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Diabetes mellitus. El manejo de la hiperglucemia como competencia de enfermería. Caso clínico

Diabetes mellitus. El manejo de la hiperglucemia como competencia de enfermería. Caso clínico

Autora principal: María Pérez Corral

Vol. XV; nº 15; 785

Diabetes mellitus. The management of hyperglycemia as nursing competence. Clinical case

Fecha de recepción: 29/06/2020

Fecha de aceptación: 28/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 15 –  Primera quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 15; 785

AUTORES

María Pérez Corral. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

Cristina Pérez Romero. Unidad de Cuidado Intensivos de Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Fabiola Giménez Andrés. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital de Alcañíz, España.

Sonia Jorquera Zuara. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

Vanesa Torrecillas Felipe, Hospital de día Oncohematológico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

Patricia Gómez Mayayo. Enfermera en Servicios Especiales. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La diabetes mellitus representa un gran problema de salud a nivel mundial. Se debe a una progresiva resistencia a la acción de la insulina, generando como complicación más frecuente la hiperglucemia. El objetivo ha sido describir la importancia de un plan de cuidados enfermero en el paciente con diabetes mellitus e hiperglucemia mantenida. Se presenta un caso de un varón de 77 años con diabetes mellitus en seguimiento desde atención primaria, con cifras mantenidas de hiperglucemia, por lo que es derivado a la consulta de enfermería donde se realiza un plan de cuidados enfermero adaptado a sus necesidades. Mediante las 14 necesidades de Virginia Henderson y el uso de escalas de valoración validadas se realiza la valoración. Posteriormente se planifica el plan de cuidados, siguiendo la taxonomía estandarizada NANDA-NOC-NIC, y se lleva a cabo en la consulta de enfermería de atención primaria. Finalmente fueron resueltos los diagnósticos iniciales mediante la consecución de los indicadores objetivo, reflejándose de este modo la importancia de la estandarización de los cuidados de enfermería el manejo de la hiperglucemia en pacientes con diabetes mellitus.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, hiperglucemia, atención primaria de salud, diagnósticos enfermeros (NANDA), resultados enfermeros (NOC), intervenciones enfermeras (NIC)

ABSTRACT

Diabetes mellitus represents a great health problem globally. It is due to a progressive resistance to the action of insulin and the most frequent complication is the hyperglycemia. The objective was to describe the importance of a nursing care plan in patients with diabetes mellitus and sustained hyperglycemia. A case of a 77-year-old man, in primary health care, with diabetes mellitus and hyperglycemia is presented. The patient is referred to the nursing consultation.

An initial assessment was carried out, it was based on the 14 needs of Virginia Henderson and  assessment scales. Subsequently, the care plan was planned following the standardized taxonomy NANDA-NOC-NIC and it was carried out in primary health care. After conducting the care plan, the objectives were achieved and the initial diagnoses were resolved. This situation reflects the importance of standardization of nursing care adjusted to the needs of patients with diabetes mellitus and hyperglycemia.

KEYWORDS

Diabetes mellitus, hyperglycemia, primary health care, nursing diagnoses (NANDA), nursing outcomes (NOC), nursing interventions (NIC).

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) se considera como uno de los principales problemas de salud a nivel mundial, debido su elevada prevalencia, morbilidad y elevado gasto económico. Desde el punto de vista clínico es un grupo heterogéneo de procesos cuya característica común es la hiperglucemia, como resultado de defectos en la secreción de la insulina. En la DM tipo 2 se debe a una progresiva resistencia a la acción periférica de la insulina, con o sin déficit asociado en la secreción. El desarrollo de la enfermedad se atribuye a una combinación de factores genéticos predisponentes y una serie de factores ambientales que actuarían como desencadenantes(1).

Es una enfermedad crónica que causas múltiples complicaciones. En su etapa inicial no produce síntomas y cuando se detecta tardíamente y no se trata adecuadamente ocasiona complicaciones de salud graves como infarto del corazón, ceguera, falla renal, amputación de las extremidades inferiores y muerte prematura(2).

