Bloqueo regional en el manejo posterior a cirugías ginecológicas: una revisión actualizada

Bloqueo regional en el manejo posterior a cirugías ginecológicas: una revisión actualizada

Autora principal: Laura Vanessa Cambronero Pérez

Vol. XIX; nº 16; 676

Regional block in management after gynecological surgeries: an updated review

Fecha de recepción: 07/08/2024

Fecha de aceptación: 26/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 676

Autores:

Dra. Laura Vanessa Cambronero Pérez 1

Caja Costarricense del Seguro Social. Hospital San Rafael de Alajuela.

Departamento de Ginecología y Obstetricia

San José. Costa Rica

Dr. Allan Vinicio Barboza Picado 2

Caja Costarricense del Seguro Social. Hospital San Rafael de Alajuela.

Departamento de Ginecología y Obstetricia

San José. Costa Rica

Kilarny Chapagain Masís 3

Caja Costarricense del Seguro Social. Hospital San Rafael de Alajuela.

Departamento de Ginecología y Obstetricia

San José. Costa Rica

RESUMEN

            Este artículo se comprende una revisión de literatura sobre el manejo del dolor posterior a cirugía ginecológica con la aplicación de la técnica de bloqueo regional. Se hace un análisis de estudios recientes principalmente en idiomas inglés y español. Se describe la importancia de esta técnica analgésica. Se mencionan los tipos de bloqueos más utilizados, como el bloqueo paravertebral del cuadrado lumbar (QL), el bloqueo hipogástrico, el bloqueo del nervio pudendo, y el bloqueo de la vaina del recto. Se concluye, que estas técnicas de analgesia presentan buenos pronósticos en el manejo del dolor, especialmente en el momento inmediatamente posterior al procedimiento quirúrgico ginecológico. Los estudios destacan que se reduce el nivel de dolor percibido y la dependencia de fármacos como opioides. Sin embargo, se necesitan estudios más amplios para corroborar su preeminencia ante otras formas de analgesia.

Palabras clave: bloqueo regional, dolor postoperatorio ginecológico, bloqueo del cuadrado lumbar (QL), bloqueo hipogástrico, bloqueo de la vaina del recto, bloqueo del pudendo

ABSTRACT

            This article comprises a literature review on pain management after gynecological surgery with the application of the regional block technique. An analysis of recent studies is carried out mainly in English and Spanish languages. The importance of this analgesic technique is described. The most commonly used types of blocks are mentioned, such as the quadratus lumborum (QL) paravertebral block, the hypogastric block, the pudendal nerve block, and the rectus sheath block. It is concluded that these analgesia techniques have good prognoses in pain management, especially in the moment immediately after the gynecological surgical procedure. Studies highlight that the level of perceived pain and dependence on drugs such as opioids are reduced. However, larger studies are needed to corroborate its preeminence over other forms of analgesia.

Keywords: regional block, gynecological postoperative pain, quadratus lumborum (QL) block, hypogastric block, rectus sheath block, pudendal block

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

            El manejo del dolor posoperatorio es un componente fundamental de la atención al paciente en cirugía ginecológica. Un control inadecuado del dolor puede provocar un mayor consumo de opioides, un retraso en la recuperación y una menor satisfacción del paciente. Las técnicas de anestesia regional han surgido como herramientas valiosas para mejorar la analgesia posoperatoria y minimizar los requerimientos de opioides en esta población de pacientes¹.

Este artículo de revisión tiene como objetivo proporcionar una descripción general de la evidencia actual sobre el uso de bloqueos nerviosos regionales para el manejo del dolor posoperatorio en procedimientos ginecológicos. El análisis se centra en técnicas claves de anestesia regional que se han estudiado ampliamente en este contexto: bloqueo paravertebral especialmente el del cuadrado lumbar (QL), bloqueo de nervio pudendo, bloqueo hipogástrico, bloqueos del plano transverso del abdomen (TAP) y bloqueos de la vaina del recto.

