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Apendicitis aguda: manejo y consideraciones anestésicas de la cirugía laparoscópica en población pediátrica

Apendicitis aguda: manejo y consideraciones anestésicas de la cirugía laparoscópica en población pediátrica

Autora principal: Dra. Kristel Cross Coblentz

Vol. XVIII; nº 8; 380

Acute appendicitis: management and anesthetic considerations of laparoscopic surgery in the pediatric population

Fecha de recepción: 30/03/2023

Fecha de aceptación: 19/04/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 8; 380

 Autores:

  1. Kristel Cross Coblentz

Investigadora independiente, Cartago, Costa Rica

https://orcid.org/0000-0002-1672-4658

  1. Rashade Chacón Joseph

Investigadora independiente, Limón, Costa Rica

https://orcid.org/0009-0001-6682-9116

  1. Mariana Gutiérrez Moreno

Investigadora independiente, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0000-0002-4480-8242

  1. Keisha Marie Valdivia Brown

Investigadora independiente, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0009-0000-0128-3370

Resumen

La apendicitis aguda es la emergencia abdominal quirúrgica más común en la infancia. El pico de incidencia es en la segunda década de la vida, con una edad media al momento del diagnóstico de 10-11 años. Los casos de apendicitis aguda varían ampliamente en su presentación clínica y el diagnóstico se hace más difícil por una multiplicidad de diagnósticos diferenciales. Incluso se dice que hasta la mitad de todos los casos en niños presentan síntomas inespecíficos. El retraso en el diagnóstico y tratamiento de la apendicitis puede dar lugar a complicaciones graves y potencialmente mortales. Por lo tanto, el tratamiento oportuno a través de la resección quirúrgica se ha considerado el estándar de oro en el tratamiento de la apendicitis aguda durante décadas. Con los avances recientes en soluciones quirúrgicas menos invasivas, la apendicectomía laparoscópica ha sido aceptada de manera positiva en la población pediátrica. Sus ventajas incluyen invasividad mínima, recuperación rápida y reducción de complicaciones. Como resultado de la cirugía laparoscópica se generan diversas alteraciones fisiológicas en el paciente, por lo que es de suma importancia conocer la fisiología, la anatomía y diferencias farmacológicas en edades pediátricas, para de este modo reconocer dichas alteraciones que pueden presentar los pacientes y por lo tanto realizar un adecuado abordaje de las mismas. Al momento de elegir una técnica anestésica esta dependerá del anestesiólogo y su experiencia, el tipo de cirugía que se esté realizando y valorar la función cardiopulmonar del paciente, para de este modo evitar o prevenir futuras complicaciones intraoperatorias.

Palabras clave: laparoscopia, apendicitis, apendicectomía, anestesia general, pediatría

Abstract

Acute appendicitis is the most common surgical abdominal emergency in childhood. The peak incidence is in the second decade of life, with a mean age at diagnosis of 10-11 years. Cases of acute appendicitis vary widely in their clinical presentation, and diagnosis is made more difficult by a multiplicity of differential diagnoses. It is even said that up to half of all cases in children present non-specific symptoms. Delay in the diagnosis and treatment of appendicitis can lead to serious and life-threatening complications. Therefore, prompt treatment through surgical resection has been considered the gold standard in the treatment of acute appendicitis for decades. With recent advances in less invasive surgical solutions, laparoscopic appendectomy has been positively accepted in the pediatric population. Its advantages include minimal invasiveness, quick recovery, and reduced complications. As a result of laparoscopic surgery, various physiological alterations are generated in the patient, so it is extremely important to know the physiology, anatomy and pharmacological differences in pediatric ages, in order to recognize these alterations that patients may present and therefore both carry out an adequate approach to them. When choosing an anesthetic technique, it will depend on the anesthesiologist and his experience, the type of surgery being performed and assessing the patient’s cardiopulmonary function, in order to avoid or prevent future intraoperative complications.

