Inicio > Enfermería > Proceso de atención de enfermería: paciente con isquemia arterial subaguda en miembro inferior izquierdo sometido a proceso de fibrinólisis

Proceso de atención de enfermería: paciente con isquemia arterial subaguda en miembro inferior izquierdo sometido a proceso de fibrinólisis

Proceso de atención de enfermería: paciente con isquemia arterial subaguda en miembro inferior izquierdo sometido a proceso de fibrinólisis

Autora principal: María Pérez Sánchez

Vol. XV; nº 15; 790

Nursing care process: patient with subacute arterial ischemia in the left lower limb undergoing fibrinolysis

Fecha de recepción: 02/07/2020

Fecha de aceptación: 27/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 15 –  Primera quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 15; 790

Autoras:

María Pérez Sánchez.  Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario en cuidados críticos y emergencias por la Universidad de Alcalá. Experto en Salud Escolar por la Universidad Católica de Ávila.  Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

Marina Gabás Arbués. Graduada en Enfermería. Master Universitario en Urgencias, Emergencias y Críticos. Experto en cuidados avanzados. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

Elisa Gómez Rodríguez. Diplomada en Enfermería. Licenciada en Filología Hispánica. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

Marta Polo Ruiz. Diplomada Universitaria, Facultad de Ciencias de la Salid de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Patología Vascular para enfermería. Experto Universitario en Farmacología para Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Paciente de 43 años, mujer y origen asiático ingresa en Cirugía Vascular derivada de urgencias por una isquemia subaguda en miembro inferior izquierdo de dos semanas de evolución. Anteriormente se le realizó una intervención de ese mismo miembro; endarterectomía más plastia con parche de VSI de muslo derecho en arteria poplítea  1º-2º porción en MII por sospecha de atrapamiento poplíteo con ateroembolias, con mejoría aparente de perfusión del pie. Tras el estudio del caso se decide realizar tratamiento fibrinolítico selectivo con catéter directamente en el embolo.

Palabras clave: Fibrinólisis, cuidados de enfermería, NANDA, NIC, NOC, Necesidades de Virginia Henderson.

ABSTRACT

43 years old Asian female patient. Transferred into the Vascular and Endovascular Surgery Department from ED with a two-weeks of course subacute ischemia located on the left lower limb. The patient was previously treated with endarterectomy, combined with a greater saphenous vein-patch (GSV-patch) interposition, which was performed on the 1st to 2nd popliteal artery parts. The aim for this intervention was to treat the presumptive popliteal aneurysm, which apparently improved the feet blood perfusion. After the assessment of the case, a catheter-directed and selective fibrinolytic treatment was selected to be performed.

Palabras Clave: fibrinolysis, nursing care, NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson’s needs.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 43 años de edad, mujer y origen asiático. Ingresa en la unidad de Cirugía Vascular derivada de Urgencias por impresión diagnóstica de Isquemia arterial subaguda  en miembro inferior izquierdo.

A la llegada de urgencias la paciente refiere que desde hace 2 semanas presenta una evolución del dolor en la planta del pie izquierdo y del 5º dedo del mismo, junto con un incremento de la frialdad de la extremidad, sobretodo del pie izquierdo, lo que le impide la deambulación. Además explica que ha presentado eritrosis en dedos contiguos, seguido de palidez y cambios de temperatura.  En la exploración física de la paciente se observa, pulsos positivos en los  troncos supra aórticos, pulsos positivos en miembros superiores, abdomen sin masa pulsátil. En miembro inferior izquierdo pulso femoral positivo y el resto ausentes. Edema y dolor en la palpación del gemelo izquierdo. Disminución de la motilidad aunque la sensibilidad está conservada. El miembro inferior derecho presenta todos los pulsos positivos.

Como antecedentes de dicha patología es importante resaltar la presencia de una intervención del mes anterior a su llegada a Urgencias donde se le realizó una endarterectomía más plastia con parche de VSI de muslo derecho en arteria poplítea  1º-2º porción en MII por sospecha de atrapamiento poplíteo con ateroembolias, con mejoría aparente de perfusión del pie.

Datos personales:

Alergias: Omeprazol y Penicilina

Datos clínicos: Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus tipo II insulinodependiente, dislipemia, tabaquismo importante desde los 16 años, ex politoxicómana, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatits C (VHC), asma y migrañas. Intervenida quirúrgicamente de Endarterectomía + plastia con parche de VSI de muslo derecho en arteria poplítea  1º-2º porción en MII.

