Tromboembolismo pulmonar asociado al cáncer: una revisión bibliográfica
Autora principal: Stephanny Paola Fallas Bellorín
Vol. XIX; nº 16; 682
Cancer-associated pulmonary thromboembolism: a bibliographic review
Fecha de recepción: 07/08/2024
Fecha de aceptación: 27/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 682
Autores:
- Stephanny Paola Fallas Bellorín. Médica y Cirujana. Investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0007-0306-2580
- Alexia Samantha Gray Ortega. Médica y Cirujana. Investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-9231-2377
Resumen
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una patología frecuente y potencialmente mortal en personas que padecen cáncer, ya que el cáncer aumenta 9 veces el riesgo de TEP comparado con la población general, ya sea en pacientes oncológicos médicos y/o quirúrgicos, tanto hospitalizados como ambulatorios. Esto debido a varios factores atribuibles a cada paciente, al cáncer propiamente y al tratamiento oncológico. (1,2,3)
El TEP no solo aumenta la mortalidad en pacientes con cáncer, sino que también empeora la supervivencia, la morbilidad, aumenta la necesidad de hospitalización y conlleva a posibles retrasos o interrupciones del tratamiento oncológico. (2) Es por esto que se vuelve indispensable identificar a los pacientes en riesgo y prevenir el desarrollo de TEP con tromboprofilaxis, evaluar periódicamente el riesgo de TEP e identificar tempranamente a los paciente que han desarrollado TEP para su tratamiento oportuno. (1,4)
A continuación se presentará un artículo de revisión sobre TEP asociado a cáncer, basado en la Guía de Práctica Clínica en Oncología NCCN y otras referencias bibliográficas relacionadas.
Palabras clave: cáncer, tromboembolismo, trombosis, heparina, tromboprofilaxis
Abstract
Pulmonary thromboembolism (PTE) is a frequent and potentially fatal pathology in people with cancer, since cancer increases the risk of PTE 9 times compared to the general population, either in medical and/or sugical oncology patients, both hospitalized and ambulatory. This is due to several factors attributable to each patient, to the cancer itself and to the oncological treatment (1,2,3).
PTE not only increases mortality in cancer patients, but also worsens survival, morbidity, increases the need for hospitalization and leads to possible delays or interruptions in cancer treatment. (2) This is why it is essential to identify patients at risk and prevent the development of PTE with thromboprophylaxis, periodically evaluate the risk of PTE and identify patients who have developed PTE early for timely treatment. (1,4)
The following is a review article on cancer-associated PTE, based on the NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology and other related literature references.
Keywords: cancer, thromboembolism, thrombosis, heparin, thromboprophylaxis
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La tromboembolia pulmonar (TEP) ocurre cuando se obstruye la vasculatura pulmonar por un trombo que frecuentemente tiene origen en la circulación venosa. Esta es una patología frecuente y potencialmente mortal en personas que padecen cáncer, ya que el cáncer aumenta 9 veces el riesgo de TEP comparado con la población general y corresponde a la segunda principal causa de muerte en pacientes oncológicos, ya sea en pacientes oncológicos médicos y/o quirúrgicos, tanto hospitalizados como ambulatorios. Esto debido a varios factores atribuibles a cada paciente, al cáncer propiamente y al tratamiento oncológico. (1,2,3)
Dentro de las condiciones que potencian el desarrollo de TEP se encuentran las estipuladas en la tríada de Virchow, que corresponden a lesión endotelial, estasis e hipercoagulabilidad. El cáncer como tal es un estado de hipercoagulabilidad, debido a que las células cancerosas poseen propiedades protombóticas específicas que activan la coagulación sanguínea al expresar y liberar moléculas procoagulantes, al activar células sanguíneas y vasculares del huésped, como plaquetas, leucocitos y células endoteliales, y al activar el endotelio por fármacos contra el cáncer. Además, en aquellos pacientes oncológicos quirúrgicos el riesgo de TEP se eleva por el riesgo de lesión endotelial durante la cirugía. (2)