Keywords: Laparoscopy, Appendicitis, Appendectomy, General Anesthesia, pediatrics

Declaración de buena práctica

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La apendicitis aguda es la emergencia abdominal quirúrgica más común en la infancia. El pico de incidencia es en la segunda década de la vida, con una edad media al momento del diagnóstico de 10-11 años.(1) En las últimas décadas, el manejo de la apendicitis aguda ha tenido una evolución significativa debido a los avances en los métodos diagnósticos de imagen y a los avances en el abordaje quirúrgico laparoscópico. (1)

Los casos de apendicitis aguda varían ampliamente en su presentación clínica y el diagnóstico se hace más difícil por una multiplicidad de diagnósticos diferenciales. Se dice que hasta la mitad de todos los casos en niños presentan síntomas inespecíficos. (2) Además la presentación clínica en los niños se va a dividir por grupos de edad. Por ejemplo, en los menores de 3 años, en donde la clínica no es la típica, se puede observar como hay una tendencia mayor a que esta población presente apendicitis perforada. (1)

El retraso en el diagnóstico y tratamiento de la apendicitis puede dar lugar a complicaciones graves y potencialmente mortales. Por lo tanto, el tratamiento oportuno a través de la resección quirúrgica se ha considerado el estándar de oro en el tratamiento de la apendicitis aguda durante décadas. (3,4)

Con los avances recientes en soluciones quirúrgicas menos invasivas, la apendicectomía laparoscópica ha sido aceptada de manera positiva en la población pediátrica. Sus ventajas incluyen invasividad mínima, recuperación rápida y reducción de complicaciones. (3) En distintos estudios se ha demostrado una menor incidencia de complicaciones después de apendicectomía laparoscópica en pacientes adultos, sin embargo el beneficio en la población pediátrica en comparación con la apendicectomía abierta sigue siendo controvertido. (3)

La anestesia en pacientes pediátricos suele ser de mayor cuidado en comparación con los pacientes adultos, ya que presentan consideraciones especiales por lo cual de se debe de conocer tanto la fisiología como la anatomía pediátrica para que de este modo se realice un adecuado manejo de los efectos anestésicos que pueda presentar el paciente. (5)

En esta revisión bibliográfica se tiene como objetivo la recopilación de datos actualizados sobre el diagnóstico, manejo y consideraciones anestésica de la apendicectomía por vía laparoscópica en población pediátrica, con lo cual se busca ayudar al lector a permanecer actualizado sobre este tema, el cual es muy frecuente en los  servicios de emergencias a nivel mundial.

Metodología

Se realizó esta revisión bibliográfica basado en una búsqueda extensa de diferentes fuentes bibliográficas. Se revisaron artículos científicos que su fecha de publicación no sobrepasaron los cinco años de publicación, en un rango entre el 2017 y 2023, y los cuales se encontraron a través de los buscadores como UpToDate, y la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS). Se analizaron y se utilizaron 15  artículos para la elaboración de esta revisión. En su mayoría se utilizaron artículos en idioma inglés con excepción a 3 artículos que fueron publicados en idioma español. Se analizaron los artículos científicos con énfasis en las palabras claves relacionados al tema de esta revisión bibliográfica como: “laparoscopia”,  “apendicitis”, “apendicectomía”, “anestesia general” y “pediatría”.

Diagnóstico

El diagnóstico de apendicitis aguda sigue siendo un desafío a pesar de que es la razón más común de visitas a la sala de urgencias quirúrgicas. (6)  El reto se presenta, ya que al niño se le dificultará expresar con detalle la historia clínica adecuada y completa o incluso localizar el dolor. Por lo tanto, algunos casos pueden perderse y presentarse más tarde. (7)

La variedad en la presentación clínica en diferentes grupos de edad se explica bien por la variación anatómica y las diferencias fisiopatológicas responsables de la apendicitis aguda. Estos factores son de gran importancia para los médicos y enfatizan la necesidad de investigar adecuadamente a estos pacientes para lograr un manejo exitoso. (8)

Historia clínica, examen físico y exámenes de laboratorio

En niños y adolescentes, la historia y el examen físico deben adaptarse a la edad y etapa de desarrollo del paciente. La presentación clásica ocurre en el 50% o menos de los niños, sin embargo, existen ciertos signos a la evaluación que aumentan el valor predictivo positivo de tener apendicitis aguda que incluyen: dolor abdominal migratorio y fiebre. (1)

