Inicio > Neumología > Bronquiolitis por virus respiratorio sincitial. Profilaxis con Palivizumab

Bronquiolitis por virus respiratorio sincitial. Profilaxis con Palivizumab

Bronquiolitis por virus respiratorio sincitial. Profilaxis con Palivizumab

Autora principal: Sonia Santafé López

Vol. XV; nº 14; 730

Respiratory syncytial virus bronchiolitis. Prophylaxis with Palivizumab

Fecha de recepción: 17/06/2020

Fecha de aceptación: 14/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 14; 730

Autores:

Sonia Santafé López. DUE. Correturnos, hospitalización. Hospital San Jorge. Huesca, España.

Guillermo Cabero Pérez. TCAE. Cuidador, residencial. Valentia. Huesca, España.

Resumen:

La bronquiolitis producida por la infección respiratoria aguda de vías respiratorias inferiores es la causa más común de bronquiolitis en menores de dos años y constituye la causa más frecuente de hospitalización en este grupo de edad. El virus respiratorio sincitial (VRS) es el agente etiológico más frecuente, aproximadamente el 70% de los casos.

Los niños especialmente vulnerables son los prematuros pequeños, los lactantes afectados de displasia broncopulmonar o con cardiopatías congénitas hemodinámicamente significativas.

La principal recomendación es promover las medidas generales de prevención: la higiene de manos, la educación a la familia, entre otras.

El Palivizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado contra el virus respiratorio sincitial, que se administra durante la estación epidémica álgida del virus (desde octubre hasta febrero/marzo) a la población de riesgo. Consiste en una dosis mensual de 15 mg/kg de Palivizumab (synagis) administrada por vía intramuscular.

Palabras clave: Bronquiolitis, Palivizumab, Prematuros, Prevención, Virus respiratorio sincitial.

Abstract:

Bronchiolitis caused by acute lower respiratory tract infection is the most common cause of bronchiolitis in children under two years of age and is the most frequent cause of hospitalization in this age group. Respiratory syncytial virus (RSV) is the most common etiological agent, accounting for approximately 70% of cases.

Children who are particularly vulnerable are young premature infants, infants with bronchopulmonary dysplasia or with hemodynamically significant congenital heart disease.

The main recommendation is to promote general prevention measures: hand hygiene, family education, among others.

Palivizumab is a humanized monoclonal antibody against respiratory syncytial virus, which is administered during the peak epidemic season of the virus (from October to February/March) to the population at risk. It consists of a monthly dose of 15 mg/kg of Palivizumab (synagis) administered intramuscularly.

Keywords: Bronchiolitis, Palivizumab, Prematures, Prevention, Respiratory syncytial virus.

Introducción:

El término bronquiolitis es utilizado desde hace más de 70 años para denominar a un conjunto concreto de síntomas respiratorios. La bronquiolitis es una infección común en lactantes que afecta a las vías respiratorias bajas. No existe una definición establecida, pero la más aceptada es la de McConnochie en 1983, que consideró “la bronquiolitis como un cuadro de disnea respiratoria de comienzo agudo, en niños menores de 24 meses, precedido por signos respiratorios típicos como rinorrea, tos y taquipnea, acompañados con fiebre o sin ella.”

La bronquiolitis aguda se trata de una patología referida sólo al primer episodio, y que en algunas ocasiones resulta sobrediagnosticada en lactantes que presentan una infección respiratoria acompañada de sibilancias. La mayoría de las bronquiolitis son de pronóstico leve y no precisan ingreso hospitalario, siendo tratados de forma ambulatoria, sin más complicaciones.

El virus respiratorio sincitial respiratorio (VRS) es la causa habitual de esta infección. El VRS se transmite a través del contacto por gotitas respiratorias. Se trata de un virus RNA monocatenario, cuyo genoma está constituido por 10 genes que codifican 11 proteínas.

Los síntomas que suelen manifestar los pacientes son los relacionados con los del tracto respiratorio inferior, como aumento de la tos, sibilancias o el aumento del esfuerzo respiratorio.

El tratamiento de la infección es principalmente el de soporte, junto con la oxigenoterapia y la hidratación. La educación para los padres sobre cómo reducir el riesgo de infección es uno de los puntos clave que el personal sanitario puede proporcionar para ayudar a prevenir la infección por VRS, especialmente en los primeros años de vida.

Existe una profilaxis farmacológica llamada Palivizumab que es administrada a recién nacidos antes de las 29 semanas de gestación, para aquellos pacientes que presentan una enfermedad pulmonar crónica prematura y los de enfermedad cardíaca hemodinámicamente significativa.

