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Proceso de atención de enfermería (PAE) en paciente crítico tras postoperatorio cardiaco

Proceso de atención de enfermería (PAE) en paciente crítico tras postoperatorio cardiaco

Autor principal: Alberto Borobia Lafuente

Vol. XVI; nº 2; 83

Nursing care process (NCP) in critical patient after cardiac surgery

Fecha de recepción: 08/12/2020

Fecha de aceptación: 20/01/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 2 –  Segunda quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 2; 83

AUTORES

Alberto Borobia Lafuente: enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Pilar Pardos Val: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Blanca Ocaña Cereceda: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Andrea Coma Marco: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

El siguiente artículo consiste en un proceso de atención de enfermería (PAE) realizado sobre un varón de 73 años, de origen rumano, que ingresa en unidad de cuidados intensivos para postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca.

En el momento del ingreso, el paciente se encuentra en coma anestésico respirando con ventilación mecánica. Presenta diferentes inserciones ( drenajes torácicos, catéter arterial, vía central, sonda vesical…) y una herida quirúrgica en la que se aprecia exudado serosanguinolento.

El enfermo no entiende correctamente el castellano existiendo una barrera lingüística considerable que dificulta su comunicación.

Tras analizar las 14 necesidades de Virginia Henderson se establecen varios diagnósticos de enfermería. En ellos, se aborda el dolor agudo postoperatorio, el déficit de autocuidado en el baño, el riesgo de deterioro de la integridad cutánea y el deterioro de la movilidad.

Se establecen una serie de resultados a los tres días del ingreso y se determinan las intervenciones necesarias para lograr los objetivos.

Los resultados son positivos observando que gracias a la mejoría clínica del enfermo y a las intervenciones planteadas, el paciente controla de manera adecuada el dolor, siendo capaz de reconocerlo y avisar del mismo al personal sanitario para su tratamiento.

El enfermo es capaz de participar de manera adecuada en su propia higiene. Además, no se observa la aparición de UPP y se percibe mejoría de la herida quirúrgica. Sin embargo, a pesar de que se aprecia mejoría en la movilidad del paciente no se consigue igualar el estado físico preoperatorio.

Palabras clave: plan de cuidados, cuidados de enfermería, críticos, postoperatorio cardiaco.

ABSTRACT

The following article consists of a nursing care process (ECP) performed on a 73-year-old male of Romanian origin who is admitted to the intensive care unit for immediate post-operative cardiac surgery.

At the time of admission, the patient is in an anesthetic coma breathing with mechanical ventilation. He presents different insertions ( thoracic drains, arterial catheter, central line, bladder tube…) and a surgical wound in which serosanguinous exudate can be seen.

The patient does not understand Spanish correctly and there is a considerable linguistic barrier that makes communication difficult.

After analyzing the 14 needs of Virginia Henderson, several nursing diagnoses are established. In them, acute postoperative pain, self-care deficit in the bathroom, risk of deterioration of skin integrity and impaired mobility are addressed.

A series of results are established three days after admission and the interventions needed to achieve the objectives are determined.

The results are positive, observing that thanks to the clinical improvement of the patient and the interventions proposed, the patient controls the pain adequately, being able to recognize it and notify the health personnel for treatment.

The patient is able to participate in an appropriate manner in their own hygiene. In addition, the appearance of UPP is not observed and improvement of the surgical wound is perceived. However, although there is an improvement in the patient’s mobility, the preoperative physical condition is not equaled.

Keywords: plan of care, nursing care, critical care, cardiac postoperative

INTRODUCCIÓN

Varón de 73 años que ingresa en unidad de cuidados intensivos para postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca.

Diagnóstico médico:

  • Doble bypass ( arteria mamaria interna izquierda a descendente anterior y arteria radial a arteria coronaria derecha).
  • Recambio de válvula aórtica con prótesis biológica Perimount nº 23.
  • Sustitución de aorta ascendente por tubo supracoronario JOTEC nº 32.
  • Destete de CEC con Dobutamina a dosis bajas.

