Revisión de la importancia de la detección y abordaje oportuno de la tuberculosis durante el embarazo en el primer nivel de atención
Autora principal: Marisol Constenla Sibaja
Vol. XVII; nº 11; 457
Review of the importance of early detection and treatment of tuberculosis in pregnancy in the primary care setting
Fecha de recepción: 10/05/2022
Fecha de aceptación: 02/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 457
Autores: Marisol Constenla Sibaja1, Natalia Prendas Navarro2
1: Licenciatura en Medicina y Cirugía, Máster en Gerencia de la Salud
Médico general, investigador independiente, San José Costa Rica
2: Licenciatura y Doctorado en Medicina y Cirugía
Médico general en Caja Costarricense del Seguro Social, Cartago, Costa Rica.
Resumen
La tuberculosis es una enfermedad que afecta a millones de personas en el mundo, lo cual limita el desarrollo de muchas naciones. Existe una inequidad importante en el acceso a recursos para poder abordar y tratar la enfermedad de manera adecuada.
Costa Rica tiene el privilegio de contar con un sistema de salud fuerte que ha permitido que la incidencia de la tuberculosis tenga una tendencia a la baja. No obstante, está ubicada en una región con alta incidencia de esta enfermedad y con un importante índice de migración. Al menos, un tercio de los casos de tuberculosis en Costa Rica se registran en mujeres.
Usualmente, una mujer embarazada tiene su primer contacto con el sistema de salud al acudir a los servicios de atención primaria. La detección temprana e inicio del tratamiento conlleva un pronóstico favorable tanto para la madre, como para el feto. De lo contrario, florecen las complicaciones obstétricas, aumenta la morbimortalidad materno-fetal y las repercusiones pueden ser mortales.
Por ese motivo, resulta importante revisar el tema de la detección y abordaje oportuno de la tuberculosis durante el embarazo, en el primer nivel de atención.
Palabras clave: tuberculosis, embarazo, tratamiento antifímico, primer nivel de atención, alto riesgo obstétrico.
Abstract
Tuberculosis is a disease that affects millions of people worldwide and limits the development of many nations. There is a significant inequity in access to resources to adequately address and treat the disease. Costa Rica is privileged to have a strong health system that has allowed the incidence of tuberculosis to have a downward trend. However, it is located in a region with a high incidence of tuberculosis and has a strong of migration. At least a third of tuberculosis cases in Costa Rica present in women. Usually, a pregnant woman’s first contact is with primary care services. Early detection and initiation of treatment leads to a favorable prognosis for both the mother and the fetus. Otherwise, obstetric complications flourish, maternal-fetal morbidity and mortality increase and the repercussions can be fatal. Thus, it is important to review the issue of detection and timely management of tuberculosis in pregnancy in the primary care setting.
Keywords: tuberculosis, pregnancy, antituberculous treatment, primary care, high obstetric risk.
Introducción
La tuberculosis (TB) es una enfermedad causada por el bacilo aeróbico, ácido-alcohol resistente, del complejo de Mycobacterium tuberculosis, que comprende nueve especies. Su único reservorio es el ser humano y las infecciones son consecuencia del contacto estrecho por aerosoles (1). Sin tratamiento, esta enfermedad puede ser mortal en los siguientes 5-10 años desde el diagnóstico.
Esta patología limita el crecimiento socioeconómico y el progreso de los sistemas de salud de muchas naciones. Tal es el impacto a nivel mundial que en el 2018 la Organización Mundial de la Salud (OMS) se comprometió a erradicar la epidemia de tuberculosis para el 2035 con su programa “End TB Strategy”. A raíz de esto, se han redoblado los esfuerzos por la detección y abordaje oportuno de pacientes con tuberculosis.
Lamentablemente, este esfuerzo ha quedado rezagado como consecuencia de la pandemia por COVID-19, lo que ha causado un incremento en las muertes por tuberculosis.
