Aspectos morfofuncionales y evidencias diagnosticas de la inflamación en las principales enfermedades en la Atención Primaria de Salud

Aspectos morfofuncionales y evidencias diagnosticas de la inflamación en las principales enfermedades en la Atención Primaria de Salud

Aspectos morfofuncionales y evidencias diagnosticas de la inflamación en procesos patológicos

Dr. Yuri Álvarez Magdariaga. Especialista en Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Asistente.
Dra. Kenia Gómez González. Especialista en Medicina General Integral. Profesor Asistente.
Dra. Annie Verdecía Lavadí. Especialista en Medicina General Integral. Máster en Atención Integral a la mujer. Profesor Instructor.

República Bolivariana de Venezuela. Misión Barrio Adentro.

FILAS DE MARICHE, 2012

PENSAMIENTO: ¨El futuro de una nación será en gran medida fruto de la actividad científica de sus hombres.”
Dr. Yuri Álvarez Magdariaga.

DEDICATORIA:

De nuestro colectivo de autores (C.A): Sirva el presente trabajo como modesta contribución a la formación y superación constante de los profesionales de la salud. C.A

AGRADECIMIENTOS

Agradecimiento perenne a todos y a todas los que han contribuido con el desarrollo de este pequeño trabajo.
De nuestra parte, a todos;

MUCHAS GRACIAS.
C.A

ÍNDICE:

Resumen
Introducción
Objetivos
Desarrollo
Conclusiones
Referencias Bibliográficas

RESUMEN

Se realizó un estudio de actualización bibliográfica, con el objetivo de describir algunos aspectos morfofuncionales que se presentan en la inflamación, durante las principales enfermedades que acontecen en la Atención Primaria de Salud y que cursan con inflamación, determinando la aparición de cambios morfológicos, bioquímicos y funcionales y por ende se produce un desequilibrio en la homeostasia interna celular y externa celular ocasionando la aparición de un complejo sintomático expresado por las evidencias físicas o hallazgos clínicos que se presentan en estos estados patológicos. Los datos se recogieron a partir de una exhaustiva y actualizada revisión, para lo que nos valimos de las últimas ediciones de cada texto y de bibliografía considerada como clásica y obligatoria en tales temas y siempre con el apoyo de la experiencia.

Los datos fueron procesados en un Computador Canaima y con el uso del programa informático Microsoft Word, los que se presentaron en el desarrollo de este trabajo, lo que permitió arribar a conclusiones.

INTRODUCCIÓN:

Al producirse una agresión al organismo, se generan una serie de reacciones en el lugar de la lesión que tienden a reparar o reemplazar los tejidos dañados dándose en efecto una inflamación. La inflamación puede definirse como la respuesta del organismo al daño hístico o lesión, que entraña reacciones nerviosas, vasculares, humorales y celulares a nivel lesional. (1,2)

La inflamación desarrolla un carácter básico independientemente del agente agresor o el sitio donde se desarrolle. Sin embargo la intensidad del proceso es regida por variables como la magnitud, la intensidad del estimulo, el sitio donde ocurre y capacidad de reacción del organismo. (3)

Entre los principales agentes causantes de inflamación tenemos los biológicos (parásitos, bacterias, hongos, virus, rickettsias y otros) y agentes inanimados del tipo físicos y/o químicos (proyectiles, calor, frío, energía radiante, electricidad y sustancias químicas orgánicas e inorgánicas). (4, 5,6) La misma se considera un proceso cambiante y dinámico lo que debe de considerarse en el momento de diagnosticar una enfermedad que curse con inflamación, toda vez que al individuo presentar una enfermedad el organismo pone en marcha la inflamación como mecanismo de defensa, el mismo es capaz de ser responsable de una parte de los signo, síntomas y numerosas complicaciones.

Un aspecto de extraordinaria importancia del proceso de inflamación es quizás que este constituye un ejemplo de hemostasia, por lo que representa una introducción al estudio de las enfermedades. (7) La complejidad aumenta a modo que se avanza en la escala zoológica, en el hombre, como los vertebrados superiores en los cuadros con inflamación se suceden muchos fenómenos vasculares. Por todo lo antes planteado el dominio de las intimidades de este proceso ayudará en gran medida a nuestro personal a mejorar la calidad de la atención a la población y al desarrollo de medidas de prevención como parte de un programa destinado a grupos con predisposición a enfermedades que cursan con inflamación.

OBJETIVOS:

General:

 Caracterizar morfofuncionalmente a los eventos del proceso inflamatorio que se desarrollan en las principales enfermedades que acontecen en la Atención Primaria de Salud.

Específicos:

 Describir las características generales y la evolución de la respuesta inflamatoria aguda y crónica teniendo en cuenta las causas, sus reacciones básicas, patrones morfológicos en relación con los efectos locales, trastornos funcionales y evidencias diagnósticas, expresadas en las principales enfermedades que acontecen en la atención Primaria de Salud.