En los pacientes oncológicos que llegan a desarrollar TEP la mortalidad también es más elevada con respecto a la población general, siendo 2-3 veces mayor el riesgo de mortalidad. Además, el tratamiento de TEP en pacientes oncológicos es complicado, debido al riesgo aumentado de recurrencias trombóticas y sangrado asociado a la anticoagulación. (2,3)
El TEP no solo aumenta la mortalidad en pacientes con cáncer, sino que también empeora la supervivencia, la morbilidad, aumenta la necesidad de hospitalización y conlleva a posibles retrasos o interrupciones del tratamiento oncológico. (2) Es por esto que se vuelve indispensable identificar a los pacientes en riesgo y prevenir el desarrollo de TEP con tromboprofilaxis, evaluar periódicamente el riesgo de TEP e identificar tempranamente a los paciente que han desarrollado TEP para su tratamiento oportuno. (1,4)
Discusión
Factores de riesgo
Los factores de riesgo de TEP en pacientes con cáncer se pueden atribuir a factores relacionados con el paciente, con el cáncer propiamente y con el tratamiento oncológico. Es por esto que un único factor de riesgo no puede evaluarse aisladamente de los demás. (1)
Factores asociados a los pacientes
Dentro de los factores de riesgo asociados a cada paciente se encuentran los modificables y los no modificables. La obesidad, el tabaquismo y el nivel de actividad física son factores de riesgo modificables. Por otro lado, dentro de los factores de riesgo no modificables se encuentran la edad avanzada, la hipercoagulabilidad familiar y/o adquirida, antecedente previo de TEP, hospitalización y/o inmovilización, un estado funcional deficiente y otras comorbilidades como procesos infecciosos asociados, enfermedad renal, enfermedad pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva y tromboembolismo arterial. (1)
Con respecto a la edad de mayor incidencia de TEP en paciente con cáncer varia de acuerdo a su sexo, se ha visto que en mujeres el pico de mayor incidencia se da en la octava década y en los hombres en la sexta década. (5)
Factores asociados al cáncer
El padecer un cáncer propiamente dicho también eleva el riesgo de TEP, el tener un cáncer avanzado o metastásico y el tipo de cáncer están relacionados con esta mayor incidencia. El cáncer de páncreas y los tumores cerebrales tienen un alto riesgo de TEP, otras neoplasias que se han visto asociadas con TEP son las gástricas, renales, pulmonares, urológicas, ginecológicas y hematológicas, estos corresponde a 2/3 de todos los cánceres asociados a TEP agudo. (1,6)
Con respecto al cáncer de páncreas, se piensa que la expresión precoz del factor tisular en la transformación maligna del cáncer de páncreas junto con la angiogénesis elevan el riesgo. (1)
Las neoplasias hematológicas, también elevan el riesgo en especial el linfoma de alto grado y la leucemia promielocítica aguda poseen mayor riesgo comparadas con otras neoplasias hematológicas. (1)
En el estudio de Cáncer y Trombosis de Viena (CATS) se demostró que los cánceres regionalmente avanzados y distantes se asocian con tasas significativamente más altas de TEP en comparación con aquellos localizados. Además, se evidenció que el grado de diferenciación también está relacionado, ya que en en los pacientes con tumores pobremente diferenciados o indiferenciados el riesgo de TEP fue significativamente mayor en comparación con los tumores bien diferenciados o moderadamente diferenciados. (5)
Por otro lado, la biología tumoral, recientemente, se ha documentado que también contribuye al riesgo de TEP y otras trombosis asociadas al cáncer. Por ejemplo, los polimorfismos de un solo nucleótido en genes relacionados con la coagulación y algunas mutaciones y reordenamientos oncogénicos. (2)
Además, se han observado más casos de TEP recurrente en pacientes con cáncer en comparación a aquellos que no lo padecen, teniendo una recurrencia a 12 meses de TEP del 20,7% y 6,8%, respectivamente. (1)
Factores relacionados con el tratamiento