A pesar de ser una enfermedad de alto impacto, no se cuenta con cifras exactas de reportes en mujeres embarazadas. La tuberculosis sin tratamiento durante el embarazo está asociada con un aumento en la morbimortalidad tanto en el feto como la madre. Algunas de las complicaciones obstétricas causadas por la TB en el embarazo pueden ser el aborto espontáneo, producto pequeño para la edad gestacional, aumento de peso materno subóptimo en el embarazo, anemia en la madre, preeclampsia, parto prematuro, hemorragia posparto y bajo peso al nacer (9).
Las causas no obstétricas, como las enfermedades infecciosas, representaron al menos el 28% de las muertes maternas en el 2014 en el mundo (4). Por estas razones, en el contexto actual es muy importante una revisión acerca del abordaje y manejo de pacientes embarazadas con tuberculosis en la atención primaria.
Epidemiología
Al menos un cuarto de la población mundial, 1.7 billones de personas, está infectada con TB; solo en el 2019, la tuberculosis fue la décima tercera causa de muerte a nivel mundial y la primera, por un sólo agente etiológico.
Durante el 2020, la cifra mundial de muertes por TB fue de 1,3 millones de personas, lo que representó casi el doble del número de muertes causadas por el VIH/SIDA, que fue de 0,68 millones (2).
Del total de muertes de personas con TB VIH negativas, el 32% era mujeres y del total de muertes de personas con TB VIH positivas, el 40% era mujeres (2). No se dispone de una cifra exacta sobre cuántas de estas mujeres estaban embarazadas.
En Costa Rica, según la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA), un tercio de los casos de TB son mujeres, y la incidencia de TB en Costa Rica es de 8 por cada 100,000 habitantes, con algunas zonas del país alcanzando incidencias de hasta 27-30 por 100,000 habitantes.
Si bien Costa Rica no se encuentra dentro de la lista de la OMS de países con alta carga de TB (África, Asía, América latina y el Caribe, Europa del este, Rusia), sí se encuentra en una región con países con alta carga de la enfermedad (naciones con tasas de incidencia de 23-70 por 100,000 habitantes). Según el INCIENSA, la inmigración en Costa Rica fue la más grande de toda Latinoamérica en el 2019 (3) y tiene un flujo constante de migrantes que retan la meta de la erradicación de la enfermedad en Costa Rica.
Materiales y métodos
Para esta revisión bibliográfica, se realizó una consulta sobre la literatura de artículos científicos, tanto en inglés como en español, que fueron publicados entre el periodo del 2010 al 2021 y que estuvieran enfocados en el tema de la tuberculosis en el embarazo, su abordaje, diagnóstico y tratamiento. Se utilizaron palabras clave como “tuberculosis”, “embarazo”, “pregnancy”.
La búsqueda se efectuó digitalmente en bases de datos, entre las que destacan Ovid, Scielo, ClinicalKey, PubMed y Google Scholar.
En total se abarcaron 15 artículos de revistas científicas, un libro y dos reportes de instituciones gubernamentales y organizaciones no gubernamentales para referencia de definiciones técnicas básicas y cifras estadísticas.
Transmisión y patogenia
La tuberculosis se propaga vía área por microgotas de saliva que contienen el M.tuberculosis el que, luego de atravesar la vía área superior, se aloja en los alvéolos pulmonares donde son fagocitados por los macrófagos. La mayoría de los bacilos son destruidos, pero los que logran sobrevivir, se multiplican intracelularmente y al morir el macrófago son liberados al medio. Estos pueden infiltrar los ganglios linfáticos y el torrente sanguíneo, y en ocasiones logran diseminarse a otros órganos del cuerpo.
Cuando una persona ha inhalado gotas de aerosol con el bacilo de M.tuberculosis puede tener alguno de los siguientes desenlaces: aclaramiento del organismo en ese momento por el sistema inmune, inicio de la enfermedad primaria o activa, infección latente o reactivación de la enfermedad.
