Apoyo nutricional en paciente con cáncer de laringe y alcoholismo
La desnutrición no ocurre solamente por la deficiencia en el consumo de nutrientes y el metabolismo, sino también por el efecto tóxico del alcohol.
Cuando hay alcohol en el estómago, aumenta la secreción de ácidos gástricos e histamina (agente del sistema inmune que produce inflamación). Este incremento de ácidos gástricos irrita al estómago aumentando la probabilidad de formar úlceras gástricas y esofágicas.
AUTORES:
- Laura Rodríguez Álvarez. Diplomada en Enfermería.
- Elvira López Sánchez. Diplomada en Enfermería.
- Eva Barroso Santamaría. Graduada en Enfermería.
RESUMEN:
Se presenta el caso clínico de un varón de 58 años, que ha ingresado de forma programada en el Servicio de Otorrinolaringología para laringectomía parcial por neoplasia de laringe, por presentar disfonía de 5 semanas de evolución, y fue remitido al otorrinolaringólogo.
Tras la intervención, ha intensificado progresivamente su ingesta enólica debido a problemas laborales. No ha notado pérdida de peso aparente reciente, pero sí reconoce, de un modo poco preciso, que “come menos porque bebe más”.
PALABRAS CLAVE: desnutrición, alcohol, neoplasia, intervención.
INTRODUCCIÓN:
Estamos con un paciente varón de 58 años que ha ingresado de forma programada en el Servicio de Otorrinolaringología para laringectomía parcial por neoplasia de laringe. Acudió inicialmente a su Médico de Atención Primaria, por presentar disfonía de 5 semanas de evolución, y fue remitido al otorrinolaringólogo.
De las entrevistas realizadas se obtuvieron los siguientes Antecedentes Personales:
Trabaja en la construcción. No alergias medicamentosas. No transfusiones sanguíneas previas. Ex-Fumador desde hace un año de 20 cigarrillos/día. Hepatopatía crónica sin cirrosis debido a hábito enólico importante (80 gramos de alcohol/día) y controlada en Consultas Externas de Medicina del Aparato Digestivo. La Biopsia realizada se informa, por parte de Anatomía Patológica, como “compatible con carcinoma epidermoide”.
Finalmente es intervenido quirúrgicamente, realizándose una laringectomía Parcial Supraglótica con vaciamiento ganglionar funcional bilateral. No presentó ninguna complicación en el postoperatorio inmediato. Tras objetivarse estabilidad hemodinámica y clínica, se traslada a sala. En los días posteriores se recibió el informe de Anatomía Patológica de la pieza quirúrgica: «lesión localizada en porción izquierda de epiglotis de 11 x 9 mm compatible con carcinoma epidermoide bien diferenciado. Ninguna de las adenopatías enviadas están afectas (12 en total)”. Por tanto, el estadiaje TNM final del paciente es T1N0M0.
El paciente es posteriormente evaluado por la Unidad de Nutrición en el segundo día tras la intervención. Es soltero, pero vive con su madre y a través de ella, cuentan que en los últimos meses ha intensificado progresivamente su ingesta enólica debido a problemas laborales. No ha notado pérdida de peso aparente reciente, pero sí reconoce, de un modo poco preciso, que “come menos porque bebe más”. Náuseas con vómitos biliosos matutinos de escasa cuantía desde hace 2 meses. Mide 161 cm y pesa 51.5 kg, correspondiéndole un peso ideal de 61.1 kg. Su IMC es de 19.8 kg/m2.
Otras pruebas han aportado los datos siguientes: Pliegue Tricipital -PT- 10.5 mm (percentil 30-40). Pliegue subescapular -PS- 21 mm (percentil 40). Circunferencial Braquial -CB- 26.8 cm (percentil 20-25). Circunferencia Muscular del Brazo -CMB- 23.1 (percentil 20-25). Respecto a las exploraciones complementarias específicas: Albúmina 3.3 g/dL (valor normal -v.n.-: 3.5-5), Transferrina 117 mg/dl (v.n.: 200-400), Prealbúmina 8.2 mg/dl, (v.n.: 17-42) Proteína ligada al retinol 2.2 mg/dl (v.n.: 3-6), Recuento total linfocitario 1.1 103/mcl (v.n.: 1.6-3.4), Vitamina B12 251 pg/ml (v.n 200-400), Ácido fólico 4.3 ng/ml (v.n.: 3-17), Magnesio 1.75 mg/dl (v.n.: 1.7-2.7) Cobre 68 μg/dL (v.n.: 80- 140), Zinc 72 μg/dL (v.n.: 70-130). PTH 98 pg/ml (v.n.: 9-80).