Por su lado, las terapias implementadas en los pacientes con cáncer también elevan el riesgo de TEP, como lo son la quimioterapia, la inmunoterapia, los accesos venosos y el manejo quirúrgico. (1)
Los tratamientos médicos sistémicos como la quimioterapia, la inmunoterapia, los agentes antiangiogénicos y el tratamiento hormonal con compuestos estrogénicos, se ha demostrado que también aumentan el riesgo de TEP. (1) Por ejemplo, se ha evidenciado que la quimioterapia basada en platino y los agentes que interfieren con la vía del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), se asocian comúnmente con trombosis. En el caso de la inmunoterapia esta conduce a respuestas inflamatorias y a la activación de factores de coagulación a través de la liberación indirecta del factor tisular lo que podría desencadenar trombosis. (7) Además, se ha visto que los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos, como el tamoxifeno y el raloxifeno, pueden aumentar el riesgo de TEP, además, los riesgos asociados con la terapia con tamoxifeno aumenta aún más cuando se utiliza en conjunto con la quimioterapia. (1,5)
Además, se ha visto que existe una asociación entre la trombocitosis (plaquetas >350000 /μL), la leucocitosis (leucocitos >11000 /μL) y la anemia (hemoglobina <10 g/dL) previo a la quimioterapia con la probabilidad de TEP. (1)
Con respecto a los accesos venosos, estos elevan el riesgo de TEP debido a la estasis venosa, la lesión vascular tras la inserción del dispositivo y las infecciones asociadas a catéteres. (1)
El riesgo de TEP en pacientes con cáncer que se han sometido a alguna intervención quirúrgica mayor en los primeros 30 días oscila entre el 1,8% y el 13,2%. Además, un número importante de pacientes que se han sometido a una cirugía oncológica son diagnosticados con TEP tras el egreso hospitalario, de aquí la importancia de detectar y prevenir a los pacientes en riesgo. (1)
Prevención
Profilaxis en pacientes hospitalizados
En pacientes hospitalizados con cáncer, ya sean de manejo médico o quirúrgico, o en pacientes con sospecha de cáncer, inicialmente se debe hacer una historia clínica completa, un examen físico completo y laboratorios que incluyan hemoleucograma, pruebas de coagulación y panel metabólico completo con pruebas de función renal y pruebas de función hepática, así como una evaluación del riesgo de TEP. (1)
En todo paciente con cáncer activo y con sospecha de cáncer hospitalizado y sin contraindicaciones para uso de agentes anticoagulantes (ver Tabla 1), se debe iniciar la tromboprofilaxis con heparina no fraccionada (HNF), heparina de bajo peso molecular (HBPM), como la enoxaparina y la dalteparina, o con fondaparinux, los cuales son medicamentos considerados de categoría 1 (ver tabla 2). (1)
En casos específicos se deben modificar o evitar el uso de ciertos anticoagulantes, como es el caso de las personas con enfermedad renal o con obesidad. En el caso de las personas con enfermedad renal, la HBPM tiene excreción renal, por lo que se debe ajustar la dosis para reducir el riesgo de sangrado, la NCCN recomienda que en pacientes con insuficiencia renal grave con aclaramiento de creatinina <30 mL/min se evite el uso de dalteparina, fondaparinux y anticoagulantes orales directos (ACOD), como el apixabán, en su lugar se debe utilizar HNF o una dosis reducida de enoxaparina. En el caso de los pacientes con obesidad, se ha visto que no se desarrolla a dosis usuales niveles de anti-Xa adecuados, por lo que se debe aumentar la dosis. (1)
Por otro lado la profilaxis mecánica, como las medias de compresión graduadas y las medias de compresión neumáticas intermitentes, se debe considerar en aquellos pacientes que tienen alguna contraindicación para el uso de agentes anticoagulantes o en aquellos que se van a someter a un procedimiento quirúrgico. (1)
En los pacientes que requieren manejo quirúrgico se debe iniciar preoperatoriamente la anticoagulación profiláctica y se puede considerar concomitantemente el uso de profilaxis mecánica. El uso conjunto podría beneficiar en la reducción del riesgo de TEP, especialmente en aquellos con mayor riesgo. No obstante, no se debería utilizar la profilaxis mecánica como único método a no ser que la anticoagulación profiláctica esté contraindicada (1,4)
