Apendicitis aguda en el embarazo

Apendicitis aguda en el embarazo

Autora principal: Raquel Ureña Soto

Vol. XVI; nº 5; 200

Acute appendicitis in pregnancy

Fecha de recepción: 10/02/2021

Fecha de aceptación: 09/03/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 5 –  Primera quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 5; 200

Autores:

• Raquel Ureña Soto (Médico general en Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica).
• Jazmín Ariana Alas Hernández (Médico general en Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica).

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

La primera apendicectomía laparoscópica se realizó en 1983. La apendicitis en el embarazo es la patología quirúrgica más común en las pacientes embarazadas. Es la inflamación del apéndice por obstrucción de su lumen, la cual se puede presentar por distintas causas.  La tasa de complicaciones, tanto maternas como fetales, es relativamente baja, sobre todo en casos de apendicitis no complicada.

Su principal manifestación es el dolor abdominal, a pesar de esto, en esta población se debe de descartar otras posibles patologías inflamatorias, ya que pueden haber varias entidades que se pueden presentar con un cuadro clínico similar.

Su diagnóstico se realiza por examen físico, clínica, laboratorios e imágenes. Se deben de tomar en cuenta los cambios fisiológicos del embarazo, ya que pueden hacer su diagnóstico más difícil.

El tratamiento curativo es la apendicectomía, que con respecto a la mayoría de artículos revisados, la técnica de elección durante el embrazo es la vía laparoscópica, debido a que se asocia a menor tasa de complicaciones.

Palabras clave: apendicitis, apéndice, mujeres embarazadas, embarazo

Abstract:

The first laparoscopic appendectomy was performed in 1983. Appendicitis in pregnancy is the most common surgical pathology in pregnant patients. It is the inflammation of the appendix due to obstruction of its lumen, which can occur for different reasons. The rate of complications, both maternal and fetal, is relatively low, especially in cases of uncomplicated appendicitis.

Its main manifestation is abdominal pain, despite this, in this population other possible inflammatory pathologies must be ruled out, since there may be several entities that can present with a similar clinical picture.

Its diagnosis is made by physical, clinical, laboratory and imaging examination. Physiological changes during pregnancy must be taken into account, as they can make diagnosis more difficult.

The curative treatment is appendectomy, which compared to the majority of articles reviewed, the technique of choice during pregnancy is the laparoscopic route, because it is associated with a lower rate of complications.

Keywords: appendicitis, appendix, pregnant women, pregnancy

Método:

Se realizó una investigación en la base de datos PubMed para identificar estudios, de menos de 5 años de antigüedad, acerca de la apendicitis en el embarazo. Esta búsqueda se realizó utilizando únicamente el término “apendicitis en el embarazo”, y esto nos da como resultado 50 artículos,  de los cuales se seleccionan 16 para ser analizados a profundidad, de estos se escogen 14 para realizar la investigación final y se descartan 2 debido a que no se relacionan con el objetivo de este trabajo.

Introducción:

Apendicitis es el problema quirúrgico más común que se presenta durante el embarazo, seguido de colecistitis, pancreatitis y obstrucción intestinal, además es la principal causa de dolor abdominal en mujeres embarazadas que resulta en un procedimiento quirúrgico.(1,4)La incidencia de apendicitis se eleva en la segunda y tercera década de vida y estas son los años de mayor fertilidad en la mujer, sin embargo, la mayor incidencia de perforación se da en el tercer trimestre y esto se debe a que entre mayor edad gestacional mayor reto representa realizar el diagnóstico. (3,9)

Se define como una inflamación del apéndice, generalmente se presenta por obstrucción del lumen apendicular, por distintas causas, las cuales se detallaran más adelante. (1,6)

Es una patología que para realizar el diagnóstico primeramente se debe de sospechar y se realiza basándose en la clínica, laboratorios y técnicas de imagen, las cuales se detallaran en esta revisión. (3)

Su presentación en mujeres embarazadas, suele ser inusual, esto puede causar retraso en el diagnóstico y tratamiento, lo que puede ser perjudicial para la vida tanto materna como fetal, debido a que se asocia a mayor riesgo de perforación, peritonitis y septicemia. (6,8) Esto se debe a los cambios anatómicos que se presentan en las mujeres en estado de gestación, entre ellos aumento del tamaño y peso del útero (en la semana 20, el útero suele llegar a la cicatriz umbilical y a la semana 36 ya alcanza el margen costal). Este aumento causa que los órganos que se encuentran superiores al útero se desplacen cefálica y lateralmente, entre ellos están el estómago e intestino, tanto delgado como grueso. (9)

