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Artículo de investigación: Colecistitis aguda en el embarazo

Artículo de investigación: Colecistitis aguda en el embarazo

Autor principal: Rafael Ángel Garita Vega

Vol. XVII; nº 11; 456

Investigation article: Acute cholecystitis in pregnancy

Fecha de recepción: 09/05/2022

Fecha de aceptación: 03/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 456

Autores:

-Rafael Ángel Garita Vega (1)

– Andrey Joaw Reid Sing (2)

– Christopher Castro Alvarado (3)

– Ana Karolina Vega Chacón (4)

-María Rojas Herrera (5)

  • Hospital Dr. Tony Facio Castro, Limón, Costa Rica.
  • Hospital Dr. Tony Facio Castro, Limón, Costa Rica.
  • Hospital Max Terán Valls, Puntarenas, Costa Rica.
  • Hospital Max Terán Valls, Puntarenas, Costa Rica.
  • Hospital Dr. Tony Facio Castro, Limón, Costa Rica.

RESUMEN

La colecistitis aguda es una de las patologías quirúrgicas no obstétricas más comunes durante el embarazo, siendo la segunda causa de abdomen agudo después de la apendicitis aguda.

Múltiples factores influyen en la patogenia de la colecistitis aguda especialmente durante la gestación, tomando un rol importante los cambios hormonales fisiológicos durante este periodo, los cuales influyen en la sobresaturación de colesterol y la disminución en la contractibilidad de la vesícula biliar.

El diagnóstico es clínico, apoyado por estudios de laboratorio y de imágenes y el cuadro clínico presente en las pacientes embarazadas es similar al presente en el resto de la población.

El embarazo no es una contraindicación para la resolución quirúrgica, siendo la cirugía laparoscópica el método de elección.

La colecistectomía laparoscópica puede ser realizada en cualquier trimestre del embarazo y debe ser realizada en centros con unidad de neonatología y obstetricia.

Palabras claves: colecistitis, vesícula biliar, embarazo.

ABSTRACT Acute cholecystitis is one of the most common non obstetric surgical pathologies during pregnancy, being the second cause of acute abdomen after acute appendicitis.Multiple factors influence in the pathogenesis of acute cholecystitis, especially during pregnancy, with physiological hormonal changes playing an important role during this period, which influence cholesterol supersaturation and decreased gallbladder contractility. The diagnosis is clinical, supported by laboratory and imaging studies, and the clinical picture present in pregnant patients is similar to that present in the rest of the population.Pregnancy is not a contraindication for surgical resolution, being laparoscopic surgery the method of choice.Laparoscopic cholecystectomy can be performed in any trimester of pregnancy and should be performed in centers with availability of neonatal and obstetrics unit care.

Keywords: cholecystitis, gallbladder, pregnancy.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaborados por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/proudt/pautas-eticas-internacionales-para-la-inevestigación-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

MÉTODO

Se realizó una búsqueda en la literatura utilizando varias bibliotecas digitales, incluyendo Pubmed, Cochrane Library, Scientific Electronic Library OnLine (sciELO), utilizando palabras clave como colelitiasis, colecistitis, y embarazo. Se hizo la revisión de 65 artículos, excluyendo para fines de esta investigación todos aquellos artículos relacionados con pancreatitis biliar, coledocolitiasis, colangitis y tumores de la vía biliar. Una vez finalizado la selección se obtuvo 20 artículos de los cuales se basó para realizar esta investigación.

INTRODUCCIÓN

La colecistitis se origina debido a la obstrucción del conducto cístico, en el 95% de las personas es debido a un lito biliar, lo cual es seguido por distensión e infección bacteriana de la vesícula biliar. De toda la población que es admitida en un centro médico debido a patología de la vía biliar 20 % tienen colecistitis. Hasta la edad de 50 años la colecistitis aguda es tres veces más común en la población femenina que en la masculina.(1)

El dolor abdominal agudo durante el embarazo puede ser secundario a causas obstétricas como a no obstétricas, y los cambios fisiológicos del embarazo aumentan el riesgo de que se desarrolle un abdomen agudo. Cualquier trastorno gastrointestinal puede ocurrir durante el embarazo, y alrededor del 0.5 al 2% de todas las mujeres embarazadas requerirán cirugía como resolución del abdomen agudo de causa no obstétrica.(2)

La enfermedad ocasionada debido a cálculos biliares es la segunda indicación más común de intervención quirúrgica durante el embarazo. (2) 