No se pudo determinar vitamina D por problemas técnicos y ni realizar las restantes determinaciones usadas en la valoración del estado inmunitario por no ser técnicas habituales del hospital.
Según estos datos, el paciente ha tenido un importante descenso de su ingesta en estos últimos meses, es difícil valorarlo, ya que no nos especifican lo que come habitualmente. Además debemos de tener en cuenta los vómitos referidos.
En relación a los distintos compartimentos, vemos que respecto al índice de masa corporal (IMC), Antonio tiene un 19,8 kg/m2, que aunque roza el límite podemos considerarlo aún normal. Los PT y PS están entre los percentiles 30 y 40. Por tanto, nos encontramos ante un compartimento graso no patológico, pero en los valores bajos de la normalidad. Cuando vemos el compartimento proteico muscular, se evidencia una desnutrición proteica leve-moderada, dado que tanto la CB como la CMB están entre los percentiles 20-25.
Los valores de la albúmina, transferrina, prealbúmina y proteína ligada al retinol son bajos por lo que nos muestran una leve desnutrición.
Por lo tanto con los datos obtenidos podemos llegar a la conclusión de que la pérdida de peso y los valores bajos aunque dentro de la normalidad nos hacen llegar a la conclusión de que existe un deterioro leve-moderado del estado nutricional.
COMO CONTRIBUYE EL ALCOHOLISMO EN LA DESNUTRICIÓN
Las interacciones entre nutrición y alcoholismo son complejas y se producen a muchos niveles. Las bebidas alcohólicas contienen agua, etanol y cantidades variables de hidratos de carbono además el contenido proteico en muy bajo por no decir casi nulo.
- Altera el equilibrio de la glucosaen sangre pudiendo causar hipoglucemias severas en estados de ayuno.
- Produce infiltración de grasaen el hígado o esteatosis hepática.
- Aumenta el colesterol LDLo colesterol malo en sangre.
- Inhibe la síntesis de algunas proteínasde gran importancia funcional en el organismo.
- Reduce la absorción de ácido fólico pudiendo ser éste un factor desencadenante de anemia nutricional.
- Disminuye la absorción de vitamina B1y aumenta la excreción urinaria de vitamina B6, importantes para el correcto metabolismo de los hidratos de carbono y para el funcionamiento del sistema nervioso.
- Reduce las concentraciones plasmáticas devitamina A y E, fuertes antioxidantes en el organismo.
- Reduce la absorción de zinc y selenio, minerales antioxidantes e importantes para el sistema inmunológico del organismo.
- Interfiere en la capacidad del organismo de absorber calcio, lo cual puede afectar la salud ósea negativamente.
- Su consumo puede causar desequilibrios energéticos, llevando a la desnutriciónen alcohólicos severos o a obesidad en bebedores fuertes pero no adictos.
En bebedores habituales el alcohol provoca euforia, que deprime el apetito, los bebedores regulares tienden a comer mal, este es rico en energía ( 7 kcal por gramo), pero como el azúcar o la grasa pura, las kilocalorías están vacías de nutrientes. Cuánto más alcohol se bebe, menos probabilidades de comer suficientes alimentos para obtener los nutrientes necesarios.
El abuso crónico de alcohol no sólo desplaza los nutrientes de la ingesta sino que también interfiere con el metabolismo de los nutrientes en el cuerpo.
Más trágico es el efecto del alcohol sobre el ácido fólico (vitamina B9). Cuando el alcohol está presente, el cuerpo se comporta de una forma en que sólo quiere expulsar el folato.
El hígado que normalmente contiene suficiente folato para satisfacer las necesidades de éste en el cuerpo, filtra al folato a la sangre. Mientras aumentan los niveles del folato en sangre, los riñones son engañados y empiezan a excretar folato. El abuso en el consumo de alcohol causa una deficiencia de folato que altera la función normal del sistema digestivo.
El alcohol también interfiere con la acción de las pequeñas reservas de folato, lo cual inhibe la formación de nuevas células, especialmente las del intestino que son de rápida división y las de la sangre.
