Artropatía de Charcot tras traumatismo medular: caso clínico y revisión de la literatura
Autora principal: Silvia Vázquez Sufuentes
Vol. XIX; nº 17; 765
Charcot spinal arthropathy after spinal cord injury: case report and review of literature
Fecha de recepción: 24/07/2024
Fecha de aceptación: 06/09/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 765
AUTORES: Silvia Vázquez Sufuentes1, Ana López Pérez1, María López Pérez2, Celia Varela Pájaro3, Nerea Varela Ferreiro4, Judit Perales Pascual5, Juan Casado Pellejero1.
CENTRO DE TRABAJO: 1 Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2 Hospital Universitario de Burgos, España.
3 Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, España.
4 Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol, España.
5 Hospital de Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
RESUMEN:
Introducción: La artropatía neuropática espinal de Charcot es una enfermedad degenerativa, rara pero severa y progresiva que consiste en una degeneración ósea, ligamentosa y articular de la columna secundaria a una pérdida de la sensibilidad profunda y la propiocepción. Frecuentemente se desarrolla como consecuencia de un daño en el canal medular. Su diagnóstico y tratamiento son importantes debido a la pérdida de independencia que provoca sobre los pacientes su evolución. Caso clínico: Varón de 26 años que sufre accidente de moto con fractura dorsal D11-D12 y paraplejía completa (ASIA A), con nivel sensitivo D9. Se realiza artrodesis transpedicular D9-L3. Tras 10 años de la intervención, el paciente presenta empeoramiento de la espasticidad siendo diagnosticado de artropatía de Charcot. Conclusiones: La artropatía de Charcot es una patología poco frecuente y su diagnóstico es complejo. Es importante tener un seguimiento estricto de los pacientes tras un trauma medular. El tratamiento consiste en la reducción de la deformidad y estabilización de la inestabilidad.
PALABRAS CLAVE: artropatía de Charcot, tratamiento, traumatismo medular
ABSTRACT:
Introduction: Charcot’s spinal neuropathic arthropathy is a rare but severe and progressive degenerative disease that involves bone, ligament, and joint degeneration of the spine secondary to a loss of deep sensation and proprioception. It often develops as a result of damage to the spinal canal. Its diagnosis and treatment are important due to the loss of independence that its progression causes in patients. Case report: A 26-year-old male who suffered a motorcycle accident with a D11-D12 dorsal fracture and complete paraplegia (ASIA A), with a sensory level at D9. A D9-L3 transpedicular arthrodesis is performed. Ten years after the intervention, the patient presents worsening spasticity and is diagnosed with Charcot arthropathy. Conclusions: Charcot´s arthropathy is a rare condition and its diagnosis is complex. It is important to closely monitor patients following a spinal cord injury. Treatment involves reducing deformity and stabilizing instability.
KEYWORDS: Charcot´s artropathy, treatment, spinal cord injury
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN:
La artropatía neuropática espinal de Charcot es una enfermedad degenerativa, rara pero severa y progresiva que consiste en una degeneración ósea, ligamentosa y articular de la columna secundaria a una pérdida de la sensibilidad profunda y la propiocepción1,2. Frecuentemente se desarrolla como consecuencia de un daño en el canal medular por traumatismo, aunque puede tener otras causas (vascular, infecciosa, tumoral…). Se produce normalmente tras más de una década después del daño inicial en el canal medular3. Su diagnóstico es complejo debido a la variabilidad clínica, por lo que en muchas ocasiones está infradiagnosticada. Su diagnóstico y tratamiento son importantes debido a la pérdida de independencia que provoca sobre los pacientes su evolución1.
Se presenta un caso clínico de esta patología con su correspondiente manejo en nuestro centro, así como revisión de la literatura.
CASO CLÍNICO:
Paciente varón de 26 años, sin antecedentes personales de interés que sufre un accidente de moto presentando paraplejía completa (ASIA A), con nivel sensitivo D9. Tras la realización de TC de columna se observa fractura dorsal D11-D12. Se realiza una artrodesis transpedicular D9-L3 en otro centro.
Tras 10 años de la intervención, el paciente presenta empeoramiento de la espasticidad por lo que se realizan pruebas de imagen para su estudio. Tras la realización de una TC dorso-lumbar se observa signos de aflojamiento en los tornillos L3, con signos de artropatía neuropática con destrucción del espacio discal L3-L4, destrucción de los platillos vertebrales con marcadas erosiones, debris óseos circundantes, esclerosis discogénica y afectación interapofisaria. Con los resultados de las pruebas de imagen se diagnostica al paciente de posible artropatía de Charcot en el nivel adyacente, distal a la artrodesis (L3-L4).
Se decide realización de corpectomía lumbar L3-L4, con implantación de cilindro de titanio y ampliación de artrodesis a dorso-ilíaca. El paciente ha evolucionado de forma favorable con completa resolución de la inestabilidad y recuperación neurológica.
