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Plan de cuidados de enfermería en paciente neurológico en UCI

Plan de cuidados de enfermería en paciente neurológico en UCI

Autora principal: Andrea Coma Marco

Vol. XV; nº 15; 788

Nursing care plane for neurological patient in ICU

Fecha de recepción: 02/07/2020

Fecha de aceptación: 27/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 15 –  Primera quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 15; 788

AUTORES

Andrea Coma Marco: enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Marta Valero Sánchez: enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Sheyla Lampérez Ibáñez: enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Pilar Pardos Val: enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

MPG es una mujer de 57 años que, tras un episodio alcohólico no aislado, sufre una caída en su casa, y al presentar estado de inconsciencia con síntomas neurológicos y evidencia de inestabilidad hemodinámica, es estabilizada y trasladada posteriormente al Servicio de Urgencias. Tras realizarle un TC cerebral y ser valorada por neurocirugía de forma urgente, se procede a su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos, con diagnóstico de posible hemorragia subaracnoidea (HSA) y hematomas subdurales secundarios.

A continuación, se muestra la valoración de enfermería en base a las necesidades básicas de la paciente, y el posterior plan de cuidados estandarizado haciendo especial hincapié en los cuidados en el paciente crítico, con síntomas neurológicos y alteraciones de la presión intracraneal.

Palabras clave: plan de cuidados estandarizado, unidad de cuidados intensivos, cuidados de enfermería, paciente neurológico.

ABSTRACT

MPG is a 57-year-old woman who, after a non-isolated alcoholic episode and after suffering a fall at home, presents a state of unconsciousness with neurological symptoms and evidence of hemodynamic instability. She was stabilized and later transferred to the Emergency Department. After performing a brain CT and being urgently evaluated by neurosurgery, he was admitted to the Intensive Care Unit, with a diagnosis of possible subarachnoid hemorrhage (SAH) and secondary subdural hematomas.

Below is the nursing assessment based on the patient’s basic needs, and the subsequent standardized care plan, with special emphasis on nursing care for the critically ill patient, with neurological symptoms and intracranial pressure imbalance.

Key words: standardized care plan, intensive care unit, nursing care, neurological patient.

INTRODUCCIÓN

M.P.G, paciente de 57 años que, tras ingesta alcohólica elevada y posterior caída por las escaleras, presenta traumatismo craneoencefálico (TCE) y estado de coma con ronquido. Es su hija quien llama a los servicios de emergencias. A la llegada del 061, la paciente está inconsciente y con TA de 210/110, y a la llegada al Servicio de Urgencias de su hospital de referencia, presenta pupilas isocóricas y poco reactivas, hematoma palpebral izquierdo y herida inciso-contusa en región parietal posterior izquierda con hematoma subgaleal adyacente.

– Se realiza TC cerebral: HSA de probable origen espontáneo a nivel parieto-temporal derecho, con un grosor máximo de 8 mm que ejerce leve-moderado efecto de masa. Línea media centrada. No hay vertido ventricular ni hidrocefalia.

– Es valorada por neurocirugía, y deciden realizar Angio TC cerebral urgente: sin lesiones evidentes aneurismáticas. Colocan sensor de presión intracraneal (PIC).

– Se realiza analítica con coagulación normal, plaquetas 138.

– Dado que la paciente está en tratamiento con Clopidogrel, se pauta pool de plaquetas.

Exploración física al ingreso en UCI:

  • TA: 132/72. FC: 80 lmp. SAT O2: 99%. Estable hemodinámicamente.
  • Intubada y sedada. Portadora de collarín por TCE.
  • AC: ritmia sin soplos.
  • AP: MVC sin ruidos sobreañadidos.
  • Abdomen: blando y depresible.
  • EEII: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda (TVP).
  • EN: pupilas isocóricas poco reactivas. Hematoma importante en región periorbitaria izquierda. Herida inciso-contusa a nivel parietal izquierda con coágulo en su interior que se sutura.

Impresión diagnóstica:

  • HSA posiblemente espontánea.
  • Hematomas subdurales secundarios.

Antecedentes:

  • HTA, síndrome depresivo, dislipemia. Arteriopatía periférica con obstrucción parcial femoral en tratamiento con Plavix.
  • Intervenciones previas: intervención quirúrgica de cadera en 2014.
  • Medicación actual: Clopidogrel, Pantoprazol, Lyrica 25mg, Citalopram 20mg, Atorvastatina 40mg.
  • Alergias medicamentosas: Penicilina.
  • Hábitos higiénico-dietéticos: enolismo crónico.