Existen cuatro factores que determinan la probabilidad de transmisión de la enfermedad que son la susceptibilidad, que se refiere al estatus inmunológico de la persona expuesta. La otra es la infecciosidad que tiene que ver con la cantidad de bacilos tuberculosos que expulsa el paciente infectado al ambiente. El tercer factor es el entorno en el que se encuentren las personas, aumentado la probabilidad de transmisión en áreas cerradas, con espacio reducido, poca ventilación y poca circulación del aire y por último, la exposición, que se refiere a la frecuencia, cercanía y duración del contacto con la persona infectada.
En cuanto a la susceptibilidad, en cada caso se deben de tomar en cuenta de manera individualizada los factores de riesgo relacionados con el huésped y sus condiciones pre-existentes. Dentro de estos, se encuentran haber tenido una infección reciente (<1 año), estados de inmunosupresión, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, silicosis, consumo de alcohol, uso de drogas intravenosas y tabaco, trasplante renal o cardíaco, gastrectomía, derivación yeyunoileal, desnutrición y una pérdida de peso significativa.
En general, el consenso de la comunidad científica en los últimos años ha sido que el embarazo no se considera como un factor de riesgo para desarrollar enfermedad primaria o reactivación. No obstante, el concepto de que toda mujer embarazada se encuentra en un estado de vulnerabilidad y riesgo ante enfermedades infecciosas ha sido cuestionado conforme se ha ganado mayor conocimiento en el área de la inmunología. Estudios de la inmunología reproductiva (7) indican que el sistema inmune de una mujer embarazada tiene una complejidad única y debe de estudiarse cada caso de manera individual. “Si bien el estado de embarazo se ha considerado durante mucho tiempo un estado de inmunosupresión relativa para proteger al feto alogénico, esto parece simplificar demasiado la inmunología del embarazo. El embarazo no es un estado de inmunosupresión sistémica total, sino más bien un estado de modulación inmunológica espectacular.” (19)
Por lo tanto, a la luz de estos estudios de inmunología que reflejan una nueva tendencia, se empieza a considerar la posibilidad de que el embarazo puede ser un factor de riesgo para desarrollar enfermedad primaria o reactivación en caso de una tuberculosis latente.
Es así como Jonsson et al. presentan un estudio reciente en el que muestran que existe un aumento del riesgo de TB activa, tanto durante el embarazo como en el puerperio en mujeres de países de alta incidencia (6), lo cual es apoyado por Bates et al.(8), quienes afirman que “los cambios inmunológicos durante el embarazo hacen que la activación de la infección tuberculosa latente o la infección de novo, sea más probable que entre las mujeres no embarazadas.”
Por otro lado, Zenner et al. presentan un estudio en el que muestran que a pesar de que no hubo un aumento significativo en la incidencia de TB durante el embarazo, la incidencia de diagnóstico de TB posparto aumentó significativamente (5). Estos nuevos hallazgos llaman aún más la atención sobre la importancia de la detección y abordaje oportuno de las pacientes embarazadas con tuberculosis.
Lo que sí está claro es que las pacientes con TB pulmonar activa, durante el periodo del puerperio, pueden transmitir la enfermedad a sus hijos y que la transmisión vertical es sumamente rara, pero en caso de suceder la mortalidad neonatal es alta.
En cuanto a la lactancia materna, se ha demostrado que la leche materna no contiene el M.tuberculosis (10). En mujeres con infección latente en tratamiento, no está contraindicada la lactancia, mientras que, en mujeres con infección activa, las recomendaciones varían de un país a otro. Dentro de las sugerencias generales se encuentra el uso de mascarilla/cubrebocas y aislamiento de la madre sintomática por 2-3 semanas tras el inicio del tratamiento. En mujeres con una mastitis tuberculosa activa o cualquier otra lesión tuberculosa de la mama o el pezón, se recomienda diferir la lactancia hasta que la lesión haya resuelto. (10).
Detección y Diagnóstico
Como se mencionó anteriormente, Costa Rica está en una región geográfica de mediana-alta incidencia de tuberculosis y con altos índices de migración. Por esto, resulta importante en la primera consulta prenatal, identificar factores de riesgo para TB, preguntar por síntomas de TB (tos productiva de más de 2 semanas, hemoptisis, pérdida de peso y/o apetito, fiebre, fatiga y sudoración nocturna) y hacer un examen físico completo.
