Atención de la demanda urgente pediátrica en un Centro de Salud de Atención Primaria
Autora principal: Alejandra García Blanca
Vol. XVI; nº 21; 1006
Attention to urgent pediatric demand in a Primary Care Health Center
Fecha de recepción: 29/09/2021
Fecha de aceptación: 02/10/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 21 – Primera quincena de Noviembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 21; 1006
AUTORES: Alejandra García Blanca1. Sergio Landróguez Salinas2. Antonio Fernández de la Rosa3.
1 Pediatra Unidad de Gestión Clínica Madre de Dios. AGS Jerez, Costa Noroeste y Sierra de Cádiz. Jerez de la Frontera. España.
2 Médico de Familia Unidad de Gestión Clínica Jerez Centro. AGS Jerez, Costa Noroeste y Sierra de Cádiz. Jerez de la Frontera. España.
3 Médico de Familia Unidad de Gestión Clínica Madre de Dios. AGS Jerez, Costa Noroeste y Sierra de Cádiz. Jerez de la Frontera. España.
RESUMEN: En los últimos años, se ha visto incrementada la demanda urgente, tanto en Atención Primaria, como Hospitalaria. Esta demanda, urgente y sin cita previa, supone según nuestra estimación, casi un 20% de la carga asistencial diaria de un Centro de Salud urbano, un volumen nada despreciable, si se generalizan los datos al resto de Centros de Atención Primaria.
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo con pacientes atendidos en consulta de Pediatría entre septiembre de 2019 y marzo de 2020, en la Unidad de Gestión Clínica Madre de Dios, en Jerez de la Frontera. Los objetivos incluían describir las “demandas sin cita previa” de los pacientes pediátricos en una consulta de Atención Primaria, clasificar dichas demandas mediante un sistema de triaje sencillo basado en el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) y realizar una autoevaluación de su atención.
Mientras que en el ámbito hospitalario se cuenta con sistemas de triaje estandarizados, con personal entrenado e instalaciones específicas para ello, en Atención Primara son inexistentes, a pesar de suponer la puerta de entrada de la población al sistema sanitario. Es por ello, que se aboga por un triaje que priorice la asistencia en función de la gravedad, por parte de enfermería, para una adecuada atención sanitaria de los pacientes pediátricos que acuden de forma urgente.
PALABRAS CLAVE: atención ambulatoria, atención al paciente, atención primaria de salud, pediatría, urgencias médicas.
ABSTRACT: In recent years, the urgent demand has increased, in Primary and Hospital Care. This demand, urgent and without prior appointment, represents, according to our estimate, almost 20% of the daily care load of an urban Health Center, a not inconsiderable number, if the data are generalized to the rest of Primary Care Centers.
A retrospective descriptive study was carried out with patients seen in the Pediatric consultation between September 2019 and March 2020, at the Madre de Dios Clinical Management Unit, in Jerez de la Frontera. The objectives included describing the “walk-in demands” of pediatric patients in a Primary Care consultation, classifying these demands using a simple triage system based on the Pediatric Assessment Triangle, and conducting a self-assessment of their care.
While in the hospital environment there are standardized triage systems, with trained personnel and specific facilities for it, in Primary Care they are non-existent, despite supposing the entrance door of the population to the health system. For this reason, a triage is advocated that prioritizes care based on severity, by the nursing staff, for adequate health care for pediatric patients who attend urgently.
KEYWORDS: ambulatory care, patient care, primary health care, pediatrics, emergencies.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
OBJETIVO
Describir las “demandas sin cita previa” de los pacientes pediátricos en una consulta de Atención Primaria. Clasificar dichas demandas mediante un sistema de triaje sencillo basado en el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) y realizar una autoevaluación de su atención.
DISEÑO
Estudio descriptivo retrospectivo con pacientes atendidos en consulta de Pediatría entre el 16 de septiembre de 2019, hasta el 14 de marzo de 2020 (inicio del Estado de alarma por pandemia debida a la infección por SARS-CoV-2), en horario de 8:00 a 20:00 h, durante los días laborables (lunes-viernes).