 Reconocer el papel de los sistemas de vasos, ganglios linfáticos y fagocítico mononuclear, como segunda línea de defensa del organismo, que se desarrollan en las principales enfermedades que acontecen en la Atención Primaria de Salud.

DESARROLLO:

Inflamación:

La inflamación se define como una reacción compleja del tejido vivo vascularizado ante agentes lesivos. Puede definirse también como la respuesta del organismo al daño hístico, o lesión que entraña reacciones nerviosas vasculares, humorales y celulares en el sitio lesional. Varios estímulos endógenos como exógenos a nivel de los tejidos vascularizados pueden provocar inflamación. La misma sirve para destruir, diluir o aislar el agente lesivo y a su vez pone en marcha una serie de complejos procesos que en la medida de lo posible curan y reconstruyen el tejido dañado. Consta de varias etapas como respuestas vasculares, migración, activación de leucocitos y reacciones sistémicas.

La inflamación es, fundamentalmente una respuesta protectora entrelazada con el proceso de reparación, cuyo último objetivo es librar al organismo de la causa inicial de agresión celular y de las consecuencias de tal agresión.
Sin inflamación las infecciones quedarían incontroladas, las heridas nunca curarían, y los órganos lesionados podrían seguir siendo úlceras enconadas. En las primeras fases de la inflamación se desarrolla la reparación del tejido dañado, a su vez esta reparación puede ocurrir por dos vías:

• La regeneración: Las células parenquimatosas nativas se regeneran y reemplazan a las dañadas.
• La fibrosis: El defecto se rellena por fibrosis (cicatriz)

Por lo general ocurren ambos procesos al unísono.

Sin embargo la inflamación y su reparación pueden ser potencialmente dañinas. La reparación por fibrosis puede dar lugar a cicatrices desfigurantes o bandas fibrosas causantes de obstrucción intestinal o de la limitación de los movimientos articulares. Por esta razón en las farmacias abundan los fármacos antiinflamatorios, que idealmente controlarían las secuelas dañinas de la inflamación sin interferir con sus efectos beneficiosos.

Las inflamaciones en la práctica médica las podemos encontrar en enfermedades crónicas como la artritis reumatoide, la aterosclerosis y fibrosis pulmonar o en reacciones de hipersensibilidad a fármacos o toxinas.

Componentes de la respuesta inflamatoria:

La respuesta inflamatoria consta dos componentes fundamentales, una reacción vascular y una reacción celular. En dichas reacciones se da la participación de muchos tejidos y células como el líquido y las proteínas plasmáticas, vasos sanguíneos, elementos celulares y extracelulares del tejido conectivo además de las células circulantes.

1. Las células circulantes: neutrófilos, monocitos, eosinófilos, linfocitos, basófilos y plaquetas.
2. Las células del tejido conectivo: Los mastocitos que rodean íntimamente el interior de los vasos sanguíneos, los fibroblastos del tejido conectivo, los macrófagos residentes, y los linfocitos.
3. La matriz extracelular: Proteínas fibrosas estructurales (elastina, colágeno), glicoproteínas adherentes y proteoglucanos.
4. También participan amplificando la respuesta, otros sistemas de proteínas plasmáticas como las del complemento, cininas y factores de la coagulación.
Las reacciones vasculares y celular componentes fundamentales de la respuesta inflamatoria se dan en respuestas a estímulos inflamatorios y están mediadas por factores químicos derivados de proteínas plasmáticas o células.

Clasificación de la inflamación:

La misma se clasifica en aguda y crónica de a cuerdo al tiempo de evolución:

1- Inflamación aguda: Tiene un comienzo rápido y es de duración relativamente corta (minutos, horas o días) , sus características principales son la exudación de líquido y de proteínas plasmáticas y la migración de leucocitos

2- Inflamación crónica: Tiene un inicio lento y progresivo, es de duración más larga, puede extenderse durante meses o años y se caracteriza histológicamente por la presencia de linfocitos y macrófagos, la proliferación de vasos sanguíneos, fibrosis y necrosis tisulares.

Causas de las inflamaciones agudas

Las reacciones inflamatorias agudas están desencadenadas por diversas causas, las más comunes son:

• Infecciosas (bacterias, virus y parásitos) y toxinas microbianas
• Agentes físicos
• Agentes químicos
• Traumatismos (por objetos romos o penetrantes)
• Reacciones inmunitarias o reacciones de hipersensibilidad.
• Necrosis tisular(por cualquier causa)
• Cuerpos extraños(astillas, suciedad, suturas)

Cada una de estas causas pueden inducir reacciones con algunas características distintivas, pero todas las reacciones inflamatorias comparten las mismas características básicas.

