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Apendicitis aguda: Actualización diagnóstica

Apendicitis aguda: Actualización diagnóstica

Autor principal: Emily Jaramillo Chávez

Vol. XVIII; nº 4; 154

Acute Appendicitis: Diagnostic update

Fecha de recepción: 26/01/2023

Fecha de aceptación: 22/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 4; 154

Autores:

Emily Jaramillo Chávez. Estudiante de la carrera de Medicina. Facultad de Ciencias Químicas y de la Salud. Universidad Técnica de Machala, Machala, Ecuador.

Mayra Jiménez Benítez. Estudiante de la carrera de Medicina. Facultad de Ciencias Químicas y de la Salud. Universidad Técnica de Machala, Machala, Ecuador.

Sylvana Cuenca Buele. Doctora en Ciencias Médicas. Especialista en Anatomía Patológica. Docente Titular de la Universidad Técnica de Machala.

Carlos Arreaga Salazar. Doctora en Ciencias Médicas. Especialista en Anatomía Patológica. Docente Titular de la Universidad Técnica de Machala.

RESUMEN

La apendicitis aguda (AA) es definida como la inflamación del apéndice vermiforme, secundaria a la obstrucción de la luz del órgano por la presencia de fecalitos, hiperplasia linfoide, parásitos, cuerpos extraños, patologías que causan aumento de la presión intraluminal del colon y disminución de la motilidad.

Con el objetivo de realizar una actualización diagnóstica de apendicitis aguda, se efectuó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos electrónicas EBSCO, Cochrane, Scielo, Redalyc, BVS y PubMed, para conocer las escalas de precisión diagnóstica como la Escala de Alvarado, Pediatric Appendicitis Score (PAS), Appendicitis Inflammatory Response Score (AIRS) y la Escala de RIPASA, además de biomarcadores de severidad como la proteína C reactiva (PCR) y razón neutrófilo leucocito (RNL), junto con hallazgos de imágenes como radiografía simple de abdomen, ecografía abdominal y tomografía computarizada con la finalidad de comparar la eficacia de su uso que permita un correcto abordaje en la práctica profesional.

Palabras clave: Apendicitis, métodos diagnósticos, escalas diagnósticas, biomarcadores.

ABSTRACT

Acute appendicitis (AA) is defined as inflammation of the vermiform appendix, secondary to obstruction of the lumen of the organ by the presence of fecaliths, lymphoid hyperplasia, parasites, foreign bodies, pathologies that cause increased intraluminal pressure of the colon and decreased motility.

In order to perform a diagnostic update of acute appendicitis, a bibliographic search was carried out in the electronic databases: EBSCO, Cochrane, Scopus, Scielo, Redalyc, PubMed and Web of Science; In addition, information from the World Health Organization (WHO) archives was incorporated to know the diagnostic accuracy scales such as the Alvarado Scale, Pediatric Appendicitis Score (PAS), Appendicitis Inflammatory Response Score (AIRS) and the RIPASA Scale, in addition to severity biomarkers such as C-reactive protein (CRP) and neutrophil-leukocyte ratio, together with imaging findings such as abdominal radiography, abdominal ultrasound and computed tomography in order to compare the efficacy of their use to allow their correct approach in professional practice.

Keywords: Appendicitis, diagnostic methods, diagnostic accuracy, biomarkers.

Declaración de buena práctica: Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud en seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La apendicitis aguda (AA) es definida como la inflamación del apéndice vermiforme del ciego; cilindro hueco y estrecho, que contiene tejido linfoide ubicado en la submucosa y está adherido al íleon terminal por el mesoapéndice1; patologías que provocan aumento de la presión intraluminal colónica y disminución de la motilidad constituyen su etiología debido a que obstruyen la luz apendicular2, lo cual conlleva a la inflamación supurativa transmural, isquemia, necrosis y en casos más graves perforación3, siendo una de las causas más frecuentes de abdomen agudo quirúrgico, especialmente en pacientes pediátricos4,5.