Medicación actual: tratamiento con Kivexa (Abacavir-Lamivudina) y Edurant (Rilpivirine).  Humulina NPH KwikPen 100UI/ML 10ui en comida, Lormetazepam 1mg 0-1-1, Metamizol 575mg 1-0-1, Paracetamol si precisa, Losartán/Hidroclorotiazida 50/12,5mg 1-0-0, zolmitriptán 2,5mg 1-0-0, Adiro 100 0-1-0.

DESARROLLO.

A la llegada de la paciente al servicio de urgencias se realiza;

  • Constantes Vitales: TA: 148/70. FC: 71x´. SaturaciónO2: 98%. Afebril.
  • Analítica sanguínea:
  • Bioquimica: sin alteraciones. PCR <0.10.
  • Hemograma: leucocitos 12500, neutrófilos 49%, linfocitos 44%.
  • Coagulación: normal. Dímero -D normal.
  • Equilibrio Ácido- Base: PH 7,34, pCO2 47, HCO3 26.
  • Serología: Lues negativo. VHB negativo. VHC + con carga viral indetectable. VIH +  con carga viral indetectable.
  • Radiográfia de Tórax sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda. También se realiza Radiografía de tobillo y pie izquierdo.
  • EcoDoppler con arteria poplítea izquierda trombosada. Ingresa para tratamiento con heparina sódica y prostaglandinas hasta la realización de Angio-TAC y realización de Fibrinólisis.

Tras pasar por el servicio de urgencias, la paciente fue ingresada en la unidad de Cirugía Vascular. Se realizón el Angio-TAC y se revisó el EcoDoppler, las pruebas fueron concluyentes para calcular el flujo de sangre a la extremidad inferior izquierda, el cual estaba disminuido debido a la presencia de un trombo. Tras exponerlo en sesión clínica, se decidió someter a la paciente a Fibrinólisis para así eliminarlo y conseguir buena perfusión sanguínea.

El tratamiento fibrinolítico con Uroquinasa es muy frecuente en el servicio de Cirugía Vascular. Presenta un alto índice de éxitos en la lisis de trombos, utilizando uroquinasa por vía intraarterial.

El tiempo de infusión de la Uroquinasa se prolonga  unas 12-24 horas habitualmente, aunque algunas veces se puede prolongar durante 2 ó 3 días. Estos pacientes requieren por parte de enfermería  cuidados  y vigilancia especial para  la buena marcha del tratamiento. La Uroquinasa se administra al paciente por un catéter arterial previamente colocado en quirófano cuyo extremo distal se localiza en la zona de oclusión. La dosis habitual es de 100.000ui/h. durante la perfusión de la misma se realizará control analítico de coagulación y hemograma y Radiografías para ver la evolución de la lisis del trombo. Una vez se retira la perfusión de Uroquinasa hay que iniciar tratamiento anticoagulante con heparinas, ya sea por vía endovenosa o HBPM por vía subcutánea.

Se pueden producir complicaciones derivadas de este tratamiento, las cuales enfermería deberá estar alerta como son hemorragias internas, externas, hematomas en el punto de punción o flebitis n vías periféricas. Durante el tratamiento se debe tener precauciones como son: proteger el miembro isquémico, controlar el dolor, movilizar en bloque, mantener el reposo absoluto o evitar el riesgo de hemorragias.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación

Sin alteración observada. No padece ninguna enfermedad respiratoria.

  1. Necesidad de nutrición e hidratación

Suplencia parcial, mientras el proceso de Fibrinólisis la paciente deberá mantener reposo absoluto. Por lo tanto, para realizar esta tarea necesitara una ayuda.

  1. Necesidad de eliminación

Suplencia parcial debido al proceso de fibrinólisis se mantendrá en reposo absoluto durante 24h, precisará de la colocación de la cuña para la micción y la deposición aunque la paciente es totalmente continente.

  1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada

Suplencia total, al encontrarse en reposo absoluto no podrá realizar cambios posturales ni levantarse de la cama.

  1. Necesidad de descanso y sueño

No duerme adecuadamente debido a que sufre trastorno ansioso. Precisará analgesia para el dolor y así facilitar el sueño y además Lorazepam 1gr.

  1. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas

En la estancia hospitalaria llevará el camisón del hospital.

