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Atención de enfermería a un paciente dependiente del alcohol con COVID-19. Caso clínico

Atención de enfermería a un paciente dependiente del alcohol con COVID-19. Caso clínico

Autora principal: Miriam Ballesteros Muñoz

Vol. XVI; nº 2; 82

Nursing care for a COVID-19 patient with alcohol dependence. Clinical case

Fecha de recepción: 09/12/2020

Fecha de aceptación: 20/01/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 2 –  Segunda quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 2; 82

Autores:

Miriam Ballesteros Muñoz (1)(4), Samuel Motos Lozano (2)(3), Borja Domínguez Alcalá (1)(3), Marta Calderón Gómez (1)(3), Lucía Acosta Roldán (1)(3), Paula Castillo Carrión (1)(3), Irene Soriano Ramos (1)(3).

Graduado/a en Enfermería (1), Diplomado en Enfermería (2), Hospital General Universitario de Albacete, España (3), Hospital 12 de Octubre de Madrid, España (4).

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Caso clínico en el cual se describe el proceso de atención de enfermería aplicado a un paciente con dependencia alcohólica infectado por Coronavirus Asociado a SARS (COVID-19). Para ello se ha empleado el modelo valoración de Virginia Henderson y la taxonomía diagnóstica NANDA-NIC-NOC.

Con el fin de desarrollar un plan de cuidados completo y alcanzar el objetivo de que el paciente tenga la mejor calidad de vida posible, se llevó a cabo un abordaje integral e individual del paciente. Se desarrolla una valoración exhaustiva, detectando los principales problemas presentes, así como los problemas potenciales que podrían aparecer.

Entre todos los datos recogidos, se podría destacar como diagnóstico principal la gestión ineficaz de la propia salud, pues esa mala gestión le lleva al resto de necesidades alteradas, como el patrón de sueño alterado, un desequilibrio nutricional que está íntimamente relacionado con la debilidad generalizada que presenta y con ello la alteración de la deambulación. Sin embargo, el diagnóstico de patrón respiratorio ineficaz, aunque sea muy importante también, se trata de algo más específico que en caso de no estar enfermo de COVID-19 no estaría alterado.

En definitiva, con la elaboración de este plan de cuidados se pretende que el paciente adquiera conciencia de su estado de salud y conozca sus problemas. De esta forma podrá tomar decisiones y podrá participar en su propio cuidado, con el fin de mejorar su calidad de vida.

Palabras clave: Alcoholismo, Virus SARS, Diagnóstico de Enfermería, resultados enfermeros (NOC), intervenciones enfermeras (NIC), atención de enfermería.

SUMMARY

Clinical case in which is described the nursing care process applied to a patient with alcohol dependence infected by COVID 19. The Virginia Henderson model and the diagnostic taxonomy NANDA-NIC-NOC were used.

In order to develop a complete care plan and achieve the purpose of the fact that the patient could have the best quality of life possible, a full and individual approach to the patient will be carried out. We will develop a comprehensive assessment, identifying the main problems present as well as the potential problems that could arise.

Among all the data collected, we could highlight as the main diagnosis the ineffective management of his own health, because this mismanagement leads to the rest of altered needs, such as the sleep pattern or a nutritional imbalance that is intimately related to the generalized weakness that the patient presents and with it the alteration of the wandering. However, the diagnosis of ineffective respiratory pattern, although it is very important too, is something more specific related to the symptomatology of COVID-19.

In short, the aim of drawing up this care plan is to make patients aware of their state of health and their problems. In this way he can take decisions and participate in his own care in order to improve his quality of life.

Palabras clave: Alcoholismo, Virus SARS, Diagnóstico de Enfermería, resultados enfermeros (NOC), intervenciones enfermeras (NIC), atención de enfermería.

Keywords: Alcoholism, SARS Virus, Nursing Diagnosis, standardized nursing terminology nursing care.

