Bloqueo regional y reducción del dolor maxilofacial: una revisión actualizada

Bloqueo regional y reducción del dolor maxilofacial: una revisión actualizada

Autora principal: Laura Vanessa Cambronero Pérez

Vol. XIX; nº 16; 681

Management of post-surgical pain in knee surgery: current trends

Fecha de recepción: 07/08/2024

Fecha de aceptación: 27/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 681

Autores:

Dra. Laura Vanessa Cambronero Pérez 1

Caja Costarricense del Seguro Social. Hospital San Rafael de Alajuela.

Departamento de Ginecología y Obstetricia

San José. Costa Rica

Dr. Allan Vinicio Barboza Picado 2

Caja Costarricense del Seguro Social. Hospital San Rafael de Alajuela.

Departamento de Ginecología y Obstetricia

San José. Costa Rica

Kilarny Chapagain Masís 3

Caja Costarricense del Seguro Social. Hospital San Rafael de Alajuela.

Departamento de Ginecología y Obstetricia

San José. Costa Rica

RESUMEN

            Esta revisión consiste en una descripción de las consideraciones más reciente sobre la aplicación de la técnica de bloqueo regional en el manejo del dolor maxilofacial. Se revisó un total de 25 estudios, los cuales se centran en describir los usos de las técnicas de anestesia regional en el dolor orofacial. Se describe los mecanismos del dolor en cara como el origen neuropático, Dolor neuropático por lesiones, Dolor musculoesquelético, Lesiones musculares y articulares, sinusitis, abscesos dentales, sialoadenitis, y cáncer bucal. Se maneja los diferentes tipos de bloqueos maxilofaciales aplicados en estructuras como las del trigémino, nervio lingual, nervio maxilar y plexo cervical. Se exponen las principales evidencias sobre los efectos del uso de estas técnicas en el campo maxilofacial. Se recomienda el uso del bloqueo maxilofacial de acuerdo a las necesidades y características de cada paciente resguardando su seguridad ante los riesgos potenciales.

Palabras clave: dolor maxilofacial, bloqueo regional, bloqueo del trigémino, bloqueo lingual, bloqueo de plexo cervical.

ABSTRACT

            This review consists of a description of the most recent considerations on the application of the regional block technique in the management of maxillofacial pain. A total of 25 studies were reviewed, which focus on describing the uses of regional anesthesia techniques in orofacial pain. The mechanisms of pain in the face are described, such as neuropathic origin, neuropathic pain due to injuries, musculoskeletal pain, muscle and joint injuries, sinusitis, dental abscesses, sialadenitis, and oral cancer. The different types of maxillofacial blocks applied to structures such as the trigeminal nerve, lingual nerve, maxillary nerve and cervical plexus are handled. The main evidence on the effects of the use of these techniques in the maxillofacial field is presented. The use of the maxillofacial block is recommended according to the needs and characteristics of each patient, safeguarding her safety in the face of potential.

Keywords maxillofacial pain, regional block, trigeminal block, lingual block, cervical plexus block.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

            El dolor maxilofacial es un problema común que puede afectar significativamente la calidad de vida de las personas. Puede ser causado por una variedad de factores, incluyendo trauma, infección, trastornos temporomandibulares (TMJ) y condiciones neurológicas. El manejo efectivo del dolor maxilofacial es esencial para mejorar la calidad de vida de los pacientes(1).

            El bloqueo regional es una técnica anestésica que implica inyectar un anestésico local en un nervio o grupo de nervios específicos. Esto puede proporcionar un alivio efectivo del dolor en un área específica de la cara o la boca. El bloqueo regional se ha utilizado durante muchos años para el manejo del dolor maxilofacial, y es una técnica segura y efectiva cuando se realiza por un profesional capacitado(2).

            En esta revisión, discute los diferentes tipos de bloqueos regionales que se pueden usar para el manejo del dolor maxilofacial, así como las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de cada técnica. También discutiremos la evidencia actual sobre la efectividad del bloqueo regional para el manejo del dolor maxilofacial.

METODOLOGÍA

            Este estudio se centra en la revisión de investigaciones clínica focalizadas en el ámbito maxilofacial, con un enfoque fundamentado en el manejo del dolor en dicha zona.  Consiste en una revisión de literatura que abarca más de 17 publicaciones en idiomas inglé, y español. La búsqueda se ejecutó en plataformas de difusión científica como Cochrane, Medline, Springer y ScienceDirect. Se toman en cuenta revisiones sistemática, metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados (ECA), reportes de casos, informes clínicos.