Métodos:

Para el perfil de búsqueda las bases de datos consultadas fueron MEDLINE a través de PUBMED y DIALNET. La búsqueda se llevó a cabo realizando una revisión sistemática de los artículos seleccionados.

Las palabras clave utilizadas para la búsqueda en las bases de datos mencionadas fueron “bronchiolitis”, “palivizumab”, “respiratory syncytial virus”, “prevention”. Y para la elección de los términos se utilizó el DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud), para utilizarlos en la base de datos de PubMed.

Epidemiología:

El agente etiológico más frecuente es el virus respiratorio sincitial (VRS), siendo el responsable del 60-80% de los casos existentes. También se han identificado muchos otros patógenos virales de menos frecuencia como son: el rinovirus, metapneumovirus humano, adenovirus, virus influenza, etcétera.

Se transmite a través de aerosoles o de fómites por el contacto con material infeccioso. El periodo de incubación es de 3 a 6 días, y el lactante es contagioso hasta dos semanas tras el inicio de la infección. El virus sobrevive unas 7 horas en las superficies y 1-2 horas en los materiales textiles. En España los brotes epidémicos se reparten entre octubre y marzo, alcanzando su máxima frecuencia en diciembre y enero.

Manifestaciones clínicas:

Suele comenzar con los síntomas de un resfriado común: congestión nasal, moqueo… además de estar presente la fiebre, aunque no es intrínseca. Estos síntomas pueden agravarse tras tres o cuatro días debido a la obstrucción de los bronquiolos por la inflamación apareciendo manifestaciones clínicas como:

Dificultad respiratoria (se marcan las costillas y el abdomen sube y baja exageradamente al respirar y se ensanchan las fosas nasales).

Tos persistente.

Pausas en la respiración (apneas).

Taquipnea, siendo un importante síntoma de infección de las vías respiratorias bajas. Respiración ruidosa con sibilancias.

Dificultad para la alimentación, debido a la disnea (son una de las causas de ingreso, menos del 50% de lo habitual).

Tratamiento:

La base de la terapia en el tratamiento de la bronquiolitis consiste en medidas de soporte con una serie de recomendaciones como:

Mantener un estado de nutrición e hidratación óptimo, ya sea por vía oral o intravenosa. Es un factor importante en la base del tratamiento. Las frecuencias respiratorias superiores a 60 respiraciones por minuto conducen a una alimentación deficiente secundaria a la dificultad para respirar o por la presencia de secreciones abundantes, haciendo imprescindible la administración de líquidos por vía intravenosa. Informar a los familiares sobre las recomendaciones de fraccionar las tomas, reduciendo las cantidades y aumentando su frecuencia.

Mantener la saturación de oxígeno por encima de 90%. La saturación de oxígeno del 90% o superior es suficiente para este tipo de pacientes, ya que está demostrado que el uso de oxígeno suplementario para mantener una mayor saturación de oxígeno, únicamente consigue prolongar la hospitalización inneceseriamente. En los pacientes ingresados se debe monitorizar la oximetría de manera intermitente, debido a que una monitorización continua suele conllevar efectos negativos en el sueño y la fatiga de las familias de los pacientes por la interrupción constante del sueño durante cada medición del parámetro.

Practicar lavados nasales, si precisan, antes de las tomas, antes de cada tratamiento inhalatorio y cuando estén presentes ruidos de secreciones o aumento del distrés.

Mantener una posición semiincorporada (semifowler) elevando la cabecera de la cuna para reducir el esfuerzo respiratorio y mejorar la oxigenación.

Prevención:

El VRS es altamente contagioso y se transmite a través del contacto directo con gotitas respiratorias. Las secreciones pueden permanecer en superficies duras como mesas, cunas y juguetes.

La prevención de la bronquiolitis se basa fundamentalmente en medidas higiénicas para la disminución de la transmisión del virus. Aunque también reviste vital importancia la educación que los profesionales sanitarios deben dedicar a los familiares, sobre todo a los niños de riesgo, sobre cómo reducir el riesgo de infección, especialmente durante los primeros años de vida.

Entre las medidas más eficaces en la prevención, destacan:

Lavarse las manos con agua y jabón ya que son el principal vehículo para la transmisión de gérmenes y bacterias, sobre todo durante el período epidémico. La higiene estricta debe realizarse antes y después del contacto con el lactante, después del contacto con superficies cercanas al niño y después de retirarse los guantes.

Evitar totalmente la exposición del bebé al humo del tabaco durante y después de la gestación, evitando los ambientes cargados de humo. Hay que recordar a los cuidadores que, aunque no fumen en el entorno del niño, las partículas del tabaco que se quedan adheridas a las fibras de la ropa les perjudican de la misma forma.