El acetaldehído, un intermediario del metabolismo del alcohol, desaloja a la vitamina B6, reduciendo la producción de glóbulos rojos.
CONSECUENCIAS DEL CÁNCER DE LARINGE SOBRE EL DETERIORO NUTRICIONAL DEL PACIENTE
Dado que la neoplasia laríngea parece ser que no se ha extendido demasiado, no creemos que su desnutrición sea debido a ella, además Antonio no se ha quejado en ningún momento de alteraciones en el sabor de los alimentos, odinofagia, disfagia ni otro síntoma que nos pudiera sugerir alguna interferencia mecánica por parte del tumor.
A pesar de lo comentado, no conviene perder de vista las otras causas de desnutrición que un proceso neoplásico puede crear en estos pacientes. Como es bien conocido la malnutrición en el paciente con cáncer se relaciona con un incremento de la morbilidad y la mortalidad.
NECESIDADES NUTRICIONALES DEL PACIENTE EN EL MOMENTO ACTUAL
El mantenimiento de la composición corporal y un estado de nutrición adecuado ayudan a que las personas con cáncer luzcan y se sientan mejor, a la vez que mantienen y mejoran el funcionamiento del organismo, y permiten tolerar las terapias. El médico de asistencia es el responsable del bienestar nutricional del paciente y para lograrlo es necesaria una correcta evaluación nutricional y determinar los parámetros nutricionales en el momento del diagnóstico con especial atención en los casos de lesiones supraglóticas y avanzadas.
Es importante una adecuada instrucción alimentaria y tratar en lo posible de mantener la vía oral, pero sin olvidar las enterales alternativas, por ser las de menor costo, simples y fisiológicas. Se orientaran al paciente y sus familiares comidas frecuentes, pequeñas pero con alto valor energético, y es vital evaluar y tratar la anorexia, vómitos, afectaciones del gusto y psicológicas, entre otras(AU)
En nuestro medio estimamos habitualmente los requerimientos energéticos globales (GEG) de un paciente mediante la ecuación de Harris y Benedict, que calcula el Gasto Energético Basal. A continuación, multiplicamos su resultado por los factores de corrección de Long: un Factor de Estréss (FE) y un Factor de Actividad (FA):
GEG = GEB (Harris-Benedict) x FA x FE
El GEB se calcula en este caso que es un varón GEB = 66.47 + (13.75 x peso en kg) + (5 x altura en cm) – (6.76 x edad en años).
En el caso de Antonio su GEB fue de 1187.5 Kcal/24 horas. Tras multiplicarlo por un FE de 1.3 ,al ser una cirugía mayor, y por un FA de 1.2, al estar encamado, obtenemos un GEG de 1.852,5 Kcal/24 horas. En la práctica, se le aportaron 1.800 Kcal al día, sin temor de quedarnos cortos, pues la ecuación de Harris-Benedict suele sobreestimar el GEB de los pacientes. Los requerimientos proteicos basales de un adulto sano oscilan entre 0.8 y 1 g/kg de peso y día. En el caso de Antonio, debido tanto a la desnutrición proteica leve-moderada que presentaba como a su carcinoma de laringe, era conveniente aumentar el aporte proteico, por lo que se administraron 1.5 g/kg/día de proteína
APOYO NUTRICIONAL TRAS LA CIRUGÍA
La mayoría d los pacientes que, como Antonio, han sido sometidos a una laringectomía, suelen subir a sala de hospitalización con una sonda nasogástrica colocada en el acto quirúrgico, comenzando la alimentación a través de ella manteniendo un adecuado soporte nutricional durante el postoperatorio.
Se supone que esta técnica ayuda a favorecer la cicatrización de las heridas quirúrgicas, ya que el paso de los alimentos por las suturas retrasaría su cicatrización. Estas son una de las complicaciones que más frecuentemente ocurren tras estas intervenciones.
También evitaríamos las broncoaspiraciones ya que estos pacientes pueden atragantarse en los primeros días en los que se inicia la ingesta oral ya por el intento de deglución o por bajo estado de conciencia debido a la cantidad de sedantes que pueden ser administrados.
De esta forma Antonio puede tener un aporte nutricional adecuado hasta que la recuperación le permita comenzar la ingesta oral.