Epidemiología:

La incidencia de esta patología es de 1 en 1800-1 en 1500 embarazos, siendo más propensos embarazos en el segundo trimestre. (1)  El riesgo de mortalidad fetal durante un episodio de apendicitis no complicada es de 2%, este porcentaje aumenta a 6% en casos de complicaciones como peritonitis y absceso peritoneal. (1)

Esta patología se ha asociado a diversos inconvenientes durante el embarazo, como lo son la pérdida fetal, parto pretérmino y mortalidad perinatal. La tasa de parto pretérmino se ha reportado que es entre 7.5%-30% y se da más frecuentemente en casos de apendicitis perforada. (11)

La tasa de pérdida fetal es de 3-5% en casos de apendicitis no perforada, sin asociar mortalidad materna, este porcentaje aumenta sustancialmente en los casos en los que sí se presenta perforación, a un 20-25% la mortalidad fetal y la materna cerca de un 4%. (9)

Etiología:

La causa más común de la inflamación del apéndice en estás pacientes continua siendo la obstrucción del lúmen apendicular, esta oclusión  se da generalmente por estasis fecal o fecalitos. Sin embargo, existen otras razones por las que se genere la obstrucción entre ellas parásitos, hiperplasia linfoide, neoplasias. (1,6)

Aproximadamente, el 0.5%-2% de todas las mujeres embarazadas requieren cirugía, por causas no obstétricas cuando se presentan con abdomen agudo. (8)

Cuadro clínico y diagnóstico:

En embarazadas generalmente no se presenta con síntomas clásicos, especialmente en edades gestacionales avanzadas; además que el examen físico en la mujer embarazada puede resultar más complejo. (1)

En la mujer embarazada, el apéndice suele encontrarse más cefálica que en una mujer de la misma edad que no se encuentre en estado de gestación, esto debido que al aumentar de tamaño el útero hace que ascienda, por lo que el dolor suele ser localizado en el flanco derecho o en hipocondrio derecho, esto último dependiendo de qué tan avanzado esté el embarazo. Además la sensibilidad abdominal no suele ser tan importante en pacientes embarazadas, debido a que el útero aleja el apéndice de la pared abdominal anterior. (1)

La principal queja de este tipo de pacientes es el dolor abdominal y el principal hallazgo en el examen físico es la sensibilidad del cuadrante abdominal superior derecho, también  algunas pacientes pueden presentar fiebre. (2,9)

Además, hay cambios normales en el embarazo que se deben de tomar en cuenta, ya que no se pueden diferenciar de signos o síntomas relacionados con alguna patología intraabdominal inflamatoria, como por ejemplo apendicitis: (9)

• Gastrointestinal: náuseas, vómitos, diarrea, constipación
• Hematológico: leucocitosis, anemia, trombocitopenia
• Cardiovascular: taquicardia
• Pulmonar: taquipnea

Su diagnóstico se hace basado en 3 puntos fundamentales: (6)

1. Clínica
2. Laboratorios
3. Técnicas de imagen

El diagnóstico suele ser un reto, debido a que su presentación suele ser inusual. (6)

Laboratorios:

Las mujeres embarazadas por su estado de gestación es esperable que presenten leucocitosis, por lo que este no es un indicador de patología inflamatoria, en las mujeres embarazadas específicamente, lo que puede orientar a un diagnóstico de una patología inflamatoria es leucocitosis con desviación a la izquierda y presencia de bandas. (1,9)

Imágenes:

Las imágenes le brindan mayor precisión al diagnóstico y es la técnica inicial que se recomienda usar en todos los casos de apendicitis en el embarazo. (1,2) El método que debe de ser usado primeramente, es el ultrasonido, ya que, este es seguro para el embarazo y de fácil acceso, adicionalmente brinda información del estado fetal y ayudaa descartar alguna otra causa de dolor abdominal. Sin embargo, en la mayoría de estudios se ha demostrado, que es una técnica que no en todos los casos logra hacer el diagnóstico, ya que no siempre se logra visualizar el apéndice, por los cambios anatómicos que se presentan, sobretodo en embarazos avanzados, porque el tamaño aumentado del útero hace un efecto mecánico que dificulta la inspección. Algunos datos de apendicitis que se pueden observar por ultrasonido son: (1,6)

1. Paredes apendiculares engrosadas (>6mm)

El grosor normal de la pared es de <2mm.