Siempre que se sospeche una apendicitis aguda, es obligatorio realizar un examen físico para detectar signos conocidos de apendicitis (como el punto de McBurney, signo de Blumberg, Rovsing o Psoas), además de análisis de sangre. (9) Dentro de los signos al examen físico, se dice que el que ha demostrado presentar mayor utilidad al diagnóstico es el dolor a la palpación en la fosa iliaca derecha.(1)

Los laboratorios en el diagnóstico de apendicitis son de poca utilidad, ya que el diagnóstico es eminentemente clínico, pero una leucocitosis mayor a 12.000 aumenta las probabilidades junto con la clínica de apendicitis aguda. (1)  Se debe medir la temperatura corporal y realizar un análisis de orina simple con tira reactiva. Estas medidas sirven para descartar una serie de diagnósticos diferenciales de dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen. (2)

Características clínicas por edad.

Neonatos (0 a 30 días): En este grupo de edad, los recién nacidos prematuros tienen más probabilidades de desarrollar apendicitis aguda. (8) La apendicitis en los recién nacidos es rara. La mortalidad por apendicitis neonatal se aproxima al 28% y refleja la dificultad de establecer el diagnóstico antes de que la enfermedad esté avanzada con perforación y sepsis. (8,9) Estos pacientes suelen presentar distensión abdominal en 60 a 90%, vómitos en 59%, masa palpable en 20 a 40%, irritabilidad o letargo en 22% y 12 a 16% con celulitis de la pared abdominal. Sin embargo, en algunos casos también se han observado hipotensión, hipotermia, rigidez de la cadera derecha y dificultad respiratoria.(8)

Niños pequeños (< 5 años): la apendicitis es poco común en bebés y niños en edad preescolar. La fiebre y la sensibilidad abdominal difusa con rebote o defensa son los hallazgos físicos predominantes, aunque también pueden estar presentes irritabilidad, respiración quejumbrosa, dificultad o rechazo para caminar y molestias en la cadera derecha. (8,9) La sensibilidad localizada en el cuadrante inferior derecho ocurre en menos del 50 por ciento de los pacientes. En este grupo de edad, hay una alta prevalencia de perforación y peritonitis. (9)

La diarrea también es relativamente común, lo que dificulta diferenciar la apendicitis de la gastroenteritis aguda, una afección mucho más común en estos pacientes. Se cree que los cambios inflamatorios extensos en el rectosigmoides o la presión de la infección pélvica circundante pueden explicar la diarrea como parte de los síntomas de presentación en la enfermedad perforada.(9)

Edad escolar (5 a 12 años): la apendicitis es más frecuente en este grupo de edad en comparación con los niños más pequeños. El dolor abdominal y los vómitos suelen estar presentes, aunque es posible que no se produzca la migración típica del dolor periumbilical al cuadrante inferior derecho. (9)

En el examen físico, se observa sensibilidad en el cuadrante inferior derecho en la mayoría de los pacientes. La defensa involuntaria y la sensibilidad de rebote indican perforación.(8,9) En este grupo de edad, el dolor abdominal es el síntoma de presentación más frecuente (89% a 100%), seguido de vómitos (66% a 100%), fiebre (80% a 87%) y anorexia (53% a 60%). (8)

Adolescentes: las características clínicas de la apendicitis en este grupo de edad son similares a las de los adultos y, a menudo, incluyen los hallazgos clásicos de fiebre, anorexia, dolor abdominal periumbilical que migra al cuadrante inferior derecho y vómitos. La defensa involuntaria y la hipersensibilidad de rebote están presentes más a menudo con la perforación. El inicio del dolor generalmente ocurre antes del vómito y es un indicador sensible de apendicitis. (9)

Diagnóstico por imágenes:

Tradicionalmente, el diagnóstico se ha basado en la historia del paciente, la sospecha clínica y los hallazgos de laboratorio, pero los hallazgos clínicos o los marcadores de laboratorio no proporcionan un método lo suficientemente confiable para establecer el diagnóstico diferencial clínicamente relevante entre apendicitis aguda no complicada y complicada sin imágenes. (6) Además, para los niños que no tienen una presentación típica de apendicitis o en quienes la apendicitis no se puede excluir clínicamente, las imágenes pueden ser útiles para establecer o excluir el diagnóstico. (9)

La ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética se utilizan en la evaluación de la sospecha de apendicitis aguda. La ecografía ha ido ganando mucho más espacio en los últimos años. (1) De hecho se dice que es el método de primera elección, particularmente para los niños. Tiene la desventaja de que su beneficio diagnóstico depende de la experiencia del examinador, y un resultado negativo puede no ser suficiente para descartar apendicitis. En niños presenta una sensibilidad del 96% [83-99%] y especificidad 100% [87-100%]. (2) Hay criterios ecográficos como: diámetro mayor a 6 mm, engrosamiento de la pared mayor a 2 mm, una pared irregular, sin peristalsis; otros signos como visualización de apendicolito y líquido libre. (1) La tomografía computarizada es superior a la ultrasonografía (sensibilidad 76-100%, especificidad 83-100%), sin embargo, su papel en la evaluación de la sospecha de apendicitis aguda es motivo de controversia en países occidentales, y se utiliza en grado variable según la clínica y localización del dolor. (2,8)

Manejo: Cirugía laparoscópica

Tanto el manejo de apendicitis temprana y el de apendicitis avanzada se incluye el manejo preoperatorio el cual se divide en: fluidoterapia, analgesia y profilaxis antibiótica. En cuanto a la fluidoterapia, en casos de deshidratación rehidratar con 20 ml/kg en bolos de solución isotónica hasta que los signos de deshidratación desaparezcan y en caso de deshidratación severa se debe colocar un catéter uretral para monitorear la producción de orina. Una producción de 1 – 2 mL/kg es adecuada para cirugía. En casos de vómitos persistentes se debe colocar una sonda nasogástrica y todo drenaje gástrico medido debe reemplazarse con 10 a 20 mEq/L de cloruro de potasio en solución isotónica o salina normal. La  analgesia se debe dar pre y post diagnóstico. Los opioides IV son la mejor opción usualmente. Los antibióticos deberían administrarse inmediatamente después del diagnóstico y por lo menos 30 a 60 minutos antes de la cirugía. En niños con apendicitis no perforada se  recomienda dar una dosis profiláctica de antibióticos de alto espectro antes de la cirugía en lugar de no dar tratamiento del todo. Los antibióticos aceptados son: cefoxitin, ceftriaxona y metronidazol, cefotetan, ciprofloxacino y metronidazol en ptes alérgicos a peni y cefalosporinas, y pipe tazo la cual se usa en caso de sospechar gangrena o perforación preoperatoria  según lo recomendado por las pautas de la Asociación Americana de Cirugía Pediátrica. (10)

Para los niños con apendicitis temprana que tienen factores de riesgo de perforación, se recomienda la apendicectomía. Los factores de riesgo para la perforación incluyen cualquiera de los siguientes: Dolor abdominal por ≥48 horas, Recuento de glóbulos blancos mayor a 18,000/microL, Proteína C Reactiva elevada, Apendicolito presente en las imágenes, Diámetro del apéndice mayor a 1,1 cm en las imágenes y preocupación preoperatoria por ruptura basada en hallazgos clínicos. Sin embargo, también se recomienda apendicectomía a pacientes sin factores de riesgo. (10)

Con los avances recientes en cirugía mínimamente invasiva, la apendicectomía  laparoscópica ha sido ampliamente aceptada en pediatría. Sus ventajas incluyen invasividad mínima, recuperación rápida y reducción de complicaciones. Es un procedimiento seguro con niños que experimentan menos morbilidad que los adultos. Se recomienda en niños con apendicitis temprana antes de una cirugía abierta. En el caso de una apendicitis perforada se recomienda laparoscopia en el caso de contar con médicos con experiencia en el procedimiento. (10,3)

Existen estudios los cuales demostraron una menor incidencia de complicaciones después de apendicectomía laparoscópica en pacientes adultos, sin embargo el beneficio en la población pediátrica en comparación con la apendicectomía abierta sigue siendo controvertido. Autores comparan estudios en los cuales los procedimientos laparoscópicos se asociaron con una duración significativamente menor de la estancia hospitalaria, menor riesgo de infección de la herida, menor riesgo de obstrucción intestinal, mayor tiempo operatorio y mayor riesgo de absceso intraabdominal, no hubo diferencias significativas en las complicaciones. (10,3) En el caso de apendicitis avanzada, la cirugía por laparoscopia se asocia con una morbilidad postoperatoria general más baja que la apendicectomía abierta con un ligero aumento en el riesgo de absceso intraabdominal pero una estancia hospitalaria más corta.(10)