RESULTADOS

Mecanismos del dolor maxilofacial

            El dolor maxilofacial, también conocido como dolor orofacial, abarca una amplia gama de afecciones que afectan la cara y la boca. Los mecanismos subyacentes a estos dolores son complejos y multifacéticos e involucran factores tanto genéticos como ambientales(3).

Dolor neuropático:  Neuralgia del trigémino: esta afección implica la falla del nervio trigémino, lo que provoca un dolor facial intenso y repentino. Puede desencadenarse por acciones específicas y, a menudo, se trata con medicamentos o cirugía(2).

Dolor neuropático por lesiones: las lesiones del nervio facial, ya sea por accidentes, procedimientos quirúrgicos u otras causas, pueden provocar entumecimiento, hormigueo y parálisis, lo que contribuye al dolor facial(4).

Dolor musculoesquelético: trastornos de la articulación temporomandibular (ATM): estas afecciones, que afectan la articulación de la mandíbula, pueden causar dolor en la mandíbula, rigidez muscular y dificultad para mover la boca. Los tratamientos incluyen analgésicos, técnicas de reducción del estrés, férulas bucales y cirugía correctiva(5).

Lesiones musculares y articulares: las lesiones en los músculos y las articulaciones de la cara y la boca pueden provocar dolor e incomodidad, y a menudo requieren fisioterapia y otros tratamientos para controlarlas(1).

Dolor vascular: En varios tipos de dolores de cabeza, como migrañas, cefaleas en racimos y dolores de cabeza por picahielos, pueden causar dolor facial. Estos dolores de cabeza difieren en intensidad y síntomas, y requieren diferentes tratamientos para controlarlos de manera efectiva(6).

Problemas con los vasos sanguíneos: afecciones como la arteritis temporal pueden causar dolor facial debido a la inflamación de los vasos sanguíneos.

Infecciones y condiciones inflamatorias

            Sinusitis: la inflamación de los senos nasales puede causar dolor facial, presión y congestión nasal. La sinusitis crónica puede requerir intervención médica como analgésicos, aerosoles nasales o cirugía(7).

            Abscesos dentales: las infecciones bacterianas en el tejido dental pueden provocar un dolor facial punzante, junto con otros síntomas como fiebre y encías inflamadas. Es necesaria atención médica inmediata para prevenir infecciones graves(3).

            Sialoadenitis: la infección de las glándulas salivales puede causar dolor, hinchazón y drenaje de pus cerca de la glándula afectada. Los antibióticos, la ingesta de líquidos y la estimulación de la producción de saliva pueden ayudar a controlar los síntomas(1).

Existen otras causas del dolor maxilofacial, como:

Síndrome de boca ardiente: esta afección provoca una sensación de ardor en la boca y la cara, a menudo relacionada con la higiene bucal, la dieta u otros factores(8).

Cáncer bucal: los tumores en la boca pueden causar presión, llagas, hinchazón y dolor que afectan el área facial y, a menudo, se tratan con cirugía, quimioterapia o radiación.

Factores genéticos y ambientales

            La variabilidad en la expresión de las características del dolor orofacial crónico, como alodinia, hiperalgesia y extensión sensorial extraterritorial, sugiere que factores genéticos y ambientales contribuyen al desarrollo y mantenimiento del dolor crónico. Los estudios en modelos animales han demostrado diferencias en las características y mecanismos del dolor entre cepas animales, destacando el papel de los factores genéticos y ambientales en el dolor orofacial crónico(9).

Bloqueo regional aplicado a dolor maxilofacial

            Las técnicas de anestesia regional implican la administración dirigida de agentes anestésicos locales a nervios o planos anatómicos específicos para aliviar el dolor en los procedimientos quirúrgicos. Estas técnicas incluyen bloqueos neuroaxiales como la anestesia epidural y espinal, así como bloqueos de nervios periféricos y bloqueos de campo que adormecen una región específica del cuerpo. La anestesia regional puede proporcionar un excelente control del dolor durante y después de la cirugía, lo que a menudo reduce la necesidad de analgésicos opioides. Los bloqueos regionales comunes utilizados para cirugías abdominales y pélvicas incluyen bloqueos del plano transverso del abdomen (TAP), bloqueos del cuadrado lumbar y bloqueos paravertebrales(8).