Evitar los entornos cerrados y potencialmente contagiosos (como son las aglomeraciones, guarderías, salas de espera,…).

Utilizar pañuelos desechables y tirar inmediatamente los usados en una papelera.

Evitar el contacto del niño con personas, sobre todo con otros niños con infecciones respiratorias o fiebre.

Limitar el número de visitas, especialmente en aquellos más pequeños y prematuros, debido a su mayor vulnerabilidad.

Lavado exquisito de platos y biberones.

Se recomienda la lactancia materna ya que proporciona mayor protección a estos niños frente a la bronquiolitis además de reducir el riesgo de que sea grave en caso de adquirir la infección (mantener la lactancia durante más de 4 meses proporciona una mayor protección contra las infecciones respiratorias de vías bajas).

La educación a los familiares encargados del niño sobre los factores de riesgo tendrá lugar, sobre todo, antes del alta y durante las visitas del seguimiento.

Profilaxis con Palivizumab:

Los lactantes con alto riesgo de infección grave del tracto respiratorio inferior deben recibir inmunoprofilaxis con Palivizumab (Synagis).

En el año 1998, la Academia Americana de Pediatría (AAP) hizo pública la primera recomendación para la administración de Palivizumab, en la que determinaba que la edad óptima de cobertura para la profilaxis pasiva eran los prematuros con y sin displasia broncopulmonar, e incluyó además a los recién nacidos de 33 a 35 semanas que presentaran factores de riesgo.

En el 2003, en las recomendaciones se incluyó a los menores de 2 años con cardiopatía congéntia hemodinámicamente significativa.

La administración del Synagis se recomienda iniciarla a mediados de octubre y continuarla hasta mediados de febrero. Se trata de 5 dosis que proporcionan una cobertura inmunitaria suficiente hasta marzo. Aunque, excepcionalmente, si la epidemia se alargara puede administrarse una sexta dosis. En los recién nacidos candidatos a inmunoprofilaxis que sean dados de alta durante el período del VRS, es recomendable administrar la primera dosis de Palivizumab 3-5 días antes del alta y posteriormente con frecuencia mensual lo que reste de periodo epidémico del virus.

La prescripción y dispensación son siempre por parte de la farmacia hospitalaria. El almacenaje y transporte del Palivizumab debe realizarse garantizando que se conserve a una temperatura entre 2 y 8ºC, sin congelar en ningún momento. Una vez reconstituída la solución, se dejará a temperatura ambiente 20 minutos y se administrará la profilaxis durante las 3 horas siguientes a la preparación. La dosis es de 15 mg/ kg por vía intramuscular, cada 30 días, administrada durante 5 meses.

A la hora de administrar la inmunoprofilaxis hay que prestar especial atención para evitar a los pacientes el contacto con otros niños afectados de procesos respiratorios.

Es esencial el cumplimiento estricto del calendario de administración del Palivizumab, ya que la efectividad se reduce en aquellos lactantes que no cumplieron rigurosamente el calendario. Una vez iniciada la profilaxis, debe continuarse hasta el final de la estación epidémica.

Esta profilaxis no afecta al calendario vacunal habitual del lactante, por lo que será seguido con normalidad. Además, según diversos estudios, tampoco interfiere en la vacunación antigripal (que puede ser administrada a partir de los 6 meses de edad).

El uso de profilaxis con Palivizumab para la infección respiratoria por virus sincitial es considerada muy recomendable en:

Niños menores de 2 años con enfermedad pulmonar crónica que hayan requerido tratamiento en los 6 meses anteriores al inicio de la temporada epidémica.

Niños menores de 2 años con cardiopatía congénita que presenten alteración hemodinámica significativa.

Niños prematuros nacidos a las 28 semanas de gestación o menos, en el primer año de vida al inicio de la estación epidémica del VRS.

Niños prematuros nacidos entre las 29 y 32 semanas de gestación que tengan 6 meses o menos al inicio de la temporada epidémica.

Y recomendable en:

Niños prematuros nacidos entre las 32 y 35 semanas de gestación y menores de 6 meses al comienzo de la estación y que presenten dos o más factores de riesgo, como son: edad cronológica inferior a 10 semanas al comienzo del VRS o nacidos en las primeras 10 semanas de la estación del VRS (si la estación empieza el 1 de octubre, incluye los nacidos entre el 15 de julio y el 15 de diciembre), ausencia de lactancia materna o de duración inferior a 2 meses (por indicación médica), tener al menos un hermano en edad escolar (<14 años), asistencia a guardería, antecedentes familiares de sibilancias, malformaciones de vías aéreas o patología neuromuscular.