La incidencia global es de 100 casos por cada 100.000 personas aproximadamente al año, esta incidencia es mayor en hombres con 8,6% en comparación con el 6,9% representado en mujeres6. Se ha establecido una relación entre la ubicación geográfica y el riesgo de AA, reportando un 9% en Estados Unidos, 8% en Europa y 2% en África7. Esta patología puede debutar en cualquier edad, no obstante, la tasa de incidencia aumenta en la infancia, siendo más prevalente en grupos etarios entre 10 a 30 años, teniendo como promedio 27,8 años y disminuyendo conforme avanza la edad4. De igual forma, está asociado en un 81,5% a pacientes obesos y en 18,5% al sobrepeso2.

Según el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) en el año 2021, la AA se posicionó en el quinto puesto de ingresos a entidades de salud tanto públicas como privadas, con alrededor de 30.014 casos, ubicándose por debajo de parto único por cesárea y colelitiasis8. Además, se registraron 59 defunciones generales, de las cuales 56,7% correspondieron al sexo masculino y 43,3%, siendo las provincias más afectadas Pichincha (27,3%), Guayas (19,2%), Tungurahua (6,7%) y Manabí (6,5%)8. En las últimas décadas ha ido declinando la mortalidad por apendicitis aguda, no obstante, la morbilidad sigue presentando cifras elevadas de perforaciones con o sin peritonitis9.

Dentro de la patología se distinguen cuatro estadios anatomo-patológicos evolutivos, apendicitis aguda catarral, caracterizado por la presencia de edema, congestión mucoide e invasión de la capa muscular por polimorfonucleares; flegmonosa, donde existe afección de las capas histológicas por erosiones y exudados; gangrenosa, manifiesta necrosis de la pared apendicular y contenido purulento; y perforada, en la cual se libera contenido purulento hacia la cavidad abdominal ocasionando peritonitis10.

Investigadores del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, determinaron que las bacterias gramnegativas aisladas con mayor frecuencia son Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Klebsiella spp., y en procesos más agresivos, como apendicitis perforada, Fusobacterium nucleatum11, microorganismo anaerobio oportunista asociado a enfermedades periodontales12 y procesos infecciosos como apendicitis, endocarditis, pericarditis, abscesos cerebrales, infecciones intrauterinas y sepsis neonatal13, además, se ha aislado en biopsias de adenomas y cáncer colorrectal, así como coprocultivos de pacientes oncológicos14.

El diagnóstico de apendicitis aguda es primordialmente clínico, se considera como principal síntoma el dolor abdominal, de carácter progresivo en promedio de 12 a 24 horas2, que inicia en el área epigástrica o umbilical, 4 a 6 horas posteriores se limita al cuadrante inferior derecho10. Sin embargo, en la práctica profesional es habitual llegar a un diagnóstico erróneo, por esta razón, es de vital importancia la realización de un correcto análisis clínico en base a los antecedentes, anamnesis, exploración física, así como las pruebas de imagen y exámenes de laboratorio15.

Entre los sistemas de clasificación encontramos la escala de Alvarado, que hasta hace algunos años demostraba mayor utilidad en estudios de validación, creada por Dr. Alfredo Alvarado en el año 1986, Pediatric Appendicitis Score (PAS) adaptada por el Dr. Samuel Madan en el año 2002, escala de RIPASA del Hospital Raja Isteri Pengiran Anak Saleha, elaborada por Chong, en el año 2010 y Appendicitis Inflammatory Response Score (AIRS) desarrollado por Andersson y Andersson, Suecia, año 200816.

En la práctica médica actual, los estudios imagenológicos seccionales como radiografía abdominal simple, ecografía y tomografía axial computarizada, orientan hacia el diagnóstico presuntivo al asociar la signo-sintomatología y la valoración de órganos vecinos, planteando diagnósticos diferenciales, a la vez que disminuyen drásticamente los casos de apendicectomías negativas17.

Objetivo: Proporcionar una actualización diagnóstica mediante la revisión de la literatura médica que recopile diversos aspectos cognoscitivos actuales sobre el tema, que permita a los profesionales de la salud la detección eficaz y temprana de apendicitis aguda, contribuyendo a la disminución de la morbimortalidad.

Método

En este estudio de revisión bibliográfica con metodología basada en una búsqueda, revisión y análisis de literatura científica y bases de datos electrónicas como EBSCO, Cochrane, SciELO, Redalyc, BVS y PubMed, seleccionando artículos indexados, con criterios de búsqueda según terminología de Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS): “apendicitis aguda”, “métodos diagnósticos”, “escalas diagnósticas” y “biomarcadores”.