Mecanismos de Producción de la Inflamación:

El mecanismo de producción de la inflamación aguda incluye:

• Cambios vasculares o Reacción vascular
• Acontecimientos celulares o Respuesta celular

Ambas se activan por mediadores celulares derivados de proteínas plasmáticas y diversas células.

Cambios vasculares

• Los cambios vasculares, tienen su inicio es inmediatamente después de la infección o la lesión pero pueden desarrollarse a velocidades variables en dependencia de la naturaleza e intensidad del agente causal. Están dados por las modificaciones en el calibre de los vasos, dando lugar al aumento localizado en el flujo sanguíneo debido a la dilatación arteriolar y a la apertura y congestión de los lechos capilares. Esta dilatación es la causa del enrojecimiento (eritema), aumento del calor, signos estos característicos de la inflamación aguda.

• Las alteraciones en la estructura de la microvasculatura trae un incremento de la permeabilidad vascular, permitiendo la salida de la circulación de proteínas plasmáticas y los leucocitos, originando un aumento en la concentración de hematíes en el interior de los vasos y por ende aumento en la viscosidad de la sangre con enlentecimiento circulatorio.

FENÓMENOS LEUCOCITARIOS

Una de las funciones características e importantes de la inflamación es el aporte de leucocitos a la zona de la lesión, estos fagocitan agentes extraños, destruyen bacterias microorganismos y degrada el tejido necrótico, prolongan además la inflamación e inducen lesión tisular al liberar enzimas, mediadores químicos y radicales tóxicos de oxígeno. A este fenómeno se le denomina: acontecimientos celulares o fenómenos leucocitarios que están dados por el movimiento de las células hacia el sitio del estímulo inflamatorio, la secuencia de eventos que se produce desde que los leucocitos salen de la luz vascular hasta que alcanza el tejido intersticial (extravasación) se divide en los siguientes pasos:

1. La marginación: Al fluir la sangre de los capilares a las vénulas postcapilares, las células circulantes son lanzadas por el flujo laminar contra la pared vascular. Además los eritrocitos tienden a moverse más rápido que los leucocitos de mayor tamaño. Como consecuencia los leucocitos son empujados fuera de la columna axial central interactuando con las células endoteliales de revestimiento.

2. Los leucocitos de forma individual y en filas se colocan sobre el endotelio y se adhieren de forma transitoria lo que se denomina rodamiento.

3. Estos leucocitos posteriormente se adhieren firmemente al endotelio y lo tapizan, quedando el endotelio revestido de leucocitos, fenómeno denominado pavimentación o adhesión. Este proceso se encuentra mediado por integrinas (glicoproteínas compuestas por diferentes cadenas alfa y beta) expresada en las superficies celulares de los leucocitos que interactúan con sus ligandos en las células endoteliales.

4. Tras su adhesión firme al endotelio vascular los leucocitos dirigen sus pseudópodos hacia las uniones que existen entre las células endoteliales, se introducen apretadamente a través de los mismos, y quedan situadas entre las células endoteliales y membrana basal, finalmente atraviesan la membrana basal y salen al espacio extravascular, acontecimiento denominado Migración.

Los procesos de rodamiento, adhesión y migración posible están mediados por la unión de moléculas complementarias y mediadores químicos que regulan estos procesos. Los receptores de adhesión implicados en el mismo pertenecen a cuatro familias de moléculas: las selectinas, inmunoglobulinas, integrinas y glucoproteínas.

5. Después de extravasarse de la sangre, estas células se dirigen al sitio de infección o lesión de forma unidireccional, orientadas por un gradiente químico, proceso denominado quimiotaxis. Tanto sustancias endógenas como exógenas pueden ser quimiotácticas para los leucocitos, ellas son: productos bacterianos, citocinas, componentes del sistema del complemento y leucotrienos B4

Finalmente la presencia de neutrófilos y macrófagos en el sitio de la lesión realizan la fagocitosis del agente nocivo. Los neutrófilos funcionan mediante la liberación de enzimas lisosómicas y los macrófagos por su gran capacidad fagocitaria, constituyen la principal célula de limpieza y pueden inclusive fusionarse formando células gigantes.

Etapas de la fagocitosis:

• Se fija la bacteria a evaginaciones de la membrana llamada seudópodos.
• Los leucocitos se unen a la mayoría de los microorganismos y células muertas.
• Se ingiere la bacteria y se forma un fagosoma.

La ingestión de las bacterias se realiza a través de receptores de superficie específico que reconocen los componentes de los microbios, de las células muertas o las proteínas del huésped llamadas opsoninas que recubren los microbios (proceso denominado opsonización)

• El fagosoma se fusiona con el lisosoma.