VALORACIÓN

En base a las 14 necesidades de Virginia Henderson, se muestra la siguiente valoración de enfermería:

  1. Respirar normalmente

Constantes vitales: TA: 140/74 (98) mmHg, FR: 22 rpm, FC: 70-72 lpm, SatO2: 99-100%.

Manifestaciones de dependencia: paciente con ventilación mecánica invasiva (VMI) con buena adaptación a IPPV (Vt: 500, FiO2: 40%, FR: 22 rpm, PEEP: 3).

Ruidos respiratorios tipo roncus por posibles secreciones. Requiere aspiración frecuente.

  1. Alimentarse e hidratarse adecuadamente

Paciente de unos 65 Kg y 1,65 cm. IMC: 23,87. Se lleva a cabo un adecuado aporte de líquidos IV, con nutrición parenteral total (NPT). Balance hídrico medio de unos -600cc.

Manifestaciones de dependencia: Sonda nasogástrica y nutrición enteral “Impact” mal tolerada (abundante residuo gástrico). Se mantiene a 10 cc/h para protección gástrica.

Datos a considerar: presentaba hábito enólico crónico.

  1. Eliminación

Diuresis entre 150 y 200 cc, de características normales.

Manifestaciones de dependencia: lleva sonda vesical tipo Foley de látex. Debido a la mala tolerancia a nutrición parenteral, asociado con la administración farmacológica de opiáceos (en su caso cloruro mórfico), ausencia de deposición.

  1. Moverse y mantener la postura

Manifestaciones de dependencia: movilización de la paciente en bloque, para evitar aumento de PIC evitando flexión de cadera y compresión venosa yugular. Se evitan movilizaciones innecesarias para evitar cambios en PIC o presión de perfusión cerebral (PPC). Se mantiene el cabecero de la cama elevado a 30º.

  1. Sueño y descanso

Manifestaciones de dependencia: sedación inducida con Pentotal.

  1. Vestirse y desvestirse

Manifestaciones de dependencia: control por parte del personal de enfermería de sábanas y ropa de cama, para un correcto control de la temperatura.

  1. Mantenimiento de la temperatura corporal

Temperatura corporal mantenida entre 36,2ºC y 36,5ºC.

Se tiene en cuenta TCE por requerir posiblemente mayor control de la temperatura corporal. Importante mantener temperatura adecuada para evitar cambios en la PIC.

  1. Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel

Correcta hidratación de la piel, sin edema.

Manifestaciones de dependencia: dependencia total para el mantenimiento de la higiene y la integridad cutánea. Edema conjuntival asociado a hematoma palpebral izquierdo, donde se aplica diariamente Lipolac, manteniendo adecuadamente la hidratación de ambos ojos. Leva taloneras y medias antiembólicas. Higiene oral diaria con clorhexidina/hexetidina y agua, y aspiración de secreciones.

Escala de Norton: estado físico: regular (2); estado mental: coma (1); actividad: encamado (1); movilidad: inmóvil (1); incontinencia: urinaria o fecal (2).

  1. Seguridad

Manifestaciones de dependencia: protocolo de Neumonía Zero para aspiración de secreciones y limpieza bucal, para evitar neumonías asociadas a la ventilación. Protocolo de Bacteriemia Zero en manipulación de vías arteriales y venosas.

Paciente sedada, coma barbitúrico. PIC y PPC poco estables.

Escala de Glasgow: GCS ojos sin respuesta (1); GCS verbal no responde (1); GCS motor ningún movimiento (1). Total: 3

Datos a considerar: alérgica a Penicilina.

  1. Comunicarse y relacionarse

Manifestaciones de dependencia: paciente en estado de coma barbitúrico.

  1. Actuación según creencias y valores

Datos a considerar: no existen datos respecto a esta necesidad.

  1. Ocupación para sentirse realizado

Datos a considerar: no existen datos respecto a esta necesidad.

  1. Ocio

Datos a considerar: imposibilidad de valorar esta necesidad, a causa del estado de inconsciencia de la paciente.

  1. Aprender y descubrir

Datos a considerar: imposibilidad de valorar esta necesidad, a causa del estado de inconsciencia de la paciente.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA-NOC-NIC)1, 2

A continuación, se muestran los diagnósticos más importantes, a partir de los cuales se lleva a cabo un plan de cuidados adaptado a las actuales necesidades de la paciente.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

Hipoperfusión cerebral

Hipoperfusión cerebral secundaria a hemorragia subaracnoidea.