  1. EXPOSICIÓN DEL CASO

Paciente que acude a urgencias en ambulancia por fiebre, tos y sensación de falta de aire. A su llegada a urgencias el paciente se encuentra desnutrido, débil, sin apenas fuerzas y caquéxico. En su valoración inicial se encuentra estable Hemodinámicamente, consciente y orientado. Presenta una temperatura corporal de 38.7 ºC, una tensión arterial de 100/60mmHg y una frecuencia cardiaca de 62lpm. En cuanto a la saturación de oxígeno, durante su traslado en ambulancia presentó satO2 en torno a 90% con gafas nasales a 3 lpm, dada su insistencia en que siente que se asfixia, se coloca mascarilla ventimask al 31% a 6 lpm con la que alcanza unos valores en torno al 95-96%. Se solicitan las pruebas pertinentes (analítica de sangre, orina y exudado nasofaríngeo por posible Coronavirus Asociado a SARS (COVID-19). Tras la obtención de los resultados de las pruebas se confirma la presencia de COVID-19 y se decide su ingreso en planta de medicina interna.

  • RECOGIDA DE DATOS

Se realiza a través de la historia clínica del paciente, de la entrevista personal y de la observación hospitalaria.

  • DATOS GENERALES
  • Sexo: Hombre.
  • Edad: 52 años.
  • Situación familiar: vive con su madre (78 años, mujer dependiente en las ABVD) en su domicilio.
  • Ocupación: camarero, aunque actualmente desempleado.
  • Nivel académico: estudios básicos.
  • DATOS CLÍNICOS
  • Alergias: No conocidas.
  • Hábitos tóxicos: Fumador activo de 40 cigarrillos al día, dependencia alcohólica moderada (>80 g/día).
  • Intervenciones quirúrgicas previas: apendicectomía.
  • Tratamiento habitual: Acfol.
  1. VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
  • NECESIDAD DE RESPIRAR

En el momento de la valoración disneico, saturaciones justas, con necesidad de oxigenoterapia a través de mascarilla de venturi para mantener saturaciones dentro del rango. Presencia de tos seca, sin secreciones. Deficiente control para la expectoración ya que se retira la mascarilla para toser tapándose la boca con la mano en lugar de usar un pañuelo o usar el codo.

  • NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

Peso: 55 kg.  Talla: 180 cm.  IMC: 16.97

Dieta basal, aunque se pauta sueroterapia de mantenimiento durante 24 horas (500ml de suero fisiológico c/8h) dada la inapetencia y el aspecto caquéxico que presenta el paciente. Se irá progresando dieta según tolerancia. Glucemias en valores normales.

  • NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

Continencia doble. Micciones de aspecto normal. Deposiciones diarias.

  • NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

Movilidad y marcha muy insegura. Gran debilidad muscular en miembros inferiores. TA: 100/60mmHg. Pulso rítmico con una frecuencia de 62 latidos por minuto.

  • NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO

En habitación individual. Requiere medicación para conciliar el sueño en varias ocasiones durante las noches. Se despierta y se levanta constantemente de la cama. Sueño no reparador.

  • NECESIDAD DE VESTIRSE / DESVERTIRSE

Independiente para vestirse y desvestirse.

  • NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN

Febril, se establecen controles de temperaturas por turno y se pautan antitérmicos para mejor control de la temperatura.

  • NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL

Falta de higiene general, se le asea en cama. Aseo bucal muy deficiente, suciedad y ausencia de muchas piezas dentales. Uñas sucias. Bello facial muy descuidado. Piel muy seca.

  • NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS

Consciente y orientado, aunque poco colaborador y a veces adopta actitudes desafiantes y se pone bastante nervioso con el personal sanitario.

  • NECESIDAD DE COMUNICARSE

Se comunica verbal y no verbalmente sin problemas. Muestra gran preocupación e interés en ingerir algo de alcohol.

  • NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES

No manifiesta sus creencias. Sus principales valores, aunque no establezca ningún orden son la familia, el trabajo y el dinero.

  • NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN

Actualmente en desempleo, llevando en esta situación unos 13 años. Refiere que le gustaría abrir algún día su propio negocio. Sus relaciones sociales son muy reducidas, consisten principalmente en la familia: su madre (con la que convive) y una hermana, puesto que tiene otro hermano con el cual discutió hace tiempo y no tiene relación con él.

  • NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Nulo interés en participar en actividades de ocio.

  • NECESIDAD PARA APRENDIZAJE

Carece de motivación para aprender cosas nuevas o para el desarrollo personal.

  1. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
  1. Diagnóstico enfermero: (00002) DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INFERIOR A LAS NECESIDADES CORPORALES. Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

Resultados NOC e indicadores

  1. (1009) Estado nutricional: ingestión de nutrientes. Idoneidad de los nutrientes ingeridos.

