Inicio > Enfermería > Proceso de Atención de Enfermería a una paciente que ha sufrido caída en domicilio. A propósito de un caso

Proceso de Atención de Enfermería a una paciente que ha sufrido caída en domicilio. A propósito de un caso

Proceso de Atención de Enfermería a una paciente que ha sufrido caída en domicilio. A propósito de un caso

Autora principal: Silvia Anastasia Calvo Campos

Vol. XV; nº 15; 789

Nursing Care Process for a patient who has suffered a fall at home. About a case

Fecha de recepción: 01/07/2020

Fecha de aceptación: 27/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 15 –  Primera quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 15; 789

AUTORES:

  1. Silvia Anastasia Calvo Campos. Enfermera. CS Torrero la Paz (Zaragoza), España.
  2. Andrea Ugencio Isarre. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza), España.
  3. Julia Navarro Susinos. Enfermera. Residencia Javalambre (Teruel), España.
  4. Rubén Anidos Jimenez. Enfermero, España.
  5. Miriam Grimalt Lopez. Enfermera, España.
  6. Tania Pacheco Tarin. Enfermera. CS de Turis (Valencia), España.
  7. Javier Luis Zamora Landa. Enfermero especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. CS Torrero la Paz (Zaragoza), España.

RESUMEN: Las caídas, definidas por la OMS como acontecimientos involuntarios que hacen perder el equilibrio y dar con el cuerpo en la tierra u otra superficie firme que lo detenga, son un evento frecuente entre los adultos mayores de 65 años. Suponen un importante problema en las personas de este grupo de edad, y les predisponen a sufrir incapacidad, dependencia y múltiples enfermedades. Son múltiples los factores que influyen en la aparición de caídas, por lo que es importante conocerlos y valorarlos en las visitas a los pacientes. Además,  se conoce que mediante la aplicación de medidas de prevención se puede disminuir notablemente su incidencia y, por tanto, sus consecuencias. Así pues, a través de un caso real se muestra la actuación de enfermería ante la caída de una paciente en domicilio.

PALABRAS CLAVE: plan de cuidados de enfermería, Atención Primaria, enfermería, caída, visita domiciliaria de enfermería.

ABSTRACT: Falls, defined by the WHO as involuntary events that make you lose your balance and find your body on the ground or other firm surface that stops you,  are a frequent event among adults over 65 years of age. They pose a major problem for people in this age group, and predispose them to disability, dependency, and multiple diseases. There are lots of factors that influence the appearance of falls, so it is important to know and assess them during patient visits. In addition, it is known that by applying preventive measures, its incidence and, therefore, its consequences can be significantly reduced. Thus, through a real case, the nursing action when a patient falls at home is shown.

KEYWORDS: nursing care plan, Primary Care, nursing, fall, nursing home visit. 

INTRODUCCIÓN:

            Las caídas son, según define la OMS, acontecimientos involuntarios que hacen perder el equilibrio y dar con el cuerpo en la tierra u otra superficie firme que lo detenga.

Son un evento frecuente entre los adultos mayores de 65 años; se ha reportado que aproximadamente el 30% de las personas mayores de 65 años viviendo en la comunidad, sufre de al menos una caída al año. Este riesgo aumenta con la edad, la presencia de comorbilidades, antecedentes de caídas previas y trastornos de la marcha.

            Las caídas recurrentes suponen un importante problema en los adultos mayores, y les predisponen a sufrir incapacidad, dependencia y múltiples enfermedades. Además se incluye dentro de los principales síndromes geriátricos y supone, a nivel mundial, la segunda causa de muerte por lesiones accidentales o no intencionadas en personas mayores.

Se espera que un 50% de los ancianos que sufren una caída presentaran un nuevo episodio en el próximo año, lo que incrementa los riesgos para su salud.

            Son múltiples los factores que influyen en la aparición de caídas; se agrupan en factores intrínsecos (factores asociados con la edad, hábitos de vida, comorbilidades, entre otros), y factores extrínsecos (individuales: relacionados con la vestimenta y fármacos; y ambientales: tanto en el domicilio como fuera del hogar)

            Mediante la aplicación de medidas de prevención se puede disminuir notablemente su incidencia y, por tanto, sus consecuencias.

            La enfermera de Atención Primaria, a través de la valoración exhaustiva de los pacientes, y gracias a la accesibilidad que tiene al entorno inmediato de ellos, puede detectar la presencia de factores que favorezcan la aparición de caídas en los mayores, y tratar de aplicar las medidas de prevención oportunas.