La recopilación de los artículos se realizó en función de los criterios de inclusión: revisiones bibliográficas, sistemáticas, estudios con metodología cuantitativa, estudios descriptivos, transversales, retrospectivos, analíticos, de cohorte y de acceso completo, con año de publicación comprendido entre 2018 y 2022. Se excluyeron artículos con metodología indefinida, de opinión de expertos y cartas al editor.

Para la revisión de los artículos clínicos seleccionados se recopiló un total de 112 artículos de información bibliográfica. Se delimitaron diversas estrategias de investigación de información, intercalando las palabras clave con la finalidad de descartar artículos duplicados y verificar la accesibilidad a la misma, excluyendo 88 escritos. Por último, se seleccionaron 24 artículos para ser considerados dentro del estudio.

Diagnóstico

El diagnóstico oportuno de AA es un desafío clínico para el profesional de salud, sobre todo en pacientes pediátricos, pues el dolor localizado en fosa iliaca derecha abarca un amplio rango de diagnósticos diferenciales, y, por ende, difícil de establecer16. Por esta razón, se han desarrollado diversas herramientas clínicas para orientar al médico a identificar de forma correcta aquellos pacientes con mayor probabilidad de presentar apendicitis aguda, enfatizando en los hallazgos objetivos, teniendo en cuenta los antecedentes, anamnesis, exploración física, así como pruebas de imagen y laboratorio18.

Sistemas de puntuación

El cirujano Alfredo Alvarado, nacido en Venezuela, realizó un estudio retrospectivo en un grupo de 305 pacientes quirúrgicos, a partir del cual agrupó los signos y síntomas de la patología, encontrando 8 factores predictivos, que lo condujeron a desarrollar una escala para el diagnóstico de apendicitis aguda19.

La incorporación de la escala de Alvarado (AS) en 1986 estableció un hito en el abordaje clínico de apendicitis aguda, debido a que redujo la frecuencia de apendicectomías negativas2. A pesar, de que fue diseñada para diagnosticar esta patología en pacientes embazadas, con el transcurso del tiempo, se validó como un criterio diagnóstico en la población general.

Engloba signos, síntomas y hallazgos de laboratorio; incluye tres signos, tres síntomas y dos hallazgos en la biometría hemática. Cada ítem en conjunto corresponde a la sumatoria de puntos, cuyo total oscila entre 0 a 10 puntos18. Globalmente se toma como criterio para apendicectomía un puntaje ≥ 7 en la Escala de Alvarado20. Ver tabla 1: Escala de Alvarado.

La puntuación pediátrica para apendicitis fue adaptada en el año 2002 por el médico Samuel Madan, como resultado de un estudio que incluyó 1.170 niños con dolor abdominal sugestivo de AA con edades comprendidas entre 4 a 15 años21. Con la finalidad de remediar las limitaciones de la Escala de Alvarado en población pediátrica, en el cual se sustituye el signo de rebote por la presencia de dolor en el cuadrante inferior derecho ante la tos, percusión o salto, e incrementa el punto de referencia para fiebre a temperatura bucal ≥ 38 °C22.

La importancia de esta modificación para la población infantil radica, en que elude la exposición innecesaria a radiación, en especial en menores de 4 años18. Un resultado ≥ 7 indica alta probabilidad de AA. Ver tabla 2: Pediatric Appendicitis Score.

El Puntaje de Respuesta Inflamatoria en Apendicitis desarrollado por Andersson y Andersson en Suecia en el año 2008 excluye la valoración del patrón migratorio del dolor, agrega la evaluación de PCR sérica y clasifica el dolor al rebote en leve, moderado y grave. El valor de la proteína C reactiva y el puntaje diferencial de leucocitosis, son los elementos que presentan mayor poder predictivo para AA18. La escala AIR es un sistema objetivo que avala las diversas alternativas en el abordaje de un paciente con sospecha diagnóstica de apendicitis aguda. Un puntaje ≥ 9 indica alta probabilidad23. Ver tabla 3: Appendicitis Inflammatory Response Score.

