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Apendicitis durante el embarazo

Apendicitis durante el embarazo

Autora principal: Dra. Dallana Fernández Paniagua

Vol. XV; nº 15; 786

Appendicitis in pregnancy

Fecha de recepción: 12/07/2020

Fecha de aceptación: 27/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 15 –  Primera quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 15; 786

Autores:

1Dra. Dallana Fernández Paniagua

Investigadora independiente, Alajuela, Costa Rica

2Dra. Joselyn Valdés Esquivel

Investigadora independiente, Cartago, Costa Rica

3Dra. Pamela Valverde Madriz

Investigadora independiente, San José, Costa Rica

4Dra. Melany Vásquez Solís

Investigadora independiente, San José, Costa Rica

5Dr. Marco Carballo Badilla

Investigador independiente, San José, Costa Rica

1Médico general, graduada de Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Alajuela, Costa Rica, médico investigadora independiente.

2Médico general, graduada de Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), San José, Costa Rica, médico investigadora independiente.

3Médico general, graduada de Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), San José, Costa Rica, médico investigadora independiente.

4Médico general, graduada de Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Heredia, Costa Rica, médico investigadora independiente.

5Médico general, graduado de Universidad de Costa Rica (UCR), San José, Costa Rica, médico investigador independiente.

Resumen:

La apendicitis es una emergencia quirúrgica, de la cual las pacientes embarazadas no están exentas, debido a los diferentes cambios que suceden durante la gestación, el diagnóstico es todo un reto para los médicos. En la mayoría de las pacientes la presentación de los síntomas es atípica, pero el dolor abdominal en fosa iliaca derecha sigue siendo el síntoma más frecuente. Puede ser necesaria la utilización de imágenes médicas para un diagnóstico oportuno. El ultrasonido es la primera opción, pero en la mayoría de los casos no se logra la visualización del apéndice, por lo que la resonancia magnética se ha convertido en el estándar de oro cuando el ultrasonido es inconcluso para el diagnóstico de apendicitis. El tratamiento definitivo es la apendicetomía, la cual puede ser realizada por medio de laparoscopía y laparotomía. Es importante realizar un diagnóstico temprano para evitar las complicaciones.

Palabras clave: apendicitis, embarazo, resonancia magnética, laparoscopía.

Abstract:

The appendicitis is a surgical emergency, of which pregnant patients are no exempt, due to different changes that happen during pregnancy, the diagnosis is a challenge for the physician. In most of the patients the presentation of symptoms is atypical, but the abdominal pain in right iliac fossa is still the more common symptom. It can be useful the utilization of medical images for appropriate diagnosis. The ultrasound is the first option, but in most cases, you cannot get a visualization of the appendix, so the magnetic resonance has become in the gold standard when the ultrasound is inconclusive for the diagnosis of appendicitis. The definitive treatment is the appendicectomy, which can be done through laparoscopy or laparotomy. Is important make an early diagnosis to avoid the complications.

Keywords: appendicitis, pregnant, magnetic resonance, laparoscopy

INTRODUCCIÓN

La apendicitis aguda es la emergencia quirúrgica más común no obstétrica durante el embarazo (1). El diagnóstico se basa en el examen físico e historia clínica, pero es todo un desafío para los médicos tratantes (1). Los síntomas comunes de apendicitis pueden no estar presentes en las embarazadas o ser menos confiables (2), a causa de los cambios normales fisiológicos y anatómicos que ocurren en dichas pacientes, como agrandamiento del útero, desplazamiento del apéndice o la leucocitosis fisiológica (3). Las pruebas complementarias para el diagnóstico incluyen laboratorios e imágenes médicas, como ultrasonido, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM). El ultrasonido es poco preciso para establecer el diagnóstico debido al aire presente en el intestino (2), la TC suele estar contraindicada, sobre todo en el periodo de organogénesis, por la radiación ionizante (4), y el uso de la RM da resultados más exactos (2). Un diagnóstico certero es importante para evitar resultados obstétricos desfavorables y complicaciones materno fetales (3). El objetivo de esta revisión bibliográfica consiste en evaluar la clínica que se presenta durante la apendicitis aguda, y la orientación sobre el adecuado uso de las imágenes médicas para realizar un diagnóstico oportuno de la apendicitis y así evitar las complicaciones por el retraso en el diagnóstico.