EMPLAZAMIENTO
Consulta de Pediatría de la Unidad de Gestión Clínica (UGC) Madre de Dios, localizado en el casco antiguo de Jerez de la Frontera, perteneciente al Distrito Jerez, Costa Noroeste y Sierra de Cádiz, con Hospital de referencia, el H.U. de Jerez de la Frontera.
PARTICIPANTES
Población en edad pediátrica (0-14 años) adscrita a dicho Centro de Salud (1900 niños aproximadamente).
RESULTADOS
Se atendieron un total de 541 demandas sin cita, lo que supuso, aproximadamente, un 18% de la carga asistencial de las consultas de Pediatría. Lactantes fueron 126 de los casos, preescolares 166, escolares 142 y 107 adolescentes.
El turno de tarde fue el más demandado y el lunes el día de mayor frecuentación. Entre los meses estudiados, enero fue el más concurrido y el menos frecuentado noviembre (exceptuando marzo, ya que dispuso de pocos días hábiles dentro de este estudio). En un tercio de los casos sí existía cita disponible con su Pediatra para la demanda solicitada.
En cuanto al motivo de la demanda, el 80-90% de los casos se debió a enfermedades médicas comunes y el 5-20% (dependiendo del grupo de edad) fueron accidentes. En relación con las enfermedades médicas, la patología ORL, respiratoria, infecciosa y del aparato digestivo, fueron las más referidas, siendo los motivos de consulta más frecuentes la fiebre y la tos. Las infecciones, tanto de vías respiratoria bajas (CVA o catarro común), como de vías respiratorias bajas (laringitis, bronquitis, bronquiolitis, bronconeumonía, neumonía), fueron los diagnósticos médicos más empleados en todas las edades.
Se clasificaron como TEP inestable a 41 pacientes, 37 de ellos por presentar dificultad respiratoria y 4 de ellos por alteración de la apariencia, tras traumatismo.
Necesitaron tratamiento urgente en sala de curas, por parte de enfermería, entre el 10-17% de los pacientes atendidos, se practicaron pruebas complementarias de primer nivel al 2-12% de los casos. Fueron derivados a Urgencias Hospitalarias, tras una atención inicial en el Centro de Salud entre el 2-5% de todas las urgencias y entre el 84-93% de los pacientes requirió continuar con tratamiento médico domiciliario.
CONCLUSIONES
La demanda sin cita supone casi un 20% de la carga asistencial diaria de un Centro de Salud urbano, un volumen nada despreciable si se generalizan los datos al resto de Centros de Atención Primaria. El triaje por parte de enfermería es esencial para la adecuada atención sanitaria de estos pacientes, priorizando la asistencia en función de su gravedad y agilizando el traslado a un centro hospitalario de los pacientes que así lo requieran.
INTRODUCCIÓN
En los últimos años, se ha producido un incremento progresivo de la demanda urgente, tanto en Atención Primaria, como Hospitalaria.
Las interpretaciones de Urgencia Médica van desde la amplia «toda demanda de asistencia médica que se produce fuera del horario laboral normal», hasta la restringida «toda situación que objetivamente plantea una amenaza inmediata para la vida o salud de una persona».
Se consideró como Urgencias todas aquellas consultas que, a juicio de los padres o responsables del niño, requieren atención inmediata, para lo cual acuden al Centro de Salud sin haber solicitado cita previa en la consulta de su Pediatra de referencia. En adelante, serán referidas como “demanda sin cita”.
Los Servicios de Urgencias Hospitalarios disponen de sistemas estandarizados de triaje y personal cualificado para la realización de este, lo que permite clasificar de forma efectiva las distintas urgencias y priorizar la atención sanitaria, en función de la gravedad de las mismas.
En este trabajo, se trata de describir la situación real de una UGC que carece, tanto de sistema de triaje, como de personal específico y espacio necesario para la realización de este.