La membrana de la vacuola fagocítica se fusiona con la membrana del gránulo lisosomico lo que da lugar a la descarga del contenido de los gránulos al interior del fagolisosoma.

• Las enzimas lisosómicas digieren el material capturado.

Destrucción y degradación de las partículas ingeridas, en los cuales se produce sustancias microbicidas dentro de los lisosomas, tales como especies reactivas del oxígeno, por proteínas bactericidas y enzimas lisosómicas como elastasas.

• Se expulsan de la célula los productos de digestión.

Mediadores Químicos

Todos estos eventos están mediados por la acción de sustancias químicas llamados mediadores que pueden ser producidos por las células en el sitio de la inflamación o pueden estar circulando en el plasma. Estos son activados por el propio estímulo inflamatorio. La mayor parte de los mediadores realizan su actividad biológica, uniéndose a receptores específicos situados en las células dianas.

 Los mediadores derivados de las células: Se hallan secuestrados normalmente en gránulos intracelulares y son secretados rápidamente por la activación celular (Ejemplo: histamina), o se sintetizan de nuevo en respuesta a un estímulo (prostaglandinas y citocinas). Son producidos por las células (plaquetas, neutrófilos, macrófagos, mastocitos, fibras musculares lisas y fibroblastos) en el sitio de la inflamación.

• La histamina se considera el primer mediador de la fase inmediata que provoca vasodilatación y aumento de la permeabilidad, ella se encuentra en los mastocitos, basófilos y plaquetas.
• Prostaglandinas: Provoca vasodilatación.
• Citocinas: Provoca activación endotelial local.
• Serotoninas: Provoca vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular.
• Leucotrienos: Provoca Aumento de la permeabilidad vascular, quimiotaxis, adhesión y activación leucocitaria.
• Oxido nítrico: Vasodilatación y destrucción microbiana.

 Los mediadores derivados de las proteínas del plasma (sistema del complemento): Sufren habitualmente una escisión proteolítica para adquirir sus actividades biológicas. Se encuentran circulando en el plasma.

• Proteínas del sistema del complemento: Provocan la opsonización de los microbios para su fagocitosis y destrucción, aumenta la permeabilidad vascular, y quimiotaxis de leucocitos.
• Cininas: Producidas por escisión proteolítica de precursores, median en la reacción vascular, el dolor.

Proteínas de la coagulación: El factor VII activado desencadena las cascadas de la coagulación y activa el sistema fibrinolítico.

Características morfológicas de la inflamación aguda

Los cambios vasculares y celulares que ocurren en la respuesta inflamatoria aguda se traducen clínicamente por:

1. Calor y rubor: Ocurre debido a vasodilatación y aumento de la vascularización.
2. Edema: Se produce a consecuencia de la salida de líquido y extravasación de leucocitos.
3. Dolor: Debido a la participación y afectación de fibras nerviosas.
4. Impotencia funcional. Consiste en la imposibilidad de funcionar que le confiere la inflamación a la región donde se encuentre la misma.

A estos signos clínicos se les conoce como signos cardinales de la inflamación, sus características morfológicas microscópicas fundamentales son:

1. Las alteraciones en la estructura de la microvasculatura que permite la exudación de líquidos y de proteínas plasmáticas
2. la migración de leucocitos predominantemente los polimorfonucleares neutrófilos, hacia el foco de lesión.

Evolución de la reacción inflamatoria aguda

La reacción inflamatoria aguda, puede evolucionar hacia:

La resolución completa: Cuando la agresión está limitada, es de vida corta, o ha habido poca destrucción tisular y las células parenquimatosas dañadas pueden regenerarse, el desenlace habitual es la restauración a una normalidad histológica y funcional.

Fibrosis o cicatrización. También puede evolucionar a una curación por reemplazo del tejido necrótico el cual se produce cuando la destrucción tisular es cuantiosa como ocurre en los abscesos, cuando la agresión inflamatoria implica tejidos incapaces de regeneración, o cuando existe una exudación abundante de fibrina, pueden no ser absorbidos completamente y son organizados por crecimiento del tejido conjuntivo.

Inflamación crónica: Puede seguir a la inflamación aguda sino se elimina el agente causal El tejido destruido se reabsorbe y finalmente es reemplazado por fibrosis o cicatrización.

• Se hace un resumen parcial y preguntas de control.
• Se continúa la proyección de la videorientadora desde la diapositiva 19 hasta el final.

Inflamación Crónica

Inflamación crónica: ocurre cuando la respuesta inflamatoria aguda no se puede resolver, debido a la persistencia del agente nocivo ó a alguna interferencia en el proceso normal de curación. La inflamación crónica es de duración prolongada, dura semanas, meses o años, se caracteriza porque la inflamación active, la destrucción tisular y el intento de reparación suceden simultáneamente. Histológicamente se observa, la presencia de linfocitos y macrófagos, necrosis tisular inducida por la persistencia del agente agresor o por las células inflamatorias, e intentos de curación con la proliferación de pequeños vasos sanguíneos y fibrosis.