METODOLOGÍA

            Este estudio se centra en la revisión de investigaciones clínica focalizadas en el ámbito maxilofacial, con un enfoque fundamentado en el manejo del dolor en dicha zona.  Consiste en una revisión de literatura que abarca más de 20 publicaciones en idiomas inglés, y español. La búsqueda se ejecutó en plataformas de difusión científica como Cochrane, Medline, Springer y ScienceDirect. Se toman en cuenta revisiones sistemática, metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados (ECA), reportes de casos, informes clínicos.

RESULTADOS

Principales cirugías ginecológicas que ameritan bloqueo regional para controlar el dolor

            Las principales cirugías ginecológicas que requieren técnicas de anestesia regional para controlar el dolor postoperatorio incluyen la histerectomía, los procedimientos pélvicos y las cesáreas ².

            Para operaciones ginecológicas abiertas como la histerectomía, los bloqueos nerviosos epidurales, espinales o paravertebrales pueden proporcionar anestesia y analgesia efectiva. Estos bloqueos neuroaxiales interrumpen la sensación del abdomen y las piernas, lo que reduce el dolor y la necesidad de opioides después de la cirugía ³.

Tipos de bloqueos regionales en cirugías ginecológicas

            Las técnicas de anestesia regional se utilizan comúnmente para el manejo del dolor posoperatorio en cirugías ginecológicas. Para procedimientos abiertos como la histerectomía, los bloqueos de los nervios epidural, espinal o paravertebral pueden proporcionar anestesia y analgesia efectiva al interrumpir la sensación del abdomen y las piernas. Para los procedimientos ginecológicos laparoscópicos, los bloqueos del plano transverso del abdomen (TAP) a menudo se utilizan para apuntar a los nervios de la pared abdominal y aliviar el dolor².

            Los bloqueos TAP implican inyectar anestésico local en el plano fascial entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. Las técnicas de anestesia regional proporcionan un complemento importante al tratamiento multimodal del dolor en las cirugías ginecológicas, lo que permite un mejor control del dolor, un menor uso de opioides y una recuperación más rápida ⁴.

Bloqueo paravertebral

            Los bloques paravertebrales pueden proporcionar una analgesia eficaz para una variedad de procedimientos quirúrgicos, incluidas las cirugías ginecológicas. Se  dirigen a las raíces de los nervios espinales lateralmente, proporcionando anestesia y analgesia unilateral sin los riesgos de los bloqueos neuroaxiales como los epidurales ⁵.

            Se ha demostrado que los bloqueos paravertebrales disminuyen las puntuaciones de dolor y el consumo de opioides en comparación con otras técnicas regionales para cirugías ginecológicas laparoscópicas. Los bloqueos paravertebrales evitan los riesgos asociados con la anestesia epidural, como hipotensión, absceso epidural y compresión de la médula espinal ⁵.

Los bloqueos paravertebrales no requieren el mismo nivel de monitorización que las infusiones epidurales, lo que los hace más adecuados para procedimientos ginecológicos.

            Los bloqueos paravertebrales se dirigen al espacio paravertebral lateral a la columna vertebral, permitiendo la propagación del anestésico local a las raíces de los nervios espinales. El espacio paravertebral torácico es continuo entre los niveles vertebrales, lo que permite una diseminación dermatomal más amplia del anestésico local en comparación con las regiones cervical o lumbar⁶. ⁷La guía ecográfica se puede utilizar para mejorar la precisión y seguridad de la colocación del bloqueo paravertebral ⁷.

            Entre los bloqueos paravertebrales destaca el  bloqueo del cuadrado lumbar (QL) tecnica prometedora para el manejo del dolor posoperatorio en cirugías ginecológicas⁸. Se ha demostrado que los bloqueos del QL posterior guiados por ecografía (QLB2) reducen significativamente las puntuaciones de dolor en reposo y con el movimiento, así como también disminuyen el consumo de opioides en las primeras 24 horas después de los procedimientos ginecológicos laparoscópicos en comparación con el placebo. Los beneficios analgésicos de QLB2 parecen ser más pronunciados en el período posoperatorio temprano⁹.

Bloqueo de nervio pudendo

            Los bloqueos del nervio pudendo son una técnica útil para el manejo del dolor en cirugía ginecológica:

            Los bloqueos del nervio pudendo pueden proporcionar una analgesia posoperatoria eficaz y ahorradora de opioides para cirugías vaginales, como la reconstrucción del suelo pélvico.¹⁰ En un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado de forma simulada, los pacientes que recibieron un bloqueo del nervio pudendo tuvieron puntuaciones de dolor más bajas y menores necesidades de opioides en comparación con el grupo simulado¹⁰.