MATERIAL Y METODOS
La UGC de Madre de Dios es un centro urbano localizado en el casco antiguo de Jerez de la Frontera. Es un Centro de Salud pequeño, ubicado en una antigua casa particular de dos plantas. La única consulta de pediatría se encuentra en la primera planta, junto a la puerta de entrada al Centro. El “Servicio de Pediatría” consta de dos Pediatras que comparten la misma consulta y se turnan en horario de mañana y tarde. El horario laboral es de lunes a viernes, de 8:00 a 20:00 horas, momento en el cual toda la Unidad cierra y no queda abierto como centro médico de urgencias. No se dispone de enfermería pediátrica específica, ni de sala de curas exclusivamente pediátrica, sino que se comparte con los adultos.
Los pacientes (sus familiares) acuden a las mesas del Servicio de Atención Ciudadana (SAC) a pedir cita y es su personal el que recaba los datos básicos (nombre, edad, motivo de consulta) e inserta directamente en DIRAYA (sistema informático del Servicio Andaluz de Salud en Atención Primaria).
Al Pediatra no le salta ningún aviso de que tiene una urgencia o demanda sin cita, debe ir mirando con frecuencia las distintas agendas. El Pediatra atiende a dicho paciente, con mayor o menor demora, según la gravedad y la existencia o no de pacientes citados en la sala de espera de su consulta en esos momentos, basándose exclusivamente en el motivo de consulta y en la edad del niño que viene reflejado en DIRAYA. El personal administrativo acude directamente a la consulta del Pediatra o avisan telefónicamente de la demanda, si ven que es urgente, aunque hay casos en los que el paciente entra directamente en la consulta sin pasar por el SAC.
En este trabajo, se describen las demandas sin cita, de forma retrospectiva, recogiendo las variables de estudio que figuran en la tabla nº 1.
Los motivos de las urgencias se clasificaron en Accidentes (heridas, golpes, picaduras, mordeduras, cuerpos extraños, etc.) y en Enfermedades Médicas Comunes. También se tuvo en cuenta si el motivo de la demanda fue la emisión de recetas u otras cuestiones. Las enfermedades médicas comunes se subclasificaron en función del problema de salud más relevante: patología ORL, neumológica, neurológica, dermatológica, genitourinaria, bucodental, digestiva, psicológica, oftalmológica, traumatológica, alérgica o infecciosa. Teniendo esta última subclasificación ciertos matices, ya que se referirá como patología infecciosa, a aquella patología de origen probablemente viral, que no se pudo clasificar en un área concreta corporal. De forma retroactiva, se realizó la valoración de la situación fisiopatológica, según el TEP, clasificando a los pacientes en TEP estable o alterado en función de su apariencia, respiración y circulación. Tal y como se muestra en la Tabla nº 2.
RESULTADOS
Se atendieron un total de 541 demandas sin cita, lo que supuso, aproximadamente, un 18% de la carga asistencial de las consultas de Pediatría. El 46% de los pacientes eran niñas y el 54% niños. Los lactantes representaron el 24% de las urgencias (126 casos), los preescolares el 31% (166 casos), los escolares el 26% (142 casos) y los adolescentes el 20% de las mismas (107 casos).
El resto de los resultados se resumen en las tablas nº 3 y 4.
El sexo femenino predominó en el grupo de lactantes, invirtiéndose los resultados al aumentar la edad de los pacientes. Independientemente del grupo de edad, todas las demandas sin cita fueron más frecuentes en el turno de tarde. Aproximadamente en un tercio de los casos sí había cita disponible con su pediatra en el mismo día. El día más frecuentado fue el lunes, sin diferencias marcadas según el grupo de edad (28-35%). Dentro de los meses en los que se realizó el estudio (mitad de septiembre, casi mitad de marzo), el mes de enero fue el de máxima frecuentación (26-33%), siendo diciembre, en el grupo de lactantes, otro mes de igual afluencia (23%). El mes de menor demanda sin cita fue noviembre (4-10% de los casos).