            Así pues, a través de un caso real se pretende poner de manifiesto la importancia de la visita domiciliaria de enfermería tanto para resolver situaciones agudas, como para detectar situaciones de riesgo para los pacientes y plantear las posibilidades de mejora a través de la educación sanitaria. En este caso, el riesgo de caídas y el incumplimiento del tratamiento.

DESARROLLO:

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO: Mujer de 89 años llama a su Centro de Salud de referencia para poner aviso domiciliario urgente tras haber sufrido una caída accidental al levantarse del sofá. Según le comenta a la enfermera que atiende al teléfono, estaba tumbada en el sofá y al levantarse se ha mareado, se ha caído, y se ha golpeado la cabeza con el borde de la mesa. En el momento de la llamada ya no se encuentra mareada pero indica tener una herida de unos 5 cm en la cabeza.

ANTECEDENTES PERSONALES DE INTERÉS: Paciente diagnosticada de hipertensión arterial (HTA) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica;  sin otros antecedentes personales de interés.

INTERVENCIONES PREVIAS: histerectomía radical (2001) y artroplastia parcial de cadera derecha (2018).

ALERGIAS: la paciente es alérgica a las gramíneas y al pelo de gato. No presenta alergias medicamentosas conocidas.

PROCEDIMIENTO ACTUAL: Mujer de 89 años llama a su Centro de Salud de referencia para poner aviso domiciliario urgente tras haber sufrido una caída accidental al levantarse del sofá. Comenta que estaba tumbada en el sofá y al ponerse de pie se ha mareado y ha caído al suelo. Con la caída se ha golpeado la cabeza con la mesa que tenía al lado, y ha visto que tiene una herida de unos 5 cm. En el momento de la llamada el mareo ha cedido, pero no puede desplazarse hasta el Centro de Salud porque vive en un 6º piso sin ascensor y tiene importantes dificultades de movimiento. Se consensua visita domiciliaria conjunta de enfermería y medicina.

TRATAMIENTO HABITUAL:

  • Spiriva Respimat 2,5 MCG: 2 pulsaciones/24h.
  • Enalapril 20g: 1 comprimido/24h.

VISITA DOMICILIARIA DE ENFERMERÍA Y MEDICINA:

Tras recibir la llamada de la paciente, se consensua visita domiciliaria conjunta de enfermería y medicina.

A la llegada al domicilio se realiza una anamnesis completa para valorar el estado de la paciente tras la caída, además de una valoración basada en las necesidades básicas de Virginia Henderson.

La paciente se encuentra consciente y orientada. Presenta una herida incisa en la zona occipital, con escaso sangrado, que precisa de la colocación de seis grapas como forma de sutura.

VALORACIÓN POR NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON:

  1. Respirar normalmente. La paciente no presenta tos ni expectoración en el momento de la visita, pero sí disnea ante pequeños esfuerzos. Es fumadora de 4 cigarrillos diarios desde hace 8 años (fumaba 1 paquete diario hasta hace unos meses). Constantes: frecuencia respiratoria 15 respiraciones/minuto; tensión arterial 95/45; frecuencia cardíaca 57 pulsaciones/minuto; saturación de oxígeno 97%.

Llama la atención a la paciente la cifra de tensión arterial, ya que sus cifras habituales no suelen ser inferiores a 140/95 a pesar del tratamiento antihipertensivo. Se valora entonces la adherencia al tratamiento y se observa que la paciente está tomando 1 comprimido de Enalapril 20mg/12 h, en lugar de /24 horas como tiene prescrito. Se le informa y afirma no tener constancia de ese cambio de tratamiento; tomando ella la misma pauta que le prescribieron hace 3 años.