EPIDEMIOLOGÍA

La colecistitis es la segunda causa más común de abdomen agudo después de la apendicitis en mujeres embarazadas, siendo la complicación más común de la colelitiasis. Se presenta en una de cada 1.600 a 10.000 mujeres embarazadas. (3)

Alrededor del 10% de las mujeres embarazadas tienen litiasis vesicular demostrable ultrasonograficamente. (4)

Hasta 20 a 30 % de los embarazos se complican por la presencia de barro biliar y de 5 a 12 % de las mujeres embarazadas son diagnosticadas con colelitiasis. Este riesgo aumentado se extiende aún en el periodo de post parto. Además, estudios han documentado el aumento en la incidencia de patología biliar durante el embarazo, incrementando así los costos sanitarios. (5)

Debido al efecto de la progesterona y estrógenos el riesgo de patología biliar se incrementa conforme aumenta la edad gestacional. Un estudio de más de 3200 mujeres embarazadas reveló que la presencia de los litos biliares o barro biliar se pudo documentar en 5.1 % de las embarazadas en el segundo trimestre, 7.9% en el tercer trimestre y hasta 10.2 % de las pacientes en las 4 a 6 semanas post parto. (6)

Un trabajo prospectivo realizado en 669 mujeres embarazadas, demostró que el riesgo de presentar cálculos biliares aumenta con el número de embarazos, presentándose la mayoría de ellos en el segundo y tercer trimestre. (7)

ETIOPATOGENIA

CAMBIOS HORMONALES Y FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO

El periodo de gestación actúa como factor favorecedor y predisponente para las patologías de la vía biliar. Lo anterior debido a cambios anatómicos y hormonales los cuales son fisiológicos de este periodo y que culminan formando una relación directa en el desarrollo de patologías biliares. (8)

El hígado tiene receptores de estrógenos y la presencia de estrógenos endógenos provocan la saturación del colesterol en la bilis, inhibición de la secreción de ácido quenodesoxicólico y aumento del contenido de ácido cólico.(9)

La progesterona actúa como relajante del musculo liso e inhibe la colecistoquinina, con ello se produce un aumento del volumen de bilis residual dentro de la vesícula, junto con la disminución en la contracción de la vesícula biliar.(8)

En el estudio aleatorizado Women’s Health Initiative (WHI), el cual incluyó 22 579 mujeres, y consistió en que las mujeres con histerectomía fueron aleatorizadas para recibir estrógeno solo o placebo, y aquellas sin histerectomía recibieron una combinación de estrógeno y progestina o placebo. Los datos documentaron un aumento en el riesgo de enfermedad del tracto biliar entre las mujeres posmenopáusicas que utilizaron la terapia con estrógenos.(9)

CUADRO CLÍNICO

La clínica de colecistitis aguda en las pacientes embarazadas es similar a la presente en el resto de la población.

Frecuentemente se documenta el antecedente de una ingesta de colecistoquinéticos, como una comida copiosa precediendo el cuadro clínico.

El dolor es uno de los síntomas más constantes. Las pacientes se presentan típicamente con dolor abdominal localizado en el epigastrio y/o cuadrante superior derecho, el dolor puede irradiar hacia la región dorsolumbar derecha y el hombro homolateral. Suelen asociar nauseas, vómitos, anorexia y fiebre. (10)

El examen físico suele documentar hipersensibilidad y defensa a la palpación a nivel de hipocondrio derecho, suele estar presente además el sigo de Murphy, el cual corresponde al cese de la respiración asociado al dolor presente al realizar la palpación profunda a nivel del hipocondrio derecho. (11)

Ante la presencia criterios de gravedad tales como inestabilidad hemodinámica, fiebre elevada, acidosis metabólica o íleo se deberá descartar la presencia de colecistitis gangrenosa y/o perforación de la vesícula biliar. (11)

En pacientes con colecistitis aguda litiásica, el cuadro se acompaña de ictericia en aproximadamente 20-25% de los casos, y esto usualmente debido a la asociación concomitante de una coledocolitiasis. (12) En algunos casos, se puede palpar una masa, la cual corresponde a la vesícula biliar inflamada, sin embargo, la resistencia abdominal puede impedir dicha palpación. (12)

LABORATORIOS

La mayoría de las pacientes con una colecistitis aguda establecida presentan una leucocitosis que varía de los 12 000 a los 15 000, con predominio de neutrófilos. En caso de presentar leucocitosis superior a 20 000 se deberá pensar en complicaciones tales como perforación de la vesícula biliar, colecistitis gangrenosa o colangitis. (13)

Otras anormalidades en los laboratorios tales como una marcada transaminitis o hiperbilirrubinemia son menos comunes sin embargo posibles.