Estimaciones a nivel mundial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) indican que, de 1995 hasta la actualidad, casi se ha triplicado el número de personas que viven con diabetes, con cifra actual estimada en más de 347 millones de personas con diabetes. Las previsiones de la OMS para el año 2030 son de 366 millones de diabéticos en todo el mundo. La mayoría de ellos serán DM tipo 2; esta afección alcanzará dimensiones de auténtica epidemia en los países desarrollados. Este importante incremento se atribuye al crecimiento y el envejecimiento de la población, la mayor frecuencia de obesidad y la falta de ejercicio(3).

El desafío para la sociedad y los sistemas de salud es enorme, debido al costo económico y la pérdida de calidad de vida para quienes padecen diabetes y sus familias, así como por los importantes recursos que requieren en el sistema público de salud para su atención(4).

El objetivo del presente estudio ha sido describir la importancia de la realización de un plan de cuidados, liderado por enfermería, en pacientes con diabetes mellitus que presentan un desequilibrio en los niveles de glucemia por exceso.

METODOLOGÍA

Presentación caso: Varón de 77 años, con antecedentes de cardiopatía isquémica, hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales (metformina 850 mg cada 12 horas), insulina lenta (lantus: 0-0-25UI) e insulina rápida (humalog ajustada según glucemias e ingesta). Sin alergia medicamentosas conocidas. Acude a la consulta médica de seguimiento del paciente crónico en atención primaria. En ella se realiza un seguimiento de la hipertensión y diabetes, donde se observan unas cifras de glucemia mayor de 225 mg/dl durante 3 consultas consecutivas. Dado el manejo inefectivo en la gestión de la diabetes se decide su derivación y seguimiento desde la consulta de enfermería de atención primaria, donde se planifica un plan de cuidados enfermero adaptado a las necesidades del paciente

Exploración física en la primera consulta de enfermería: Tensión arterial 130/80mmHg, peso 96 kg, talla 1.65m, índice masa corporal: 35.26 (obesidad tipo II) y glucemia capilar 226mg/dl. En su última analítica presentó un valor de HbA1c 9.1%.

Valoración inicial: Se realizó en base a las 14 necesidades de Virginia Henderson, así como el uso de escalas de valoración objetivables y validadas.

Valoración inicial según las 14 necesidades de Virginia Henderson:

  1. Respiración: disnea de esfuerzo, relacionada con el grado de obesidad.
  2. Alimentación: Tensión arterial 130/80mmHg, peso 96 kg, talla 1.65m, índice masa corporal: 35.26 (obesidad tipo II). No mantiene una dieta equilibrada ni ajustada a los requerimientos de la diabetes mellitus. Alto contenido en hidratos de carbono complejos y simples, sin régimen horario adecuado. Refiere ingerir una copa de vino diaria y unos 2 litros de agua.
  3. Eliminación: presenta episodios temporales de poliuria, resto sin alteraciones.
  1. Moverse y mantener una buena postura: autónoma para la deambulación, aunque presenta disnea de esfuerzo que le limita la actividad física debido a su estado de obesidad tipo II
  1. Sueño/descanso: Refiere tener un sueño reparador y dormir unas 7 horas nocturnas continuas, junto con una siesta diaria de 1 hora aproximadamente.
  2. Vestirse/desvestirse: aspecto aseado y limpio, sin alteraciones. Autónomo para realizar la actividad
  3. Mantener la temperatura corporal:  sin alteraciones.
  1. Higiene y estado de la piel: Mantiene una higiene adecuada. Valoración del pie diabético: buen estado corte de uñas, leves callos en zona plantar con deformidades óseas, clasificación Wagner grado 0 (ninguna, pie de riesgo)
  2. Seguridad: sin alteraciones.
  1. Comunicación: sin alteraciones
  2. Creencias y valores. Religión católica. Sin alteraciones.
  3. Realización personal/autoestima: jubilado, vive en su casa junto a su mujer. Tiene dos hijos varones quienes viven en la misma ciudad y a los que suele ver una vez por semana.
  4. Actividades recreativas/ocio: No realiza ejercicio de manera habitual. Refiere salir al parque con el resto de vecindario y realizar actividades sociales como jugar a la petanca.
  5. Aprendizaje: pese a conocer su tratamiento farmacológico, refiere que en ocasiones olvida ponerse la insulina.