Causas de la inflamación crónica

1. Infecciones persistentes por microorganismos: Ciertos microorganismos provocan infecciones persistentes, ejemplo: el bacilo tuberculoso de baja toxicidad evoca una reacción inmunitaria denominada hipersensibilidad retardada caracterizada morfológicamente por una reacción inflamatoria crónica granulomatosa. La treponema pallidum y ciertos virus y hongos, todos los cuales tienden a restablecer infecciones persistentes y desencadenan una respuesta inmunitaria mediada por linfocitos T.

2. Exposición prolongada a agentes potencialmente tóxicos: La inhalación prolongada de agentes exógenos como son las partículas de sílice da lugar a una neumopatía inflamatoria crónica llamada silicosis. También la aterosclerosis es un proceso inflamatorio crónico de la pared arterial inducido por componentes lipídicos endógenos tóxicos del plasma.

3. Enfermedades por hipersensibilidad: Las reacciones inmunitarias contra componentes propios es decir frente a los tejidos del propio individuo, se desarrollan por persistencia del autoantígeno, dando lugar a una respuesta inflamatoria crónica como ocurre en la Artritis Reumatoidea, Asma Bronquial.

Patrones Morfológicos Básicos de de la Respuesta Inflamatoria

Las variaciones en las características morfológicas de la reacción inflamatoria aguda y crónica ante la intensidad de la lesión, su causa específica, sobre todo las infecciosas y el sitio afectado dan lugar a la aparición de varios patrones morfológicos. Los cambios morfológicos explican las consecuencias funcionales que se producen en los procesos patológicos de causa inflamatoria, y se evidencian a través de los métodos diagnósticos imagenológicos y de la anatomía patológica. En particular los procesos patológicos caracterizados por repuesta inflamatoria crónica se acompañan de secuelas funcionales debido a la destrucción tisular y a la reparación por tejido conectivo.

Patrones morfológicos de la inflamación. Tipos:

1. Generales de la inflamación aguda.

• Inflamación serosa.
• Inflamación fibrinosa.
• Inflamación supurativa o purulenta.

2. Generales de la inflamación crónica.

• Inflamación mononuclear.
• Inflamación granulomatosa.

3. De ambos tipos de inflamación.

• Úlceras, pueden ser agudas y/o crónicas.
• Inflamación citopática y citoproliferativa.
• Inflamación necrotizante.

Existe gran variedad de agentes etiológicos capaces de generar inflamación, sin embargo los patrones morfológicos de respuestas tisulares a los mismos son limitados, por lo tanto, al microscopio óptico, muchos agentes causales producen patrones de reacción idénticos y sólo pocas características únicas o patognomónicas.

Características y evidencias diagnósticas

La Inflamación Serosa: se caracteriza por un fluido acuoso pobre en proteínas denominado derrame, que procede del suero sanguíneo o de las células mesoteliales que revisten las cavidades serosas como la pleura, peritoneo y pericardio. Se observa en ampollas de quemaduras superficiales, infecciones virales, pleuritis tuberculosa, fase temprana de la inflamación aguda, entre otras. En el Rayos X de tórax se puede apreciar radioopacidad marginal en uno a ambos hemitórax compatible con derrame pleural.

Al microscopio óptico (M/O): material granuloso fino que separa células y filas en el tejido conectivo.

La inflamación fibrinosa: Se presenta en lesiones intensas donde hay un aumento de la permeabilidad vascular y las paredes de los vasos son atravesadas por moléculas mayores como el fibrinógeno, se forma la fibrina y se deposita en el espacio extravascular o existen en el intersticio algún estímulo procoagulante . Ejemplo en una pericarditis fibrinosa y su evidencia imagenológica a través de un Rayos X de tórax se puede apreciar el aumento del diámetro del área cardiaca por la acumulación del exudado fibrinoso en el pericardio.

Microscopio óptico (M/O): trama de hilos o fibrillas eosinófilas o un coágulo amorfo. Estos exudados evolucionan hacia la resolución por fibrinolisis o se organizan en tejido cicatrizal. Ejemplo: Pericarditis reumática

La inflamación supurativa, purulenta o polimorfonuclear: Es causada por bacterias piógenas como estafilococos, neumococos, meningococos, y otras. Se caracteriza por la aparición de grandes cantidades de exudado purulento, constituido por neutrófilos, células necróticas y líquido de edema. El pus puede coleccionarse y formar abscesos, son acumulaciones localizadas y focales de tejido inflamatorio purulento confinadas en un tejido, órgano o espacio cerrado que se acompañan de necrosis colicuativa por la acción de los microorganismos que estimulan a las células inflamatorias.