Objetivos:

  • Seguimiento de medidas preventivas que eviten aumentos de PIC o disminución de la tensión arterial media (TAM).
  • Mantenimiento de PPC adecuada, monitorizando PIC y PPC.

NIC: Monitorización de los signos vitales (6680)

Actividades:

  • Monitorización de TA, FC, temperatura y estado respiratorio.
  • Observar tendencias y fluctuaciones de la TA.
  • Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
  • Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.

NIC: Administración de medicación (2300)

Actividades:

  • Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
  • Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
  • Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos a demanda.
  • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
  • Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.

NIC: Monitorización neurológica (2620)

Actividades:

  • Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
  • Vigilar las tendencias en la Escala de Coma de Glasgow.
  • Monitorizar los signos vitales: temperatura, presión arterial, pulso y respiraciones.
  • Monitorizar la PIC y PPC.
  • Observar la respuesta a los medicamentos.
  • Evitar actividades que aumenten la PIC.
  • Notificar al médico los cambios en el estado del paciente.

NIC: Monitorización de la presión intracraneal (PIC) (2590)

Actividades:

  • Ajustar alarmas del monitor.
  • Monitorizar la respuesta neurológica y de la PIC del paciente a las actividades de cuidados y estímulos ambientales.
  • Monitorizar la temperatura.
  • Administración de antibióticos.
  • Colocar al paciente con la cabeza y el cuello en posición neutra evitando la flexión extrema de la cadera.
  • Modificar el procedimiento de aspiración para minimizar el aumento de la PIC al introducir la sonda.
  • Mantener la TA dentro de los márgenes.
  • Monitorizar el estado neurológico.
  • Controlar el efecto de los estímulos ambientales sobre la PIC.

Íleo paralítico

Íleo paralítico secundario a administración de opiáceos.

Objetivos:

  • Control de la eliminación intestinal y la retención de residuo gástrico, así como del balance hídrico de la paciente asegurando una correcta hidratación.

NIC: Control intestinal (0430)

  • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en la paciente y si se producen otros efectos farmacológicos no ocurridos anteriormente.
  • Anotar la fecha de la última defecación, teniendo en cuenta el momento del comienzo de la administración farmacológica.
  • Comprobación de residuo gástrico por SNG a las 19:00h. Valoración de ritmo de nutrición enteral (mantener a 10cc/h como protección gástrica).
  • Informar acerca de cualquier sonido intestinal.
  • Mantener un balance hidroelectrolítico adecuado.

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA

DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACIÓN (00102): deterioro de la capacidad para realizar o completar las actividades de autoalimentación.

Déficit de autocuidado: alimentación, relacionado con estado de sedación, manifestado por incapacidad para realizar de manera autónoma las actividades orientadas a la nutrición.

NOC: Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (1008)

Indicadores:

  • Ingestión alimentaria por sonda (100802): inadecuado (1)
  • Administración de líquidos intravenosos (100804): completamente adecuado (5)
  • Administración de líquidos con nutrición parenteral total (100805): completamente adecuado (5)

NIC: Administración de nutrición parenteral total (NPT) (1200).

Actividades:

  • Asegurar la colocación de la línea intravenosa adecuada en relación con la duración de la infusión de nutrientes.
  • Mantener la permeabilidad y el apósito de la vía, según protocolos.
  • Comprobar la solución de NPT.
  • Utilizar bomba de infusión para el aporte de las soluciones de NPT.
  • Controlar las entradas y salidas.
  • Controlar los signos vitales.
  • Administración de insulina, según prescripción, para mantener glucemia en el margen determinado.

NIC: Administración enteral por sonda (1056)

Actividades:

  • Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.
  • Comprobar la reserva de residuos a las 19:00h. Suspender nutrición si el residuo es mayor de 150cc, y conectar sonda a aspiración durante 6 horas. Si sale bastante cantidad, continuar con aspiración, si no, reiniciar infusión a velocidad inferior a la previa. Si a dosis mínima en la primera comprobación ya salen 120cc, bajar dosis a 10cc.
  • Controlar el estado hidroelectrolítico.
  • Modificar la velocidad de infusión en función del residuo gástrico.

DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: BAÑO/HIGIENE (00108): deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de baño/higiene.

Déficit de autocuidado: baño relacionado con sedación, manifestado por incapacidad de realizar de manera autónoma las actividades de aseo.