Por otro lado, también se encuentra en controversia los efectos de la cirugía laparoscópica en los resultados postoperatorios en la población pediátrica ya que hay autores que demuestran en diferentes estudios que no se encontraron diferencias significativas  entre la laparoscopia y abordajes abiertos en complicaciones postoperatorias y duración de la estancia hospitalaria en apendicectomía pediátrica. Se habla que el tipo de apendicitis, transferencia de ambulancia y el volumen del hospital fueron significativamente relacionados con complicaciones postoperatorias. (3,11)

Entre las complicaciones postoperatorias, el absceso postoperatorio es una preocupación importante en laparoscopia pediátrica. Estudios han demostrado que la apendicectomía por laparoscopía se asoció con una mayor necesidad de cirugía intraabdominal para drenaje de abscesos y con un aumento significativo en apendicitis complicadas. También existe controversia con estos datos los cuales atribuyen diferencias en la formación o diseño de cada estudio como el período de observación, la fuente de datos y definición de resultados. (3,11)  Sin embargo, la  incidencia de formación de abscesos intraabdominales después de laparoscopia la apendicectomía ha ido disminuyendo ya que el uso de esta técnica quirúrgica ha ido en aumento para manejo de apendicitis en la población pediátrica. (11)

Consideraciones anestésicas

Para lograr un manejo anestésico óptimo teniendo como objetivo la seguridad y bienestar del paciente, se debe de realizar una adecuada valoración perioperatoria así como conocer intrínsecamente la técnica quirúrgica a utilizar ya que los cambios fisiológicos que esta genere son de suma importancia para no solo elegir el mejor método anestésico sino también un adecuado manejo intraoperatorio y postoperatorio. (13)

Durante la valoración preoperatoria se destaca la importancia de conocer la fisiología, anatomía y diferencias farmacológicas de la población pediátrica así como su estado cardiovascular y pulmonar, ya que son los sistemas que comúnmente presentan alteraciones fisiopatológicas y las cuales suelen ser más marcadas en este grupo de pacientes, esto para prevenir o tratar futuras complicaciones. (12,14)

Las determinantes más importantes de la cirugía laparoscópica son el neumoperitoneo y la posición del paciente como el Trendelenburg prolongado o el invertido. Los efectos o cambios generados van a depender de distintos factores como el gas que se utilice para realizar la insuflación, la velocidad a la que se haga esta, la duración del neumoperitoneo y la prolongación de la posición. (5,15)

Efectos cardiovasculares

Suele ser más complicado en pacientes recién nacidos ya que tienden a tener una contractibilidad cardiaca disminuida. (5) La insuflación estimula los receptores de estiramiento que se encuentran en el peritoneo generando un reflejo vagal, que a diferencia de los adultos, los niños son más sensibles y propensos a este, por lo que se puede observar una bradicardia repentina. (5,12)

Al haber mayor presión de insuflación, sobre todo cuando se utilizan presiones de 15 cm H2O  o más,  se genera una compresión de la vena cava dando lugar a una disminución de la precarga y aumento de la postcarga. Sin embargo, dicho aumento de la postcarga al colocar al paciente en la posición Trendelenburg invertido extremo suele disminuir. (5) Por otro lado según estudios realizados los pacientes con presiones intraabdominales de 12 cm H2O o superiores, pueden presentar una disminución de la función sistólica del ventrículo izquierdo, generando del mismo modo una disminución del índice cardiaco. (5)

En casos donde no se utilice la adecuada presión intraabdominal según la edad del paciente, se puede generar un aumento de las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, con aumento de la frecuencia cardiaca y según estudios se ha visto de igual manera un aumento en la incidencia de las arritmias cardiacas, dichas alteraciones provocadas como resultado de la hipercapnia debida a la absorción de CO2. (5,15)