  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal

Sin alteración

  1. Necesidad de higiene y protección de la piel

Suplencia parcial debido al reposo absoluto producto del tratamiento fibrinolítico. Aunque la paciente se muestra muy activa en su aseo y solo necesita ayuda para algunas zonas.

  1. Necesidad de evitar los peligros del entorno

Refiere tener miedo a una caída durante la noche desde la cama así que se dejan las barandillas subidas; el resto del día mientras tiene compañía se mantienen bajadas.

  1. Necesidad de comunicarse

Sin necesidad observada.

  1. Necesidad de vivir según sus valores y creencias

Sin alteración observada.

  1. Necesidad d trabajar y sentirse realizado

Refiere tener miedo “por cómo quedará su pierna” debido a que trabaja en el sector de la limpieza y si podrá mantener la misma actividad.

  1. Necesidad de participar en actividades recreativas

Desde que se desintoxicó la paciente refiere mejoría en las actividades recreativas, acude a clases de salsa y de idiomas.

  1. Necesidad de aprendizaje

Ha presentado motivación para saber el porqué de esta patología y el tratamiento que se le ha realizado.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS. NANDA, NIC Y NOC

(00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p posición para evitar el dolor, observación de evidencias, informe verbal o codificado, trastornos del sueño, respuestas autónomas.

Objetivos NOC

            (1605) Control del dolor

            (2102) Nivel del dolor

Intervenciones NIC

(1400) Manejo del dolor

Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  • Observar claves no verbales de molestias.
  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
  • Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor.
  • Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
  • Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
  • Enseñar los principios de control del dolor.
  • Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
  • Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.

(2210) Administración de analgésicos

Actividades:

  • Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
  • Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicar al paciente, si procede.
  • Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
  • Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o antiinflamatorios no esteroideos) según el tipo y la severidad del dolor.
  • Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
  • Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
  • Colaborar con el médico si se indican fármacos, dosis, vía de administración o cambios de intervalo con
  • recomendaciones específicas en función de los principios de la analgesia.

 (00146) Ansiedad r/c el estado de salud, estrés, necesidades no cubiertas m/p Incapacidad para cubrir las necesidades humanas básicas y resolver los problemas, nerviosismo, angustia.

Objetivos NOC

(1211) Nivel de ansiedad.

(1402) Autocontrol de la ansiedad.

(1300) Aceptación: estado de salud.

(1302) Superación de problemas.

Intervenciones NIC.

(5270) Apoyo emocional

Actividades:

  • Comentar la experiencia emocional con el paciente.
  • Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.
  • Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
  • Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo.
  • Facilitar la identificación por parte del paciente de esquemas de respuesta habituales a los miedos.
  • Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena.
  • Identificar la función de la ira, la frustración y rabia que pueda ser de utilidad para el paciente.
  • Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
  • Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.
  • Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

(5820) Disminución de la ansiedad.

Actividades:

  • Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
  • Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
  • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
  • Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.
  • Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
  • Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.
  • Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
  • Reforzar el comportamiento, si procede.
  • Crear un ambiente que facilite la confianza.
  • Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  • Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

(00095) Insomnio r/c  ansiedad, factores ambientales, temor, medicamentos, malestar físico, estrés m/p  la persona informa de cambios de humor, dificultad para permanecer dormido, para conciliar el sueño, sueño no reparador, trastornos del sueño que tienen consecuencias al día siguiente.

Objetivos NOC

(0004) Sueño

(0003) Descanso

Intervenciones NIC.

(1850) Mejorar el sueño

Actividades:

  • Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.
  • Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema del sueño.
  • Observar las horas de sueño del paciente.
  • Ajustar el ambiente para favorecer el sueño.
  • Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al sueño.
  • Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales del paciente a la hora de irse a la cama.
  • Ayudar a eliminar situaciones estresantes.
  • Llevar a cabo medidas agradables: colocación, masajes…
  • Comentar a la familia y al paciente medidos de comodidad, técnicos para favorecer el sueño y cambios en el estilo de vida que contribuyan a un sueño óptimo.

BIBLIOGRAFIA

  • North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
  • Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
  • Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M.Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
  • Ovejero L, Ibáñez P. Asociación de enfermería vascular y heridas. AEEV.2012.
  • Hernández C, Mauricio J, Fernando J, Velásquez D, Escobar A, Villegas J et all. Consenso colombiano de fibrinólisis selectiva con catéter en enfermedad vascular tromboembólica. Rev Colomb Cardiol. 2020; 1-11.