NOC: Autocuidados: higiene (0305)

Indicadores:

  • Mantiene la higiene oral (30506): gravemente comprometido (1)
  • Mantiene la higiene corporal (30517): gravemente comprometido (1)

NIC: Ayuda con el autocuidado: baño/higiene (1801)

Actividades:

  • Establecer una rutina de actividades para el autocuidado: realización de actividades de aseo personal:
  1. Lavado de cara y ojos, extremidades, tronco, genitales.
  2. Aplicación de lociones hidratantes, y peinado.
  • Lavado de boca, aspiración de secreciones, cambio de venda de sujeción y comprobación del neumotapón según protocolo de Neumonía Zero.
  • Controlar la integridad cutánea del paciente.

NIC: Mantenimiento de la salud bucal (1710)

Actividades:

  • Establecer una rutina de cuidados bucales.
  • Aplicar lubricantes o vaselina si es necesario.
  • Realizar lavado de boca con agua y clorhexidina/hexetidina en una jeringa y un sistema de aspiración con sonda Yankauer. También se puede utilizar un cepillo.

DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO DEL INODORO (00110): deterioro de la habilidad para realizar o completar por sí mismo las actividades de evacuación.

Déficit de autocuidados: uso del WC relacionado con sedación/deterioro neuromuscular, manifestado por incapacidad para realizar de manera autónoma las actividades relacionadas con la evacuación.

NOC: Eliminación intestinal (0501)

Indicadores:

  • Patrón de eliminación (50301): gravemente comprometido (1)
  • Cantidad de heces en relación con la dieta (50104): gravemente comprometido (1)
  • Estreñimiento (50110): grave (1)

NIC: Control intestinal (0430)

Actividades:

  • Anotar la fecha de la última defecación
  • Monitorizar (si hay) sonidos intestinales.
  • Evaluar el perfil de medicación para determinar los efectos sobre el sistema gastrointestinal.

NOC: Eliminación urinaria (0503)

Indicadores:

  • Cantidad de la orina (50303): no comprometido (5)
  • Ingesta de líquidos (50307): no comprometido (5)

NIC: Sondaje vesical (0580)

Actividades:

  • Mantener una limpieza del área que rodea el meato uretral.
  • Lavado de manos y uso de guantes siempre que se manipule la sonda.
  • Evitar obstrucciones de la sonda.

NIC: Cuidados del catéter urinario (1876)

Actividades:

  • Observar las características del líquido drenado.
  • Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario: asegurar que la bolsa de drenaje está por debajo del nivel de la vejiga.
  • Mantener permeabilidad del sistema de catéter urinario.
  • Utilizar bolsas y sistemas de medición de la orina con dispositivos de vaciado.

NIC: Manejo de líquidos (4120)

Actividades:

  • Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación.
  • Realizar un registro preciso de entradas y salidas: balance hídrico a las 19:00h.
    1. Entradas a través de NPT
    2. Entradas por SNG
  • Entrada de líquidos IV
  1. Salidas a través de SV u otras pérdidas.
  • Vigilar el estado de hidratación, mediante la vigilancia de la piel (observar la turgencia cutánea, pellizcando con suavidad el tejido sobre un área ósea y liberándolo) y el análisis del balance hídrico.
  • Monitorizar signos vitales: presión arterial, frecuencia cardiaca y estado de la respiración.
  • Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (edema).

DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: VESTIDO (00109): deterioro de la capacidad para realizar o completar por no mismo las actividades de vestido y arreglo personal.

Déficit de autocuidados: vestido, relacionado con sedación/deterioro neuromuscular manifestado por incapacidad de realizar de manera autónoma las actividades relacionadas con el vestido y arreglo personal.

NOC: Autocuidados: vestir (0302)

Indicadores:

  • Se pone la ropa en parte superior del cuerpo (30204): gravemente comprometido (1)
  • Se pone la ropa en parte inferior del cuerpo (30205): gravemente comprometido (1)

NIC: ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal (1802)

Actividades:

  • Realizar los cambios de sábanas y ropa de cama necesarios en el turno de mañanas, y en el resto de turnos si precisa.
  • Preparación de la paciente antes de la llegada de las visitas.
  • Mantener la intimidad del paciente.
  • Proporcionar la ropa de cama necesaria para mantener una temperatura adecuada.
  • Disponer la ropa de cama en una zona accesible.

DIAGNÓSTICOS DE RIESGO

RIESGO DE ASPIRACIÓN (00039): riesgo de que penetren en el árbol traqueobronquial secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos.

Riesgo de aspiración relacionado con intubación endotraqueal por disminución del nivel de conciencia, y alimentación por sonda nasogástrica.