Valoración inicial según las escalas de valoración:

  • Índice Barthel, para la valoración de las actividades básicas de la vida diaria, con una puntuación de 80 (Dependencia leve)
  • Escala de Borg para la valoración de la disnea: 2 puntos, de un máximo de 10 puntos (disnea leve).
  • Clasificación Wagner para la valoración de úlceras en el pie diabético, grado 0 (ninguna, pie de riesgo)

Planificación del plan de cuidados enfermero estandarizado: Se planifica un plan de cuidados enfermero basado en las últimas recomendaciones de la “American Diabetes Association (ADA) «Standards of Medical Care in Diabetes»(5) y a la “Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD)”, ajustándolo a la taxonomía enfermera NANDA(7), NOC(8), NIC(9).

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

 

Problema de colaboración: Hiperglucemia (complicación potencial) secundaria a inactividad física, ingesta aumentada de hidratos de carbono e incumplimiento del régimen terapéutico

NOC: Nivel de Glucemia (2300)

Indicadores:

  • 230001: Concentración sanguínea de glucosa. 2 – 5
  • 230004: Hemoglobina glicosilada. 2 – 5

NIC: Manejo de la hiperglucemia (2120)

  • Vigilar la glucemia
  • Observar signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, debilidad, visión borrosa, cefalea
  • Consultar con el medico si empeoran los signos y síntomas de hiperglucemia
  • Identificar causas posibles
  • Fomentar autocontrol y prevención de la hiperglucemia

PROBLEMAS INDEPENDIENTES:

NANDA: Incumplimiento del tratamiento (00079)

  • Definición: Conducta de una persona que no coincide con un plan terapéutico acordado entre la persona y un profesional de la salud.
  • Etiqueta diagnóstica: incumplimiento del tratamiento relacionado con complejidad plan terapéutico y duración del tratamiento, manifestado por Conducta indicativa de incumplimiento del tratamiento, pruebas objetivas como medidas fisiológicas y detección de marcadores fisiológicos, evidencia de desarrollo de complicaciones y exacerbación de los síntomas.

NOC: Conducta de cumplimiento (1601)

Indicadores:

  • 160103: Comunica seguir la pauta prescrita. 3 – 5
  • 160108: Realiza las actividades de la vida diaria según prescripción. 3 – 5
  • 160109: Busca ayuda externa para ejecutar la conducta sanitaria. 3 – 5

NIC: Manejo de medicación (2380)

  • Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
  • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
  • Revisar periódicamente con el paciente los tipos y dosis de medicamentos tomados.
  • Determinar los factores que pueden impedir al paciente tomar los fármacos tal como se han prescrito.
  • Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de medicación prescrito.

NIC: Modificación de la conducta (4360)

  • Determinar la motivación al cambio del paciente.
  • Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.
  • Reforzar las decisiones constructivas respecto a las necesidades sanitarias.
  • Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente.
  • Animar al paciente a que examine su propia conducta.
  • Identificar el problema del paciente en términos de conducta.
  • Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos.
  • Desarrollar un programa de cambio de conducta.
  • Facilitar la implicación familiar en el proceso de modificación, si procede.

NIC: Enseñanza: dieta prescrita (5614)

  • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita.
  • Conocer los sentimientos / actitud del paciente / ser querido acerca de la dieta prescrita y del grado de cumplimiento dietético esperado.
  • Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita.
  • Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas.
  • Proporcionar un plan escrito de comidas, si procede.
  • Incluir a la familia / ser querido, según el caso

NANDA: Desequilibrio nutricional por exceso (00001)

  • Definición: aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas
  • Etiqueta diagnóstica: Desequilibrio nutricional por exceso, relacionado con aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas, manifestado por peso corporal superior a un 20% al ideal según la talla y constitución corporal, y sedentarismo.