            Estas técnicas permiten apuntar con precisión a los nervios responsables de transmitir las señales de dolor desde el sitio quirúrgico, lo que da como resultado una analgesia eficaz con menos efectos secundarios sistémicos en comparación con la anestesia general y los opioides. Los bloqueos regionales se utilizan ampliamente en el tratamiento del dolor maxilofacial para proporcionar anestesia dirigida a procedimientos quirúrgicos(10).

            Se emplean técnicas como el bloqueo del nervio maxilar, el bloqueo del nervio mandibular y varios bloqueos del nervio intraoral (p. ej., alveolar anterosuperior, palatino mayor) para anestesiar nervios o regiones específicas, lo que reduce el dolor y la incomodidad durante y después de la cirugía. Estos bloqueos se pueden administrar por vía extraoral o intraoral, según el procedimiento y el nivel de anestesia deseado. Ofrecen varias ventajas sobre la anestesia general, incluida una dosis reducida, menos pinchazos con agujas y una mayor comodidad para el paciente, lo que las convierte en la opción preferida para procedimientos ambulatorios y tratamiento del dolor en la región maxilofacial(1).

Tipos de bloqueos maxilofaciales

            Los tipos de bloqueos maxilofaciales incluyen diversas técnicas para anestesiar nervios y regiones específicas de la cara y la boca. Estos incluyen inyecciones de ligamento supraperióstico y periodontal para dientes individuales, bloqueos del nervio alveolar anterosuperior para los dientes superiores, bloqueos del nervio palatino mayor para el paladar y bloqueos del nervio maxilar para áreas más amplias como la mejilla, el labio superior y el seno maxilar. Además, los enfoques intraorales como el bloqueo del nervio alveolar posterior superior y el bloqueo del nervio infraorbitario se utilizan para apuntar a áreas específicas dentro de la boca (1). Estas técnicas ofrecen anestesia precisa con menos efectos secundarios sistémicos, lo que las hace valiosas para procedimientos ambulatorios y manejo del dolor en la región maxilofacial(11).

            A continuación, se describen los principales tipos de bloqueos aplicados en el dolor maxilofacial:

Bloqueo del nervio trigémino: El nervio trigémino es el nervio craneal V y es responsable de la sensibilidad de la cara, incluyendo la frente, las mejillas, los ojos, la nariz, la boca y la mandíbula(2). El bloqueo del nervio trigémino se puede realizar utilizando diferentes técnicas, incluyendo:

• Bloqueo supraorbitario: Bloquea la rama frontal del nervio trigémino, que inerva la frente y el párpado superior(12).
• Bloqueo supratroclear: Bloquea la rama supratroclear del nervio trigémino, que inerva la frente y la parte medial del párpado superior(13).
• Bloqueo infraorbitario: Bloquea el nervio infraorbitario, que inerva la mejilla, el labio superior y las encías maxilares(14).
• Bloqueo del ganglio de Meckel: Bloquea el ganglio de Meckel, que es donde se encuentran los cuerpos celulares de las ramas maxilares del nervio trigémino(14).

Bloqueo del nervio alveolar inferior: El nervio alveolar inferior es una rama del nervio mandibular y es responsable de la sensibilidad de la mandíbula inferior, los dientes y las encías. El bloqueo del nervio alveolar inferior se realiza inyectando anestésico local en el foramen mandibular, que es la abertura por donde el nervio ingresa a la mandíbula(15).

Bloqueo del nervio lingual: El nervio lingual es una rama del nervio mandibular y es responsable de la sensibilidad de la lengua, el piso de la boca y la parte inferior de la mandíbula. El bloqueo del nervio lingual se realiza inyectando anestésico local en el foramen lingual, que es la abertura por donde el nervio ingresa a la boca (16).

Bloqueo del nervio maxilar: El nervio maxilar es una rama del nervio trigémino y es responsable de la sensibilidad del paladar, la mucosa nasal y los senos paranasales. El bloqueo del nervio maxilar se realiza inyectando anestésico local en el foramen maxilar, que es la abertura por donde el nervio ingresa al maxilar superior(17).

Bloqueo del plexo cervical: El plexo cervical es una red de nervios que se encuentra en el cuello. El bloqueo del plexo cervical se puede usar para tratar el dolor en la cara y el cuello que se origina de las raíces nerviosas cervicales(18).

Contraindicaciones del bloqueo maxilofacial

En este punto se describen algunas situaciones que impiden la indicación de algún tipo de bloqueo regional maxilofacial. Esto implica condiciones previas de los pacientes como imposibilidades médicas específicas que pueden ser o no permanentes.  Por ello se han organizados en dos categorías las absolutas y las relativas(2).