Fuera del embarazo niveles elevados de fosfata alcalina pueden orientarnos hacia una patología de origen biliar, sin embargo, niveles elevados de dicha enzima suelen observarse en embarazos sin complicaciones biliares. (5)

ESTUDIOS IMAGENEOLÓGICOS

La radiografía abdominal es de poca utilidad, ya que solamente un 15% de los cálculos biliares son radiopacos, y además es incapaz de asesorar sobre el estado de la vesícula biliar. La única indicación para realizar una radiografía abdominal en una paciente por sospecha de colecistitis calculosa aguda es ante la presencia de datos de irritación peritoneal, en aras de descartar la presencia de neumoperitoneo. (14)

De acuerdo con los criterios de diagnóstico TG13 para colecistitis aguda, los hallazgos de las imágenes de diagnóstico son necesarios para un diagnóstico definitivo, y el ultrasonido  es el método de diagnóstico recomendado.  (Imagen 1 , tomado de articulo guías tokyo)

El ultrasonido abdominal es el primer estudio que debería realizarse al evaluar a una paciente con clínica sugestiva de patología biliar, ya que tiene una sensibilidad de 83%, y una especificidad de 95%. (15) Es una técnica no invasiva, eficaz, reproducible, de bajo costo económico e independiente de la función hepática. Además de visualizar la vesícula biliar, permite la obtención de información relevante sobre la vía biliar e hígado.(15)

El factor determinante de la colecistitis aguda en la mayoría de los casos (80-90%) es la litiasis biliar con impactación del cálculo en el conducto cístico.

En la exploración ultrasonográfica el cálculo se visualiza como una estructura ecogénica, rodeada de líquido correspondiente a bilis, con una sombra acústica posterior y con desplazamiento evidente del lito al realizar cambios de posición a la paciente. (15)

El signo más constante en la colecistitis aguda (60-80% de pacientes) es el dolor en la zona supravesicular el cual se desencadena con la presión superficial del transductor, dicho signo conocido como signo de Murphy ultrasonográfico. Debido a la relación precisa que existe entre la ubicación anatómica de la vesícula y el punto máximo de dolor identificado por el ultrasonido, el signo de Murphy ultrasonográfico  se considera superior al signo de Murphy clínico.  Otro hallazgo en el ultrasonido es el engrosamiento de la pared vesicular con imagen de doble contorno. (15)

El engrosamiento de la pared vesicular  superior a 3 mm en una vesícula biliar distendida es anormal. La presencia de dicho engrosamiento, asociado al signo de Murphy ultrasonográfico y la presencia de cálculos biliares documentados en el ultrasonido tienen un valor predictivo superior al 90% para colecistitis aguda, el cual es la causa patológica más común de engrosamiento de la pared vesicular.(15)

Los estudios con radioisótopos son utilizados en la población general con frecuencia en el estudio de pacientes con sospecha clínica de colelitiasis o colecistitis, sin embargo no corresponden a un estudio de primera línea. La colescintigrafía utilizando el radioisótopo tecnecio 99m ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA) es un ejemplo de dicha técnica.

Estos estudios generalmente se evitan en las pacientes embarazadas ya que conllevan una exposición de radiación, esto comparado con el uso del ultrasonido o resonancia magnética como técnica de estudio. Se estima que exponen al feto a una radiación  <5 mGy y no se ha documentado riesgo fetal con este nivel de radiación. Sin embargo debido a que existen otras herramientas imageneológicas que no ameritan exponer a la madre y al feto a radiación, no se justifica utilizar estudios con radioisótopos como primera opción para el estudio de dichas pacientes. (5)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

El diagnóstico de colecistitis aguda en pacientes embarazadas puede ser un reto, sin embargo, se obtiene por medio de una adecuada anamnesis, examinación física, laboratorios y estudios de imagen.

Los criterios diagnósticos y la clasificación de la gravedad de colecistitis aguda de las guías Tokyo 2013/2018 (TG 13/18) fueron diseminadas y adoptadas ampliamente de forma global, utilizados tanto en la practica cínica como en estudios de investigación. La primera edición de las guías Tokyo 2007 (TG 7) fue revisada en el año 2013 reconociendo algunas falencias. De acuerdo a dicha revisión la actualización de los criterios diagnósticos para colecistitis aguda según las guías en 2013 provee mayor especificad y precisión diagnóstica.  Estos criterios se adoptaron como criterios diagnósticos TG18 sin ninguna modificación (tabla 1). (16)

CLASIFICACIÓN SEGÚN CRITERIOS DE GRAVEDAD.