METODOLOGÍA

Para la elaboración de esta revisión bibliográfica, se realizó una búsqueda de artículos con los términos “apendicitis en el embarazo”, “apendicitis”, “abdomen agudo en embarazo”. Tanto en inglés como en español, se utilizó bases de datos tales como MedLine, PubMed, Ebsco; y buscadores en línea como Google Académico, además de la búsqueda en libros académicos de cirugía y obstetricia.

Posteriormente se seleccionaron artículos con contenido general sobre la patología, y se excluyeron los de contenido con patología infantil, ya que la intención de la revisión es indagar en conceptos básicos en pacientes embarazadas. Además, se filtró la búsqueda con el fin de obtener artículos menores a cinco años de antigüedad. No se realizaron restricciones respecto al tipo de estudios.

FISIOPATOLOGÍA

El apéndice tiene un pequeño diámetro luminal, la secreción de moco hacia el lumen provoca aumento de la presión en el asa cerrada. La distensión del apéndice estimula las fibras viscerales aferentes del dolor, produciendo un dolor vago y difuso periumbilical, además a menudo causa náuseas o vómitos con un aumento progresivo en la severidad del dolor visceral. Mientras la presión luminal aumenta, la presión venosa excede y la isquemia de la mucosa se desarrolla. Hay congestión vascular, la mucosa del apéndice se vuelve hipoxemica y comienza a ulcerarse, resultando el compromiso de la barrera de la mucosa, y conduciendo a la invasión de las paredes por las bacterias intraluminales. El aumento en la presión luminal conduce a infarto venoso, necrosis del espesor de la pared y perforación (5).

El crecimiento del útero causa la migración cefálica del apéndice (6), lo cual causa que el dolor en las pacientes embarazadas no se encuentre siempre en la fosa iliaca derecha sino, en porciones más superiores del abdomen, incluso en el cuadrante superior derecho en etapas más avanzadas del embarazo. Lo anterior puede provocar un retraso en el diagnóstico. A pesar de los cambios anatómicos y fisiológicos que ocurren, el embarazo per se no está asociado con el aumento en el riesgo de apendicitis complicada, es decir, las complicaciones se deben a la enfermedad y el embarazo no contribuye en el desarrollo de los resultados adversos (1).

La leucocitosis fisiológica del embarazo inicia durante el primer trimestre, el recuento medio de leucocitos es de 8.000/mm3, con un rango normal de 5.110-9.900/mm3. Durante el segundo y el tercer trimestre, la media es de 8.500/mm3, con un rango de 5.600-12.200/mm3

La leucocitosis se debe principalmente al aumento de neutrófilos segmentados y granulocitos circulantes, cuyo número absoluto está casi duplicado al final del embarazo. La razón del aumento de la leucocitosis no está clara, pero puede deberse a las elevadas concentraciones de estrógeno y cortisol (7).

ETIOLOGÍA

Las causas más comunes de obstrucción del apéndice son estasis fecal y fecalitos, seguido de hiperplasia linfoide, materia vegetal y semillas de frutas, el uso de bario, parásitos intestinales y tumores (5).