NOC: Estado de deglución (1010)

Indicadores:

  • Controla las secreciones orales (101002): gravemente comprometido (1)

NIC: Precauciones para evitar la aspiración (3200)

Actividades:

  • Mantener la cabecera de la cama a 30º.
  • Mantener el balón del tubo endotraqueal inflado.
  • Mantener el equipo de aspiración disponible.
  • Comprobar el residuo de la SNG a las 19:00h, y controlar la velocidad en función del residuo.
  • Hacer lavado de sonda con agua posterior a la comprobación del residuo.
  • Proporcionar cuidados orales.

RIESGO DE INFECCIÓN (00004): Riesgo de ser invadido por organismos patógenos.

Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos.

NOC: Severidad de la infección (0703)

Indicadores:

  • Fiebre (70307): no comprometido (5)
  • Inestabilidad de la temperatura (70330): moderadamente comprometido (3)

NIC: Control de infecciones (6540)

Actividades:

  • Seguimiento de protocolo: Bacteriemia Zero para manipulación de catéteres venosos y arteriales.
  1. Lavado de manos antes y después de procedimientos invasores.
  2. Uso de guantes. Uso de guantes estériles cuando corresponda.
  • Manipulación aséptica de todas las vías IV.
  1. Cambio de apósitos de vías según protocolo (cambio de apósitos transparentes cada 7 días, si estos no están manchados). Registro tanto en observaciones como en el apósito de la fecha de cambio o revisión.
  2. Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
  • Limitar el número de visitas (no más de dos personas a la vez en el box). Estas deberán usar bata.
  • Administración de tratamiento antibiótico en horas pautadas.
  • Protocolos para manipulación de NPT:
    1. Cambio de preparado y sistema de NPT cada 24 horas.
    2. Manipulación lo más estéril posible, con limpieza de conexión.

NIC: Sondaje vesical (0580)

  • Mantener limpia el área que rodea la SV (el meato uretral).
  • Mantener una higiene correcta de las manos antes, durante y después de cualquier manipulación de la sonda.
  • Evitar obstrucciones.
  • Colocar la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga.

NIC: Cuidados del sitio de incisión (3440)

Actividades:

  • Inspeccionar la zona de incisión (catéter craneal) por si hubiera eritema, inflamación.
  • Mantener limpia la zona que rodea la incisión (limpieza desde la zona más limpia hacia la menos limpia), siempre de manera aséptica.
  • Observar si hay signos y síntomas de infección en la zona y observar el punto de inserción.

NOC: Curación de la herida: por primera intención (1102)

Indicadores:

  • Aproximación cutánea (110201): moderado (3)
  • Secreción sanguinolenta de la herida (110204): moderado (3)
  • Aproximación de los bordes de la herida (110213): moderado (3)

NIC: Cuidados de las heridas (3660)50

Actividades:

  • Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
  • Limpiar con solución salina fisiológica.
  • Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje, y poner un apósito adecuado al tipo y tamaño de herida.
  • Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de apósito.
  • Comparar y registrar los cambios en la herida o en apósito.

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (00047): Riesgo de alteración de la epidermis y/o en la dermis.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilidad y deterioro de la sensibilidad.

NOC: Integridad tisular: piel y mucosas (1101)

Indicadores:

  • Sensibilidad (110102): gravemente comprometido (1)
  • Hidratación (110104): poco comprometido (4)
  • Lesiones cutáneas/de mucosa (110115) y (110116): moderadamente comprometido (3)
  • Úlceras por presión (20401): ninguno (5)

NIC: Vigilancia de la piel (3590)

Actividades:

  • Vigilar el color y la temperatura de la piel.
  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en piel y mucosas, y observar si hay ulceraciones en las extremidades.
  • Uso de medidas para evitar deterioro: taloneras.
  • Realización de cambios posturales.
  • Aplicar cremas hidratantes en la piel para evitar sequedad o formación de úlceras.
  • Asegurar un correcto aporte de líquidos

NIC: Cuidados de las heridas (3660)

Actividades:

  • Limpiar con solución salina fisiológica la zona dañada (edema conjuntival).
  • Aplicar una crema adecuada en la lesión: Lipolac a las 17:00h.
  • Monitorizar e inspeccionar características de la herida de la cabeza, cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje, e inspeccionar la herida cada vez que se realiza un cambio de apósito.
  • Mantener limpia la zona que rodea el apósito de la herida.

NIC: Precauciones en el embolismo (4110)

Actividades:

  • Realizar una valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edemas, relleno capilar, color, temperatura de las extremidades, etc.)
  • Aplicar medias antiembólicas para reducir el riesgo de TVP.
  • Realizar cambios posturales de la paciente en cada turno.

