aneurisma de aorta ascendente objetivado por ecocardiograma, sin criterios quirúrgicos, y ángor de moderados esfuerzos secundario a enfermedad coronaria parcialmente revascularizada (suboclusión de 2º rama de marginal, revascularizada mediante stent recubierto, y estenosis severa en interventricular posterior, sobre la que se decide tratamiento médico). Se asoció a su medicación habitual ticagrelor 90 mg cada 12 horas y bisoprolol 2,5mg 1 comprimido en desayuno.

Ingresa para estudio en el servicio de Medicina Interna por incremento progresivo de disnea hasta hacerse de moderados esfuerzos (NYHA II) con reacción vagal, sin dolor torácico ni palpitaciones. Niega ortopnea, disnea paroxística, aumento del perímetro abdominal o edemas en extremidades inferiores. Asocia astenia, hiporexia con pérdida ponderal de tres kilogramos los últimos dos meses y dolor abdominal localizado en mesogastrio, no irradiado, sin cambios en el ritmo deposicional ni heces patológicas. Desde el origen del cuadro, no ha presentado fiebre, aunque sí sudoración nocturna, que se atribuye a hipoglucemias secundarias a inicio de antidiabéticos orales. Niega cefalea, déficits visuales o alteraciones motoras o de la sensibilidad. No aqueja claudicación mandibular ni debilidad de cinturas escapular o pelviana. Niega tos, expectoración o síndrome miccional.

A la exploración, el paciente se encuentra estable hemodinámicamente, consciente, orientado, colaborador, eupnéico y afebril. No se palpan adenopatías en ninguna de las cadenas ganglionares. Presenta palidez cutánea y de mucosas. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Ruidos cardíacos rítmicos a 60 latidos por minuto, sin auscultarse extratonos, soplos cardíacos o carotideos. Buena mecánica respiratoria, sin ruidos patológicos o hipofonesis. No presenta ingurgitación yugular. Abdomen con peristaltismo presente y normal, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni organomegalias. Extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Analíticamente, destaca hemoglobina 10 g/dL, hematocrito 31%, volumen corpuscular medio (VCM) 88 fl, con transferrina 112 mg/dL, índice de saturación de la transferrina (IST) 17.58%, ferritina 2.244 ng/ml, velocidad de sedimentación globular (VSG) 115 mm/h y fibrinógeno 1050 mg/dL. Sin afectación de enzimas hepáticas u otras alteraciones. Función renal con creatinina de 1 mg/dl.

Se realiza electrocardiograma presentando un ritmo sinusal a 70 latidos por minuto, sin bloqueos ni alteraciones de la repolarización. Se solicita radiografía de tórax donde no presenta alteraciones pleuropanrequimatosas de evolución aguda. Se realiza ecografía abdominal sin hallazgos patológicos, sin hepatomegalia ni esplenomegalia. Vías biliares no dilatadas. Sistema excretor sin alteraciones, vejiga sin lesiones en un interior. No se observan adenopatías en cadenas iliacas. Se realizar también gastro-colonoscopia, objetivándose gastritis crónica atrófica superficial como único hallazgo patológico.

Dada la ausencia de hallazgos en las pruebas complementarias anteriores se decide solicitar una tomografía axial computarizada cérvico-toraco-abdominal, en el que se observa un manguito de partes blandas rodeando a la aorta torácica y a la aorta abdominal hasta su bifurcación, sugestivo de aortitis. Se amplía el estudio de extensión mediante PET- TC, en el que se evidencia arteritis con afectación de la aorta en toda su longitud, tronco braquicefálico derecho y ambas ilíacas primitivas, grado 3 en la escala de Meller, y periaortitis rodeando a la aorta infrarrenal.

Se solicitan serologías de Lúes y Borrelia, así como hemocultivos y prueba de la tuberculina, cuyos resultados negativos descartan la etiología infecciosa y presuponen la inflamatoria como origen del cuadro.

Se plantea el diagnóstico diferencial principalmente entre arteritis de células gigantes y enfermedad relacionada con IgG4 descartando otras enfermedades autoinmunitarias.

Se realiza biopsia de arteria temporal con resultado negativo y estudio de autoinmunidad, con IgG4 156 mg/dl como única alteración, por lo que se inicia tratamiento con 40 mg de prednisona diaria y 2.5 mg de metrotexato, cuatro días a la semana.