DISCUSIÓN:
La artropatía de Charcot constituye una combinación de degeneración discal y vertebral con formación masiva de hueso que implica finalmente en una inestabilidad severa de la columna como se observa en nuestro paciente. La naturaleza de la enfermedad se basa en cambios degenerativos, inflamatorios e hipertróficos1,2.
La causa más frecuente3, al igual que en nuestro paciente, es el antecedente de un traumatismo previo que ha ocurrido hace años. También puede tener otras causas como2 infecciones crónicas como espondilodiscitis, causas tumorales, diabetes, esclerosis múltiple, mielomeningocele… Respeto al mecanismo fisiopatológico 2,4 compartido en todas las causas se basa en la afectación de la propiocepción y sensibilidad termoalgésica. Esto induce a una pérdida de los mecanismos defensa naturales ante excesivas distracciones de discos y ligamentos que permiten una mejor distribución de la carga ante los mecanismos de estrés. Los microtraumas repetidos por la pérdida de estos mecanismos provocan cambios progresivos degenerativos de cartílagos y estructuras óseas, con fracturas y subluxaciones.
En los pacientes sometidos a intervención quirúrgica previa en un 70% de los casos de esta patología sucede en el área operada o adyacente al área artrodesada2 como ha ocurrido en nuestro paciente.
Respeto a la clínica se refiere en la literatura una media de 17,3 años entre el inicio de la afectación patología y el diagnóstico de la enfermedad 2. Y desde el comienzo de los síntomas hasta el diagnóstico la media es de 2 años 1. En el caso de nuestro paciente este tiempo fue de 1 años. Se trata en muchos casos de pacientes parapléjicos con pérdida de sensibilidad, lo cual dificulta el diagnóstico de la patología.
La clínica más frecuente1,2,3,4,5 en estos pacientes es cambios en la posición con sensación de inestabilidad cuando se sientan y aparente deformidad en la columna (aumento de la cifosis). También presentan en muchas ocasiones dolor neuropático en la región baja de la columna lumbar, úlceras por decúbito e infecciones. Debido a lo inespecífico de la clínica es más complejo su sospecha. Nuestro paciente presentaba un aumento de la espasticidad que con el antecedente de traumatismo previo hizo sospechar la patología.
Respeto a su diagnóstico con las pruebas de imagen inicialmente se realizan radiografías y posteriormente una TC de columna para diagnosticar la patología. Las regiones de unión tóraco-lumbar y lumbo-sacro son con proclives a presentar esta patología.
En la Rx 2,5 se observa en estadios avanzados severa destrucción yuxta-articular, osteofitos marginales y formación de nuevo hueso.
En la TC4 se observa en la neuropatía de Charcot lo que clásicamente se ha descrito como las «6D´´: distensión (masa en tejido blando), densidad (esclerosis), debris, desorganización (se altera el contorno articular con incongruencia de la unión intervertebral), dislocación (espondilodistesis) y destrucción (de platillos y facetas). Estos signos muchas veces pueden ser inespecíficos ya que son compartidos con otras patologías. La clínica junto con la imagen será lo que nos aporte en conjunto el diagnóstico. En un estadio inicial de la patología aparecen cambios inflamatorios inespecíficos que posteriormente en estadios más avanzados evolucionan a las 6 D observando el espacio discal sustituido por tejido blando y debris de hueso, aumento de la esclerosis, destrucción…
Se realiza también una resonancia magnética nuclear4,5 que es de gran utilidad ya que identifica los cambios inflamatorios antes que la TC y por lo tanto es importante en el diagnóstico en estadios iniciales de la patología.
Es importante la realización de un diagnóstico diferencial 4 con procesos infecciosos, enfermedad degenerativa discal, pseudoartrosis, artropatía por hemodiálisis, tumores, lesiones de Andersson…
El tratamiento de la patología es crucial ya que existe un alto riesgo de progresión de la enfermedad con importantes secuelas neurológicas6. El principal tratamiento consiste en el manejo quirúrgico 3,4,5. Algunos autores consideran esta opción de inicio y otros lo valoran tras el fallo del tratamiento conservador ortopédico con corsé. En nuestro paciente se valoró de inicio al estabilización mediante una intervención ya que debido a la edad del paciente, la clínica neurológica y la ya marcada afectación en la prueba de imagen se consideró este tratamiento más definitivo a largo plazo. La cirugía consiste en la estabilización de los segmentos y fusión. También es aconsejable limpiar la zona necrótica que suele realizarse por un abordaje por vía anterior, aunque se pueden plantear otras vías de abordaje como la posterolateral.
CONCLUSIONES:
La artropatía de Charcot es una patología poco frecuente y su diagnóstico es complejo a pesar de presentar clínica y radiología características. Es importante tener un seguimiento estricto de los pacientes (clínico y radiológico) tras un trauma medular y sospechar esta patología ante un empeoramiento neurológico tardío. El tratamiento consiste en la reducción de la deformidad y estabilización de la inestabilidad mediante un tratamiento, generalmente, quirúrgico.
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