CLÍNICA

La incidencia de la apendicitis durante el embarazo varia 1,8-40 casos por cada 10 000 embarazos (8). La mayoría de los casos ocurren durante el segundo trimestre del embarazo. Es inusual en etapas más avanzadas de la gestación (4), y suele asociarse a mayores tasas de complicaciones (8). Los síntomas clásicos de apendicitis incluyen dolor periumbilical que migra a fosa iliaca derecha (FID), seguido anorexia, nauseas y vómitos, la fiebre puede estar presente en varias ocasiones (6), aunque su ausencia no descarta la enfermedad (3). El dolor abdominal es el principal síntoma descrito por las pacientes, que, a pesar de la migración del apéndice, el dolor se localiza principalmente en FID (9). El útero grávido separa la pared abdominal del área apendicular inflamada, por lo cual, en la paciente embarazada hay una sensibilidad abdominal disminuida durante la exploración física (6). Los signos clásicos de rebote y defensa muscular pueden no ser evidentes, pero siempre deben ser buscados (10). Los síntomas típicos de apendicitis pueden no estar presentes en las mujeres embarazas, o ser atípicos, ya que debido a los cambios fisiológicos del embarazo pueden estar alterados, especialmente en etapas avanzadas (6).

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la apendicitis en pacientes no gestantes y gestantes es clínico. Debido a los cambios fisiológicos anteriormente mencionados en mujeres el embarazadas es todo un reto, por lo tanto, es necesario realizar estudios de laboratorio y de imagen. Es de suma importancia realizar un diagnóstico temprano y certero para evitar complicaciones, ya que, el retraso en el diagnóstico de apendicitis aguda durante el embrazo se asocia con altas tasas morbilidad y mortalidad materno fetal especialmente si hay ruptura y apendicitis negativa (3).

Imágenes médicas

Las imágenes se han convertido en una herramienta útil en la evaluación de embarazadas con sospecha de apendicitis (3). El ultrasonido es la prueba de imagen más utilizada para evaluar el dolor abdominal de las gestantes (8). Es un método seguro, ya que, no utiliza radiación ionizante para su realización, y además brinda información sobre el estado fetal (6). Sin embargo, puede haber ciertas dificultades para visualizar el apéndice por el gas en los intestinos y la obesidad (11).

La TC es una adecuada herramienta, pero expone a la embarazada y al feto a radiación, lo cual es especialmente perjudicial en el periodo de organogénesis (4). Sin embargo, en casos con datos inconclusos puede ser tomada como una opción cuando la resonancia magnética no está disponible (6). El Colegio Americano de Radiología recomienda utilizar el ultrasonido en las mujeres embarazadas como primera línea de estudio, pero la RM es considerado el estándar de oro, ya que, logra en la mayoría de los casos la visualización del apéndice. En la práctica se debe reservar la RM para casos dudosos por ultrasonido (11,12). El uso de RM brinda resultados más exactos (2), sin exponer el feto a radicación. Con una sensibilidad de 100 % y especificidad de 94% para el diagnóstico de apendicitis (10). La utilización de las imágenes en combinación con el examen físico ayuda a esclarecer el diagnóstico y reducir las apendicetomías negativas (13).

Laboratorios

El recuento de glóbulos blancos es de gran utilidad en el abordaje de la apendicitis, valores mayores o iguales a 15 000 aumentan la posibilidad del diagnóstico, y valores mayores a 18000 son sugestivos de apendicitis. Otra ventaja es su utilización como pre-test, para determinar la probabilidad de apendicitis antes de realizar estudios adicionales con imágenes, (3) especialmente un aumento de más de 70% en el porcentaje de neutrófilos (14).

La escala de Alvarado, es utilizada para predecir la probabilidad de apendicitis aguda (11), e incluye características de la historia clínica, examen físico y hallazgos de laboratorio, la cual también es útil su aplicación en las mujeres embarazadas, ya que las altas puntuaciones están asociadas con apendicitis aguda (14).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debido a la migración del apéndice y a los cambios durante el embarazo, se deben descartar otras patologías que cursan con dolor abdominal y sintomatología similar a la apendicitis.