Tras iniciar tratamiento, se realiza un seguimiento estrecho en Hospital de día y en consulta de enfermedades autoinmunes, con importante disminución de reactantes de fase aguda y mejoría clínica, analítica y radiológica.

DISCUSIÓN

Las etiologías reumatológicas más comunes que produce este tipo de patología son la vasculitis de grandes vasos, la arteritis de células gigantes y la arteritis de Takayasu. Sin embargo también podremos encontrar aortitis asociada a lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide y espondilitis asociada a HLA B27, vasculitis asociada a ANCA, enfermedad de Behcet, síndrome de Cogan o sarcoidosis. Entre las infecciones relacionadas con la aortitis, se incluyen la tuberculosis, sífilis y salmonella. Es fundamental la realización de hemocultivos para descartar aortitis secundaria a estafilococos y estreptococos que podrían justificar cuadros muy graves de aortitis. Por último podríamos encontrarnos ante una aortitis como manifestación aislada de la enfermedad por IgG4.

Dada la gran variabilidad de presentaciones clínicas, es importante tener un alto índice de sospecha para establecer el diagnóstico. Los pacientes pueden manifestar desde una clínica leve e inespecífica hasta aquellos que presentan una insuficiencia aórtica severa si existe afectación de aorta ascendente o un aneurisma de aorta. Por ello, es preciso incluir esta patología en el diagnóstico diferencial inicial, dado que su retraso en el diagnóstico podría conllevar consecuencias fatales.

A propósito de nuestro paciente, éste presentaba un cuadro de disnea y astenia asociado a dolor abdominal inespecífico y pérdida de 3 kg de peso con reactantes de fase aguda elevados y anemia. Descartadas las causas infecciosas se supuso que la aortitis se encontraba en relación con una enfermedad inflamatoria, reumatológica principalmente la arteritis de células gigantes o bien con una enfermedad de IgGG4.

Por un lado, la arteritis de células gigantes que más se relaciona con la aortitis es aquel que no presenta los síntomas típicos de dicha patología. Aquellos pacientes con ACG que presentan una clínica y sintomatología típica tienen valor predictivo negativo para presentar aortitis. Nuestro paciente no presentó en ningún momento los síntomas y signos clásicos de la arteritis de células gigantes, lo que supondría una mayor probabilidad de presentar una ACG con afectación aortica.

Los factores de riesgo de desarrollar una complicación a nivel aórtico en la ACG se incluyen la presencia de soplo de insuficiencia aórtica al diagnóstico, hiperlipidemia y enfermedad de las arterias coronarias. Recordemos que nuestro paciente había sido dada de alta del Servicio de Cardiología tras diagnóstico de aneurisma de aorta torácica y afectación coronaria parcialmente revascularizada.

El diagnóstico de la ACG se realizara con pruebas analíticas con elevación de reactantes de fase aguda, así como pruebas de imagen donde el PET sería la prueba diagnóstica más relevante. En el caso de nuestro paciente, ésta prueba de imagen no nos permite llegar al diagnóstico definitivo, dado que este prueba únicamente nos permite saber si existe inflamación a nivel aórtico y no la etiología de la misma. Por último la biopsia de la arteria temporal sigue siendo la gold estándar, pero presenta una sensibilidad muy variable entre el 38-90%, en el caso de nuestro paciente negativa.

Por otro lado, la enfermedad relacionada con la IgG4 es una afectación sistémica fibroinflamatoria que se encuentra más comúnmente en hombres entre la sexta y séptima década de vida. Se caracteriza por un compromiso fibrótico e infiltrado linfoplasmocitario con predominio de células IgG4. Hasta un 39% de los pacientes tienen diagnóstico previo o concomitante de diabetes mellitus, probablemente por la afectación pancreática. Los órganos más frecuentemente afectados son el páncreas, las glándulas salivares y la presencia de adenopatías. Sin embargo, un porcentaje no desdeñable presente afectación renal, a nivl de aorta, pulmonar y retroperitoneo. En ocasiones la IgG4 puede ir acompañada de otros procesos como las enfermedades autoinmunes, vasculitis sistémicas o procesos neoplásicos, aunque todavía se desconoce su asociación fisiopatológica.