Tiempo de circulación extracorpórea: 155 minutos.

A la llegada, se monitoriza – electrocardiograma, pulsioximetría, monitorización de tensión invasiva (arteria) y no invasiva (PANI) -, se extrae analítica sanguínea y se realiza ECG y placa de tórax.

Paciente intubado conectado a ventilación mecánica (controlado por volumen) con saturaciones de 95 % y correcta mecánica respiratoria.

Portador de:

  • Sonda vesical de 14 Fr.
  • Vía periférica de 18 G en mano derecha.
  • Catéter arterial en radial izquierda.
  • Tubo orotraqueal subglótico del nº 7,5 fijando a 25cc.
  • Introductor de dos luces en yugular derecha.
  • Marcapasos monocameral temporal.
  • 2 drenajes torácicos en aspiración. Drenajes situados en pericardio, pleura derecha y retroesternal hacia pleura izquierda (bloqueada por adherencias).
  • Herida quirúrgica -esternotomía- con agrafes.

Datos generales:

Hombre de origen rumano con residencia en Zaragoza. Casado.

Antecedentes personales:

  • Sin alergias medicamentosas conocidas.
  • HTA, Diabetes mellitus tipo 2, obesidad, dislipemia.
  • Tabaquismo activo
  • Síndrome prostático
  • Poliposis colón
  • Isquemia crónica de extremidades inferiores -TEA femoral izquierda en 2012. Bypass iliaca externa a 3ª porción de iliaca externa.
  • Adenoma suprarrenal, en seguimiento por endocrino.

En seguimiento por cardiología: Dilatación aneurismática aorta ascendente. Último ETT:

*ETT (22/Mayo/2020): Aumento del índice de masa ventricular izquierda. La pared del ventrículo izquierdo muestra un grosor normal. La función sistólica ventricular izquierda es normal. No se detectan anomalías del movimiento de pared regional.

El ventrículo derecho es normal respecto a tamaño y función.

Aurícula izquierda límite. El tamaño de la aurícula derecha es normal.

La válvula mitral es normal en estructura y función.

Válvula tricúspide normal en estructura y función. Se detecta insuficiencia mínima de la válvula tricúspide . Presión sistólica ventricular derecha normal.

La válvula aórtica es trivalva. Algo esclerosa con buena apertura. Insuficiencia aórtica leve. Válvula pulmonar normal en estructura y función.

La raíz aórtica es de tamaño normal. Aneurisma de la aorta ascendente. No se logra adecuada visualización del resto de aorta torácica.

No existe derrame pericárdico.

CONCLUSIONES

Aneurisma de aorta ascendente (diámetro de 61 mm)

Leve insuficiencia valvular aórtica.

* ECO-DOPPLER DE TSA: Pacas de tipo 2 de Gray-Weale en ambas bifurcaciones carotideas (mayor en carótida izquierda) que no producen estenosis hemodinámicamente significativas.

*CORONARIOGRAFÍA (13 de Noviembre de 2019). Enfermedad arterial coronaria de dos vasos:

– Estenosis severa de DA proximal

– Estenosis severa de CD ostial

Aneurisma de aorta ascendente (57 mm por TC, 59 mm por angiografía)

Tratamiento habitual:

Pantoprazol, vidagliptina/metformina, clopidogrel, cilostazol 100 mg/12h, tardyferon, ivabradina 5 mg/12h, enalapril 10 mg en desayuno, rosuvastatina, tamsulosina, lexatin 1,5 mg/12h tiotropio.

Valoración física: Signos vitales y exploración física.