            El nervio pudendo proporciona sensación al perineo, incluidos la vagina, la vulva y el ano¹¹. Bloquear este nervio puede ayudar a aliviar el dolor durante los procedimientos que involucran estas áreas, como la reparación de episiotomía o cirugías vaginales menores¹². Los bloqueos del nervio pudendo se realizan comúnmente mediante un abordaje transvaginal, donde la inyección se realiza cerca de la columna isquiática para apuntar al tronco del nervio pudendo¹². Este abordaje es más confiable que el transperineal, excepto cuando la cabeza fetal está comprometida y dificulta la palpación vaginal.¹².

            Si bien los bloqueos del nervio pudendo no eliminan todo el dolor pélvico, pueden proporcionar una analgesia útil cuando las técnicas neuroaxiales como la anestesia epidural no están disponibles o no son apropiadas.¹² Se consideran una alternativa adecuada en determinadas situaciones, como los partos gemelares asistidos o los partos de nalgas¹².

            Los beneficios potenciales de los bloqueos del nervio pudendo incluyen reducción del dolor posoperatorio, disminución del consumo de opioides y mayor satisfacción del paciente¹¹. Sin embargo, la tasa de éxito puede variar, con hasta un 50% de fracaso en al menos un lado en bloques bilaterales¹¹.

En fin, los bloqueos del nervio pudendo son una herramienta valiosa para el manejo del dolor en procedimientos ginecológicos, particularmente cirugías vaginales, al apuntar a la inervación sensorial del suelo pélvico y el perineo.

Bloqueo hipogástrico

            El bloqueo del nervio del plexo hipogástrico superior es una técnica que ha sido estudiada por su potencial para reducir el dolor postoperatorio y los requerimientos de opioides en cirugías ginecológicas:

            Un estudio aleatorizado doble ciego encontró que el bloqueo preventivo del plexo hipogástrico superior guiado por ultrasonido redujo el consumo de morfina durante 24 horas y las puntuaciones de dolor después de cirugías de cáncer pélvico, en comparación con un grupo de control que recibió un bloqueo de placebo¹³.

            Sin embargo, otro estudio encontró que el bloqueo superior del plexo hipogástrico no redujo el dolor a corto plazo después de una histerectomía laparoscópica en comparación con un grupo de control¹⁴.

            Un artículo de revisión resumió que el bloqueo del nervio del plexo hipogástrico superior es una técnica simple que puede reducir los requerimientos posoperatorios de opioides y el dolor en las primeras 24 horas después de cirugías ginecológicas mínimamente invasivas¹⁵.

Bloqueo del Plano Transverso del Abdomen (TAP)

            El bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) es una técnica útil para el control del dolor posoperatorio en cirugía ginecológica. Consiste en inyectar anestesia local entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen para anestesiar los nervios que irrigan la pared abdominal anterior. Se ha demostrado que los bloqueos TAP, administrados mediante un abordaje guiado por laparoscopia o como una infiltración en el sitio del trócar, reducen las calificaciones de dolor posoperatorio y el consumo de opioides en comparación con placebo en varios procedimientos ginecológicos¹⁶.

            Los bloqueos TAP guiados por laparoscopia en particular pueden proporcionar un mejor alivio del dolor en el período posoperatorio temprano y generar una mayor satisfacción del paciente en comparación con la infiltración en el sitio del trocar. Sin embargo, los bloqueos TAP no proporcionan un nivel quirúrgico completo de analgesia y deben utilizarse como parte de un régimen de manejo del dolor multimodal⁵.