NIC: Manejo de presiones (3500)

Actividades:

  • Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel.
  • Utilizar herramientas de valoración del riesgo (escala de Norton).
  • Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas sin apoyar en la cama.
  • Aplicar protección de talones (taloneras).
  • Vigilar el estado nutricional del paciente.
  • Observar si hay fuentes de presión o fricción.

DIAGNÓSTICOS REALES

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA (00085): limitación del movimiento físico independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

Deterioro de la movilidad física relacionado con/secundario a sedación/coma.

NOC: Posición corporal: autoindicada (0203)

Indicadores:

  • Se mueve de un costado a otro cuando está tumbado (20311): gravemente comprometido (1)

NIC: Cambio de posición (0840)

  • Actividades:
  • Proporcionar un colchón firme.
  • Vigilar el estado de oxigenación antes y después de los cambios de posición.
  • Observar los cambios de TA, PIC y PPC cuando se realizan movilizaciones.
  • Realizar las movilizaciones en función de la situación de la paciente (explicado en actividades de: Cambio de posición: neurológico (0844)

NOC: Estado neurológico: función sensitiva/motora medular (0914)

Indicadores: Movimientos voluntarios: gravemente comprometido (1)

NIC: Cambio de posición: neurológico (0844)

Actividades:

  • Colocar en la posición terapéutica designada: cabeza en posición neutra y cabecero de la cama a 30º.
  • Mantener la alineación corporal correcta.
  • Colocar cabeza y cuello alineados.
  • Girar el cuerpo en bloque, evitando flexiones del cuello y sujetando correctamente la cabeza.
  • Evitar realizar presión sobre el cuello para evitar compresión venosa, así como evitar compresión abdominal o flexión de cadera.

DETERIORO DE LA VENTILACIÓN ESPONTÁNEA (00033): disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad para mantener la respiración independiente adecuada para el mantenimiento de la vida.

Deterioro de la ventilación espontánea relacionado con sedación/paralización de músculos respiratorios manifestado por necesidad de VMI.

NOC: Estado respiratorio: ventilación (0403)

Indicadores:

  • Utilización de músculos accesorios (40399): grave (1)

NIC: Manejo de la ventilación mecánica: invasiva (3300)

Actividades:

  • Controlar las condiciones que indican la necesidad de soporte ventilatorio: disfunción neurológica secundaria a traumatismo, administración de Pentotal.
  • Asegurarse de que las alarmas del ventilador están conectadas.
  • Comprobar de forma rutinaria los ajustes y parámetros del ventilador: (IPPV VT…)
  • Observar si se produce un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión inspiratoria.
  • Administración de fármacos adecuados: Tiopental Sódico.
  • Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico del paciente.
  • Realizar aspiración de forma rutinaria y en función de los sonidos adventicios.
  • Utilizar una técnica estéril en los procedimientos de succión.
  • Controlar la cantidad, color y consistencia de las secreciones.
  • Observar si se producen efectos adversos de la ventilación mecánica (distensión gástrica, barotrauma, infección, etc.)
  • Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria con gasas blandas húmedas, antiséptico y succión suave.
  • Documentar todas las respuestas del paciente al ventilador.

NOC: Estado respiratorio (0415)

Indicadores:

  • Frecuencia respiratoria (41501): sin desviación del rango normal (5)
  • Ritmo respiratorio (41502): sin desviación del rango normal (5)
  • Volumen corriente (41505): sin desviación del rango normal (5)
  • Saturación de oxígeno (41508): sin desviación del rango normal (5)
  • Acumulación de esputo (41520): moderado (3)

NIC: Monitorización respiratoria (3350)

Actividades:

  • Monitorizar los patrones de respiración.
  • Monitorizar y vigilar los niveles de saturación de O2.
  • Control del sensor de oxigeno continuo no invasivo (dispositivo en dedo).
  • Monitorizar las lecturas del ventilador mecánico, anotando aumento de presiones inspiratorias y las disminuciones del volumen corriente, según corresponda.

LIMPIEZA INEFICAZ DE VÍAS AÉREAS (0031): Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.

Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionado con sedación y retención de las secreciones, manifestado por sonidos respiratorios (roncus).