Signos vitales:

  • Tensión arterial: 122/62 mmHg.
  • Frecuencia cardiaca: 80 latidos por minuto.
  • Frecuencia respiratoria: 12 respiraciones por minuto.
  • Temperatura: 35,6ºC
  • Saturación de oxígeno: 95%
  • Glucemia capilar: 159 mg/dl

Exploración física:

  • Talla: 173 cm .
  • Peso: 90 kg.
  • IMC: 30,07.
  • Buena higiene corporal.
  • Auscultación cardiaca normal, tonos rítmicos sin soplos ni extra tonos.
  • Auscultación pulmonar: Roncus bilaterales
  • Abdomen anodino.
  • Estado neurológico: Coma anestésico. Glasgow 3.
  • Extremidades normoperfundidas.
  • Escala de Norton valorada en 7:
  • Estado físico: Muy Malo (1)
  • Estado mental: Comatoso (1)
  • Actividad: Muy limitada (2)
  • Movilidad: Encamado (1)
  • Incontinencia: Urinaria o fecal (2)
  • Herida quirúrgica con ligero sangrado en tercio superior.
  • Drenajes torácicos permeables de contenido hemático con fuga aérea.

Situación actual:

Paciente normotérmico, con tensión arterial (TA) de 122/62 mmHg con vasoactivos a dosis bajas.

En ritmo sinusal, a 80 lpm con bomba de perfusión de Dobutamina a dosis bajas con marcapasos monocameral temporal normofuncionante.

En modo controlado por volumen, CMV 70% FiO2, 7 PEEP, 514 Volumen Tidal,  12 Respiraciones por minuto, 6,1 litros por minuto y 17 Presión Pico. Mantiene saturaciones de 95% con buena mecánica respiratoria.

Sedoanalgesiado con bomba de perfusión continua de Propofol más bomba de perfusión continua de Metamizol. Glasgow 3. Pupilas Isocóricas normoreactivas.

Diuresis espontánea mantenida de aspecto normal (no se observa hemoglobinuria).

Drenajes productivos permeables de contenido hemático. Se observa fuga aérea en uno de ellos.

Se observa sangrado en tercio superior de estereotomía.

Tratamiento actual:

Medidas generales:

  • Posición semifowler con cabecero a 30º.
  • Dieta absoluta.
  • Control de glucemias cada hora según protocolo de la unidad (paciente diabético).

Fármacos:

  • Acetilcisteina 150 mg IV cada 24 horas. 1ª dosis a las 6 horas del ingreso.
  • Dexketoprofeno 50 mg IV cada 8 horas.
  • Paracetamol 1 gr IV cada 8 horas.
  • Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas.
  • Ondansetron 4 mg IV cada 6 horas. Si precisa.
  • Cefazolina 1 gr IV cada 8 horas.
  • Aerosolterapia (2,5 mg de ventolin + 500 mg de ipratropio) cada 8 horas.
  • Insulina rápida según protocolo.

Fármacos de perfusión continua:

  • Propofol 2% a 27 cc/h
  • Metamizol 8 gr a 11 cc/h
  • Noradrenalina a 1 cc/h
  • Dobutamina a 14,58 cc/h
  • Insulina rápida a 3 cc/h
  • Suero fisiológico al 0,9% a 84 cc/h

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.

  1. Respirar normalmente:

Constantes vitales: TA: 122/62 mmHg. FR: 12rpm. FC: 80x’. Sat.O2: 95%

Normoventilado. Roncus bilaterales en ambos campos.

Soporte ventilatorio. Paciente intubado conectado a ventilación mecánica en modo controlado por volumen (CMV 70% FiO2, 7 PEEP, 514 Volumen Tidal,  12 Respiraciones por minuto, 6,1 litros por minuto y 17 Presión Pico).

Tabaquismo activo.

No se aprecian secreciones.

Manifestación de independencia: Constantes vitales: TA: 122/62 mmHg. FR: 12rpm. FC: 80x’. Sat.O2: 95%

Manifestación de dependencia: Paciente dependiente del respirador debido a su estado de conciencia (coma anestésico).

Dato a considerar: Adaptado al respirador manteniendo saturaciones y con buena mecánica respiratoria.

  1. Alimentarse e hidratarse adecuadamente

 

Talla: 173 cm. Peso: 90 kg. IMC: 30,07.

Dieta absoluta.

Sin alergias alimentarias conocidas.

Normohidratado con tratamiento de sueroterapia. 2000 ml en 24h.