Contraindicaciones absolutas

Alergia al anestésico local: Los pacientes con alergia a los anestésicos locales no deben recibir bloqueos regionales. Las reacciones alérgicas a los agentes anestésicos, aunque raras, pueden poner en peligro la vida. Los síntomas de la alergia a la anestesia incluyen presión arterial baja, urticaria, sibilancias e hinchazón de la cara, la lengua o los labios. Estas reacciones alérgicas graves, conocidas como anafilaxia, ocurren en aproximadamente 1 de cada 10.000 a 1 de cada 20.000 procedimientos anestésicos(19).

Infección en el lugar de la inyección: La presencia de una infección en el lugar de la inyección puede aumentar el riesgo de complicaciones, como la formación de abscesos. El principal riesgo de infección asociado con los bloqueos de anestesia regional maxilofacial es la posible introducción de bacterias a través del lugar de la inyección, especialmente si el tejido suprayacente ya está infectado. La inyección a través de tejido infectado puede provocar la propagación de la infección y el desarrollo de infecciones del espacio profundo, como abscesos. Para mitigar este riesgo, es fundamental evitar administrar bloqueos a través de áreas infectadas y utilizar una técnica aséptica estricta, incluida una desinfección exhaustiva del lugar de inyección. Además, se debe considerar cuidadosamente el uso de bloqueos regionales en presencia de infección activa, ya que el anestésico puede ser menos eficaz en el tejido inflamado(17).

Coagulopatías: Los pacientes con coagulopatías o trastornos hemorrágicos tienen un mayor riesgo de complicaciones cuando se someten a bloqueos de anestesia regional maxilofacial. La principal preocupación es la posibilidad de formación de hematomas por inyección inadvertida en el plexo pterigoideo de las venas o punción accidental de la arteria maxilar. La aspiración antes de la inyección es crucial para evitar la inyección intravascular. Las técnicas extraorales como el bloqueo del nervio maxilar mediante el abordaje de tuberosidad alta generalmente están contraindicadas en pacientes con trastornos de la coagulación debido al mayor riesgo de hemorragia. Se justifica una estrecha vigilancia para detectar signos de sangrado excesivo al realizar bloqueos maxilofaciales en pacientes con coagulopatías conocidas(20).

Enfermedad neurológica: Ciertas enfermedades neurológicas, como la miastenia gravis, pueden aumentar el riesgo de complicaciones graves después del bloqueo regional.  Los pacientes con miastenia gravis (MG) sometidos a bloqueos con anestesia regional maxilofacial enfrentan varios riesgos. La principal preocupación es la posibilidad de exacerbación de la debilidad muscular y el compromiso respiratorio, ya que la MG afecta la unión neuromuscular.

Además, el estrés del procedimiento en sí puede desencadenar una crisis miasténica. Otros riesgos incluyen un aumento del sangrado y la formación de hematomas, especialmente con bloqueos como el bloqueo del nervio maxilar mediante el abordaje de tuberosidad alta, debido a la coagulopatía subyacente del paciente(19).

Traumatismo facial reciente: El traumatismo facial reciente puede alterar la anatomía de la región y dificultar la realización segura del bloqueo regional(9).

Contraindicaciones relativas

Embarazo y lactancia materna: El uso de bloqueos regionales durante el embarazo debe considerarse cuidadosamente y solo debe realizarse cuando los beneficios potenciales superen los riesgos. Además, algunos anestésicos locales pueden pasar a la leche materna y afectar al bebé(19).

Enfermedad cardiovascular: Los pacientes con enfermedad cardiovascular deben ser monitoreados cuidadosamente durante y después del bloqueo regional. Los pacientes con enfermedades cardiovasculares sometidos a bloqueos de anestesia regional maxilofacial enfrentan varios riesgos que requieren una cuidadosa consideración. Los pacientes con función cardíaca deficiente, lesiones valvulares, enfermedad arterial coronaria grave o hipertrofia ventricular izquierda son particularmente vulnerables a las complicaciones. La vasodilatación repentina y los cambios en la precarga y poscarga inducidos por los bloqueos regionales pueden precipitar caídas en la perfusión miocárdica y el gasto cardíaco, lo que lleva a eventos cardíacos adversos(17).