Bloqueo de la vaina del recto

            Varios estudios han demostrado que los bloqueos bilaterales de la vaina del recto guiados por ecografía pueden reducir significativamente el consumo de opioides y las puntuaciones de dolor posoperatorios en comparación con placebo en pacientes sometidas a procedimientos ginecológicos laparoscópicos y cirugías oncológicas ginecológicas abiertas mediante laparotomía media ¹⁷. Los beneficios analgésicos de los bloqueos de la vaina del recto parecen ser más pronunciados en el período posoperatorio temprano, con reducciones en los requerimientos de morfina durante 24 y 48 horas .En comparación con otras técnicas de anestesia regional, como los bloqueos del plano transverso del abdomen, los bloqueos de la vaina del recto pueden proporcionar un control superior del dolor después de cirugías ginecológicas importantes¹⁸.

Beneficios de los bloqueos regionales en cirugías ginecológica

            Los bloqueos regionales pueden proporcionar un alivio eficaz del dolor y reducir la necesidad de analgésicos opioides después de una cirugía ginecológica. En particular, se ha demostrado que los bloqueos TAP disminuyen el dolor posoperatorio y la necesidad de opioides en procedimientos urológicos laparoscópicos como la prostatectomía radical asistida por robot y la cirugía renal mínimamente invasiva ¹⁸.

            Al proporcionar un control adecuado del dolor, las técnicas de anestesia regional pueden permitir que las pacientes sean dadas de alta el mismo día de su cirugía ginecológica, en lugar de requerir ingreso hospitalario. Esto es especialmente ventajoso para procedimientos mínimamente invasivos realizados en centros de cirugía ambulatoria¹⁹.

            Los bloqueos regionales pueden ayudar a disminuir las náuseas y los vómitos posoperatorios en comparación con la anestesia general sola. Un estudio encontró que las pacientes que recibieron anestesia espinal para laparoscopia ginecológica tuvieron una menor incidencia de vómitos en comparación con las que recibieron anestesia general, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa².

            Para los pacientes que no pueden someterse a anestesia general debido a comorbilidades o preferencias personales, la anestesia regional proporciona una alternativa que evita los riesgos y efectos secundarios de la anestesia general, como instrumentación de las vías respiratorias, depresión respiratoria y náuseas posoperatorias. Esto permite realizar procedimientos ginecológicos complejos de forma segura en pacientes seleccionados¹⁹.

CONCLUSIONES

            La terapia de bloqueos regionales parece ser una técnica analgésica prometedora para el manejo del dolor posterior a cirugía ginecologica en términos de eficacia y seguridad.

            En comparación con la analgesia sistémica, los bloqueos generalmente mejoran las puntuaciones de dolor posoperatorio temprano y reduce la necesidad de opioides, pero no hubo pruebas suficientes para compararla definitivamente con la analgesia epidural. Aún se necesitan más estudios bien diseñados para confirmar la utilidad del bloqueo regional, particularmente en comparación con otras técnicas de anestesia regional.

            Los bloqueos del nervio pudendo se han utilizado en combinación con bloqueos paravertebrales para la analgesia del parto en pacientes en las que la analgesia epidural tradicional estaba contraindicada. El uso de bloqueos del nervio pudendo para la analgesia del parto por cesárea específicamente no se ha estudiado bien.

            En resumen, las terapias de bloqueo regional para el control de dolor postoperatorio de cirugía ginecológica son un campo de interés creciente en la anestesiología y en otras áreas clínicas de interés. Se debate la preferencia ante otras formas de analgesia.

