Inicio > Enfermería > Puesta al día en anafilaxia en pediatría. Reconocimiento y manejo

Puesta al día en anafilaxia en pediatría. Reconocimiento y manejo

Puesta al día en anafilaxia en pediatría. Reconocimiento y manejo

Autora principal: Sonia Santafé López

Vol. XV; nº 15; 787

Anaphylaxis update in pediatrics. Recognition and hadling

Fecha de recepción: 02/07/2020

Fecha de aceptación: 27/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 15 –  Primera quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 15; 787

Autores:

Sonia Santafé López. DUE. Correturnos, hospitalización. Hospital San Jorge. Huesca, España.

Guillermo Cabero Pérez. TCAE. Cuidador, residencial. Valentia. Huesca, España.

Resumen:

La anafilaxia es una urgencia médica, imprevisible e infradiagnosticada. La identificación de los agentes desencadenantes y el diagnóstico precoz son fundamentales para llevar a cabo el tratamiento adecuado lo antes posible y reducir los efectos posibles.

Abstract:

Anaphylaxis is a medical emergency, unpredictable and under-diagnosed. Identification of the triggers and early diagnosis are critical to providing appropriate treatment as soon as possible and reducing the possible effects.

Palabras clave: Anafilaxia, Adrenalina, Emergencia médica, Diagnóstico precoz, Autoinyectables.

Key words: Anaphylaxis. Adrenaline. Medical emergency. Early diagnosis. Self-injectables.

Introducción:

La EAACI (Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica) define la anafilaxia como “una reacción grave de hipersensibilidad generalizada o sistémica, potencialmente mortal, caracterizada por el rápido desarrollo de obstrucción de la vía aérea o afectación de la circulación, generalmente acompañada de alteraciones de la piel y mucosas”. Se trata de una definición muy larga y completa, por lo tanto otros autores optan por una definición más breve y específica: “la anafilaxia es una reacción alérgica grave de instauración rápida y potencialmente mortal”.

Por lo tanto, la anafilaxia es una emergencia médica que pone en peligro la vida, y en la que se debe realizar un reconocimiento precoz para poder llevar a cabo el tratamiento adecuado. Se caracteriza por una serie de síntomas que afectan a varios órganos a la vez como: piel (exantema, urticaria, angioedema…), aparato respiratorio (rinorrea, broncoespasmo, edema laríngeo, sibilancias…), síntomas abdominales (dolor cólico abdominal, diarrea, vómitos,…), y síntomas cardiovasculares (taquicardia, hipotensión, síncope…).

Los objetivos que queremos conseguir con esta puesta al día en la anafilaxia pediátrica son:

  • Identificación de los signos y síntomas, de manera precoz, que indiquen la gravedad del proceso para la implantación del correcto tratamiento.

  • Educación sanitaria tanto de los profesionales sanitarios como de los familiares, educadores y del propio paciente, para una mejoría en la atención del paciente pediátrico.

Metodología:

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica a través de diversas bases de datos científicas, como Pubmed, Medline, Cuiden, Scielo, además de artículos publicados en revistas científicas, manuales y guías de práctica clínica.

Epidemiología:

En pediatría, la prevalencia de la anafilaxia es desconocida, debido a la escasa información epidemiológica al respecto. Esto hace que sea una enfermedad poco reconocida y por tanto, infradiagnosticada, lo que impide que en ocasiones, se llegue a tratar correctamente.

“En la población general se estima una prevalencia del 0.05-2%, incrementándose en los últimos años, con un aumento de los ingresos por anafilaxia, sobretodo en menores de 3-4 años, adolescentes y adultos jóvenes.”

La mortalidad por anafilaxia no es frecuente, aunque debido a las dificultades en su diagnóstico es posible que no esté correctamente evaluada.

Etiología:

Los factores desencadenantes de una reacción anafiláctica descritos son múltiples y varían según la edad.

La causa más frecuente de anafilaxia en los niños son los alimentos. Entre ellos, los más comúnmente implicados son la leche, huevo, frutos secos, pescado… Las picaduras por himenópteros (abejas, avispas) constituyen la segunda causa de anafilaxia pediátrica. La aparición de la clínica es muy rápida, y la muerte se puede suceder en los primeros 30 minutos tras la picadura. Otra de las causas menos frecuente son los fármacos.

Existen una serie de factores y cofactores que aumentan la gravedad de la reacción alérgica. Entre los cofactores están el ejercicio físico, algunos fármacos, el alcohol e infecciones agudas; los cuales aumentan la reactividad a un determinado alérgeno, actuando como inductores de la reacción.