Profilaxis en pacientes ambulatorios
No se debe ofrecer tromboprofilaxis farmacológica de rutina a todos los pacientes ambulatorios con cáncer, en estos pacientes se debe distinguir entre aquellos que se han sometido a algún procedimiento quirúrgico y los que no, en estos últimos se debe definir el riesgo previo a iniciar tromboprofilaxis. (1,4)
En aquellos pacientes oncológicos que se les da egreso posterior a someterse a un procedimiento quirúrgico por cáncer abdomino-pélvico y con otros factores de riesgo como tiempo de anestesia >2 horas, reposo en cama ≥4 días, enfermedad avanzada y edad >60 años, se recomienda utilizar profilaxis antiembólica por las siguientes 4 semanas post quirúrgicas. (1)
Por otro lado, en los pacientes que no se han sometido a manejo quirúrgico, pero sí ha tratamientos sistémicos, como la quimioterapia, se debe determinar el riesgo de TEP, existen varias escalas que se pueden aplicar, para efectos del presente artículo se basará el riesgo según el modelo de evaluación de riesgo de Khorana (ver Tabla 3), en los pacientes con bajo riesgo con Khorana <2 puntos no se recomienda profilaxis de rutina. Sin embargo, en los pacientes con riesgo intermedio o alto con Khorana ≥2 puntos se recomienda el uso de profilaxis antiembólica por lo menos en los siguientes 6 meses o más si el riesgo persiste, esto porque se ha documentado que los primeros 3 meses desde el diagnóstico y el inicio del tratamiento sistémico comprende el periodo donde se producen >50% de los episodios de TEP. Además, el diagnóstico de TEP más de un año después del diagnóstico primario de cáncer se asocia a una enfermedad persistente o progresiva. (1,2,8)
Como se mencionada, existen otras escalas aparte de la escala de Khorana, como la Viena CATS, PROTECHT Y CONKO, que aparte del tipo de cáncer, las plaquetas, los leucocitos, la hemoglobina y la obesidad, incluyen medición del dímero D, el tipo de quimioterapia utilizada, entre otros. (5)
Dentro de los anticoagulantes que se pueden brindar para la profilaxis ambulatoria se encuentran los ACOD, como el apixabán y el rivaroxabán; y las HBPM, como la enoxaparina y la dalteparina (ver tabla 2). Para los ACOD hay que prestar atención a aquellos pacientes a los que se les ha realizado resecciones intestinales porque pueden presentar absorciones subóptimas del medicamento, ya que estos se absorben en estómago e intestino delgado proximal (apixabán y rivaroxabán) y colón (solo apixabán). (1)
Como se mencionaba inicialmente el TEP es frecuente y potencialmente mortal en pacientes con cáncer, de ahí el beneficio de identificar aquellos que se verían beneficiados de la tromboprofilaxis. A pesar de esto, se ha visto que la profilaxis antiembólica es un recurso poco utilizado, así se vio reflejado en la encuesta de Fundamental Research in Oncology and Trombosis (FRONTLINE), donde se documentó que solo el 50% de los pacientes oncológicos quirúrgicos y el 5% de los pacientes oncológicos médicos ultilizan tromboprofilaxis. De ahí la necesidad de identificar a los pacientes en riesgo y supervisar el cumplimento de la profilaxis. (1)
Diagnóstico
Se debe sospechar TEP en aquellos pacientes que desarrollen disnea en reposo o de esfuerzo (principal síntoma), dolor torácico tipo pleurítico, tos, taquicardia, cianosis, mareos, síncope, diaforesis, hemoptisis y alteración del estado de consciencia. Pero el diagnóstico no es clínico, debido a la sintomatología inespecífica mencionada anteriormente. El diagnóstico se confirma mediante pruebas de imagen, específicamente la angiografía computarizada de tórax. (2)
En pacientes oncológicos la medición del dímero D no es confiable, por lo que ante sospecha clínica en pacientes con cáncer y factores de riesgo se debe proceder directamente al estudio de imagen para descartar TEP. (2)
Una vez realizado el diagnóstico de TEP se debe iniciar rápidamente la terapia anticoagulante, para disminuir el riesgo de complicaciones y mortalidad.
Tratamiento
El tratamiento de TEP tras su diagnóstico se divide de acuerdo a la fase aguda, fase a largo plazo y fase prolongada (2).