Tabla 1. Diagnósticos diferenciales de apendicitis
Causas gineco-obstétricas Causas no obstétricas
Aborto Colecistitis
Embarazo ectópico Cólico biliar
Ruptura de útero Pancreatitis aguda
Quiste ovárico (torsión, ruptura o hemorragia) Úlcera péptica
Desprendimiento de placenta Urolitiasis
Torsión de trompa Obstrucción intestinal
Síndrome de HELLP Colangitis

Tabla modificada de: Koshy Zachariah S, Fenn M, Jacob K, Alias Arthungal S, Anna Zachariah S. International Journal of Women’s Health Management of acute abdomen in pregnancy: current perspectives. 2019;119–34. Available from: http://dx.doi.org/10.2147/IJWH.S151501 y Mukherjee R, Samanta S. Surgical emergencies in pregnancy in the era of modern diagnostics and treatment. Taiwan J Obstet Gynecol [Internet]. 2019;58(2):177–82. Available from: https://doi.org/10.1016/j.tjog.2019.01.001

COMPLICACIONES

Algunas complicaciones de la apendicitis tanto en embarazadas como en no embarazadas son peritonitis, abscesos peritoneales, perforación, infecciones posquirúrgicas y aumento del riesgo de mortalidad materno fetal. El uso de antibióticos preoperatorios tiene como objetivo reducir el riesgo de complicaciones sépticas posoperatorias, los cuales deben ser de amplio espectro (4) y que cubra bacterias anaerobias, gram negativos y gram positivos (6). La tasa de desenlaces perinatales adversos es relativamente baja, aunque puede aumentar el riesgo de bajo peso al nacer, parto prematuro y fallecimiento del recién nacido, estos riesgos pueden estar asociados con complicaciones relacionadas con la indicación subyacente de la intervención quirúrgica (7). El riesgo de pérdida fetal en una apendicitis no complicada es de 2%, en apendicitis complicadas (peritonitis generalizada y abscesos peritoneales), aumenta a 6%, y en la presencia de perforación el riesgo aumenta mucho a más del 36% (6).

TRATAMIENTO

El abordaje rápido es fundamental para evitar complicaciones (1), siendo la cirugía el tratamiento curativo y definitivo (6). El abordaje laparoscópico es el menos utilizado en las embarazadas (8), debido a que los cirujanos evitan dicha técnica por el agrandamiento gradual del útero y la dificultad técnica involucrada, especialmente en el tercer trimestre (1).

En una revisión sistemática y un metaanálisis, se concluyó que no hay diferencia significativa entre la laparoscopia y la laparotomía con respecto al riesgo de pérdida fetal (15), y puede ser realizada de forma segura a cualquier edad gestacional (7). Aunque la laparotomía es una adecuada opción, la manipulación del útero aumenta el riesgo de parto prematuro durante su realización (4). La decisión sobre cual técnica utilizar debe estar basada en el estado clínico de la paciente, edad gestacional, índice de masa corporal, antecedentes quirúrgicos y la experiencia del cirujano (10).

La terapia antibiótica puede ser efectiva y podría ser usada como opción de primera línea en el manejo de pacientes con apendicitis no complicada. A pesar de ser una terapia efectiva en pacientes no gestantes, no se recomienda la antibioticoterapia en embarazadas por el mayor riesgo de shock séptico, peritonitis y eventos tromboembólicos comparado con la cirugía (4).

CONCLUSIÓN

La apendicitis es la emergencia quirúrgica no obstétrica más común en las gestantes, con una incidencia ligeramente mayor durante el segundo trimestre. La fisiopatología y etiología es la misma que en pacientes no gestantes. Los síntomas clásicos de la apendicitis, usualmente no están presentes en las gestantes debido a los cambios normales fisiológicos y anatómicos del embarazo, los síntomas pueden ser atípicos. Sin embargo, el principal síntoma es el dolor en fosa iliaca derecha, asociado a leucocitosis mayor a 15 000, con predominio de neutrófilos. El ultrasonido es la primera opción de imágenes medicas, pero puede no ser la mejor opción para visualizar el apéndice debido al gas en el intestino, por lo que se recomienda el uso de RM cuando el ultrasonido es inconcluso. La TC no se recomienda el efecto de la radiación, sin embargo, en situaciones en donde la RM no esta disponible, es una opción, siempre y cuando se valore el riesgo beneficio. Es importante realizar un diagnóstico temprano y certero para evitar complicaciones asociadas con el desarrollo de la patología y afectación del embarazo.

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