“Los preescolares son el grupo de edad más afectado, siendo los alimentos la principal causa en esta edad; en los adolescentes son los medicamentos, principalmente AINES y betalactámicos. Escolares y adolescentes son el grupo de edad más afectado por la picadura de himenópteros.”

Clínica:

Las manifestaciones clínicas en una reacción dependen de qué órgano o sistema se vea afectado, abarcando una gran variedad de manifestaciones, que en ocasiones, pueden llegar a dificultar su diagnóstico.

El comienzo de los síntomas suele presentarse rápido, de minutos a horas desde la exposición al alérgeno. Suele iniciarse en los primeros 5-30 minutos tras la ingesta de un alimento, incluso de forma más veloz si la causa es una picadura de himenóptero o un fármaco administrado por vía parenteral.

Los síntomas cutáneos suelen ser los primeros en manifestarse (prurito, eritema, urticaria,…), seguidos de los respiratorios con una gran variabilidad de sus síntomas (rinorrea, congestión nasal, estornudos, opresión torácica, disfonía, ronquera, afonía, estridor, tos perruna, disnea, sibilancias, cianosis, parada respiratoria). También se producen síntomas cardiovasculares (taquicardia/bradicardia, mala perfusión periférica, mareo, arritmia, hipotensión, dolor torácico, parada cardíaca).

Los síntomas neurológicos (hipotonía, decaimiento, sensación de muerte inminente, ansiedad, mareo, confusión, pérdida de conciencia) y gastrointestinales (naúseas y vómitos, diarreas, dolor abdominal) son poco frecuentes.

En ocasiones, hay que tener en cuenta que una reacción anafiláctica en un niño puede pasar desapercibida, debido a su incapacidad para expresar la mayoría de los síntomas iniciales, dificultando su detección y diagnóstico, y por tanto retrasando su tratamiento.

Principios generales del tratamiento:

El objetivo principal que se persigue con el tratamiento adecuado es reducir las secuelas de la reacción, evitar la mortalidad y la aparición de nuevos episodios.

Los primeros minutos de una reacción anafiláctica suponen un periodo crítico, lo primordial es el reconocimiento precoz de los síntomas para la administración del tratamiento lo más rápidamente posible, puesto que el retraso empeoraría el pronóstico.

Los últimos estudios hacen referencia al entorno dónde se produce la anafilaxia, puesto que el manejo de un paciente crítico no es el mismo si se realiza en la calle (solicitando inmediatamente una ambulancia para el traslado inmediato al servicio de urgencias), de forma ambulatoria, o en un hospital. Se debe tener en cuenta también la educación, preparación y capacitación de las personas (tanto personal sanitario como educadores, familiares o el propio paciente) para atender la situación de urgencia. Esta preparación debe ser actualizada, y todos los centros deberían disponer de un protocolo de actuación completo y actualizado en el manejo de la anafilaxia.

El tratamiento inmediato que hay que tener en cuenta ante la mínima sospecha de una reacción anafiláctica, es la administración precoz de adrenalina (su administración inmediata disminuye significativamente la posibilidad de ingreso hospitalario. Además, su retraso, está relacionado con un riesgo de mortalidad).

Es el primer fármaco de elección y la vía de administración es la intramuscular (“se obtienen unas concentraciones plasmáticas más rápidas y altas que por vía subcutánea, y presenta un mayor margen de seguridad que la administración intravenosa”). La localización de la punción es la cara anterolateral del muslo.

En pediatría no existen contraindicaciones absolutas en su uso, incluso en niños cardiópatas.

En lactantes y niños, la dosis recomendada es de 0,01 mg por Kg de la concentración 1:1000 (ampollas 1mg = 1ml), con un máximo de 0,5 mg. Según la evolución, puede repetirse en 5 – 15 minutos, si fuera necesario hasta un máximo de 3 veces.

Todo paciente que haya sufrido una reacción anafiláctica deber ser monitorizado tan pronto como sea posible , registrando: frecuencia cardíaca, presión arterial, electrocardiograma y saturación de 02.

Junto a la administración de la adrenalina, se han de tener en cuenta otras medidas:

  • La retirada del alérgeno responsable lo antes posible sin retrasar el inicio del tratamiento.

  • La posición a tener en cuenta depende de los síntomas manifestados por el paciente: en presencia de disnea deberá situarse en sedestación semiincorporada (fowler o semifowler); ó en el caso de pérdida de conciencia y respiración espontánea, en posición lateral de seguridad,…

  • Todo paciente con anafilaxia debe recibir oxígenoterapia de manera precoz, con mascarilla facial independientemente de su situación respiratoria, manteniendo una saturación >95%. Actualmente, las guías consideran esta intervención como la segunda más importante tras la administración de adrenalina.