En la fase aguda que corresponde a los primeros 5-10 días desde el diagnóstico, se utilizan HBPM, HNF, fondaparinux o ACOD (ver tabla 4), entre ellas se prefiere la HBPM ya que se ha visto que reduce la mortalidad y el TEP recurrente en comparación a la HNF y eL fondaparinux. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina <30 mL/min, la HNF es preferible a las HBPM. Mientras que el fondaparinux se podría considerar el pacientes con TEP y antecedente de trombosis inducida por heparina. (2,4)
Durante la fase a largo plazo que corresponde a los siguientes 6 meses, la HBPM ha sido el tratamiento de primera línea, ya que su eficacia es mejor y la tasa de recurrencia es menor comparado con los antagonistas de vitamina K (como la warfarina), con una tasa de hemorragia similar entre ellas. También se pueden utilizar ACOD, con tasas de recurrencia similares a la HBPM, pero con riesgo de hemorragia mayor, en especial en aquellos pacientes con cáncer gastrointestinal o genitourinario. Otro anticoagulante que se puede utilizar son los antagonistas de vitamina K, con dosis ajustadas hasta obtener un INR entre 2 y 3, sin embargo, estos poseen mayor riesgo de interacciones con medicamentos y alimentos. (2,4,9)
Las HBPM tienen la posibilidad de ajustarse las dosis y se prefieren en pacientes con úlceras gastroduodenales, insuficiencia hepática, trobocitopenia grave, síndrome antifosfolípido, vómitos y náuseas. Además, se pueden utilizar concomitantemente con inhibidores o inductores del citocromo P450 3A4 y de la glicoproteína P, sin afectar su farmacocinética. (2,3) A pesar de esto y de ser el anticoagulante de primera línea, por requerir inyecciones subcutáneas diarias y que pueden ser costosas, los pacientes tienen mayor tasa de satisfacción con el uso de ACOD, debido a su comodidad de uso, costo, inicio de acción más rápido y una farmacodinámica más controlable. (3,9) Debido a esto se propone que en pacientes que no posean un cáncer gastrointestinal o genitourinario y que no tengan riesgo de interacción medicamentosa se utilicen ACOD, de no cumplirse estos requerimientos se debe seguir con el uso de HBPM. (10)
En la fase prolongada, que corresponde a la fase posterior a los 6 meses, se pueden utilizar los mismos agentes anteriormente mencionados en la fase a largo plazo, la prolongación se debe considerar en los pacientes oncológicos con cáncer activo, metastásico, localmente avanzado o irresecable o en aquellos que estén recibiendo tratamiento sistémico en los que el riesgo de recurrencia supere el riesgo de complicaciones hemorrágicas. (2,4).
En pacientes con TEP agudo y con contraindicación para uso de anticoagulantes (ver tabla 5) se puede utilizar el filtro de vena cava inferior o también como complemento de la anticoagulación en pacientes con TEP recurrente o extensión de la trombosis a pesar de un tratamiento anticoagulante óptimo, no se debe considerar su uso en pacientes con TEP establecido o crónico >4 semanas. (2,4)
En los pacientes con TEP recurrente a pesar de las dosis usuales de anticoagulación, se debe evaluar la adherencia al tratamiento, la posibilidad de trombocitopenia inducida por heparina y el efecto de masa tumoral; en estos pacientes se puede ofrecer un régimen anticoagulante alternativo o el aumento de la dosis de HBPM, el filtro de vena cava debe ser la última opción, ya que este aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda y no tiene efectos beneficiosos sobre la supervivencia en comparación con el uso único de anticoagulación. (2,4)
Al igual que en el caso de la anticoagulación profiláctica, las dosis de anticoagulación en pacientes oncológicos con TEP se debe ajustar en casos especiales como la insuficiencia renal, la obesidad y la trombocitopenia. Como ya se había mencionado en pacientes con insuficiencia renal con un aclaramiento de creatinina <30 mL/min es seguro utilizar HNF o bien un ajuste de dosis de la HBPM. En pacientes con obesidad se debe también ajustar la dosis de la HBPM o de los ACOD, según el peso del paciente. Finalmente, en pacientes con trombocitopenia grave <50000/μL se debe determinar el riesgo de progresión del trombo, en pacientes con alto riesgo de progresión (<30 días desde el TEP o TEP segmentarlo o proximal) se debe considerar la anticoagulación a dosis completas junto con transfusión de plaquetas para mantener el conteo de plaquetas >400000-50000/μL. Por otro lado, si el riesgo de progresión es bajo (>30 días desde el TEP o TEP subsegmentaria aislada) se debe considerar la administración de dosis intermedias o profilácticas e interrumpir en caso de que el conteo plaquetario disminuya <25000/μL. (2)
Conclusión
Como se ha discutido el TEP es una patología frecuente y potencialmente mortal en pacientes oncológicos, ya sea en pacientes oncológicos médicos y/o quirúrgicos, tanto hospitalizados como ambulatorios. Con mayor riesgo de incidencia, recurrencia, complicaciones y mortalidad en la población con cáncer en comparación con la población general. Es por esto que se vuelve indispensable conocer e identificar a los pacientes con factores de riesgo y dar manejo profiláctico de ser necesario.