2. No se logra comprimir

El apéndice es una estructura tubular, delgada y se encuentra generalmente llena de heces.

Si no se logra obtener un diagnóstico definitivo de apendicitis, el siguiente estudio por realizar es la resonancia magnética sin contraste. Y si a pesar de los dos estudios previamente mencionados asociado a una buena revisión física, no se logra realizar el diagnóstico o no se cuenta con otro estudio de imagen, se podría pensar en realizar una tomografía axial computarizada sin contraste, la cual, si bien emite radiación, esta cantidad se mantiene debajo de la requerida para causar malformaciones fetales; además la mayoría de los casos de apendicitis se presentan en edades gestacionales avanzadas, cuando la formación de órganos está casi completa para ese momento. (1,4)

La resonancia magnética nuclear, es un técnica que se ha venido utilizando cada vez más en las últimas dos décadas, especialmente porque es un método de imagen seguro para pacientes embarazadas y pediátricos, ya que no expone a radiación ionizante al feto ni a la madre. Se ha convertido en la técnica que se usa inicialmente o la segunda luego del ultrasonido. Cuenta con una sensibilidad de 91.8% a 95%, dicho valor es muy similar a la sensibilidad de la tomografía, entre 86%. El ultrasonido presenta una sensibilidad de 67% a 100%. (3, 4,7 9)

Hallazgos que orientan a realizar el diagnóstico: (6)

1. Grosor de la pared del apéndice >7mm
2. Grasa apendicular hiperintensa

La Tomografía Axial Computarizada y la Resonancia Magnética Nuclear, casi son iguales en cuanto a la sensibilidad para realizar el diagnóstico, sin embargo por las complicaciones que se pueden presentar por la radiación del feto, se debería de preferir utilizar la resonancia. (3)

Algunos de los riesgos de la radiación en el feto son alteraciones neurológicas, mutaciones genéticas, discapacidad intelectual, cáncer infantil como leucemia, malformaciones en órganos y muerte fetal. El periodo en el que el sistema nervioso central fetal para que se dé teratogénesis es entre 10-17 semanas de gestación. Sin embargo, hay que tener dos puntos clave en cuanto a la radiación, uno es que la dosis de radiación es acumulativa y la otra es que la edad fetal a la que se dé la exposición son los dos principales argumentos que causan lesión fetal asociado a la radiación. (9)

El contraste yodado, tanto el oral como el intravenoso, se clasifica como categoría B en el embarazo, esto debido a que no se ha reportado teratogenicidad en los casos en los que se ha utilizado dicho contraste, por lo que se puede usar en situaciones en las que la información que se necesita recabar no se puede obtener sin usar el medio de contraste. (9) En el caso del gadolinio, usado de manera intravenosa en la resonancia magnética, se clasifica como categoría C en el embarazo, ya que es una sustancia capaz de cruzar la placenta y esto hace que pase a la circulación fetal, por lo que es evitarlo en el embarazo porque no tiene suficiente evidencia en humanos. (9)

Diagnóstico diferencial:

Lo que se debe de descartar son patologías gastrointestinales, urinarias y otras patologías ginecológicas, entre ellas:(1,9, 12, 13)

Gastrointestinales:

1. Diverticulitis
2. Enfermedad inflamatoria intersticial
3. Pancreatitis
4. Úlcera péptica

Urinarias:

5. Cólico renoureteral
6. Infección del tracto urinario
7. Pielonefritis

Ginecológicas:

8. Absceso tubo-ovárico
9. Enfermedad pélvica inflamatoria
10. Ruptura de quiste ovárico
11. Torsión de trompa uterina
12. Ruptura uterina
13. Embarazo ectópico

Tratamiento:

El tratamiento curativo es la apendicectomía, esta se puede realizar por laparoscopia o cirugía abierta, esto depende de la edad gestacional, clínica de la paciente y experiencia del cirujano. (1) La técnica que se ha convertido en elección para el tratamiento de apendicitis en la mujer embarazada,con el paso de los años,es apendicectomía laparoscópica.  Esta técnica quirúrgica, se ha asociado con menor cantidad de complicaciones como infección de herida quirúrgica, mejor resultado estético, recuperación más rápida de la función intestinal y menor estancia hospitalaria, sin embargo, en algunos de los estudios se menciona que se ha asociado con mayor tasa de pérdida fetal en comparación con la apendicectomía abierta; a pesar de esto, en otros de los artículos revisados se habla de que no la diferencia entre estas dos técnicas no tienen una diferencia significativa en cuanto a la perdida fetal. (1, 10,11)