  • La administración de fluidoterapia intravenosa, ha de ser lo más rápida posible en pacientes con inestabilidad hemodinámica, hasta normalizar la tensión y los signos clínicos de inestabilidad hemodinámica (alteración del relleno capilar, mala coloración, etc).

  • Los broncodilatadores se administran si el niño presenta broncoespasmo.

Otros tratamientos a considerar como tercera línea de acción son:

  • Antihistamínicos para el control del prurito y angioedema.
  • Corticoides en caso de asma, reacción prolongada y para prevenir reacciones bifásicas.

  • Vasopresores cuando la hipotensión no responde a adrenalina ni volumen.

Alta hospitalaria:

Todo niño que se le haya diagnosticado una reacción anafiláctica ha de permanecer en observación, siempre monitorizado, unas 6-8 horas. Este tiempo puede verse prolongado por distintas causas, como en los casos de anafilaxia grave o probables nuevas exposiciones del paciente a alérgeno.

Tras el tiempo pertinente de observación, una vez que se haya resuelto el cuadro anafiláctico, el niño puede irse de alta, siempre con una serie de recomendaciones.

El alta es el documento clínico en el que se registra el episodio sufrido y los tratamientos administrados hasta su resolución; además, en él debe constar la hora en la que sucedió, los signos y síntomas, constantes, exploración física, las causas y dónde ha ocurrido, los tratamientos administrados, duración y gravedad.

Las recomendaciones sobre reacciones anafilácticas son:

  • Información de cómo reconocer una anafilaxia.
  • Aconsejar volver al servicio de urgencias si se vuelven a repetir los síntomas.

  • Cómo evitar el agente desencadenante.

  • Plan de acción por escrito individualizado y actualizado.

  • Si está indicado, prescribir el uso de auntoinyectables de adrenalina (2 como mínimo) y adiestrar en el manejo de su uso tanto al niño, como familiares, cuidadores,…

  • Derivar a un especialista alergólogo para un estudio y seguimiento.

  • Y sobre todo, llevar siempre la identificación de riesgo de sufrir una anafilaxia y los desencadenantes causantes.

Seguimiento:

Todo paciente pediátrico que haya sufrido una reacción anafiláctica ha de evitar la aparición de nuevos episodios posteriores. Para ello es necesario llevar a cabo un abordaje multidisciplinar entre el alergólogo, pediatra, el propio niño y los familiares/cuidadores.

Se han de aplicar medidas para instruir, tanto al niño como a los familiares, en la identificación precoz de los signos y/o síntomas del inicio de una anafilaxia, para llevar a cabo el plan de actuación, dónde se debe reconocer el alérgeno responsable y cómo evitarlo, instruir en el manejo del autoinyectable de adrenalina y la identificación del niño mediante un brazalete o placa dónde se indique el riesgo de sufrir una reacción y los alérgenos causantes.

Todo niño que haya sufrido un episodio deber ser derivado a un alergólogo para una evaluación en donde se identifique la causa que lo haya provocado y planifique un plan de acción, individualizado para cada niño.

También es aconsejable instruir al profesorado de guarderías y colegios, dónde los niños pasan una gran parte de su tiempo. Además de que el niño sepa las precauciones que ha de tomar, el profesorado debe ser informado del seguimiento que se ha de seguir en una reacción y del manejo correcto del autoinyectable de adrenalina. Esta educación ha de ser actualizada, en cuanto a los cambios que pudieran haber, y a de reforzarse periódicamente, con demostraciones prácticas.

Autoinyectables: definición y manejo:

Todas las guías revisadas recomiendan la adrenalina como el primer fármaco de elección en una anafilaxia. Un auntoinyectable de adrenalina está indicado en cualquier paciente que haya sufrido una reacción o esté en riesgo de sufrirla, y estas personas deben llevarlos siempre consigo.

Actualmente, en España, se comercializan dos tipos de auyoinyectables de adreanlina: Altellus y Jext. Las dosis precargadas que existen son de 0,15 y 0.30 microgramos (las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría aconsejan dosis de 0.15 microgramos en pesos de entre 10 – 15 kg; y en pesos > 25 kg dosis de 0.3 microgramos). Se aconseja llevar siempre encima un mínimo de 2 autoinyectables e ir comprobando periódicamente la caducidad.