Manifestación de independencia: Talla: 173 cm. Peso: 90 kg. IMC: 30,07. Sin alergias alimentarias conocidas. Normohidratado con tratamiento de sueroterapia.

Manifestación de dependencia: Dieta absoluta. Incapacidad para alimentarse debido a su estado de conciencia.

Datos a considerar: No es portador de SNG. Portador de todas piezas dentarias.

  1. Eliminación:

Diuresis espontánea mantenida sin necesidad de diuréticos. Ausencia de hemoglobinuria.

Manifestación de independencia: Diuresis espontánea mantenida sin necesidad de diuréticos. Control de esfínteres adecuado previo a cirugía.

Manifestación de dependencia: Incapacidad de control de esfínteres debido a su estado de consciencia

Datos a considerar: Portador de sonda vesical.

 

  1. Moverse y mantener la postura:

En posición decúbito supino en semifowler con el cabecero a 30º.

Estado de movilidad muy limitado debido a estado neurológico.

Portador de colchón antiescaras.

Manifestación de independencia: Correcta movilidad articular antes de cirugía previa.

Manifestación de dependencia: Movilidad muy limitada debido a estado neurológico actual.

Datos a considerar: Portador de colchón antiescaras.

  1. Sueño y descanso

No valorable por estado neurológico actual

Manifestación de dependencia: En situación previa al ingreso, el paciente tomaba lexatin 1,5 mg/12h para descanso nocturno y tratamiento de ansiedad.

  1. Vestirse y desvestirse

Manifestación de independencia: Necesidad cubierta por el personal de enfermería.

  1. Mantenimiento de la temperatura corporal

Afebril

Actualmente en tratamiento con antibioterapia para prevención de infección tras cirugía.

  1. Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel

Paciente perfectamente aseado para cirugía.

Uñas en perfecto estado.

No se observan úlceras por presión.

En herida quirúrgica se observa sangrado activo en tercio superior.

Manifestación de independencia: Necesidad cubierta por el personal de enfermería. No presencia de UPP. Se observa buena perfusión y relleno capilar. Uñas bien cuidadas en buen estado.

Manifestación de dependencia: Escala Norton 7. Riesgo muy alto de deterioro de la integridad cutánea y de las mucosas. Se observa sangrado activo en herida quirúrgica.

Datos a considerar: Portador de colchón antiescaras.

  1. Seguridad

Estado neurológico. Glasgow 3.

Barandillas de la cama bajadas.

Fumador activo.

  1. Comunicarse y relacionarse

Paciente con dificultad para la comunicación debido a barrera dialéctica.

No déficit visual ni auditivo.

Su mujer habla perfectamente el castellano.

Manifestación de independencia: No déficit visual ni auditivo.

Manifestación de dependencia: Barrera dialéctica.

Datos a considerar: Su mujer habla perfectamente el castellano.

  1. Creencias y valores

No valorable

  1. Ocupación

Jubilado

  1. Ocio

No valorable

  1. Aprender y descubrir

No valorable

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA- NOC- NIC)

Problemas de colaboración.

Dolor agudo secundario a proceso quirúrgico.

Dolor agudo secundario a proceso quirúrgico, los objetivos son establecer una correcta monitorización del dolor y la administración de analgesia en consecuencia.

VER TABLA 1

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

Administración de analgésicos (2210). Actividades para ejecución:

  • Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
  • Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
  • Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario potenciar la analgesia.
  • Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.

Manejo del dolor. (1400). Actividades para ejecución:

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
  • Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
  • Proporcionar información acerca del dolor, como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
  • Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).
  • Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.

Diagnósticos de autonomía.

Déficit de autocuidado: Baño (00108): “Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de baño/higiene”.

Déficit de autocuidado: Baño, relacionado con deterioro físico y de movilidad manifestado por deterioro de la habilidad para lavar y secar el cuerpo.

Resultados NOC:

Autocuidados: Baño. (03010). Acciones personales para lavar el propio cuerpo independientemente con o sin dispositivos de ayuda. Indicadores de resultados:

VER TABLA 2

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

Ayuda con el autocuidado: baño/higiene (1801): Actividades para ejecución:

  • Mantener rituales higiénicos.
  • Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
  • Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el caso.