  1. Alimentación/hidratación: comer y beber adecuadamente. La paciente sigue una dieta habitual normal, aunque no limita el consumo de sal como se le aconsejó al ser diagnosticada de HTA. No presenta alergias alimentarias conocidas. Toma aproximadamente 0,750 litros de agua al día, siendo esta su principal ingesta de líquidos. No toma alcohol. Es autónoma con la alimentación. No presenta vómitos ni diarrea.
  1. Eliminación, eliminar por todas las vías corporales. La eliminación intestinal de la paciente es normal. En cuanto a la eliminación urinaria, presenta incontinencia urinaria de urgencia desde hace aproximadamente 5 años. Comenta que utiliza salva-slip desde entonces, y no le supone ninguna limitación.
  1. Movilización, moverse y mantener posturas adecuadas. La paciente presenta limitación de la movilización. Precisa de un andador para los desplazamientos tanto en el hogar como en el exterior. Vive en un 6º piso sin ascensor, por lo que sus salidas a la calle son escasas y siempre debe hacerlas acompañada. Se dan medidas para prevenir hipotensión ortostática.
  1. Reposo/sueño; dormir y descansar. Habitualmente duerme 8 horas diarias, aunque tiene despertares nocturnos frecuentes. Refiere que no es un sueño reparador, y que se suele despertar cansada, por lo que es habitual que eche cabezadas durante el día.
  1. Vestirse y desvestirse adecuadamente. La paciente es independiente.
  1. Mantener la temperatura corporal. No presenta alteraciones en el momento de la visita.
  1. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. La paciente es independiente para realizar el aseo diario, aunque necesita de la ayuda de sus hijos para la ducha. La higiene de la paciente en el momento de la visita es adecuada, aunque se observa que tiene bañera en lugar de ducha y que no tiene alfombra antideslizante. Se comenta el riesgo de caídas que esto supone, y se aconseja sobre los cambios a realizar y sobre la conveniencia de supervisión durante la ducha. No presenta úlceras por presión ni otras alteraciones de la integridad cutánea, además de la herida incisa en el cuero cabelludo que ha originado la visita. Una vez suturada se informa sobre la pauta de cura a seguir y la forma de prevenir la infección.
  1. Seguridad; conservar un entorno seguro y evitar lesiones a otras personas. La paciente se encuentra consciente y orientada. Presenta un importante déficit visual, aunque con las gafas ve bien. También tiene una ligera disminución de la capacidad auditiva. Presenta una ligera limitación de la movilidad, que suple con la ayuda del andador. Como peligros observados en el domicilio, que pueden aumentar el riesgo de caídas, se encuentra la presencia de múltiples alfombras, la presencia de bañera en lugar de ducha, y la multitud de mobiliario que puede limitar la movilización de la paciente. Se informa sobre los riesgos observados.
  1. Comunicarse. Presenta una ligera sordera, por lo que en ocasiones es difícil mantener una conversación. Comenta que le limita a la hora de hablar por teléfono, pero no cuando tiene a la persona con la que está conversando delante. La paciente vive sola desde que falleció su marido hace 10 años, aunque sus hijos viven en la misma ciudad y la visitan frecuentemente.
  1. Creencias y valores. Éste es un tema que no ha sido tratado durante la valoración.
  1. Trabajar/realizarse. La paciente está jubilada desde hace 24 años. Trabajó como panadera.
  1. Ocio. Le gusta mucho salir a pasear, aunque esto se encuentra limitado por el deterioro en su movilidad. Cuando no puede salir, ve telenovelas y hace costura.
  1. Aprender. La paciente no presenta alteraciones en la atención, cognición, percepción ni memoria. Desconoce el tratamiento que tiene pautado en la actualidad, pero una vez se le explica lo comprende sin problemas. También se muestra atenta y comprende las recomendaciones que se le proporcionan en cuanto a prevención de caídas y cuidados de la herida, así como la planificación de las próximas visitas.

PLAN DE CUIDADOS: (NANDA-NOC-NIC)

Diagnósticos enfermeros: los principales diagnósticos enfermeros encontrados en este paciente son los siguientes:

  • 00046 Deterioro de la integridad cutánea relacionado con caída manifestado por herida en cuero cabelludo.
  • 00155 Riesgo de caídas.
  • 00004 Riesgo de infección de herida.
  • 00079 Incumplimiento del tratamiento antihipertensivo relacionado con desconocimiento de la pauta de tratamiento.
  • 00028 Riesgo de déficit de volumen de líquidos.

Planificación: Para cada uno de los diagnósticos enfermeros (NANDA) detectados en el paciente, se han planificado una serie de intervenciones (NIC) y actividades a realizar con el fin de alcanzar los objetivos (NOC) planteados.

  • Deterioro de la integridad cutánea (00046).
    • NOC: 1102 Curación de la herida: por primera intención.
    • NIC: 3660 Cuidados de las heridas.

3440 Cuidados del sitio de incisión.

Actividades:

  • Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
  • Limpiar desde la zona más limpia hacia la menos limpia.
  • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
  • Retirar grapas cuando esté indicado.
  • Riesgo de caídas (00155).
    • NOC: 01902 Control del riesgo.

01909 Conducta de seguridad: prevención de caídas.

  • NIC: 6486 Manejo ambiental: seguridad.