El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés), la Academia Estadounidense de Pediatría y el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) recomiendan realizar pruebas de detección a todas las mujeres con alto riesgo de TB al inicio de la atención prenatal.
La CDC define como factores de alto riesgo contactos con personas infectadas con TB, residentes o migrantes de regiones de alta incidencia, vivir o trabajar en hogares de larga estancia, centros de salud o correccionales, infección con HIV (especialmente sin tratamiento antirretroviral y con conteo de CD4 ≤350 cells/mm3), infección con TB en los últimos 2 años, inmunocompromiso y uso de drogas intravenosas (11).
Asimismo, se deben de identificar dos grupos de importancia. Aquellas pacientes en las que se sospeche una enfermedad latente y aquellas en las que se sospeche una enfermedad activa. Es importante recalcar que siempre que se confirme la enfermedad tuberculosa latente o activa, se deben de realizar pruebas para VIH.
Enfermedad latente
En el caso de las pacientes en las que se sospeche una enfermedad latente, además de la sospecha clínica, se debe evidenciar una respuesta inmune a los antígenos de Mycobacterium tuberculosis y descartar enfermedad activa.
Existen dos pruebas que se pueden utilizar en esos casos, la prueba cutánea de la tuberculina, mejor conocida como PPD, o el ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA por sus siglas en inglés). La prueba cutánea de tuberculina con induración mayor o igual a 15 mm en la población general se considera reactiva y mayor o igual a 5 mm en inmunocomprometidas se considera reactiva (18).
Si alguna de esas pruebas resulta positiva, indicaría infección, pero no enfermedad. Por esto, se debe de descartar enfermedad activa preguntando por síntomas y realizando una radiografía de tórax. Si la paciente está asintomática y no se detectan alteraciones en la radiografía, se puede considerar como enfermedad latente, que al ser asintomática no es contagiosa y no hay riesgo de transmisión vertical.
Enfermedad activa
En casos de mujeres que se sospeche de enfermedad activa, además de la historia clínica completa, examen físico y radiografía de tórax con adecuada protección del feto, se deben de tomar tres muestras de esputos para frotis y cultivo de bacilos acidorresistentes (12) e idealmente una muestra de esputo para pruebas de amplificación de ácido nucleico de M. tuberculosis.
Es importante tomar en cuenta los recursos disponibles para la detección en el lugar donde se aborda al paciente.
A pesar de ser una enfermedad que afecta más a los países de bajos recursos, no en todos estos se cuenta con lo necesario para una detección oportuna. En el caso del estudio realizado por Pasipamire et al, no solamente se estudiaron los métodos diagnósticos de tuberculosis en mujeres embarazadas y postparto, si no que también expusieron una ya conocida disparidad en el acceso a nuevos métodos y tecnología en países en vías de desarrollo.
“Solo el cultivo de esputo maximizó la detección de tuberculosis, lo que indica la necesidad de equilibrar el acceso y el costo en los países en desarrollo…la viabilidad de aumentar el acceso al cultivo en este entorno se enfrenta a los costos relacionados con las pruebas de cultivo, el transporte, el almacenamiento de muestras y los largos períodos de espera para obtener los resultados de los cultivos por parte de médicos y pacientes. Por lo tanto, los países de ingresos bajos y medianos deben encontrar el equilibrio adecuado para garantizar el acceso al cultivo para aquellos que podrían beneficiarse…”(13)
Tratamiento
El pronóstico de la TB en el embarazo está determinado por el inicio oportuno del tratamiento, la extensión de la enfermedad, la susceptibilidad de la mujer a la infección, co-infección con VIH y demás factores de riesgo mencionados anteriormente. También se deben de tomar en cuenta otras variables importantes como, la sensibilidad y adherencia a los medicamentos. Además del abordaje médico en la atención primaria y la referencia oportuna a servicios especializados como ginecoobstetricia e infectología, se debe brindar soporte multidisciplinario involucrando a profesionales de farmacia, enfermería, nutrición, psicología y trabajo social.