INDICADORES

  • Ingesta calórica.
  • Ingesta proteica.
  1. (1612) Control de peso. acciones personales para conseguir y mantener un peso corporal óptimo para la salud.

INDICADORES

  • Alcanza el peso óptimo.
  • Mantiene una ingesta calórica diaria óptima.

Intervenciones NIC y actividades

  1. (1240) Ayuda para ganar peso. Facilitar el aumento de peso corporal.

ACTIVIDADES

  • Proporcionar alimentos nutritivos de alto contenido calórico variados, para poder seleccionar algunos.
  • Servir las comidas de forma agradable y atractiva.
  • Pesar al paciente a los intervalos determinados, si procede.
  1. (5246) Asesoramiento nutricional. Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta.

ACTIVIDADES

  • Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
  • Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
  • Proporcionar información, si es necesario, acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud: pérdida de peso, ganancia de peso, restricción de sodio, reducción del colesterol, restricción de líquidos, etc.
  1. Diagnóstico enfermero: (00078) GESTIÓN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD. Patrón de regulación e integración en la vida cotidiana de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que es insatisfactorio para alcanzar los objetivos relacionados con la salud.

Resultados NOC e indicadores

  1. (1601) Conducta de cumplimiento. Acciones basadas en el asesoramiento profesional para proporcionar el bienestar, la recuperación y la rehabilitación.

INDICADORES

  • Confianza en el profesional sanitario sobre la información recibida.
  • Comunica seguir la pauta prescrita.
  1. (1803) Conocimiento: proceso de la enfermedad. Grado de comprensión trasmitido sobre el proceso de una enfermedad concreta.

INDICADORES

  • Descripción de las precauciones para prevenir las complicaciones.
  • Descripción de la causa o factores contribuyentes.

Intervenciones NIC y actividades

  1. (4360) Modificación de la conducta. Promoción de un cambio de conducta.

ACTIVIDADES

  • Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.
  • Facilitar la implicación familiar en el proceso de modificación, si procede.
  • Elegir refuerzos que tengan sentido para el paciente.
  1. (4490) Ayuda para dejar de fumar. Ayudar a un paciente para que deje de fumar.

ACTIVIDADES

  • Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar.
  • Ayudar a elegir el mejor método para dejar de fumar, cuando el paciente esté decidido a dejarlo.
  • Controlar la terapia de reemplazo de la nicotina.
  1. Diagnóstico enfermero: (00198) TRASTORNO DEL PATRÓN DE SUEÑO. Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica, natural) limitado en el tiempo.

Resultados NOC e indicadores

  1. (0003) Descanso. Grado y patrón de la disminución de actividad para la recuperación mental y física.

INDICADORES

  • Descansado físicamente.
  • Descansado mentalmente.
  1. (0004) Sueño. Magnitud y patrón de suspensión periódica natural de la conciencia durante el cual se recupera el organismo.

INDICADORES

  • Sueño ininterrumpido.
  • Hábito de sueño.

Intervenciones NIC y actividades

  1. (1850) Fomentar el sueño. Facilitar ciclos regulares de sueño / vigilia.

ACTIVIDADES

  • Establecer una rutina a la hora de irse a la cama que facilite la transición del estado de vigilia al de sueño.
  • Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
  • Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño.
  1. (5880) Técnicas de relajación. Disminución de la ansiedad del paciente que experimenta distrés agudo.

ACTIVIDADES

  • Favorecer una respiración lenta y profunda intencionadamente.
  • Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad.
  • Administrar medicamentos ansiolíticos, si fuera necesario.
  1. Diagnóstico enfermero: (00032) PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ. Administrar medicamentos ansiolíticos, si fuera necesario.

Resultados NOC e indicadores

  1. (0403) Estado respiratorio: ventilación. Movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones.

INDICADORES

  • Expansión torácica simétrica.
  • Ausencia de disnea en reposo.
  1. (0802) Estado de los signos vitales. Temperatura, pulso, respiración y presión arterial dentro del rango esperado para el individuo.

INDICADORES

  • Temperatura
  • Frecuencia respiratoria.

Intervenciones NIC y actividades

  1. (3320) Oxigenoterapia. Administración de oxígeno y control de su eficacia.