Diagnósticos de riesgo.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047).”Vulnerable a una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilidad física.

Resultados NOC:

Curación de la herida: por primera intención (1102). Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.

VER TABLA 3

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101). Indemnidad estructural y función fisiológica de la piel y las membranas mucosas.

VER TABLA 4

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

Cuidados de las heridas (3660). “Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación”.

  • Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
  • Cambiar el apósito según cantidad de exudado y drenaje.
  • Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.

Manejo de presiones (3500). “Minimizar la presión sobre las partes corporales”.

  • Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.
  • Facilitar pequeños cambios de la carga corporal.

Vigilancia de la piel (3590). “Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas”.

  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
  • Observar si hay zonas de presión o fricción.

Diagnósticos reales.

Deterioro de la movilidad física (00085). ”Limitación del movimiento físico independiente e intencionado del cuerpo de una o más extremidades”.

Deterioro de la movilidad física manifestado por inestabilidad postural y dificultad para girarse.

Resultados NOC:

Movilidad (0208). Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

VER TABLA 5

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

Cuidados cardíacos: Rehabilitación (4046). Fomento de un máximo nivel de actividad funcional en un paciente que ha sufrido un episodio de insuficiencia cardiaca derivado de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdica de oxígeno.

  • Monitorizar la tolerancia del paciente a la actividad.
  • Instruir al paciente y a la familia sobre las limitaciones para levantar/empujar peso, según proceda.

Prevención de caídas  (6490). “Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas”.

  • Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario.
  • Sugerir uso de calzado seguro.

EVALUACIÓN

La situación clínica del paciente mejoró en las siguientes horas del ingreso, permitiendo la extubación con la consiguiente mejora del estado neurológico (retirada de fármacos sedantes). Gracias a ello, todas las intervenciones realizadas en el enfermo fueron muy favorables como se observó posteriormente en los resultados.

Los siguientes datos muestran el estado actual del paciente a los tres días del ingreso, coincidiendo con el alta de la unidad de cuidados intensivos.

En lo referente al diagnóstico “dolor agudo secundario a proceso quirúrgico”, el dolor del paciente fue controlado con la analgesia pautada. El enfermo era capaz de reconocer el inicio del dolor, sin embargo, debido a la barrera lingüística, en ocasiones, tardaba en avisar al personal sanitario. Al preguntarle al paciente el tipo, intensidad y localización del dolor, a veces, el paciente era incapaz de describirlo.

Con el objetivo de monitorizar el dolor, se utilizó la escala EVA.

VER TABLA 6

Por otro lado, debido a la mejora en su estado neurológico, el enfermo era capaz de limpiar y secar sus genitales y, en ocasiones, su parte perianal. Además de ello, regulaba adecuadamente la temperatura del agua.

Se mantuvo un ritual higiénico en el aseo, comenzando por la cara y siguiendo por el tronco, extremidades (de distal a proximal) y terminando por su espalda, todo ello, manteniendo la intimidad y dignidad del paciente.

VER TABLA 7

Respecto a la integridad cutánea, se controló el sangrado de la herida quirúrgica no volviendo a aparecer exudado serohemático. Los bordes de la incisión estaban perfectamente aproximados y sin signos de infección.

Se realizaron movilizaciones por turno, en las que se hidrataba con ácidos grasos hiperoxigenados y se vigilaba el estado de la piel. No se observó la aparición de eritema ni cambio de temperatura.

VER TABLA 8 y 9

Por último, el mantenimiento del equilibrio y facilidad del movimiento mejoró pero se vio disminuido respecto a su estado preoperatorio. Cuando el paciente estaba encamado se mantenían subidas las barandillas para evitar posibles accidentes. En cuanto el paciente, comenzó a levantarse al sillón, se recomendó el uso de zapatillas cerradas.

En lo referente a la coordinación y movilidad articular la recuperación fue plena.