Diabetes: Los pacientes con diabetes pueden tener un mayor riesgo de infecciones después del bloqueo regional. La elección de un paciente diabético para realizar bloqueo regional debe ir acompañada de una evaluación general de su estado de salud con criterios similares a los casos de enfermedad cardiovascular (21).

Toma de medicamentos: Algunos medicamentos pueden interactuar con los anestésicos locales y aumentar el riesgo de complicaciones. Es importante informar a su médico sobre todos los medicamentos que está tomando antes de recibir un bloqueo regional(22).

Evidencia sobre efectos del bloqueo regional en el alivio de dolor maxilofacial

Existe una creciente evidencia que respalda la efectividad del bloqueo regional para el manejo del dolor maxilofacial de diversas causas. A continuación, se presenta un resumen de la evidencia disponible para diferentes tipos de dolor maxilofacial:

Neuralgia del trigémino: El bloqueo del nervio trigémino es un tratamiento efectivo para el alivio del dolor a corto plazo en pacientes con neuralgia del trigémino. Se ha demostrado que diferentes técnicas de bloqueo, como el bloqueo supraorbitario, el bloqueo infraorbitario y el bloqueo del ganglio de Meckel, son efectivas para reducir la intensidad del dolor y mejorar la calidad de vida de los pacientes (4,13)

Dolor temporomandibular (TMJ): Los bloqueos articulares y de los nervios periféricos, como el bloqueo de la articulación temporomandibular (ATM) y el bloqueo del nervio auriculotemporal, pueden ser efectivos para el alivio del dolor a corto plazo en pacientes con dolor TMJ (23).

Dolor odontógeno: El bloqueo del nervio alveolar inferior o lingual puede ser efectivo para el control del dolor agudo y postoperatorio en pacientes con procedimientos dentales (24).

Dolor facial por artritis: Los bloqueos de las articulaciones afectadas, como el bloqueo de la ATM o el bloqueo de la articulación cigomática, pueden ser efectivos para el alivio del dolor a corto plazo en pacientes con dolor facial por artritis (23).

Dolor facial por sinusitis: El bloqueo del nervio maxilar o del ganglio pterigopalatino puede ser efectivo para el alivio del dolor a corto plazo en pacientes con dolor facial por sinusitis(7,25) .

Conclusión

            El dolor maxilofacial es una afección compleja con diversos mecanismos, incluidas causas neuropáticas, musculoesqueléticas, vasculares e infecciosas. Los factores genéticos y ambientales también desempeñan un papel importante en el desarrollo y mantenimiento del dolor crónico. Un diagnóstico preciso y un tratamiento personalizado son cruciales para controlar estas afecciones de forma eficaz.

            En resumen, las técnicas de anestesia regional desempeñan un papel crucial en el tratamiento del dolor asociado con procedimientos y afecciones maxilofaciales.  Se ha demostrado que los bloqueos del nervio trigémino guiados por ultrasonido proporcionan un alivio eficaz del dolor después de la cirugía maxilofacial en comparación con los métodos analgésicos convencionales.

            Los bloqueos regionales como los bloqueos de los nervios maxilar, mandibular y trigémino pueden lograr una anestesia profunda de la cara, la boca y la mandíbula, reduciendo la necesidad de opioides y los efectos secundarios sistémicos.

            La selección cuidadosa de los pacientes es crucial, ya que ciertas afecciones como las coagulopatías, las enfermedades cardiovasculares y los trastornos neuromusculares pueden aumentar los riesgos de complicaciones.

            Una técnica aséptica estricta, la aspiración antes de la inyección y la dosificación adecuada de anestésicos locales son esenciales para minimizar complicaciones como infección, hematoma y lesión nerviosa. Los bloqueos regionales ofrecen ventajas sobre la anestesia general, incluida una dosis reducida de anestésico, menos pinchazos con agujas y una mayor comodidad para el paciente, especialmente para procedimientos ambulatorios en la zona de cabeza y cuello, así como en procedimiento odontológicos.

            La capacidad de proporcionar anestesia dirigida y analgesia posoperatoria prolongada hace que las técnicas regionales sean una herramienta valiosa en el tratamiento del dolor maxilofacial.

            En general, los bloqueos de anestesia regional son una parte importante del enfoque multimodal para el manejo del dolor en la cirugía y las afecciones maxilofaciales. Cuando los realizan proveedores experimentados, pueden mejorar los resultados y la comodidad del paciente y al mismo tiempo minimizar los efectos secundarios sistémicos.

Ver anexo

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