En la mayoría de los casos, el tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas, hasta la consulta urgente fue menor a 24 horas, aunque llama la atención que sea en el grupo de mayor edad (10-14a), en el que consulten con más inmediatez desde el inicio de los síntomas. El motivo de la demanda sin cita principal fueron las enfermedades médicas comunes.
El porcentaje de accidentes fue relativamente pequeño, pero aumentó a la vez que la edad de los pacientes.
Dentro de las Enfermedades médicas, las del área otorrinolaringológica fueron las más prevalentes, con una frecuencia prácticamente idéntica en todos los grupos etarios, en torno al 40%. Le siguieron en frecuencia las enfermedades de la vía área inferior, que fueron disminuyendo en frecuencia, a la vez que aumentó la edad de los pacientes. Las enfermedades infecciosas (viriasis inespecíficas), también destacaron, pero con una prevalencia mucho menor que el resto (en torno al 10%). Hay que resaltar el aumento de demandas urgentes por problemas digestivos en el grupo de mayor edad, alcanzando el 14%.
Los dos motivos más frecuentes de consultas fueron la fiebre y la tos de forma generalizada, y según el grupo de edad, ocupó el puesto del tercer motivo más frecuente: la rinorrea y la dermatitis en los lactantes, la otalgia en los preescolares, la odinofagia en los escolares y los problemas digestivos en los adolescentes (siendo la odinofagia otro motivo de consulta frecuente en este grupo).
En consonancia con los motivos de consulta más frecuentes anteriormente citados, los dos diagnósticos médicos más habituales fueron infecciones respiratorias de vías altas (catarro común, faringitis, etc.), con discreto predominio en los lactantes, e infecciones respiratorias de vías bajas (laringitis, bronquitis/bronquiolitis, bronconeumonía/neumonía), con predominio en la edad preescolar.
Y al igual que ocurrió en el apartado anterior, el tercer diagnóstico médico más frecuente, fue diferente según el grupo de edad (aunque con mucha menor incidencia), siendo las infecciones virales exantemáticas el tercero en los lactantes, las otitis medias agudas en los preescolares, la amigdalitis aguda en los escolares y los problemas digestivos (gastroenteritis, estreñimiento, dolor abdominal inespecífico), en los adolescentes.
Un pequeño porcentaje de las demandas requirieron tratamiento en la sala de curas, en su gran mayoría fueron tratamientos de heridas, vendaje e inmovilización, en el caso de los accidentes, y administración de medicación nebulizada y oxigenoterapia, en los casos de dificultad respiratoria (época precovid).
Las pruebas complementarias utilizadas fueron la realización de Combur test, Test rápido de AG Estreptocócico, ECG, glucemia capilar y, en algunos casos, se solicitó la realización de radiografías simples de forma diferida, ya que no hay disponibilidad de servicio de Radiología en la UGC.
Necesitaron derivación al Servicio de Urgencias Pediátricas Hospitalarias entre un 2-5% de los casos. En todos ellos, se solicitó traslado mediante ambulancia medicalizada. Al resto de demandas, se le dio el alta al domicilio, requiriendo continuar con tratamiento médico en la gran mayoría de los casos, hasta revisión por su pediatra, tal como muestra en la tabla nº 4.
CASOS CON TEP ALTERADO
Presentaron TEP alterado 41 pacientes, lo que supuso un 8% de las demandas de urgencias.
Grupo de edad: lactantes 35%, preescolares 35%, escolares 22% y adolescentes 8%.
Lado del TEP alterado:
- Apariencia: 4 pacientes. Dicha alteración de su estado fue motivada por el dolor ya que todos ellos fueron traumatismos accidentales: 2 TCE, 1 pronación dolorosa y 1 subluxación de hombro. La pronación dolorosa fue reducida en consulta y dada de alta a domicilio, pero el resto de los casos necesitaron derivación al Servicio de Urgencias Hospitalario, para realización de pruebas complementarias y tratamiento.
- Respiratorio: 37 pacientes. Todas ellas debidas a infecciones respiratorias de vías bajas: 3 laringitis, 26 bronquitis/bronquiolitis y 8 sospechas de bronconeumonía-neumonía. Requirieron derivación hospitalaria por no estabilización completa tras tratamiento ambulatorio 4 de ellos. El diagnóstico se realizó exclusivamente de forma clínica.