En su evolución pueden alcanzar la superficie del órgano, ser eliminados por acción proteolítica enzimática y reabsorberse, formar quistes, calcificarse o ser drenados quirúrgicamente.

Microscopio óptico (M/O): Región central con leucocitos y tejido necrótico por fuera polimorfonucleares conservados dilatación vascular, proliferación fibroblástica y parenquimatosa.

Ejemplo en la meningitis bacteriana, pueden apreciarse en la Resonancia Magnética Nuclear núcleos de hiperintensidad que traducen el engrosamiento de las meninges por el exudado purulento.

Inflamación mononuclear: Los infiltrados intersticiales difusos predominantemente mononucleares son una característica común de todos los procesos inflamatorios crónicos. Puede observarse en reacciones inflamatorias agudas, como en infecciones virales, bacterias y/o parásitos intracelulares como los helmintos.

La célula mononuclear que predomina en esta reacción inflamatoria depende de la respuesta inmunitaria del hospedero ante el microorganismo, refleja respuestas inmunitarias celulares contra el patógeno o contra las células infectadas por este.

Ejemplos: en la sífilis (por espiroquetas), predominan las células plasmáticas, en la hepatitis B y lesiones víricas cerebrales, los linfocitos, mientras que los macrófagos pueden cargarse de microorganismos, como en el caso de las infecciones por Mycobacterium avium – intracellulare en pacientes con SIDA que no pueden organizar una respuesta inmunitaria eficaz frente a ella.

Inflamación crónica granulomatosa: es un patrón distintivo de reacción inflamatoria crónica, la lesión característica es el granuloma, caracterizado por acumulación focal de macrófagos activados, denominados células epitelioides, rodeadas por una corona de células mononucleares, principalmente linfocitos y la presencia de células gigantes.

Las células epitelioides se fusionan y forman células gigantes multinucleadas (más de 20 núcleos), presentes también en los granulomas. Estas pueden ser de cuerpo extraño o de tipo Langhans, diferenciación basada en la disposición de sus núcleos dispersos al azar o en la periferia respectivamente. Se desarrollan en afecciones mediadas inmunológicamente, infecciosas o no y en dependencia de su etiopatogenia existen dos tipos de granulomas: los de cuerpo extraño y los inmunitarios, dentro del cual está el producido por el bacilo de la tuberculosis, enfermedad donde al granuloma se le llama también tubérculo y presenta zona central de necrosis caseosa.

Aunque el prototipo de inflamación granulomatosa es la tuberculosis, se ve en enfermedades como la sífilis, sarcoidosis, brucelosis, histoplasmosis, reacciones a materiales como talco, hilos de suturas, algunas infecciones micóticas, lepra, enfermedad por arañazo del gato, entre otras.

Morfológicamente el granuloma es una acumulación microscópica de macrófagos, transformados en células epitelioides, rodeado por un collar de leucocitos mononucleares, principalmente linfocitos y en ocasiones células plasmáticas. Las células epiteloides son rosadas, pálidas con borde imprecisos, con frecuencia se fusionan y forman células gigantes periféricas o centrales. Los granulomas más evolucionados presentan en la periferia un anillo de fibroblastos y tejido conectivo. No todos los granulomas poseen vascularización capilar. Si lo poseen se puede utilizar antibióticos para mejorar el cuadro.

El prototipo de inflamación granulomatosa es la tuberculosis, en el Rayos X de tórax se aprecian radiopacidades redondeadas que adoptan forma nodular de ambos lóbulos superiores.

Úlcera: Es la solución de continuidad, defecto o excavación local en la superficie de un órgano, epitelio o mucosa, causado por descamación del tejido inflamatorio necrótico. Pueden ser agudas y crónicas y observarse en el sistema digestivo (boca, estómago e intestinal), en las extremidades inferiores y en el cuello uterino, entre otras localizaciones. Ejemplo en una ulcera péptica su evidencia imagenológica a través de un Rayos X de estómago y duodeno se puede apreciar una lesión ulcerosa denominada también nicho ulceroso.

Inflamación citopática y citoproliferativa: Son reacciones inflamatorias producidas por los virus. Se caracterizan por producir necrosis o proliferación celular en el tejido afectado, habitualmente con pocas células inflamatorias.

Clínicamente el daño celular focal en la piel puede producir ampollas (herpes simple), mientras que la proliferación de células epiteliales lleva a la formación de verrugas (verrugas venéreas producidas por el virus del papiloma humano y las del molusco contagioso por el poxvirus) y cambios displásicos que pueden contribuir al desarrollo de neoplasias malignos (virus del papiloma humano en el cuello uterino).