La recomendación para estos pacientes es en función de los recursos económicos disponibles, según diversos estudios acerca del coste/efectividad del Palivizumab.

En las infecciones nosocomiales no existen datos evidentes sobe la posible protección del Palivizumab.

En niños afectados de fibrosis quística, trasplantados o inmunodeprimidos no existe evidencia científica en la utilidad profiláctica, dada la dificultad en la recogida de la muestra necesaria para realizar un ensayo clínico. La administración profiláctica no está indicada en el tratamiento cuando ya está establecida la infección por VRS.

La profilaxis debe comenzar una semana antes del inicio de la temporada epidémica del VRS, que por lo general en España suele comenzar a mediados de octubre y se prolonga hasta marzo.

Conclusiones:

Los resultados de estos artículos tienen en común que la inmunización pasiva frente al virus respiratorio sincitial con Palivizumab, consistente en una profilaxis moderadamente efectiva, ha conseguido una disminución del número de ingresos hospitalarios de estos pacientes con VRS del 50%

Se trata de una terapia segura pero que no ha demostrado capacidad para reducir la incidencia de la enfermedad ni tampoco de la mortalidad. No evita la infección en todos los casos y no previene del resto de infecciones virales relacionadas con la bronquiolitis aguda, por lo que cobra especial relevancia la enfatización en las medidas higiénicas básicas.

La Sociedad Canadiense de Pediatría recomienda la utilización del Palivizumab en aquellos niños de mayor riesgo (prematuros con displasia broncopulmonar y cardiopatías congénitas hemodinámicamente significativas) durante los meses de mayor riesgo epidémico del virus. Se trata de una opción de alto valor económico pero que disminuye el porcentaje de hospitalizaciones de estos pacientes, haciendo recomendable su administración en los niños con alto riesgo.

BIBLIOGRAFIA:

  1. Alegre G, Alvares R, Kreiker N, et al,. El uso de broncodilatadores en la bronquiolitis. Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. 2018 Mar; 3 (2): 38-42.
  1. Aloy JF, Estrany XC, Comité de Estándares de la SENeo. Actualización de las recomendaciones de la Sociedad Española de Neonatología para la utilización del palivizumab como profilaxis de las infecciones graves por el virus respiratorio sincitial. Servicio de Neonatología, Hospital Clínic, Facultad de Medicina, Barcelona, España. [Consultada el 21 de febrero del 2020] Disponible el 11 Nov 2014 en: https://www.analesdepediatria.org/es-pdf-S1695403314004615
  1. Estrany XC, Cacho RC, Teruel GC, et al,. Guía de Práctica Clínica sobre la Bronquiolitis Aguda. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (SNS) del Ministerio de Sanidad y Política Social; 2010. Núm. 2007/05.
  1. Garcia MG, Rey CC, Rabes TR. Asma y virus en el niño. Archivos de bronconeumología. 2016; 52 (5): 269-273. https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5493675
  1. Pérez MJ, Otheo de Tejada E, Ros P. Bronquiolitis en pediatría: puesta al día. Inf Ter Sistema Nacional de Salud 2010 (34): 3-11.
  1. McConochie KM. Bronquiolitis. ¿Qué hay en el nombre? Am J Dis Child 1983; (173): 11-13.
  1. Abramovich N, Aguerre V, et all,. Recomendaciones para el manejo de las infecciones respiratorias agudas bajas en menos de 2 años. SAP (Internet); 2015 {consultado el 29 de febrero del 2020}. Disponible en https://www.sap.org.ar/
  1. Figueras Aloy J, Quero J, Comité de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología. Recomendaciones para la prevención de la infección por virus respiratorio sincitial. An Pediatr (Barc). 2005; 63 (4): 357-362.
  1. González de Dios J, Ochoa C. La inmunización con palivizumab frente al virus respiratorio sincitial solo es coste-efectiva en prematuros con displasia broncopulmonar y en los meses de alto riesgo de la infección. Evid Pediatr. 2010; (6): 81.
  1. X Carbonell-Estrany, J Figueras-Aloy. Prevención de la infección por virus respiratorio sincitial (VRS). Servicio de Neonatología. Hospital Clínic. 2008 [consultado del 25 de febrero del 2020]. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/25.pdf
  1. Fernández S, Albas D, Satragno D, et al. Recomendaciones sobre el uso de palivizumab. Actualización 2015. Arch Argent Pediatr 2016; 114 (1): 84-88.
  1. Figueras J, Carbonell X. Utilidad del palivizumab en el recién nacido pretérmino. Servei de Neonatologia. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia. Barcelona. España. 2008; 6(5): 288-291.