Por lo que esta técnica, se puede utilizar en cualquier trimestre de embarazo, con tasas muy bajas de morbilidad tanto fetal como materna. (9)

Conclusiones:

De las secciones anteriormente expuestas, se puede concluir que la apendicitis en el embarazo debe de ser sospechada y que la mujer embarazada, por su estado de gestación, no está exenta a  presentarse con alguna patología quirúrgica, por lo que se debe de hacer un correcto diagnóstico, para no retrasar su tratamiento, debido a que si el cuadro se complica esto representa una mayor tasa de complicaciones y menor supervivencia. Además, se deben de descartar otras entidades inflamatorias, que pueden se presentan con una clínica que imita la apendicitis en el embarazo.

Como técnica inicial de imagen, se encuentra el ultrasonido y esto debido a que no representa un riesgo para el feto, porque no es expuesto a radiación que puede afectar la organogénesis, sin embargo, se cuenta con otros métodos que tambien pueden ser utilizados aunque con más precaución. En cuanto a su tratamiento, se ha visto que la mejor técnica es la apendicectomía laparoscópica, ya que se asocia a menores tasas de complicaciones relacionadas al procedimiento.

Referencias:

1. Aptilon Duque G, Mohney S. Appendicitis in Pregnancy. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020.

2. Türkan A, Yalaza M, Kafadar MT, Değirmencioğlu G. Acute appendicitis in pregnant women: Our clinical experience. ClinInvestMed.2016;39(6):27521.

3. Kave M, Parooie F, Salarzaei M. Pregnancy and appendicitis: a systematic review and meta-analysis on the clinical use of MRI in diagnosis of appendicitis in pregnant women. World J EmergSurg. 2019;14(1):37.

4. Mervak BM, Wilson SB, Handly BD, Altun E, Burke LM. MRI of acute appendicitis. J MagnReson Imaging. 2019;50(5):1367–76.

5. Mervak BM, Altun E, McGinty KA, Hyslop WB, Semelka RC, Burke LM. MRI in pregnancy: Indications and practical considerations: MRI in Pregnancy. J MagnResonImaging. 2019;49(3):621–31.

6. Demir MK, Savas Y, Furuncuoglu Y, Cevher T, Demiral S, Tabandeh B, et al. Imaging findings of the unusual presentations, associations and clinical mimics of acute appendicitis. Eurasian J Med. 2017;49(3):198–203.

7. Moreno CC, Mittal PK, Miller FH. Nonfetal imaging during pregnancy: Acute abdomen/pelvis. RadiolClin North Am. 2020;58(2):363–80.

8. Zachariah SK, Fenn M, Jacob K, Arthungal SA, Zachariah SA. Management of acute abdomen in pregnancy: current perspectives. Int J WomensHealth. 2019;11:119–34.

9. Prodromidou A, Machairas N, Kostakis ID, Molmenti E, Spartalis E, Kakkos A, et al. Outcomes after open and laparoscopic appendectomy during pregnancy: A meta-analysis. Eur J ObstetGynecolReprod Biol. 2018;225:40–50.

10. Lee SH, Lee JY, Choi YY, Lee JG. Laparoscopic appendectomy versus open appendectomy for suspected appendicitis during pregnancy: a systematic review and updated meta-analysis. BMC Surg. 2019;19(1):41.

11. Kunovsky L, Kala Z, Mitas L, Can V, Dolina J, Nemcová E, et al. Rare cases imitating acute appendicitis: Three case reports and a review of literature. 2017;96(2):82–7.

12. Dalpiaz A, Gandhi J, Smith NL, Dagur G, Schwamb R, Weissbart SJ, et al. Mimicry of appendicitis symptomatology in congenital anomalies and diseases of the genitourinary system and pregnancy. 2017;9(4):169–78.

13. Maimaiti A, Aierkin A, Mahmood KM, Apaer S, Maimaiti Y, Yibulayin X, et al. Laparoscopic appendectomy in pregnancy with acute appendicitis: Single center experience with world review. SurgLaparoscEndosc Percutan Tech. 2017;27(6):460–4.

14. Chakraborty J, Kong JC, Su WK, Gourlas P, Gillespie C, Slack T, et al. Safety of laparoscopic appendicectomy during pregnancy: a systematic review and meta-analysis: Laparoscopic appendicectomy during pregnancy. ANZ J Surg. 2019;89(11):1373–8.