Efectos respiratorios

Debido a la solubilidad tanto en sangre como en los tejidos del dióxido de carbono, luego de que se de la insuflación uno de los efectos más comunes es la presencia de hipercapnia en especial en pacientes recién nacidos y lactantes. (5,15) Con el aumento de la presión intraabdominal, el neumoperitoneo y la posición del paciente,  el diafragma se desplaza en dirección cefálica  y así ocasionando que este se paralice, disminuyendo la capacidad residual funcional, la distensibilidad pulmonar y torácica que dentro de sus efectos puede generar alteraciones entre la ventilación y perfusión y además aumentar el espacio muerto dando como resultado que el paciente presente hipoxia, hipercapnia y hasta atelectasias. (5,15) Además se debe de tomar en cuenta que la capacidad residual del pulmón tiende a reducirse hasta en un 20% cuando se utiliza anestesia general con una relajación muscular agregando al efecto paralizador antes mencionado sobre el diafragma. (14)

Otras alteraciones.

La insuflación del gas frío puede generar hipotermia. (5) Además pueden presentar las siguientes complicaciones, aunque menos frecuentes, como enfisema subcutáneo, neumotórax, neumomediastino y afección a nivel renal dando como resultado una disminución del flujo sanguíneo renal, bajo gasto urinario y aumento de la creatinina sérica, dichas alteraciones renales son resultado del neumoperitoneo y un aumento de la hormona antidiurética producto del mismo neumoperitoneo, por lo que dichas alteraciones son reversibles cuando se elimina el desencadenante.(5,12)

Técnica Anestésica: General vs Espinal

La anestesia general se puede decir que es el método de elección, ya que es la que más evidencia tiene, siendo segura y con buenos resultados para el manejo de la cirugía. El bloqueo espinal en la cirugía laparoscópica en la población pediátrica es muy poco utilizada y aunque se ha demostrado efectividad en algunos casos sigue siendo tema de discusión ya que no hay suficiente evidencia. La mayoría de informacion es sobre reparaciones de heria inguinales, pudimos rescartar un estudio realizado en la India en el 2021 que concluyó que esta técnica en apendicectomías laparoscópicas tiene la ventaja de una menor incidencia de los vómitos postoperatorios aumentado el confort del paciente, generando salidas más rápidas y disminuyendo el costo.(16) En esta revisión nos enfocaremos en la anestesia general.

Para la inducción y el mantenimiento anestésico se puede realizar de forma inhalatoria o intravenosa. En la inducción no se recomienda el uso de óxido nitroso debido a que este se difunde más fácilmente generando un aumento de la presión intraabdominal, dando como resultado un empeoramiento de los cambios fisiológicos previamente mencionados, si se utiliza la recomendación es su descontinuación tan pronto sea posible.(5,13) Por otro lado también se puede utilizar anestesia total intravenosa con propofol, teniendo como beneficio la disminución del riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios.(14)

Para el mantenimiento de la anestesia se recomienda el uso de halogenados como el sevoflurano. El uso de óxido nitroso a pesar de no ser una contraindicación absoluta, tampoco se recomienda su uso en esta etapa.(5,13) En cuanto al manejo de la vía aérea se prefiere la utilización del tubo endotraqueal y el uso de dispositivos supraglóticos es controversial ya que no hay suficiente evidencia en la población de estudio de este artículo, sin embargo podrían ser utilizados casos específicos, en cirugías de abdomen inferior o pelvis. (5)

Se recomienda que la ventilación se realice a presión positiva para de este modo disminuir las presiones de la vía respiratoria y así mantener una adecuada ventilación por minuto, además añadido a  una PEEP para reducir la incidencia de atelectasias. Dicha ventilación se puede utilizar controlada por presión o controlada por volumen y de esta manera mantener en condiciones óptimas los volúmenes corrientes y la presión intraabdominal.(5,15) Para la relajación muscular, se recomienda el uso de anestésicos de corta duración para que de esta manera la recuperación sea rápida, el cual es uno de los objetivos de realizar la cirugía laparoscópica. (12) (2)

El monitoreo constante durante el procedimiento permite valorar el ajuste de medicamentos y el tratamiento de alteraciones. Otras consideraciones a tomar en cuenta son el manejo de líquidos, al contrario de una cirugía abierta, los requerimientos de líquidos en  la cirugía laparoscópica suelen ser menores, ya que presentan menores pérdidas tanto a nivel del tercer espacio como pérdida evaporativas. (5) Por lo general con la administración de líquidos intravenosos para una adecuada precarga es suficiente, sobre todo en pacientes recién nacidos por su disminuida contractibilidad cardiaca como se mencionó anteriormente. (5) Por otro lado se debe de realizar un adecuado control de la temperatura, en la actualidad la mayoría de los equipos laparoscópicos cuentan con la administración del gas tibio para la insuflación, sin embargo en casos donde no se cuente con ello, se debe de tomar en cuenta la probabilidad de hipotermia intraoperatoria.(5)