Clasificar la colecistitis aguda tiene un significado importante, ya que el grado de severidad se asocia y tiene una relación directa con el tiempo de estancia hospitalaria, los costos médicos y las probabilidades de conversión a cirugía abierta. Utilizar la clasificación según TG13 en la práctica clínica ha demostrado ser útil de acuerdo múltiples estudios realizados (tabla 2). (16)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

Tradicionalmente el embarazo se consideraba como una contraindicación absoluta o relativa para el tratamiento quirúrgico de las patologías biliares, y la intervención quirúrgica se reservaba solo para los casos más complicados una vez que el manejo conservador fallaba. (17)

En una revisión de 6 estudios retrospectivos el cual incluyó 310 embarazadas presentando un episodio de cólico biliar o colecistitis manejadas de forma conservadora inicialmente, se documentó una alta tasa de readmisión (38-70%), siendo cada episodio de recurrencia más severo que el anterior. (18)

En la actualidad múltiples estudios y revisiones han recomendado que en pacientes embarazadas con colecistitis aguda el tratamiento quirúrgico sea la primera elección. Sin embargo, cada caso debe ser individualizado. (19)

Otro cuestionamiento que ha surgido a lo largo de los años es el trimestre ideal para realizar la colecistectomía.

La cirugía laparoscópica es preferida por encima de la colecistectomía abierta y dicho procedimiento debe ser realizado por cirujanos con la experiencia adecuada y en centros con unidad de neonatología.

Tradicionalmente se intentaba en la medida de lo posible  realizar la cirugía durante el segundo trimestre de embarazo, por la idea de una alta mortalidad fetal durante el primer y tercer trimestre de embarazo,  esto por que se temía por el riesgo de teratogenicidad durante el primer trimestre y en el tercer trimestre de embarazo el gran tamaño uterino implicaba un riesgo de lesión a dicho órgano y con ello provocar un parto pretérmino, sin embargo en los últimos años se han desestimado dichas teorías. (19)

De acuerdo a las guías de la SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeans) la colecistectomía laparoscópica puede ser realizada de forma segura en pacientes embarazadas durante cualquier trimestre del embarazo.

La manipulación uterina especialmente durante el tercer trimestre puede desencadenar contracciones prematuras y llevar a parto pretérmino, por lo que muchos cirujanos utilizan de forma rutinaria tocolíticos con el fin de prevenir dicho evento, sin embargo, la SAGES desaconseja el uso profiláctico de los tocolíticos ya que la seguridad y eficacia es equívoca. (20)

Se han establecido varias consideraciones técnicas a la hora de realizar una colecistectomía laparoscópica con el fin de reducir al máximo las complicaciones materno fetales durante dicho procedimiento quirúrgico (tabla 3).

La cirugía laparoscópica conlleva muchas ventajas en comparación con la colecistectomía abierta, tales como disminución del dolor materno y su relación directa con el requerimiento de analgésicos, disminución en la incidencia de depresión respiratoria,y disminución de la morbimortalidad fetal.

CONCLUSIONES

La colecistitis aguda calculosa continua siendo una de las patologías quirúrgicas más prevalentes, incluyendo la población gestante. Ante  a ello debe ser incluido dentro de los diagnósticos diferenciales de una paciente embarazada con dolor abdominal agudo, principalmente debido a que los cambios fisiológicos y anatómicos secundarios al embarazo predisponen a esta población a padecer de dicha enfermedad.

El cuadro clínico de colecistitis aguda no difiere en las pacientes embarazadas del resto de población.

Se debe tener en cuenta que la elevación de la fosfatasa alcalina es frecuente en pacientes embarazadas sin patología biliar, por lo cual este hallazgo no debe individualizarse para diagnosticar este proceso infeccioso, más bien debe valorarse en el contexto clínico de la paciente.

La única indicación para realizar una radiografía abdominal en una paciente embarazada y con clínica de colecistitis aguda  es ante la sospecha de neumoperitoneo.

De acuerdo a los criterios clínicos establecidos en TG13 para el diagnóstico de colecistitis aguda el ultrasonido abdominal es el método de estudio recomendado.

La colecistectomía laparoscópica es una alternativa segura para la colecistitis aguda en pacientes embarazadas. Este procedimiento debería realizarse en centros médicos por cirujanos expertos y con disponibilidad inmediata de obstetras y neonatólogos.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

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