NOC: Estado Nutricional (1004)

Indicadores:

  • 100402: Ingestión alimentaria y de líquidos. 3 – 5
  • 100404: Masa corporal. 3 – 5
  • 100405: Peso. 2 – 5
  • 100406: Determinaciones bioquímicas. 3 – 5

NOC: Control de peso (1612)

Indicadores

  • 161202: Mantiene una ingesta calórica diaria óptima. 3 – 5
  • 161203: Equilibrio entre ejercicio e ingesta calórica. 3 – 5
  • 161207: Mantiene un patrón alimentario recomendado. 3 – 5
  • 161220: Demuestra progreso hacia el peso objetivo. 3 – 5
  • 161221: Alcanza el peso óptimo. 3 – 5

NIC: Manejo de la nutrición (1100)

  • Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
  • Proporcionar un sustituto del azúcar, cuando resulte oportuno.
  • Realizar una selección de comidas.
  • Enseñar al paciente a llevar un diario de comidas.
  • Comprobar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional y calórico.
  • Pesar al paciente a intervalos adecuados.
  • Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales.

NIC:  Ayuda para disminuir el peso (1280)

  • Determinar con el paciente la cantidad de pérdida de peso deseada.
  • Establecer un plan realista que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía.
  • Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos favorables.
  • Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y nivel de actividad.
  • Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente.
  • Desarrollar un plan de comidas diarias con una dieta bien equilibrada, disminución de calorías y de grasas.
  • Recomendar la adopción de dietas que conduzcan a la consecución de objetivos de largo alcance en la pérdida de peso.

NIC: Asesoramiento nutricional (5246)

  • Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
  • Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
  • Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
  • Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
  • Proporcionar información, si es necesario, acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud: pérdida de peso, ganancia de peso, restricción de sodio, reducción del colesterol, restricción de líquidos, etc.
  • Revisar con el paciente la medición de ingesta y eliminación de líquidos, valores de hemoglobina, lecturas de presión sanguínea o ganancias y pérdidas de peso.

NIC: Enseñanza: dieta prescrita (5614)

  • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita.
  • Conocer la actitud del paciente acerca de la dieta prescrita y del grado de cumplimiento dietético esperado.
  • Enseñar al paciente a llevar un diario de comidas.

NANDA: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047)

  • Definición: Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.
  • Etiqueta diagnóstica: Riego de deterioro de la integridad cutánea, relacionado con alteración del estado nutricional (obesidad), alteración de la sensibilidad y la circulación.

NOC: Control del riesgo (1902)

Indicadores

  • 190201: Reconoce el riesgo. 3 – 5
  • 190205: Adapta las estrategias de control del riesgo según es necesario. 3 – 5
  • 190208: Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo. 3 – 5
  • 190216: Reconoce cambios en el estado de salud. 3 – 5

NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)

Indicadores

  • 110101: Temperatura tisular en el rango esperado. 4 – 5
  • 110102: Sensibilidad en el rango esperado. 4 – 5
  • 110104: Hidratación en el rango esperado. 4 – 5
  • 110110: Ausencia de lesión tisular. 5 – 5
  • 110111: Perfusión tisular. 4 – 5

NIC: Cuidados de los pies (1660)

  • Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edemas en los pies.
  • Inspeccionar los zapatos del paciente para ver si calzan correctamente.
  • Comentar con el paciente la rutina habitual de cuidado de los pies.
  • Instruir al paciente en la importancia del cuidado de los pies.
  • Comprobar el nivel de hidratación de los pies.
  • Observar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas.
  • Observar si hay edema en piernas y pies.
  • Instruir al paciente acerca de la importancia de la inspección, especialmente cuando disminuya la sensibilidad.