Algunos virus como el del herpes o adenovirus se replican dentro de las células y forman agregados víricos visibles como cuerpos de inclusión o inducen la fusión de varias células para formar células gigantes multinucleados, como se ve en el virus del sarampión.

Inflamación necrotizante: Producidas por agentes químicos, físicos y microorganismos que secretan toxinas potentes que pueden producir una necrosis (necrosis gangrenosa) rápida e intensa con escasas células inflamatorias, aquí el daño tisular es lo más importante. Ejemplos: Entamoeba histolytica y Clostridium perfringens. Por mecanismos diferentes, los virus pueden producir una necrosis difusa e intensa de las células del hospedero con inflamación, por ejemplo, el virus de la hepatitis B en el hígado.

Otros autores consideran a la Inflamación crónica cicatrizante como una la vía final común de muchas infecciones, puede dar lugar a la curación o a la cicatrización extensa (virus de la hepatitis B que provoca cirrosis hepática), a veces la respuesta cicatrizal es exuberante y causa disfunción (fibrosis de la pared de la vejiga producida por huevos de esquistosoma, o la pericarditis fibrosa constrictiva por tuberculosis).

Respuesta de vasos y ganglios linfáticos a la inflamación

El sistema linfático filtra y vigila los líquidos extravasculares, representa junto al sistema mononuclear fagocítico una segunda línea de defensa que se activa siempre que la reacción inflamatoria falla al neutralizar el agente agresor. En lesiones graves, los linfáticos pueden transportar el agente agresor (químico o microbiano), ocasionando la linfangitis. La propagación del agente lesivo a los ganglios regionales de drenaje, se denomina linfadenitis y se caracteriza por hiperplasia de los folículos e hiperplasia de células fagocíticas que tapizan los senos ganglionares (linfadenitis reactiva). En ocasiones se controla la infección pero otras veces los microorganismos drenan a la circulación bacteriemia) células plasmáticas del bazo, hígado y médula ósea constituyan la siguiente línea de defensa.

La reacción inflamatoria local se acompaña de una respuesta sistémica o general conocida como reacción de fase aguda, caracterizada por la inducción de fiebre, leucocitosis y aumento de las proteínas de fase aguda.

• Los cambios sistémicos asociados con la inflamación, especialmente en pacientes que tienen infecciones, se denominan colectivamente, repuesta de fase aguda o síndrome sistémico de respuesta inflamatoria (SSRI).

Estos cambios son reacciones de las citocinas estimuladas por productos bacterianos y otros estímulos inflamatorios. La respuesta de fase aguda consta de varios cambios, clínicos y bioquímicos. Entre las manifestaciones clínicas se produce fiebre, aumento del pulso, la presión sanguínea, disminución del sudor, escalofríos, enfriamiento cutáneo, anorexia, somnolencia y malestar general. En las infecciones bacterianas graves (sepsis), se puede llegar a producir coagulación intravascular diseminada (CID), shock y distress respiratorio del adulto.

En las manifestaciones bioquímicas tenemos a las sustancias que se liberan por los leucocitos, plaquetas, hígado y vasos sanguíneos fundamentalmente, siendo las siguientes:

• Aminas vasoactivas. Ejemplos: Histamina y serotonina. Sistema de complemento: C3a y C5a, Sistema cinina: bradicinina y calicreínas, Sistema de la coagulación y fibrinolisis, Proteína C reactiva (PCR)
• Proteínas plasmáticas: Proteína sérica amiloide (SAA), Ceruloplasmina, Haptoglobina, Ferritina
• Metabolitos de ácido araquidónico: prostaglandinas, leucotrienos y lipoxinas
• Factor activador de plaquetas: FAP.
• Citocinas y quimiocinas: Factor de necrosis tumoral, Interleucina-1, Quimiocinas.
• Oxido nítrico (ON), Constituyentes lisosomales de los leucocitos: proteinasas, lisozimas, histaminasa, alfa-1-antitripsina, alfa-2 macroglobulina entre otras.
• Radicales libres derivados de Oxígeno: anión superóxido, iones peróxidos y radical OH-
• Neuropéptidos: Sustancia P y neurocinina A.
• Otros mediadores: Respuestas a las células necróticas.

Evidencias diagnósticas en laboratorio clínico de la reacción de fase aguda

La reacción de fase aguda puede evidenciarse con los exámenes de laboratorio clínico.