- Circulatorio:
El Tiempo de evolución de inicio de los síntomas fue en su mayoría entre 4 y 24 horas (46%); el 20% consultaron antes de las 4 horas de inicio y llama la atención que el 27% consultaron tras más de 4 días de evolución de los síntomas.
El tiempo de espera hasta ser atendido por el Pediatra fue, en la mayoría de los casos, inferior a 15 minutos. En el 27% de los pacientes, se demoró su atención más de 30 minutos y en 7 de los casos tuvieron que esperar más de 60 minutos hasta ser atendidos. Hay que mencionar que en 17 de los casos, el motivo de la consulta de urgencia no orientaba hacia el verdadero estado del TEP o del diagnóstico, ya que 4 pacientes consultaron exclusivamente por fiebre, 4 por tos como único síntoma, 4 por mucosidad y 1 por otalgia.
CONCLUSIONES
Las demandas sin cita, algunas de ellas seudo-urgencias, pero otras verdaderas urgencias, ocurren cada vez con mayor frecuencia, tanto a nivel hospitalario, como a nivel de Atención Primaria.
Existen sistemas de triaje estandarizados e informatizados en el ámbito hospitalario, con personal adecuadamente entrenado para su utilización y con salas específicas para ello. Sin embargo, la consulta de Atención primaria es un campo olvidado, a pesar de ser la primera puerta de entrada de la población al sistema sanitario.
Además de continuar intentado educar a la población en el correcto uso de los servicios sanitarios de los que se dispone, es necesario dotar a dichos servicios de los medios adecuados para su correcta atención.
El principal objetivo del triaje es que los pacientes verdaderamente urgentes, sean atendidos antes, disminuyendo la congestión del servicio, mejorando el flujo de pacientes y controlando las salas y el tiempo de espera. Esto no debe ser exclusivo de la Atención Hospitalaria, el triaje en Atención Primaria es un proceso fundamental e imprescindible para el correcto funcionamiento del sistema sanitario, ya que permite la clasificación de los pacientes en diferentes niveles de urgencia y la priorización de su asistencia, no es de recibo que enfermedades banales sean atendidas de forma casi inmediata, mientras que pacientes con TEP inestable, esperan estoicamente en la sala de espera.
BIBLIOGRAFÍA
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- Rancaño- García, J.C. Cobo-Barquin, R. Cachero-Fernández, J.A. Noya-Mejuto, J.M. Delgado- González y R. Hernández- Mejía. Triaje en los servicios de urgencias de atención primaria (sistema de triaje de atención primaria). Semergen. 2013; 39 (2): 70-76.
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- Oliva SA, Oliva AA. ¿Por qué acuden los niños a urgencias? Nuberos Científica. 2017;3(22):35-40.
- Mintegui Raso S, Benito Fernández J, Vázquez Ronco MA, Ortiz Andrés A, Capapé Zache S, Fernández Landaluce A. Los niños que repiten consulta en urgencias de pediatría. An Pediatría. 1 de enero de 2000;52(6):542-7.
ANEXO
Tabla nº 1. Variables de Estudio.
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Fecha de Consulta |
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Grupo de Edad: Lactante (0-23m); Preescolar (2-5a); Escolar (6-9a), Adolescentes (10-14a) |
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Sexo: niño-niña |
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Turno de la atención medica: mañana-tarde |
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Existía cita libre con su pediatra ese día |
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Día de la semana |
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Mes: mitad septiembre-mitad marzo |
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Tiempo de inicio de los síntomas: <4h; 4-24h; 24-72h; > 72h. |
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Motivo de la urgencia: Accidente; Enfermedad médica común. |
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Área patológica de la enfermedad médica |
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Motivo de consulta |
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TEP: estable-inestable |
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Diagnóstico médico |
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Necesitó tratamiento en la sala de curas |
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Necesitó la realización de pruebas complementarias |
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Necesitó derivación al servicio de urgencias pediátricas hospitalarias |
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Necesitó tratamiento domiciliario |
Tabla nº 2. Valoración de la situación fisiopatológica según el TEP.
