Bloqueo asimétrico unilateral epidural en gestante
La anestesia epidural es una anestesia raquídea de conducción, que se consigue mediante la inyección de una solución de anestésico local en el espacio extradural o epidural. La anestesia epidural en el trabajo de parto es una de las indicaciones más frecuentes para la utilización de esta técnica regional.
Autores: J.M. García García; A. Verdecia Cruz; I. Jarana Aparicio; J.C. Vázquez Guerrero; I. Mojarro Zamora; M.S. Hernández del Castillo. FEA Anestesiología. HJRJ
Introducción:
Dicho procedimiento, no está exento de complicaciones; en el campo de la obstetricia las complicaciones más frecuentes suelen ser menores, y van asociadas al elevado número de epidurales que se realizan. Destacan la radiculopatía o punción dural; otras complicaciones mucho menos frecuentes incluirían formación de nudos o rotura en el catéter, abscesos, infecciones o hematomas. En otro apartado encontraríamos los fallos en la analgesia epidural obstétrica, que podrían estar relacionados con la técnica, anatomía del paciente, presentación fetal o factores farmacológicos.
Descripción del caso:
Exponemos el caso de una gestante que presento un bloqueo asimétrico unilateral epidural tras la colocación de un catéter para analgesia de parto. En primer lugar tras comprobar que la paciente había sido informada y revisada su historia clínica; comprobando que no se contraindicaba la técnica ni por su analítica ni por su comorbilidad de base se procedió a realizar colocación de catéter epidural en espacio L3- L4 con procedimiento aséptico; utilizando técnica de pérdida de resistencia con aire y aguja de Touhy n 18 sin complicaciones, siendo no dificultosa.
Se administró dosis test de anestésico local con vasoconstrictor sin aparecer absorción intravascular ni bloqueo motor. Se administró una dosis de carga de anestésico local ajustada a la altura de la gestante añadiéndole fentanilo. Tras comprobar PANI dentro de la normalidad y ausencia de bloqueo motor se comenzó perfusión de ropivacaína 0.2% con 1 microgramo de fentanilo por mililitro a 6 ml/h. Aproximadamente a las dos horas avisa la matrona porque la paciente presenta pérdida de sensibilidad en hemicuerpo izquierdo, concretamente en zona pectoral izquierda y zona facial del mismo lado. Tras explorar a la paciente se observó nivel sensitivo derecho en T8 con EVA de 2/10 con cada contracción y disminución de la sensibilidad hasta zona hemifacial izquierda.
Evolución:
Se procedió a disminuir la perfusión epidural y a informar a la paciente de la situación; tras 1 hora la paciente sentía el mismo nivel sensitivo facial izquierdo y había aumentado su nerviosismo; manteniendo cifras tensionales, frecuencia cardiaca fetal, movilidad en miembros inferiores y mecánica ventilatoria sin alteraciones. Ante dicha situación se decidió suspender perfusión epidural. La paciente progreso en el parto dando a luz vía vaginal sin necesitar instrumentación. Finalmente a las tres horas de la finalización del parto la paciente recupero totalmente la sensibilidad en todas las metámeras sin presentar ninguna complicación residual.
Conclusiones:
Existe una tasa considerable de fallos en la instauración y mantenimiento de la analgesia epidural en obstetricia. Estos fallos suelen ser difíciles de resolver, por lo que precisan mayor atención del anestesiólogo y producen descontento en la paciente.
Habitualmente un bloqueo asimétrico o unilateral suele estar relacionado con una distribución anómala de los anestésicos, ya sea por causas anatómicas, por la ubicación de la punta del catéter en la parte anterior o lateral del espacio epidural o con divisiones anatómicas o funcionales del espacio epidural ( plica mediana dorsalis, adherencias postcirugía o trauma, parche hemático, tumor), la posición de los orificios del catéter, su mal funcionamiento, la migración transforminal del catéter o bien, por la permanencia de la gestante en decúbito lateral durante la perfusión continua de anestésico local.
En nuestro caso, pensamos que se produjo un bloqueo subdural, consecuencia de una ubicación del catéter en el espacio localizado entre la duramadre y la aracnoides. Dicha situación produce un bloqueo sensitivo de instauración lenta más extenso de lo previsto, por lo general asimétrico, irregular y unilateral. El bloqueo motor y simpático son mínimos. Es difícil de detectar y es más frecuente si ha habido punciones durales accidentales previas, una pérdida anormal de resistencia o la rotación de la aguja dentro del espacio epidural. Incluso se ha descrito la posibilidad de que los agujeros del catéter multiperforado estén ubicados en compartimentos distintos, pudiendo ocasionar un bloqueo intradural, subdural o epidural insuficiente, dependiendo de la velocidad de inyección.
Recomendaciones:
Durante la última década, se han publicado varias revisiones proponiendo una serie de recomendaciones frente a los fallos y complicaciones de la analgesia epidural en obstétrica, como son el uso de catéteres multiperforados, la comprobación del material y de la permeabilidad del catéter antes de la punción, la correcta dirección de la aguja epidural hacia la línea media, evitar introducir demasiado el catéter, asegurar su firme sujeción y revisión periódica que advierta de una posible migración del catéter y, finalmente, la adecuación de las dosis anestésicas a la progresión del parto.
Es vital que el anestesiólogo tenga un conocimiento amplio y actualizado de la técnica anestésica, la farmacología de los anestésicos locales y la fisiopatología de estas complicaciones que puede surgir en relación o no con la anestesia pues sólo así se podrán identificar, descartar otras complicaciones potencialmente más graves y hacer un tratamiento adecuado
La mejor herramienta para evitar graves complicaciones es actuar de manera preventiva y poner todos los medios para diagnosticar y tratar cualquier problema. Ante cualquier complicación, se debe informar al paciente e iniciar una vigilancia estrecha para el diagnóstico precoz de posibles complicaciones.