hepática (Budd-Chiari) y la enfermedad veno oclusiva
Trombosis de la vena portal
Peritonitis (ejemplo: tuberculosis o micótica)
Ascitis quilosa por trauma, cirugía u obstrucción linfática
Hipotiroidismos
Pancreatitis aguda y crónica
Síndrome de Meigs
Ascitis biliar
Enfermedades sistémicas como vasculitis y lupus eritematoso sistémico
Gastroenteritis eosinofílica y enfermedad de Whipple
Complicaciones de la ascitis.
Peritonitis bacteriana espontanea.
La peritonitis bacteriana espontánea (SBP) ocurre en aproximadamente 10% de los pacientes con cirrosis hepática y ascitis, (12) la cual puede cursar asintomática. A todos los pacientes que desarrollan ascitis se les debe realizar paracentesis tanto al comienzo, como los casos sintomáticos, con signos de sepsis, dolor abdominal, encefalopatía hepato amoniacal, náuseas, vómitos, o sangramiento digestivo. El diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea (SBP) se realiza por estudio del liquido ascítico con más de 250 leucocitos polimorfonucleares (PMNs)/µL. Las bacterias que invaden la cavidad peritoneal para el desarrollo de peritonitis bacteriana espontánea (SBP), son invariablemente aeróbicas, u organismos entéricos micro aerofílicos.
Otros microorganismos como el estafilococo pueden ser introducidos por paracentesis anteriores. Cerca del 40% de pacientes con síntomas y señales de peritonitis bacteriana espontánea (SBP) los cultivos del líquido ascítico son negativos, pero deben tratarse con antibióticos. La ascitis bacteriana puede evidenciarse por cultivos bacterianos positivos con ausencia de leucocitosis en líquido ascítico. (13) Si el paciente esta asintomático, y el líquido ascítico es negativo, debe cultivarse otra vez y si es positivo tratarlo con antibiótico terapia, pero si es negativo entonces se observara al paciente.
La peritonitis bacteriana espontánea (SBP) puede seguir un sangramiento digestivo (SD) en pacientes con cirrosis y ascitis. (8) La administración de antibióticos del tipo fluoroquinolonas orales o antibióticos del amplio espectro debe ser indicada en todos los pacientes con sangramiento sangramiento digestivo, (14) lo que puede reducir el riesgo para peritonitis bacteriana espontánea (SBP). Los pacientes con ascitis con bajos niveles de proteínas y peritonitis bacteriana espontánea (SBP) recurrente también se podrían beneficiar con antibioticoterapia profiláctica.
Ascitis refractaria.
La ascitis refractaria se define como la ascitis que no puede movilizarse clínicamente por diuresis o la ascitis que se reproduzca rápidamente a pesar de dosis apropiadas de diurético o cuando las complicaciones de los diuréticos eviten su uso. (15) La ascitis refractaria se desarrolla en el 10% de pacientes y puede asociarse con el tipo 2 del síndrome hepato-renal.
Complicación de la paracentesis.
La paracentesis puede producir una pérdida persistente de líquido por el lugar de la punción o la introducción de gérmenes de la piel. La toracentesis de un hidrotórax de origen hepático puede producir un neumotórax que podría amenazar la vida del paciente debido a las pérdidas masivas de líquido a través de la pleurotomía cuando se usa presión negativa para re-expandir el pulmón. (16)
Tratamiento.
Dieta y diuréticos.
Nutrición.
Muchos pacientes se quejan de anorexia que puede resultar de la compresión directa de la ascitis en el espacio peritoneal. Debe tenerse mucho cuidado para que los pacientes reciban las calorías y proteínas adecuadas en sus dietas. Los pacientes frecuentemente mejoran con la administración de líquidos y suplementos nutritivos. Es muy infrecuente que los pacientes no toleren las proteínas, sobre todo las carnes blancas como el pollo, y los peces, además de verduras, y otros suplementos nutritivos. La institución de una dieta baja en proteína por el miedo del desarrollo de la encefalopatía hepática podría llevar a la desnutrición proteico- calórica y pérdida de masa muscular.
Las guías practicas para la hepatopatía alcohólica, publicada por la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD) y el Colegio Americano de Gastroenterología en el 2010 recomienda tratamiento agresivo de la desnutrición proteico calórica en los pacientes con cirrosis alcohólica. Con múltiples comidas por día, incluyendo desayuno y cena nocturna. (15)
La mayoría de los pacientes con ascitis responden a un programa secuencial de reducción de sodio en la dieta, y el uso de diuréticos. [17] La espironolactona se administra típicamente primero, seguida por furosemida o hidroclorotiazida si el diuresis es pobre. Los pacientes con ascitis deben evitar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) porque interfieren con la efectividad del diurético, por la inhibición de la prostaglandina y pueden llevar a una insuficiencia renal a través de una reducción del flujo de sangre renal y caída de la filtración glomerular. (18)
Tratamiento secuencial.
En los pacientes con ascitis se debe comenzar por una dieta baja de sodio de 40 a 80 mEq (1000-2000 mg) por día, esta dieta por si sola puede llevar a la resolución de la ascitis. Si no existe resolución o mejoría de la misma, deben agregarse diuréticos, la espironolactona, es un diurético que actúa en el túbulo distal, y es además antagonista de la aldosterona, tiene una vida media larga y su efecto máximo no puede alcanzarse hasta 3 a 7 días después del comienzo de la administración. El autor propone comenzar con una dosis de 100 mg/día y aumentar a 200 mg si al tercer día no se alcanza una pérdida de peso de 0.5 kg/día. La espironolactona puede llevar a la acidosis metabólica y puede causar hiperpotasemía, por lo que es necesario limitar la ingesta de potasio. Otros diuréticos que actúan a nivel del túbulo distal son la amiloride y el triamterene.
Si es necesario un diurético de rápida absorción y una vida media corta, la furosemida es de elección al ser un diurético potente del ASA. Es eficaz en la mayoría de los pacientes con ascitis, aunque la reabsorción de sodio excesiva en el túbulo proximal puede evitar una concentración adecuada de sodio a nivel del ASA de Henle, y reducir la efectividad de la misma. Después de una dieta bajo en sodio inicial y la administración de espironolactona, la furosemida puede administrarse a 40 mg/día y aumentar diariamente