Los factores de riesgo constituyen aquellos atribuibles a cada paciente como la edad, la obesidad, el fumado, el nivel de actividad física y otras comorbilidades asociadas. También se eleva el riesgo según el tipo de cáncer, su estadio y el tratamiento oncológico utilizado como la quimioterapia, la inmunoterapia, los accesos venosos y el manejo quirúrgico.
Por esto, se han realizado esfuerzos para definir los agentes anticoagulantes que se pueden utilizar en el ámbito hospitalario y ambulatorio, tanto en dosis profilácticas como en dosis terapéuticas, sus beneficios y sus riesgos, teniendo así una amplia oferta de anticoagulantes como la HBPM, la HNF, el fondaparinux y los ACOD.
A pesar de esto, se ha visto que la profilaxis antiembólica es un recurso poco utilizado, de ahí la necesidad de identificar a los pacientes en riesgo y supervisar el cumplimento de la profilaxis, para evitar el desarrollo de TEP en pacientes con cáncer y en caso de diagnosticarlo iniciar oportunamente el tratamiento anticoagulante.
Tabla 1. Contraindicaciones para uso de anticogulación profiláctica y profilaxis mecánica. (1)
| Contraindicación de la anticoagulación profiláctica | Contraindicación de la profilaxis mecánica | |
| – Hemorragia activa.
– Trombocitopenia (plaquetas < 50000 /μL). – Coagulación hemorrágica subyacente o trastorno hemorrágico conocido en ausencia de tratamiento sustitutivo. -Catéteres neuroaxiales permanentes (contraindicación para ACOD, fondaparinux o dosis de enoxaparina superiores a 40 mg diarios). – Anestesia neuroaxial o punción lumbar. – Procedimientos intervencionistas en columna o para el dolor. |
Absolutas
– TVP aguda. – Insuficiencia arterial severa.
|
|
| Relativas
– Hematoma grande. – Heridas o úlceras en la piel. – Insuficiencia arterial leve. – Neuropatía periférica. |
||
Tabla 2. Anticoagulación profiláctica en pacientes oncológicos médicos y quirúrgicos hospitalizados y ambulatorios. (1)
| Anticoagulante | Dosis usual paciente médico hospitalizado | Dosis usual paciente quirúrgico hospitalizado | Dosis usual paciente ambulatorio | Dosis en enfermedad renal | Otras dosis modificadas |
| Dalteparina | 5000 U SC CD | 5000 U SC CD dia previo y posterior a la cirugía
o 2500 U SC 1-2 horas prequirúrgicas y reiniciar a las 12 horas post quirúrgicas, continuar 5000 U SC CD |
5000 U SC CD | Evitar sin CrCl <30 mL/min | 7500 U SC CD o 5000 U SC cada 12 horas o 40-75 U/kg SC CD si peso ≥40 kg/m2 |
| Enoxaparina | 40 mg SC CD | 40 mg SC CD 10-12 horas prequirúrgicas, reiniciar 6-12 horas postquirúrgicas y continuar CD | 40 mg SC CD | 30 mg SC CD si CrCl <30 mL/min | 40 mg SC CD o 0,5 mg/kg SC CD si peso ≥40 kg/m2 |
| Fondaparinux | 2,5 mg SC CD | 2,5 mg SC CD iniciar 6-8 horas postquirúrgicas | 2,5 mg SC CD | Evitar sin CrCl <30 mL/min | 5 mg SC CD si peso ≥40 kg/m2 |
| Heparina no fraccionada* | 5000 U SC cada 8-12 horas | 5000 U SC 2-4 horas prequirúrgicas y luego cada 8-12 horas en el postoperatorio 1 | No se recomienda | 5000 U SC cada 8-12 horas | 7500 U SC cada 8 horas si peso ≥40 kg/m2 |
| Apixabán | No se recomienda | No se recomienda | 2,5 mg VO BID | Evitar sin CrCl <30 mL/min | Evitar si plaquetas <50000/μL
Evitar si peso <40 kg |
| Rivaroxabán | No se recomienda | No se recomienda | 10 mg VO CD | Evitar sin CrCl <15 mL/min | Evitar si plaquetas <50000/μL |
U: unidades; SC: subcutáneo; VO: vía oral; CD: cada día; BID: dos veces al día; CrCl: aclaramiento de creatinina.