Nuevamente, es necesario distinguir entre las pacientes diagnosticadas con enfermedad latente y aquellas con enfermedad activa. En este estudio no se abordarán los esquemas de tratamiento antifímico-antirretroviral de los casos con co-infección con VIH, ya que se sale del alcance del estudio.
Es imperativo tomar en cuenta que la tuberculosis no tratada, siempre representa un mayor riesgo para la madre y el feto, que el tratamiento antifímico. El inicio del tratamiento durante el primer trimestre conlleva un mejor pronóstico, tanto materno como fetal, en comparación con aquellas pacientes en las que se inicie en el segundo o tercer trimestre (14).
Según reportan Sobhy et al, las mujeres tratadas durante el primer trimestre del embarazo presentaron menos partos prematuros, muertes perinatales, bajo peso fetal al nacimiento y menores complicaciones obstétricas que las mujeres que iniciaron tratamiento en el segundo y tercer trimestre, con diferencias porcentuales de hasta 33-61% más que las primeras.
Enfermedad latente
Al revisar la literatura, es evidente que existe controversia respecto al tratamiento en pacientes embarazadas con enfermedad latente.
Actualmente la CDC y la ACOG recomiendan diferir el tratamiento hasta el postparto tardío (15), excepto en pacientes con alto riesgo de reactivación de la enfermedad (inmunosupresas, co-infección con VIH, contacto reciente con pacientes con enfermedad activa y zonas geográficas de alta carga de TB). Si se decide iniciar el tratamiento, el régimen recomendado es isoniazida diariamente (4-6 mg/kg de peso corporal) por 6 meses o isoniazida (4-6 mg/kg de peso corporal) y rifampicina (8−12 mg/kg de peso corporal) diariamente por 3 meses. En estos casos se pueden añadir 25-30 mg/día de piridoxina al régimen.
Enfermedad activa
El tratamiento para mujeres embarazadas con enfermedad activa es el mismo que para las no embarazadas, con la excepción de que está contraindicado el uso de agentes de segunda línea como la Amikacina y la Estreptomicina, por riesgo de ototoxicidad en el feto. La OMS recomienda un régimen de Rifampicina en los casos en los que las pacientes son sensibles. Cuando existe resistencia, la OMS sugiere diferentes regímenes dependiendo del tipo de resistencia, por ejemplo, el régimen para la resistencia a la rifampicina, el régimen para la TB multirresistente y el régimen para la TB extremadamente resistente a los medicamentos. (9) Estos regímenes que contienen múltiples drogas se dividen en una fase de inicial/intensiva y posteriormente en una fase de continuación, ambas con tratamiento diario.
La fase intensiva comprende el uso de isoniazida (4-6 mg/kg de peso corporal), etambutol (15−25 mg/kg de peso corporal), rifampicina (8−12 mg/kg de peso corporal) y pirazinamida (20−30 mg/kg de peso corporal) durante dos meses. La fase de continuación se extiende por 4 meses más y utiliza los mismos medicamentos a las mismas dosis, menos la pirazinamida (9).
Tratamiento en la lactancia materna
La evidencia científica indica que las concentraciones de los medicamentos antifímicos en la leche materna son muy bajas. En neonatos que se alimenten con lactancia materna exclusiva o se encuentren en tratamiento preventivo con Isoniazida (5-10mg/kg/día por 6 meses) (16), se recomienda suplementar con Piridoxina (14 mg/kg/día) (17). Además, se recalca sobre la importancia de seguir las recomendaciones brindadas en la sección de transmisión y patogenia.
Conclusión
Como bien muestra la información presentada, las cifras de mujeres con TB en el mundo y Costa Rica son bastante significativas. La tuberculosis es una enfermedad con fuertes repercusiones para los pacientes y la sociedad.
En el “Reporte de Tuberculosis del 2014” de la OMS, se estimó que existían al menos 3.3 millones casos de mujeres con tuberculosis y más de medio millón falleció a causa de esta enfermedad (4).