ACTIVIDADES

  • Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante a través de un sistema calefactado y humidificado.
  • Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
  • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial), si procede.
  1. (3140) Manejo de las vías aéreas. Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.

ACTIVIDADES

  • Abordar la vía aérea oral o nasofaríngea, si procede.
  • Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
  • Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede.
  1. Diagnóstico enfermero: (00088) DETERIORO DE LA DEAMBULACIÓN. Limitación del movimiento independiente a pie o en el entorno.

Resultados NOC e indicadores

  1. (0200) Deambulación: caminata. Capacidad para caminar de un sitio a otro

INDICADORES

  • Soporta el peso.
  • Camina con marcha eficaz.
  1. (0209) Función muscular. Idoneidad de la contracción muscular según el movimiento.

INDICADORES

  • Tono muscular.
  • Masa muscular.

Intervenciones NIC y actividades

  1. (0226) Terapia de ejercicios: control muscular. Utilización de protocolos de actividad o ejercicios específicos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo.

ACTIVIDADES

  • Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar un protocolo de actividades o ejercicio.
  • Consultar con el fisioterapeuta para determinar la posición óptima del paciente durante el ejercicio y el número de veces que debe realizar cada movimiento.
  • Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la terapia específica de ejercicios.
  1. (0221) Terapia de ejercicios: deambulación. Estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.

ACTIVIDADES

  • Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
  • Ayudar al paciente en el traslado cuando sea necesario.
  • Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de la seguridad.
  1. EVOLUCIÓN

Desde el momento de su ingreso en planta el abordaje que se lleva a cabo con este paciente es global, puesto que tiene muchas necesidades alteradas.

Inicialmente, abordamos la necesidad de respirar, controlando la saturación de forma intermitente y valorando la sensación de disnea del paciente se va reduciendo la forma de oxigenoterapia; a los tres días de ingreso se mantienen valores de satO2 normales usando gafas nasales a 4 lpm y finalmente al sexto día de ingreso se consiguen saturaciones en torno al 97-98% sin necesidad de oxigenoterapia. Simultáneamente, se trabaja en la nutrición, adaptando la dieta según la tolerancia y añadiendo batidos hiperproteicos e hipercalóricos. Se consigue que el paciente vuelva a tener apetito y con ello, aumentar de peso y que el paciente adquiera más fuerza muscular que le permita una marcha más segura.

Con la pauta de antipiréticos (paracetamol y metamizol alterno) y antivirales contra COVID-19 (lopinavir e hidroxicloroquina) se consigue la remisión de la fiebre y con ello la sensación de mejoría por parte del propio paciente.

A nivel de higiene, se ha conseguido que él mismo vaya colaborando poco a poco a la hora del aseo, como peinarse o pedir que le ayuden a afeitarse. En cuanto al ámbito social, a pesar de la imposibilidad de visitas por la situación de restricciones, se relaciona a través de llamadas telefónicas con su hermana.

Cabe destacar que su actitud desafiante con el personal sanitario mejora bastante conforme fueron avanzando los días mostrándose más comunicativo, pero a pesar de ello no reconoce tener una dependencia alcohólica y no ve necesario ser valorado por el servicio de salud mental.

  1. CONCLUSIONES

Tras analizar todos los datos recogidos en la valoración, es evidente que el correcto abordaje enfermero es fundamental. Una atención integral e individualizada de la enfermería y por parte del resto del personal sanitario es clave para modificar y mejorar ciertas conductas en el paciente que le llevarán a conseguir los diversos objetivos planteados relacionados con la recuperación total del paciente y encaminados en último lugar a la mejora de la calidad de vida.

  1. BIBLIOGRAFIA
  1. NANDA International, Diagnósticos enfermeros: Definición y Clasificación, 2015-2017. Madrid: Elsevier; 2015.
  1. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la teoría a la práctica. EL pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ª Ed. Barcelona: Masson, 2005.
  1. Butcher H, Joanne M, Wagner D. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  1. Moorhead S, Jhonson M, L. Maas M, Swamson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier España, S.L.; 2014
  1. Covid-19: oxígeno, terapias de soporte respiratorio y Neumología [Internet]. Redacción Médica. 2020 [citado 1 Octubre 2020]. Disponible en: https://www.redaccionmedica.com/opinion/covid-19-oxigeno-terapias-de-soporte-respiratorio-y-neumologia-7453