Las manifestaciones clínicas pueden ser muy inespecíficas y dependientes de los órganos involucrados. La afectación del sistema cardiovascular de grandes vasos en la enfermedad por IgG4 presenta incidencias que oscilan desde el 9-22%. Este tipo de enfermedad a nivel cardiovascular puede pasar desapercibida y en algunos casos se produce el diagnóstico tardío produciendo complicaciones como la isquemia miocárdica, disección o rotura de aorta. Como ya ha sido comentado nuestro paciente había estado recientemente ingresado en el Servicio de cardiología por angina inestable con revascularización parcial, por lo que se podría valorar si dicha patología estaría en relación con un estado proinflamatorio producido por la IgG4 o bien por una arteritis de células gigantes.

Actualmente no existen marcadores analíticos para el diagnóstico, y el nivel de IgG4 tiene un valor predictivo positivo bajo. A pesar de ello, nuestro paciente presentaba una elevación de este marcador asociado a elevación de otros reactantes de fase aguda. Cabe destacar que las enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, las miopatías inflamatorias y las vasculitis puede también elevar el valor sérico de la IgG4.

En el caso de la enfermedad por IgG4, el PET-TC sería la prueba radiológica más específica, pero el diagnóstico definitivo es la histología, donde se observa una infiltración de células plasmáticas positivas en IgG4. Sin embargo, obtener una muestra histológica de pacientes con sospecha de aortitis supone un riesgo elevado, por lo que en la mayoría de ocasiones el diagnóstico se realiza objetivando la respuesta al tratamiento. En el caso de nuestro paciente se dicidió iniciar tratamiento con corticoides e inmunosupresores con buena respuesta, lo que añadiría un refuerzo al diagnóstico de enfermedad por IgG4.

Ambas enfermedades comparten el uso de corticoides como primera línea de tratamiento, a dosis de mg/kg al día (máximo 60mg/día). En ambos casos, el uso de ahorradores de cortioides (azatioprina, micofenolato, metotrexato) suponen la asociación en la mayoría de casos de ambos fármacos. Recientemente se han publicado resultados favorables con el uso de rituximab tanto para la terapia de inducción como la de mantenimiento. En nuestro caso, el paciente recibió una asociación con prednisona asociando metotrexato con buena repuesta al tratamiento por lo que no se valoró la pauta con rituximab.

BIBLIOGRAFIA

Fong CW, Lio LI, Pon M, Mok TM, Ng H. IgG4-related aortitis. EJCRIM 2018;5.
Oscar Ardila-Suareza, Andy Abrilb, José A. Gómez-Puertac; Servicio de Medicina Interna, Hospital Manuel Uribe Angel, Envigado, Antioquia, Colombia; Department of Rheumatology, Mayo Clinic, Jacksonville, FL, United States; Grupo de Inmunología Celular e Inmunogenética (GICIG), Universidad de Antioquia, Colombia; IgG4-related Disease: A Concise Review of the Current Literature. Reumatol Clin. 2017; 13(3): 160-166.
M. Calvo Romero. Arteritis de células gigantes: diagnóstico y tratamiento Servicio de Medicina Interna, Hospital Ciudad de Coria, Coria, Cáceres, España. Revista clínica española. Vol 215. Num 6. Pag 331-337 (Agosto-Septiembre 2015).
Papathanasiou ND, Du Y, Menezes LJ et al.: 18F-Fludeoxyglucose PET/CT in the evaluation of large-vessel vasculitis: diagnostic performance and correlation with clinical and laboratory parameters. Br J Radiol 2012; 85: e188-194
R. Stone. Aortitis, periaortitis, and retroperitoneal fibrosis, as manifestations of IgG4-related systemic disease. Center for Systems Biology, Massachusetts General Hospital, and Department of Pathology, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA. Current Opinion in Rheumatology 2011, 23:88-94.
Zabala López, D. Yago Escusa, P. Sánchez Santos, C. Fonseca López, A. Fernández Alamán. Servicio de Medicina Interna. Hospital Obispo Polanco. Teruel. España. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Obispo Polanco. Teruel. España. Aortitis en paciente con fiebre de origen desconocido. Revista clínica española. Vol 209. Num 3. Pag 146-147 (marzo 2009).
Heather L. Gornik, M.D., M.H.S, Mark A. Creager, M.D. Aortitis. Circulation. 2008 June 10; 117(23): 3039–3051
M. Evans, W.M. O’Fallon, G.G. Hunder. Increased incidence of aortic aneurysm and dissection in giant cell (temporal) arteritis: A population based study. Ann Intern Med, 122 (1995), pp. 502-50