En el caso concreto de Antonio optamos finalmente por mantener la sonda nasogástrica (SNG).
PASOS NECESARIOS PARA LOGRAR INGESTA ORAL NORMAL DURANTE EL INGRESO
Cuando Antonio sube a planta vendrá con sonda nasogástrica (SNG) colocada desde el quirófano, sin embargo estará en absoluta hasta pasadas 24 horas desde la intervención. Pasado ese plazo, y tras comprobar la presencia de un correcto peristaltismo intestinal, se inicia alimentación por sonda nasogástrica (SNG) usando una perfusión continua con bomba de infusión durante 24 horas.
Durante los siguientes 2-3 días se aumenta el ritmo perfundido según lo que pueda tolerar, valorando la presencia de náuseas o vómitos, diarrea, distensión abdominal, etc., hasta alcanzar las necesidades nutricionales previstas para nuestro paciente: 1.800 ml de la solución al día.
Días más tarde se intenta el cierre temporal del traqueostoma evidenciando este hecho la resolución de los edemas y otras alteraciones locales postquirúrgicas. A efectos prácticos significaba la posibilidad de iniciar la ingesta oral. A partir de ese momento, Antonio podría cerrar la cánula del traqueostoma siempre que quisiera hablar, debiendo permanecer el resto del tiempo permeable; de este modo se asegura una vía aérea libre, especialmente durante la ingesta oral. Comenzará con la deglución consciente de la saliva, y si no surgen problemas puede iniciar una dieta blanda pastosa tipo purés, flan, yogurt etc., evitándose los líquidos y los de consistencia muy sólida. Podrá tomar agua pero siempre mezclada con espesantes muy despacio.
Después se procederá a la ingesta oral y la variedad (tortilla, quesos, pavo, etc…) a la par que se iban reduciendo el aporte calórico por sonda nasogástrica (SNG). Si tolera todos estos alimentos se podrá suspender la alimentación por sonda nasogástrica (SNG).
El cierre definitivo del traqueostoma se realiza en un período variable y muy condicionado por las características personales de cada paciente pudiendo oscilar entre 20 días y 2 meses tras la cirugía. Si tolera sin problemas el taponamiento continuado del traqueostoma, durante al menos 24 horas, y siempre que no vaya a recibir radioterapia posteriormente, se procederá a su cierre.
DIETA TRAS ALTA HOSPITALARIA
Como ya hemos mencionado, los pacientes alcohólicos regulares, ingieren menos cantidades de proteínas de las diariamente recomendadas, hidratos de carbono, grasas, vitaminas A,C,B (sobre todo tiamina) y minerales como el calcio y el hierro.
Por lo tanto, nuestro paciente, debería tener una dieta completa, variada y similar a la recomendada a personas no alcohólicas para prevenir síndromes de deficiencia. Sin embargo habrá que hacer hincapié en la preferencia del ingesto de proteínas de origen vegetal y de pescado. En la reducción de la ingesta de grasas de origen animal y el aumento de las de origen vegetal, principalmente aceite de oliva, aumento en el consumo de frutas y verduras como fuente importante de vitaminas y de fibra, mantener la abstinencia alcohólica y por supuesto no fumar.
CONCLUSIÓN:
Estas recomendaciones se basan en las conclusiones de varios estudios donde se evidencia la relación de los cánceres de cavidad oral, faringe, laringe y esófago con dietas ricas en proteínas y grasas de origen animal, pobre en fibra y frutas y donde el tabaquismo y el alcohol estaban frecuentemente presentes. Al no tener un hepatopatía severa, no tendremos en cuenta las precauciones necesarias en esos casos salvo insistir en mantener la abstinencia frente al alcohol y al tabaco.
BIBLIOGRAFÍA
- http://www.vitonica.com/prevencion/el-consumo-excesivo-de-alcohol-y-su-efecto-sobre-la-nutricion.
- http://alcoholynutricion.blogspot.com.es/2011/01/desnutricion-por-alcohol.html.
- Villar Kuscevic, Manuel J; Pérez Cué, Arelis; Perón Collazo, Ariadna; Barreto Pernié, Jesús; Santana Porbén, Sergio. Cáncer de laringe y desnutrición / Cancer larynx and malnutrition. méd. Cuba;11(38):4-7, abr. 2004. ilus.