LISTA DE REFERENCIAS

1. Bujedo BM, Bizueta IT, Santos SG, Garde RA. Estrategias para el abordaje multimodal del dolor y de la recuperación postoperatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007;54(1):29-40.
2. Jones A, Quach J, Tanios M, Nahrwold D, Yeoh C, Nimma S. Acute Pain Management for Gynecologic Surgery and a Succinct Guide to Regional Anesthesia, Including Nerve Blocks. Journal of Gynecologic Surgery. diciembre de 2023;39(6):271-7.
3. Abramov Y, Sand PK, Gandhi S, Botros SM, Miller JJR, Koh EK, et al. The Effect of Preemptive Pudendal Nerve Blockade on Pain After Transvaginal Pelvic Reconstructive Surgery. Obstetrics & Gynecology. octubre de 2005;106(4):782.
4. Gómez Ríos MÁ. Analgesia epidural frente a analgesia endovenosa en cirugía ginecológica oncológica. Revista electrónica AnestesiaR. 2010;2(8):4.
5. Ali SA, Ayalew N, Tesfaye T, Jemal B, Mekonnen S, Mohammed A. Comparison of thoracic paravertebral block and transversus abdominis plane block for postoperative analgesia in major gynecologic surgery: A single blind randomized controlled clinical trial. International Journal of Surgery Open. 2020;25:35.
6. Melnikov AL, Bjoergo S, Kongsgaard UE. Thoracic paravertebral block versus transversus abdominis plane block in major gynecological surgery: a prospective, randomized, controlled, observer-blinded study. Local and Regional Anesthesia. 2 de octubre de 2012;5:55-61.
7. El-Boghdadly K, Madjdpour C, Chin KJ. Thoracic paravertebral blocks in abdominal surgery – a systematic review of randomized controlled trials. BJA: British Journal of Anaesthesia. 1 de septiembre de 2016;117(3):297-308.
8. Vishal U, Retter S, Kehoe E, McKeen DM. Quadratus lumborum block for postoperative analgesia: a systematic review and meta-analysis. Canadian Journal of Anesthesia. 2020;67(11):1557-75.
9. Ishio J, Komasawa N, Kido H, Minami T. Evaluation of ultrasound-guided posterior quadratus lumborum block for postoperative analgesia after laparoscopic gynecologic surgery. Journal of clinical anesthesia. 2017;41:1-4.
10. Slopnick EA, Sears SB, Chapman GC, Sheyn DD, Abrams MK, Roberts KM, et al. Pudendal Nerve Block Analgesia at the Time of Vaginal Surgery: A Randomized, Double- Blinded, Sham-Controlled Trial. Urogynecology (Phila). 1 de octubre de 2023;29(10):827-35.
11. Rojas-Gómez MF, Blanco-Dávila R, Tobar Roa V, Gómez González AM, Ortiz Zableh AM, Ortiz Azuero A. Anestesia regional guiada por ultrasonido en territorio del nervio pudendo. Revista Colombiana de Anestesiología. 1 de julio de 2017;45(3):200-9.
12. Khalil I, Itani SE, Naja Z, Naja AS, Ziade FM, Ayoubi JM, et al. Nerve stimulator–guided pudendal nerve block vs general anesthesia for postoperative pain management after anterior and posterior vaginal wall repair: a prospective randomized trial. Journal of Clinical Anesthesia. 1 de noviembre de 2016;34:668-75.
13. Mahran E, Wadod MA. Pre-emptive ultrasound-guided superior hypogastric plexus block in pelvic cancer surgeries: a randomized double-blinded study. Ain-Shams Journal of Anesthesiology. 21 de septiembre de 2023;15(1):77.
14. Aytuluk HG, Kale A, Astepe BS, Basol G, Balci C, Colak T. Superior hypogastric plexus blocks for postoperative pain management in abdominal hysterectomies. The Clinical Journal of Pain. 2020;36(1):41-6.
15. De Silva P, Daniels S, Bukhari ME, Choi S, Liew A, Rosen DMB, et al. Superior hypogastric plexus nerve block in minimally invasive gynecology: a randomized controlled trial. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2022;29(1):94-102.
16. Bacal V, Rana U, McIsaac DI, Chen I. Transversus abdominis plane block for post hysterectomy pain: a systematic review and meta-analysis. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2019;26(1):40-52.
17. Bakshi SG, Mapari A, Shylasree TS. REctus Sheath block for postoperative analgesia in gynecological ONcology Surgery (RESONS): a randomized-controlled trial. Can J Anaesth. diciembre de 2016;63(12):1335-44.
18. Theissen A, Niccolai P, Sultan W, Carles M, Raucoules-Aime M. Bloqueos e infiltraciones de la pared abdominal y del periné. EMC – Anestesia-Reanimación. 1 de agosto de 2014;40(3):1-16.
19. Esteve N. Papel del Bloqueo TAP en la Analgesia Postoperatoria. Revista electrónica AnestesiaR. 2011;3(2):2.
20. Trigeminal Nerve Block – wikiRadiography [Internet]. [citado 10 de julio de 2024]. Disponible en: http://www.wikiradiography.net/page/Trigeminal_Nerve_Block