El sistema de puntuación Raja Isteri Penigran Anak Saleha para Apendicitis (RIPASA) nombre asignado por la institución de salud de Brunéi Darussalam del continente asiático, fue diseñado por Chong, en el año 2010 como mecanismo de respuesta frente a resultados insatisfactorios proveniente del uso de la Escala de Alvarado dentro de poblaciones asiáticas y de Oriente Medio18.

RIPASA toma en cuenta 13 aspectos clínicos, incluyendo la edad y sexo del paciente, síntomas como dolor en cuadrante inferior derecho y su identificación objetiva, dolor migratorio, anorexia, náuseas, vómitos, junto con su duración; signos como dolor al rebote, posición antiálgica, signo de Rovsing y fiebre18.

Es un método diagnóstico de bajo costo y conveniente para evitar errores diagnósticos, sobre todo en localizaciones de escasos recursos, debido a que mantienen una tasa de apendicectomías negativas relativamente bajas, a través de la estratificación de los pacientes15. Ver tabla 4: Escala de RIPASA.

Análisis de laboratorio

La razón neutrófilo-linfocito (RNL) es un marcador accesible, indicador del estado inflamatorio sistémico, con un alto valor diagnóstico, pronóstico y predictor de AA24. Se determinó que una RNL de 3,5 puede predecir apendicitis en la población pediátrica, además se identificó una sensibilidad de 65% y especificidad de 73% con una RNL > 8 para apendicitis gangrenada en pacientes apendicectomizados25.

Resulta de utilidad en la predicción de la gravedad, complicaciones postquirúrgicas y duración de estancia hospitalaria26. Dicho parámetro se obtiene de la división del valor absoluto de neutrófilos entre el valor absoluto de linfocitos.

Seclén, Perales y Vélez, en su estudio cuantitativo no experimental realizado en el año 2018 observaron que en el 95% de los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda contaban con un recuento de leucocitos de alrededor de 15.568, además de aumento de neutrófilos segmentados con un promedio de 77%, a diferencia de la linfopenia presentada en el 15% de los casos25.

Determinaron que conforme se agrava el cuadro, de manera simultánea incrementa la razón neutrófilo leucocito, en particular en los estadios complicados (gangrenosa y perforada)24. No obstante, la razón neutrófilo leucocito no es un indicador exacto para diagnosticar una AA, debido a que surge como parámetro pronóstico en varias patologías de carácter inflamatorio27.

La proteína C reactiva (PCR) constituye un marcador inflamatorio sintetizado en el hígado por los hepatocitos, que incrementa su valor de 4 a 6 horas posteriores a una lesión tisular aguda. Teniendo como referencia que el valor normal es de 3,49 mg/L en hombres y 3.41 mg/L en mujeres28.

En un análisis prospectivo de cohorte, realizado en el año 2021 por Alhames, Martín-Sánchez y Ruíz-Artacho, estimaron que, en 331 pacientes con sospecha de AA, según la Escala de Alvarado, categorizados en tres grupos, todos ellos con resultados de PCR > 0,5 mg/dl, identificaron que en la población de bajo riesgo la probabilidad de AA fue de 15,7%, mientras que los de riesgo intermedio, fue de 37,7% y en la categoría de alto riesgo fue de 66,4%29.

Hallazgos de imágenes

Pese a que la radiografía simple de abdomen suele formar parte inicial del abordaje diagnóstico en patologías causantes de dolor abdominal como urolitiasis, obstrucción intestinal, endometriosis, torsión ovárica, entre otros; no está recomendada para el estudio de pacientes con sospecha de apendicitis aguda, debido a que en la mayoría de los casos los hallazgos son inespecíficos. Además, de que se le atribuye una baja sensibilidad y especificidad para su diagnóstico30.

Sin embargo, en la literatura se han detallado signos radiológicos clásicos, siendo el más relevante la presencia de un apendicolito, el cual se aprecia como un nódulo calcificado en fosa iliaca derecha31. Otros posibles hallazgos son: presencia de niveles hidroaéreos en cuadrante inferior derecho, borramiento de la sombra del músculo psoas o de la línea preperitoneal grasa del lado derecho23. Ver tabla 5: Criterios radiológicos para apendicitis aguda.

La ecografía abdominal permite realizar un análisis, seguimiento, correlacionar la presentación clínica y la exploración de algunos órganos de la cavidad abdominal, sin requerir de un método invasivo para establecer el diagnóstico diferencial. Además de ser un estudio de fácil acceso y de costo mínimo17.