| APARIENCIA | RESPIRACION | CIRCULACION | Situación Fisiopatológica |
| Anormal | Normal | Normal | Disfunción cerebral primaria |
| Normal | Anormal | Normal | Dificultad respiratoria |
| Anormal | Anormal | Normal | Fallo respiratorio |
| Normal | Normal | Anormal | Shock compensado |
| Anormal | Normal | Anormal | Shock descompensado |
| Anormal | Anormal | Anormal | Fallo cardiorrespiratorio |
Tabla nº 3. Clasificación en función de la edad I.
|
LACTANTE |
PREESCOLAR |
ESCOLAR |
ADOLESCENTE |
|
|
Nº de casos |
129 |
166 |
142 |
107 |
|
Sexo: Femenino |
56% |
37% |
42% |
48% |
| Masculino | 44% | 63% | 58% | 52% |
|
Turno de Tarde |
68% |
62% |
63% |
63% |
|
Si existía cita libre |
32% |
31% |
40% |
33% |
|
Dia > frecuencia |
LUNES |
LUNES |
LUNES |
LUNES |
|
Mes > frecuencia |
DIC-ENERO |
ENERO |
ENERO |
ENERO |
|
Mes < frecuencia |
NOVIEMBRE |
NOVIEMBRE |
NOVIEMBRE |
OCT-NOV. |
|
Inicio síntomas |
16% |
12% |
14% |
28% |
| <4h | ||||
| 4-24h | 54% | 42% | 52% | 42% |
| 24-72h | 21% | 30% | 20% | 14% |
| >72h: | 11% | 14% | 14% | 10% |
Tabla nº 4. Clasificación en función de la edad II.
| LACTANTE | PREESCOLAR | ESCOLAR | ADOLESCENTE | ||
| MOTIVO DE URGENCIA |
5% |
6% |
13% |
20% |
|
| Accidente | |||||
| E. Médica Común | 89% | 93% | 84% | 80% | |
| ÁREA PATOLÓGICA | ORL 41% | ORL 39% | ORL 40% | ORL 40% | |
| NEUMO27% | NEUMO 37% | NEUMO24% | NEUMO 17% | ||
| INFECCIOSO 9% | INFECCIOSO 10% | INFECCIOSO 11% | DIGESTIVO 14% | ||
| MOTIVO DE CONSULTA | FIEBRE 37% | FIEBRE 43% | FIEBRE 45% | FIEBRE 30% | |
|
TOS 33% |
TOS 41% |
TOS 27% |
TOS 21% |
||
| MOCOS/DER | OTALGIA 7% | ODINOFAGI | PROBLEMAS | ||
| MATITIS 12% | A 9% | DIGESTIVOS | |||
| 20% | |||||
| ODINOFAGIA | |||||
| 16% | |||||
| EXPLORACION NORMAL | 33% | 26% | 31% | 31% | |
| DIAGNOSTICO MEDICO | IRVA 31% | IRVA 25% | IRVA 25% | IRVA 24% | |
| IRVB 26% | IRVB 38% | IRVB 25% | IRVB 20% | ||
| E.VIRAL EXANTEMATICAS9% | OTITIS 10% | AMIGDALITIS 10% | GEA-DOLOR ABDOMINAL 15% | ||
| TTO SALA DE CURAS | 10% | 11% | 12% | 17% | |
| P. COMPLEMENTARIAS | 2% | 6% | 12% | 17% | |
| DERIVA. HOSPITAL | 2% | 2% | 2% | 5% | |
| TTO DOMICILIARIO
ATB tópico
ATB oral
Corticoide tópico
Corticoide oral
Broncodilatadores |
88%
11%
8%
1%
19%
17% |
93%
7%
19%
2%
21%
34% |
88%
8%
19%
3%
14%
18% |
84%
9%
8%
8%
8%
10% |
|