Durante esta investigación, en casi todas las fuentes bibliográficas se reitera el llamado de atención a la detección y abordaje oportuno de la tuberculosis en mujeres embarazadas, así como al déficit de reportes de casos, la escasez de recursos y la disparidad en el abordaje de la tuberculosis alrededor del mundo.
La tuberculosis no solamente atenta contra la vida de la madre y la viabilidad del embarazo, si no que aumenta la morbimortalidad del feto. Siendo Costa Rica una nación que aún cuenta con una incidencia importante de tuberculosis y altos índices de inmigrantes, es necesario revisar el tema y crear estrategias para mejorar su abordaje en el primer nivel de atención.
Referencias
- Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. 249. Mycobacterium tuberculosis. In: Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020. p. 2985–3021.
- World Health Organization. Global Tuberculosis Report. Geneva: World Health Organization; 2021.
- Trabado Alpízar CL. Informe de vigilancia basada en Laboratorio TUBERCULOSIS Costa Rica 2019. La Unión, Cartago: Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología; 2020.
- Sugarman J, Colvin C, Moran AC, Oxlade O. Tuberculosis in pregnancy: An estimate of the global burden of disease. The Lancet Global Health. 2014Dec;2(12):e710–e715.
- Zenner D, Kruijshaar ME, Andrews N, Abubakar I. Risk of tuberculosis in pregnancy. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2012;185(7):779–84.
- Jonsson J, Kühlmann-Berenzon S, Berggren I, Bruchfeld J. Increased risk of active tuberculosis during pregnancy and postpartum: A register-based Cohort Study in Sweden. European Respiratory Journal. 2019;55(3):1901886.
- Mor G, Cardenas I. The immune system in pregnancy: A unique complexity. American Journal of Reproductive Immunology. 2010;63(6):425–33.
- Bates M, Ahmed Y, Kapata N, Maeurer M, Mwaba P, Zumla A. Perspectives on tuberculosis in pregnancy. International Journal of Infectious Diseases. 2015;32:124–7.
- Orazulike N, Sharma JB, Sharma S, Umeora OUJ. Tuberculosis (TB) in pregnancy – a review. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2021;259:167–77.
- Loveday M, Hlangu S, Furin J. Breastfeeding in women living with tuberculosis. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2020;24(9):880–91.
- Miele K, Bamrah Morris S, Tepper NK. Tuberculosis in pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2020;135(6):1444–53.
- Jabri H, Lakhdar N, El Khattabi W, Afif H. Les Moyens diagnostiques de la tuberculose. Revue de Pneumologie Clinique. 2016;72(5):320–5.
- Pasipamire M, Broughton E, Mkhontfo M, Maphalala G, Simelane-Vilane B, Haumba S. Detecting tuberculosis in pregnant and postpartum women in Eswatini. African Journal of Laboratory Medicine. 2020;9(1).
- Sobhy S, Babiker ZOE, Zamora J, Khan KS, Kunst H. Maternal and perinatal mortality and morbidity associated with tuberculosis during pregnancy and the postpartum period: A systematic review and meta-analysis. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2016;124(5):727–33.
- Malhamé I, Cormier M, Sugarman J, Schwartzman K. Latent tuberculosis in pregnancy: A systematic review. PLOS ONE. 2016;11(5).
- Bekker A, Schaaf HS, Draper HR, Kriel M, Hesseling AC. Tuberculosis disease during pregnancy and treatment outcomes in HIV-infected and uninfected women at a referral hospital in Cape Town. PLOS ONE. 2016;11(11).
- Mahendru A, Gajjar K, Eddy J. Diagnosis and management of tuberculosis in pregnancy. The Obstetrician & Gynaecologist. 2010;12(3):163–71.
- Abdala BM, Ringer A, Ruffino JP, Martínez MF, Argento MC, Chulibert S, et al. Conversión de Prueba cutánea de derivado Proteico Purificado durante el tratamiento con anti-TNF-α. Revista Argentina de Reumatología. 2021;32(4):26–32.
- Kutteh WH, Stovall DW, Schust DJ. Immunology and reproduction. Yen & Jaffe’s Reproductive Endocrinology. 2014;