VER TABLA 10

TABLAS

TABLA 1:

Control del dolor (1605): Acciones personales para controlar el dolor.

Indicadores Resultado Nunca demostrado Raramente demostrado A veces demostrado Frecuentemente demostrado Siempre demostrado
160502 Reconoce el comienzo del dolor 1 2 3 4 5
160501 Reconoce factores causales 1 2 3 4 5
160513 Refiere cambios en los síntomas a personal sanitario 1 2 3 4 5
160508 Utiliza los recursos disponibles 1 2 3 4 5
160511 Refiere dolor controlado 1 2 3 4 5

TABLA 2:

Autocuidados: Baño. (03010). Acciones personales para lavar el propio cuerpo independientemente con o sin dispositivos de ayuda. Indicadores de resultados:

Indicadores Resultado Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente comprometido Levemente comprometido No comprometido
030105 Regula la temperatura del agua 1 2 3 4 5
030111 Seca el cuerpo 1 2 3 4 5
030116 Se lava la zona perianal 1 2 3 4 5

TABLA 3:

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101). Indemnidad estructural y función fisiológica de la piel y las membranas mucosas.

Indicadores Resultado Ninguno Escaso Moderado Sustancial Extenso
110201 Aproximación cutánea 1 2 3 4 5
110213 Aproximación de los bordes de la herida 1 2 3 4 5
Indicadores Resultado Extenso Sustancial Moderado Escaso Ninguno
110205 Secreción serosanguinolenta de la herida 1 2 3 4 5

TABLA 4:

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101). Indemnidad estructural y función fisiológica de la piel y las membranas mucosas.

Indicadores Resultado Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente comprometido Levemente comprometido No comprometido
110101 Temperatura de la piel 1 2 3 4 5
110104 Hidratación 1 2 3 4 5
110113 Integridad de la piel 1 2 3 4 5
Indicadores Resultado Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno
110121 Eritema 1 2 3 4 5

TABLA 5:

Movilidad (0208). Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

Indicadores Resultado Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente comprometido Levemente comprometido No comprometido
020801 Mantenimiento del equilibrio 1 2 3 4 5
020809 Coordinación 1 2 3 4 5
020803 Movimiento muscular 1 2 3 4 5
020814 Se mueve con facilidad 1 2 3 4 5

TABLA 6:

Control del dolor (1605):

Resultado Estado inicial Estado deseable Estado actual
Reconoce el comienzo del dolor (160502) 1 5 5
Reconoce factores causales (160501) 1 5 4
Refiere cambios en los síntomas a personal sanitario (160513) 1 5 5
Utiliza los recursos disponibles (160508) 1 5 4
Refiere dolor controlado (160511) 1 5 5

TABLA 7:

Autocuidados: Baño (03010):

Resultado Estado inicial Estado deseable Estado actual
Regula la temperatura del agua (030105) 5 1 1
Seca el cuerpo (030111) 5 1 1
Se lava la zona perianal (030116) 5 1 2

TABLA 8:

Curación de la herida: por primera intención (1102):

Resultado Estado inicial Estado deseable Estado actual
Aproximación cutánea (110201) 4 5 5
Aproximación de los bordes de la herida (110213) 4 5 5
Secreción serosanguinolenta de la herida (110205) 2 5 5

TABLA 9:

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101):

Resultado Estado inicial Estado deseable Estado actual
Temperatura de la piel (110101) 5 5 5
Hidratación (110104) 4 5 5
Integridad de la piel (110113) 5 5 5
Eritema (110121) 5 5 5

TABLA 10:

Movilidad (0208):

Resultado Estado inicial Estado deseable Estado actual
Mantenimiento del equilibrio (020801) 1 5 4
Coordinación (020809) 1 5 5
Movimiento muscular (020803) 2 5 5
Se mueve con facilidad (020814) 2 5 4

BIBLIOGRAFÍA

  1. Nanda Internacional, Herdman TH ed. Kamitsuru S ed. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Edición española. Barcelona: Elsevier; 2015.
  2. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014
  3. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición española. Barcelona: Elsevier; 2014