Secuencia de administración de un inyectable de adrenalina:

  1. Agarrar la adrenalina con la mano dominante, cogiéndola como un puñal, pero sin poner el dedo gordo sobre la tapa.

  1. Quitar la tapa de la parte posterior y más ancha (color azul en Altellus y amarillo en Yext) para desbloquear el dispositivo.

  1. Apoyar la parte estrecha (color naranja en altellus y negro en yext) en el muslo, incluso a través de la ropa si fuera necesario.

  1. Hacer presión hacia abajo sobre el muslo hasta que se escuche un ruido que indica que ha salido la aguja.

  1. Mantener unos 10 segundos, retirar el dispositivo y dar un masaje en la zona durante otros 10 segundos.

  1. La aguja atraviesa un pantalón vaquero, pero no un móvil o llaves que puedas llevar en el pantalón. Se puede administrar sentado, tumbado o de pie.

Tras la administración de un autoinyectable, cualquier paciente pediátrico ha de derivarse a un servicio de urgencias para una evaluación médica inmediata.

Conclusiones:

Como hemos comentado, la anafilaxia es una reacción sistémica grave, tratándose de un proceso potencialmente letal. Por eso, son fundamentales el diagnóstico y el tratamiento precoces. Aunque la adrenalina sea el tratamiento de elección inicial ante una reacción anafiláctica, es fundamental la educación del paciente en cuanto a la evitación del agente causal, el tratamiento a seguir ante una posible repetición del alérgeno, el uso y la administración de los autoinyectables,… y para ello hay que hacer demostraciones periódicas y actualizaciones acerca de los posibles nuevos cambios que puedan surgir.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Juliá Bentio JC, Guerra Pérez MT y Grupo de Vías Respiratorias. Protocolo de Anafilaxia en el niño y adolescente. El Pediatra de Atención Primaria y la Anafilaxia. Protocolo del GVR (publicación P- GVR-11).                    [consultado                    el                     15/02/2020].                     Disponible                    en: http://www.respirar.org/images/pdf/grupovias/Anafilaxia-2019.pdf

  1. Cardona V, Cabañes N, Chivato T, et al., Guía de Actuación en Anafilaxia: GALAXIA 2016. En: Asociación Española de Pediatría. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/1 2/GPC_556_galaxia_2016_ SEAIC_compl.pdf (último acceso el 20/02/2020).
  1. Juliá Benito JC, Sánchez Salguero C, Álvarez Caro F, Álvaro Izquierdo MI, et al., (Grupo de trabajo anafilaxia SEICAP). Manual de anafilaxia pediátrica (MAP), 2017.

  1. Rubio C., Lasa E., Arroabarren E., Garrido S., García B.E., Tabar A.I.. Anafilaxia. An. sis. sanit. Navar. 2003; 26 (2): 103-110. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v26s2/original12.pdf

  1. Juliá Benito JC, Guerra Pérez MT. Taller de anafilaxia y presentación del Manual de anafilaxia pediátrica (MAP). Rev Pediatr Aten Primaria. 2017; 19 (26): 93-100.

  1. Juliá Benito JC, Cortés Rico O. Anafilaxia: casos clínicos. Rev Pediatr Aten Primaria. Supl. 2016; (26):87-92.

  1. Fustiñana AL, Rino PB, Kohn-Loncarica GA. Detección y manejo de anafilaxia en niños. Rev. Chil. Pediatra. 2019; 90 (1).

  1. Grabenhenrich LB, Dölle S, MoneretVautrin A, Köhli A, Lange L et al,. Anafilaxia en niños y adolescentes: el Registro Europeo de Anafilaxia. J Allergy Clin Immunol. 2016; 137(4):???

  1. Gómez Ayala AE. Anafilaxia. Clínica y tratamiento. 2011; 30 (2): 70-78.

  1. Ruiz G, Utrera E, Aguilera MJ. Manejo y cuidados ante una reacción anafiláctica en la población pediátrica.                En                 CiberRevista.                 2017;                 54.                 Disponible                en: http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/marzo2017/pagina5.html

  1. Enríquez D, Lamborizio MJ, Firenze L, et al. Capacitación de médicos residentes en el reconocimiento y tratamiento de un caso de anafilaxia en pediatría con modelos de simulación. Arch Argent Pediatr 2017; 115 (4): 399-403.

  1. Simons FER, Ardusso LRF, Biló MB, et al. Pautas de la Organización Mundial de Alergia para la evaluación y manejo de la anafilaxia. 2011; 127: 587-93.