NOC: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410)

Indicadores:

  • Acumulación de esputos (41020): moderado (3)
  • Capacidad de eliminar secreciones (41012): desviación grave del rango normal (1)

NIC: Aspiración de vías aéreas (3160)

Actividades:

  • Determinar la necesidad de la aspiración oral/traqueal.
  • Control de la presión del neumotaponamiento antes de realizar la aspiración (mantenimiento del globo entre 25 y 30 mmHg) (Protocolo de Neumonía Zero).
  • Hiperoxigenar con O2 al 100% antes, entre aspiración y aspiración, y al final.
  • Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal (Protocolo de Neumonía Zero).
  • Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal (TOT) (Protocolo de Neumonía Zero).
  • Procurar que el tiempo de permanencia en el TOT no sea mayor de 15 segundos, y evitar un número mayor de 3 aspiraciones (Protocolo de Neumonía Zero).
  • Monitorizar el estado de oxigenación del paciente, su estado neurológico (mediante monitorización de PIC, PPC) y estado hemodinámico, antes, durante y al final.
  • Controlar y observar color, cantidad y consistencia de las secreciones.
  • Utilizar equipo de protección personal (guantes, mascarilla, etc.), y realizar el lavado de manos (Protocolo de Neumonía Zero).

EVALUACIÓN

Problemas de colaboración:

Respecto a la hipoperfusión cerebral, la evaluación de la paciente es favorable, alcanzando cifras más bajas de TA y un mayor control de la PIC y PPC mediante una monitorización más exhaustiva de sus constantes y su estado neurológico.

En relación al íleo paralítico, la paciente continúa con administración de opiáceos, por lo que continúa en su estado inicial. (Ver tabla 1).

Déficits de autocuidado:

Debido a la dificultad de independencia a causa del estado de la paciente, la evolución no ha sido del todo favorable. Aun así, las necesidades respecto a los diagnósticos de autonomía quedan totalmente suplidas tras la realización de las actividades planteadas. Respecto al diagnóstico de autonomía “déficit de autocuidado: alimentación (00102)”, la ingestión alimentaria por sonda continúa siendo ineficaz, por lo que continúa siendo inadecuado. Lo mismo ocurre con el patrón de eliminación. La paciente sufre un estreñimiento asociado a íleo paralítico, a causa de la administración de opiáceos, por lo que continúa estando gravemente comprometido.

Respecto al primer diagnóstico de autonomía (Déficit de autocuidado: alimentación (00102)), tras el seguimiento del protocolo de alimentación por sonda, no se obtiene una evolución favorable, ya que el residuo gástrico continúa siendo abundante. Como replanteamiento de la evaluación de este diagnóstico, se interrumpe la nutrición enteral durante algún tiempo, reiniciándose posteriormente a la misma velocidad (10cc), sin obtener un mejor resultado. (Ver tabla 2).

Diagnósticos de riesgo:

La paciente continúa sedada y las actividades van encaminadas a la prevención de infección, de deterioro de la integridad cutánea y de aspiración. Las actividades son realizadas adecuadamente y sin incidencias. (Ver tabla 3).

Diagnósticos reales de enfermería:

Respecto a los diagnósticos reales planteados (deterioro de la movilidad física, deterioro de la ventilación espontánea, y patrón respiratorio ineficaz), la paciente continúa sedada e intubada, por lo que continúa en dependencia total de nuestras intervenciones y actividades. Respecto a la necesidad de movilización de la paciente, se realizan favorablemente las actividades propuestas con buenos resultados. Respecto al patrón de respiración y ante la imposibilidad de ventilación espontánea, la paciente requiere VMI y aspiración de secreciones, ambas intervenciones controladas y realizadas adecuadamente. Respecto a las intervenciones propuestas para el diagnóstico de deterioro de la ventilación espontánea, los parámetros continúan dentro del rango (sin desviación del rango normal). (Ver tabla 4).

TABLAS

Tabla 1: Evaluación de problemas de colaboración

DIAGNÓSTICO INTERVENCIONES EVALUACIÓN
Hipoperfusión cerebral Monitorización de signos vitales (6680)

Administración de medicación (2300)

Monitorización neurológica (2620)

Monitorización de PIC (2590)

Actividades orientadas a la prevención de variaciones en PIC, PPC y TAM:

correctamente realizadas.

Íleo paralítico Control intestinal (0430) Se realiza un adecuado control, sin evolución.

Tabla 2: Evaluación de déficits de autocuidado

DIAGNÓSTICO NOC INTERVENCIONES EVALUACIÓN
Déficit de autocuidado: alimentación (00102) Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (1008) Ingestión alimentaria por sonda (100802):

inadecuado (1)

 

Admin. líquidos IV (100804):  completamente adecuado (5)

Admin. líquidos con NPT (100805): completamente

adecuado (5)

Ingestión alimentaria por sonda:  inadecuado (1)

Actividades encaminadas a la administración de NPT: completamente adecuado (5).