*El uso de HNF tres veces al día se ha visto que es más efectivo en reducir el riesgo de TEP en pacientes oncológicos, comparado a utilizarla dos veces al día. Sin embargo, esta tiene una tasa más elevada de trombocitopenia inducida por heparina.
Tabla 3. Modelo de evaluación de riesgo de Khorana.(1)
| Características | Puntaje | ||
| Sitio del cáncer primario:
-Muy alto riesgo: estómago, páncreas -Alto riesgo: pulmón, linfoma, ginecologico, vesical, testicular |
2 |
||
| 1 | |||
| Conteo planetario prequimioterapia ≥350000/μL | 1 | ||
| Hemoglobina 10 g/dL o uso de factores de crecimiento de eritrocitos | 1 | ||
| Conteo leucocitario prequimioterapia >11000/μL | 1 | ||
| Obesidad IMC ≥35 kg/m2 | 1 | ||
| Total | 0 | Bajo riesgo | |
| 1-2 | Riesgo intermedio | ||
| ≥4 | Alto riesgo | ||
Tabla 4. Dosis de anticoaulación en pacientes oncológicos con diagnóstico de TEP. (2,4)
| Anticoagulante | Fase aguda | Fase a largo plazo y fase prolongada |
| Dalteparina | 100 U/kg SC cada 12 horas o 200 U/kg SC CD por 30 días | 200 U/kg SC CD por 1 mes y luego continuar 150 U/kg SC CD |
| Enoxaparina | 1 mg/kg SC cada 12 horas o 1,5mg/kg SC CD | 1 mg/kg SC cada 12 horas o 1,5 mg/kg SC CD |
| Fondaparinux | <50 kg: 5,0 mg SC CD
50-100 kg: 7,5 mg SC CD >100 kg: 10 mg SC CD |
– |
| Heparina no fraccionada | Bolo con 80 U/kg IV y luego 18 U/kg/h IV ajustar según TPT | – |
| Apixabán | 10 mg VO cada 12 horas por 7 días | 5 mg VO cada 12 horas |
| Rivaroxabán | 15 mg VO cada 12 horas por 3 semanas | 20 mg VO CD |
| Warfarina | – | Ajustar dosis para mantener INR 2-3 |
U: unidades; SC: subcutáneo; VO: vía oral; IV: intravenosa; CD: cada día; BID: dos veces al día.
Tabla 5. Contraindicaciones para uso de anticogulación en pacientes con TEP. (1)
| Absolutas | Relativas | |
| – Hemorragia activa potencialmente mortal.
– Hipertensión maligna grave no controlada. – Coagulopatía grave no compensada. – Disfunción planetaria grave o trastorno hemorrágicos hereditario. – Trombocitopenia grave y persistente <20000/μL. – Procedimiento invasivo de alto riesgo en un sitio crítico, que incluye, entre otros, punción lumbar, anestesia espinal, colocación de catéter epidural. – En caso de los anticoagulantes orales directos, se contraindica en caso de uso concomitante de inhibidores o inductores potentes de la glicoproteína P o del CYP3A4. |
Absolutas
– Lesión intracraneal con alto riesgo de sangrado. – Úlcera gastrointestinal activa con alto riesgo de sangrado. – Sangrado activo que no pone en riesgo la vida. – Sangrado intracraneal o del sistema nervioso central en las últimas 4 semanas. – Cirugía o evento hemorrágico reciente de alto riesgo. – Trombocitopenia persistente <50000/μL. – Esperanza de vida muy limitada sin beneficio paliativo o de reducción de síntomas. – Trombosis asintomática con alto riesgo concomitante de sangrado grave. |
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