Ha demostrado tener una sensibilidad y especificidad mayor al 90% para diagnosticar apendicitis aguda, siempre que sea realizada por un explorador con experiencia. Una vez localizada el área de máximo dolor, se coloca la sonda, en busca del músculo psoas y los vasos ilíacos, como punto de referencia32.

Algunos hallazgos ecográficos son: apéndice no compresible > 6 mm, aumento en el grosor de la pared apendicular ≥ 3 mm, hiperecogenicidad de la grasa pericecal, presencia de apendicolito, aumento de la vascularización visualizada en Doppler color, signos de perforación expresados como colección de fluido periapendicular, pared irregular y signo de McBurney ecográfico positivo17.

En el caso de apendicitis gangrenosa o perforada, se puede apreciar una pérdida en la integridad de la pared o solución de continuidad; entre sus hallazgos tenemos estrías líquidas, colecciones líquidas locales o masas de ecogenicidad mixta32. Ver tabla 6: Criterios ecográficos para apendicitis aguda.

La tomografía computarizada es un método diagnóstico de alta sensibilidad 90 – 100%, especificidad 91 – 99% y precisión, debido a que permite determinar la localización de la estructura apendicular, siendo información valiosa para el abordaje quirúrgico, no solo en relación con el lugar de la incisión sino también con respecto a la técnica a emplear33. Es un estudio complementario usado de forma frecuente dentro de los países desarrollados o en sistemas de salud privada. En Ecuador, debido a su disponibilidad limitada, debe considerarse su uso de forma individual.

Entre los hallazgos diagnósticos de AA con contraste intravenoso se pueden destacar: diámetro apendicular > 6 mm, inflamación periapendicular, presencia de apendicolito o engrosamiento de la pared cecal34. Ver tabla 7: Criterios tomográficos para apendicitis aguda.

Conclusiones

La apendicitis aguda es una patología de abdomen quirúrgico con alta prevalencia a nivel mundial, sin embargo, pese a ser comúnmente presentada en sala de emergencias, siguen siendo frecuentes diagnósticos erróneos, lo que conlleva al diagnóstico de la enfermedad en sus estadios más avanzados. Por tal motivo, se han implementado diversas herramientas diagnósticas para facilitar el posterior abordaje terapéutico.

En la actualidad, no existe una prueba exacta para diagnosticar apendicitis aguda, sin embargo, la Appendicitis Inflammatory Response Score (AIRS) junto con la Pediatric Appendicitis Score (PAS), parecen demostrar mayor precisión diagnóstica en diversas poblaciones, ejerciendo mayor utilidad cuando se implementan varios métodos diagnósticos en conjunto, tanto clínicos como imagenológicos.

Los hallazgos de imagen orientan hacia el diagnóstico definitivo, la tomografía computarizada es el método de elección por su alta sensibilidad y especificidad, debido a que permite la valoración precisa de la anatomía, además de evidenciar posibles hallazgos secundarios o complicaciones, su utilización es recomendada en pacientes adultos pero limitada en la población pediátrica y gestantes. Este método diagnóstico en comparación con la ecografía abdominal, obtiene valores referenciales más exactos, a pesar de esto, incrementa los falsos positivos, siendo necesario asociar la sintomatología del paciente junto a los resultados de laboratorio.

La ecografía abdominal es el segundo método de elección, por su fácil acceso y mayor eficacia, en especial dentro de las instituciones de salud pública, su sensibilidad y especificidad es reducida en relación a la tomografía al ser operador dependiente. Su utilidad se ve reflejada sobre todo en pacientes pediátricos, gestantes, cuadros y análisis clínicos indeterminados, correlacionando las manifestaciones clínicas del paciente con la exploración de los órganos adyacentes, a través de un procedimiento no invasivo que permite plantear diagnósticos diferenciales.

En teoría, la apendicitis aguda requiere de un abordaje integral y generalizado que permita su diagnóstico oportuno para disminuir la estancia hospitalaria y la integración a la cotidianidad del paciente, sin secuelas y además reducir el impacto socioeconómico que produce esta patología en los recursos destinados a la salud pública.

Ver anexo

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