 Leucograma: Por lo general, existe un incremento del conteo de leucocitos totales denominado leucocitosis (por encima de 10x 109/L), aunque en dependencia del momento y la duración del proceso patológico pueden encontrarse cifras bajas (leucopenia: menos de 5x 109/L). Los tipos de leucocitos afectados en cantidad, se relacionan con la naturaleza del proceso patológico: si es de origen bacteriano encontraremos elevados los polimorfonucleares neutrófilos (neutrofilia), s de origen viral los linfocitos (linfocitosis), y si es parasitario eosinófilos (eosinofilia)

 El aumento en la Velocidad de sedimentación globular: indica la presencia e intensidad de un proceso patológico inflamatorio, nunca es diagnóstica de una enfermedad específica. Sus cambios son más significativos para el seguimiento de un proceso patológico, que una sola determinación de otro tipo. Por lo general se acelera siempre en estas circunstancias (por encima de 13 y 20 mm en hombre y mujer respectivamente, por el método de Westergreen).

Cuantificación de sustancias mediadoras de la inflamación:

 1. Proteínas: en el laboratorio clínico se consideran a las proteínas que participan en la inflamación como “reactantes de fase aguda”. Estas se cuantifican para diagnosticar el proceso patológico, monitorear el curso del mismo y evolucionar el efecto del tratamiento.

• Proteínas totales: Generalmente existe una disproteinemia caracterizada por incrementos dependientes del tipo de proteína que se relaciona al tipo de proceso patológico que exista.

• PCR: Se incrementa a las 4-6 horas de iniciado el proceso inflamatorio agudo.

• Fibrinógeno, Trombina, C3a y C5a, Ceruloplasmina, Haptoglobina, Ferritina, alfa-1-antitripsina y alfa-2 macroglobulina: Se incrementan en grados diferentes de acuerdo a su participación en el proceso patológico. Son cuantificadas en el suero del paciente.

 2. Otros mediadores:

• Ácido úrico: Se incrementa en aquellos procesos patológicos donde existe fragmentación del DNA. En estas situaciones se encuentra incrementado por encima de 440 mmol/L7.
Se hace resumen parcial y preguntas de comprobación.

• Se orienta el estudio independiente y las tareas docentes para el logro de los objetivos propuestos, estimular el aprendizaje y ofrecer potencialidades educativas para la búsqueda y adquisición de conocimientos y el desarrollo de habilidades de los estudiantes durante la consolidación, práctica docente y la evaluación, para lo cual deberán ante todo revisar el CD y la guía didáctica con las orientaciones del tema para cada una de las actividades que tendrán en la semana.

Conclusiones:

1. Las causas más frecuentes de reacciones inflamatorias agudas son: los agentes biológicos, físicos y químicos, y se caracterizan morfológicamente por la exudación de líquidos y proteínas plasmáticas además de la presencia de polimorfonucleares neutrófilos.

2. Las reacciones inflamatorias crónicas son causadas por: infecciones persistentes, exposición prolongada a agentes potencialmente tóxicos y reacciones inmunitarias. Y se caracterizan morfológicamente por la presencia de linfocitos y macrófagos, la proliferación de pequeños vasos sanguíneos y fibrosis.

3. La inflamación aguda evoluciona hacia la resolución completa, la curación por fibrosis o a la cronicidad.

4. Los patrones morfológicos de inflamación aguda y crónica son los responsables de las consecuencias funcionales que se producen en los procesos patológicos de causa inflamatoria, se identifican según la intensidad de la reacción inflamatoria, sus causas y la localización en los diferentes tejidos, y se evidencian a través de los métodos diagnósticos imagenológicos y de anatomía patológica.

5. El sistema de vasos y ganglios linfáticos junto al sistema fagocítico mononuclear son una importante línea de defensa que actúa para eliminar el agente agresor.

6. Los efectos locales de la inflamación aguda, desencadenados por reacciones vasculares y celulares, son rubor, calor, tumor, dolor e impotencia funcional y se acompaña de una respuesta sistémica o general, caracterizada por inducción de fiebre, leucocitosis y aumento de las proteínas de fase aguda.

Referencias Bibliográficas:

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2- Colectivo de autores cubanos. Elementos de Anatomía Patológica General., páginas 40 – 42, 42- 44, 48-51, 80-85, 93 – 95.
3- Cirión – Herrera. Anatomía Patológica. Temas para enfermería páginas 8- 13, 14-18, 15 – 17.
4- Dra. Nancy Ríos y col. .NEOPAT. Material complementario digitalizado de Anatomía patológica. Facultad de Ciencias Médicas de Holguín. 2000
5- Patología Estructural y Funcional. Selección del Robbins. Capítulo 1, página 20-28, 47-48, 50-53.
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11- García-Conde J, Merino Sánchez J y González Macías J. Patología general. Semiología clínica y fisiopatología. Pág. 436-436. segunda edición. Editorial McGraw-Hill interamericana. 2004.
12- Rubín Patología Estructural. Fundamentos clínico patológicos en Medicina. 4ta edición, 2005
13- Jacques Wallach. Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio. Págs 104-107, 784-785. Editorial Masson. Cuarta edición, 2003. España.