NIC: Vigilancia de la piel (3590)

  • Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
  • Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
  • Observar si hay fuentes de presión y fricción.
  • Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
  • Observar si hay zona de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas.
  • Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
  • Vigilar el color y temperatura de la piel.

NANDA: Manejo inefectivo del régimen terapéutico (00078)

  • Definición: Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un programa de tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos específicos de salud.
  • Etiqueta diagnóstica: Manejo inefectivo del régimen terapéutico relacionado con déficit de conocimientos, manifestado por elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir los objetivos de un tratamiento.

NOC: Conocimiento: régimen terapéutico (1813)

Indicadores

  • 181302: Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual. 3 – 5
  • 181309: Descripción de los procedimientos prescritos. 3 – 5
  • 181310: Descripción del proceso de la enfermedad. 3 – 5
  • 181312: Ejecución del procedimiento terapéutico. 3 – 5

NOC: Conocimiento: control de la diabetes (1820)

Indicadores

  • 182002: Descripción del papel de la nutrición en el control de la glucemia. 2 – 5
  • 182006: Descripción de la hiperglucemia y de los síntomas relacionados. 2 – 5
  • 182007: Descripción de la prevención de la hiperglucemia. 2 – 5
  • 182008: Descripción de los procedimientos a seguir para tratar la hiperglucemia. 2 – 5
  • 182012: Descripción de los valores límite de glucemia. 2 – 5
  • 182013: Descripción del impacto de una enfermedad aguda sobre la glucemia. 2 – 5
  • 182015: Identificación de las acciones a realizar en relación a la glucemia. 3 – 5
  • 182016: Descripción del régimen de insulina prescrito. 3 – 5
  • 182023: Descripción de prácticas de cuidados de los pies. 3 – 5
  • 182024: Descripción de los beneficios de controlar la diabetes. 2 – 5

NIC: Manejo de la hiperglucemia (2120)

  • Vigilar los niveles de glucosa en sangre.
  • Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas.
  • Administrar insulina según prescripción.
  • Identificar las causas posibles de la hiperglucemia.
  • Instruir al paciente y seres queridos en la prevención, reconocimiento y actuación ante la hiperglucemia.
  • Fomentar el control de los niveles de glucosa en sangre.
  • Instruir al paciente y familia sobre modo de actuar durante la enfermedad, incluyendo uso de insulina, antidiabéticos orales, control de la ingesta de líquidos, reemplazo de los carbohidratos y cuándo debe solicitarse asistencia sanitaria profesional.
  • Facilitar el seguimiento del régimen de dieta y ejercicios.

NIC: Asesoramiento (5240)

  • Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
  • Demostrar simpatía, calidez y autenticidad.
  • Establecer metas.
  • Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes, y reforzarlos.
  • Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados.

Ejecución

El plan de cuidados se realizó desde la consulta de enfermería en atención primaria. En la visita inicial se realizó la valoración inicial del paciente, basada en las 14 necesidades de Virginia Henderson y en la cumplimentación de las escalas de valoración. Posteriormente se planificó el plan de cuidados y se desarrolló en sucesivas consultas de enfermería semanales durante 3 meses, donde se realizó una revaloración continúa de paciente y sus necesidades.

Evaluación

Tras la finalización del plan de cuidados de enfermería, se reevaluaron los indicadores de los objetivos planteados inicialmente, así como las escalas de valoración, alcanzando las puntuaciones esperadas y resolviendo los diagnósticos iniciales. 

CONCLUSIONES

Los profesionales de enfermería representan una figura importante en la atención y control de las enfermedades crónicas como la diabetes y sus complicaciones. En este sentido los cuidados enfermeros desde la atención primaria son esenciales, dado su capacidad de captación y seguimiento del paciente y su patología. Mediante la resolución del plan de cuidados planteado se refleja la importancia de la estandarización de los cuidados de enfermería adaptados a las necesidades del paciente con descontrol de la diabetes mellitus desde su atención en las consultas de enfermería.

BIBLIOGRAFÍA

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