Déficit de autocuidado: baño (00108) Autocuidados: higiene (0305) Mantiene la higiene oral (30506): gravemente

comprometido (1)

 

Mantiene la higiene corporal (30517): gravemente

comprometido (1)

Totalmente suplida tras las intervenciones y actividades realizadas: no comprometido (5)
Déficit de autocuidados: uso del inodoro (00110) Eliminación urinaria (0503)

 

 

 

 

Eliminación intestinal (0501)

Cantidad de la orina (50303): no comprometido (5)

 

Ingesta de líquidos (50307):

no comprometido (5)

 

Patrón de eliminación (50301): gravemente comprometido (1)

Cantidad de heces en relación con la dieta (50104): gravemente comprometido (1)

Estreñimiento (50110): grave (1)

Las actividades encaminadas a la eliminación urinaria quedan totalmente suplidas.

Patrón de eliminación continúa en estado inicial:  gravemente comprometido (1)

Déficit de autocuidado: vestido (00109) Autocuidados: vestir (0302) Se pone la ropa en parte superior e inferior del cuerpo (30204) y (30205):

gravemente comprometido (1)

Incapacidad por parte de la paciente para realizar estas actividades. Quedan totalmente suplidas con las intervenciones de enfermería: no comprometido (5)

Tabla 3: Evaluación de diagnósticos de riesgo

DIAGNÓSTICO NOC INTERVENCIONES EVALUACIÓN
Riesgo de aspiración (00039) Estado de deglución (1010) Controla las secreciones orales (101002): gravemente comprometido (1)

Capacidad de masticación (101004): gravemente

comprometido (1)

Se realiza una correcta prevención de aspiración mediante las actividades establecidas: no comprometido (5)
Riesgo de infección (00004) Severidad de la infección (0703) Fiebre (70307): no comprometido (5)

Inestabilidad de la temperatura (70330):

moderado (3)

No llega a alcanzar una alta temperatura, pero requiere un control de SV, SNG, catéteres arteriales y venosos y punto de incisión. Se realizan actividades para prevención del riesgo: no comprometido (5)
  Curación de la herida: por primera intención (1102) Aproximación cutánea y de bordes de la herida (110201) y (110213): moderado (3)

Secreción sanguinolenta de la herida (110204) :moderado (3)

Actividades que se realizan sin incidencias, favoreciendo la prevención de infección: no comprometido (5)
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047) Integridad tisular: piel y mucosas (1101) Sensibilidad (110102): gravemente comprometido (1)

Hidratación (110104):

poco comprometido (4)

Prevención del riesgo mediante actividades de vigilancia de la piel y cuidados de las heridas. Totalmente suplido: no comprometido (5)
    Lesiones cutáneas/de mucosa (110115) y

(110116):

moderadamente comprometido (3)

 

Tabla 4: Evaluación de diagnósticos reales de enfermería

DIAGNÓSTICO NOC INTERVENCIONES EVALUACIÓN
Deterioro de la movilidad física (00085) Posición corporal: autoindicada (0203) Se mueve de un costado a otro cuando está tumbado (20311): gravemente

comprometido (1)

Incapacidad para movilización de forma independiente. Actividades encaminadas a los cambios posturales y movilizaciones: totalmente suplido: no comprometido (5)
Estado neurológico: función sensitiva/motora medular (0914) Movimientos voluntarios: gravemente comprometido (1)
Deterioro de la ventilación espontánea (00033) Estado respiratorio: ventilación (0403) Utilización de músculos accesorios (40399): gravemente comprometido (1). Actividades encaminadas a VMI: totalmente suplido:  no comprometido (5)
Estado respiratorio (3350) Acumulación de esputo (41520): moderado (3)

Frecuencia respiratoria (41501), ritmo respiratorio

(41502), volumen corriente

(41505), saturación O2 (41508): sin desviación del rango normal (5).

Monitorización adecuada de parámetros respiratorios: no comprometido (5)
Limpieza ineficaz de vías aéreas (0031) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410) Capacidad de eliminar las secreciones (41012): desviación grave del rango normal (1).

Acumulación de esputos (41020): moderado (3)

Imposibilidad de movilización de secreciones.

Necesidad de aspiración: totalmente suplido: no comprometido (5)

BIBLIOGRAFÍA

  1. NNNconsult. Elseiver, 2014 [acceso 2 de junio de 2020]. Disponible en: http://nnnconsult.com/login
  2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª edición. Londres: Elsevier; 2018.
  3. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª edición. Londres: Elsevier; 2018.