                  6490 Prevención de caídas.

                  6654 Vigilancia: seguridad.

Actividades:

  • Identificar déficit, cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas (limitación de la movilidad y déficit visual, en este caso).
  • Identificar características ambientales que puedan aumentar la posibilidad de caídas (alfombras y multitud de mobiliario); y eliminarlos si es posible.
  • Mantener los dispositivos de ayuda (andador) en buen estado.
  • Instruir a la paciente sobre cómo minimizar el riesgo de caídas.
  • Riesgo infección de herida (00004).
    • NOC: 1902 Control del riesgo.

1908 Detección del riesgo.

  • NIC: 3660 Cuidados de las heridas.

 6550 Protección contra las infecciones.

Actividades:

  • Anotar las características de la herida.
    Anotar las características de cualquier drenaje producido.
  • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
  • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
  • Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
  • Incumplimiento del tratamiento antihipertensivo (00079).
    • NOC: 1601 Conducta de cumplimiento.

1813 Conocimiento: régimen terapéutico.

  • NIC: 2380 Manejo de la medicación.

5616 Enseñanza: medicamentos prescritos.

Actividades:

  • Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse.
  • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
  • Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
  • Revisar periódicamente con el paciente los tipos y dosis de medicamentos tomados.
  • Proporcionar al paciente información escrita y visual para potenciar la autoadministración de los medicamentos.
  • Instruir al paciente sobre los signos y síntomas de sobredosis y subdosis.
  • Riesgo de déficit de volumen de líquidos (00028).
    • NOC: 602 Hidratación.
    • NIC: 4120 Manejo de líquidos.

Actividades:

  • Vigilar el estado de hidratación.
  • Monitorizar signos vitales (TA).
  • Favorecer la ingesta oral.

EVOLUCIÓN DEL PACIENTE:

            Tras la realización de la primera visita de la paciente, siendo ésta conjunta de enfermería y medicina, se plantean visitas domiciliarias de enfermería para realizar las curas oportunas de la herida, así como para mantener un seguimiento de la paciente.

            La herida evoluciona adecuadamente, y una vez pasados 12 días se retiran las grapas. La zona está totalmente epitelizada y la herida curada.

            En las sucesivas visitas se valora el cumplimiento del tratamiento, comprobando que desde la visita conjunta con el médico es adecuado. Las cifras de tensión arterial se mantienen dentro de la normalidad y la paciente no ha vuelto a marearse.

            La ingesta de líquidos continúa siendo escasa, por lo que se siguen sigue incidiendo en la importancia de aumentarla, ya que se observan signos de deshidratación.

            Se han mejorado algunos de los aspectos relacionados con el riesgo de caídas.

            Una vez finalizado el proceso agudo que ha originado las visitas domiciliarias, se planifican visitas domiciliarias de enfermería para seguimiento de la paciente.

CONCLUSIÓN:

La visita domiciliaria por parte de la Enfermera de Atención Primaria ha resultado de gran importancia en esta paciente tras haber sufrido una caída, ya que además de prestar la asistencia requerida por el proceso agudo ha sido de utilidad para detectar problemas presentes en la paciente que estaban pasando desapercibidos: riesgo de caídas, riesgo de déficit de volumen de líquidos e incumplimiento del tratamiento.

El plan de cuidados enfermero, realizado teniendo en cuenta todas las necesidades del paciente y valorándolo de forma holística, ha permitido un mejor abordaje de todos los temas a tratar.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Nanda internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y Clasificación 2012-2014. 1ª Ed. Barcelona: Elsevier; 2012-14. [Consultado 4 de junio de 2020].
  1. Clasificación de intervenciones de Enfermería, NIC 6º edición, Elsevier. [Consultado 4 de junio de 2020].
  1. Clasificación de resultados de Enfermería, NOC 5º edición. Elsevier. [Consultado 4 de junio de 2020].
  1. Proceso enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y los lenguajes NNN. Colegio Oficial de Enfermería de Jaén. [Consultado 4 de junio de 2020].
  1. Fabiana Giber, EQ. Las caídas en el adulto mayor: factores de riesgo y consecuencias. Actual. Osteol 2014; 10(3): 278-286. [Consultado 13 de junio de 2020].
  1. Bella Beorlegui, MB. Escandi Larramendi, N. Carvajal Valcárcel, A. La prevención de caídas recurrentes en el paciente anciano. Gerokomos. 2017;28(1):25-29 [Consultado 13 de junio de 2020].
  2. Suarez Alemán, GG. Velasco Rodríguez, VM. Limones Aguilar, ML. Reyes Valdez, H. Zacarias Muñoz, BS. Factores asociados con caídas en el adulto mayor. PARANINFO DIGITAL 2018, XII(28): e025. [Consultado 13 de junio de 2020].