Manejo en el postoperatorio

A pesar de ser cirugías menos invasivas o traumáticas, los pacientes pueden presentar dolor como cualquier otra cirugía, incluso se ha demostrado que en el posoperatorio de la cirugía laparoscópica los pacientes tienen niveles altos de dolor. (5,14) Dentro de los métodos anestésicos más utilizados se encuentra la anestesia local utilizando anestésicos de acción prolongada, en el sitio de colocación del puerto ya sea antes de la incisión o al momento del cierre.(5,14) Se incluye la aplicación de anestesia regional a nivel de la vaina de los rectos, está incluso disminuye el uso de opioides intraoperatorios, sin embargo es un método que se continúa estudiando ya que no se conoce en su totalidad los efectos beneficiosos. (5,14) Por último la más común es la utilización de medicamentos no narcóticos como la administración de paracetamol IV, AINES como el ibuprofeno o inhibidores selectivos de la COX-2, dichos fármacos se recomienda utilizarlos tanto pre o intraoperatorios.(5,14) Inclusive el uso de dexametasona preoperatorio está recomendado por sus efectos tanto analgésicos como antieméticos. (14) Sin embargo en casos de mayor dolor postoperatorio está indicado el uso de opioides donde el paciente debe de ser monitorizado para su control de signos.(5,14)

Y por último entre las complicaciones más comunes tenemos la presencia de náuseas y vómitos, según estudios realizados, en las cirugías laparoscópicas es hasta 3 veces más frecuente la presencia de estos síntomas. (12) Existen factores de riesgo como una edad mayor a 3 años, antecedente de náuseas y vómitos en el postoperatorio y hasta el tipo y duración de la cirugía a realizar, que se recomiendan valorar para determinar la necesidad y el tipo de profilaxis así como el manejo en caso de aparición.(17) En la cirugía laparoscópica se recomienda incluso la colocación de una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago y además el uso de antieméticos como la metoclopramida o el uso de ondansetrón como parte de la premedicación anestésica. (12) De igual forma la dexametasona ha tenido buenos resultados como antiemético. (5,12)

Conclusiones

La apendicitis aguda es una causa frecuente de consulta al servicio de emergencia a nivel mundial en población pediátrica por lo que es de gran importancia tener un conocimiento amplio de esta patología. La clínica ha liderado como método para realizar su diagnóstico, sin embargo, también existen otros métodos complementarios. Como el diagnóstico por imágenes o exámenes de laboratorio. En pediatría, la presentación clínica de la apendicitis es variada y depende del grupo etario en que se encuentre el niño o niña. Esto se puede explicar bien por la variación anatómica y las diferencias fisiopatológicas responsables de la apendicitis aguda. Además de la gran cantidad de diagnósticos diferenciales que se pueden presentar.

Las diferentes alternativas de manejo para la apendicitis aguda han sido tema de discusión. Con el objetivo de buscar la menos invasiva para el paciente. De acuerdo a los avances médicos se ha demostrado que la cirugía laparoscópica tiene sus ventajas sobre la cirugía abierta sin embargo aún es un tema controversial por lo que es vital estar actualizados sobre esta patología y sus posibles manejos.

A pesar de las ventajas y beneficios de realizar la cirugía laparoscópica para el paciente, se debe de estar al tanto de las posibles complicaciones sobre todo a nivel anestésico que esta cirugía conlleva y los cambios fisiológicos que se generan para poder realizar un adecuado manejo de las mismas, siendo la mayor preocupación la insuflación con CO2 al realizar el neumoperitoneo y el aumento de la presión intraabdominal. Por otro lado, se debe de considerar la importancia de aplicar la analgesia adecuada tanto intraoperatoria como postoperatoria así como también el manejo de la náuseas y vómitos, para de esta manera garantizar una mejor recuperación post quirúrgica y el bienestar del paciente.

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