incapacita al paciente para la realización de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), provocando interrupción del sueño y provocando un estado de ánimo depresivo.
Exploración física:
- Tacto rectal: Glándula prostática aumentada de tamaño, de consistencia pétrea pareciendo evidenciarse un nódulo que afecta a más de la mitad del lóbulo prostático derecho (pT2b).
- Dolor a nivel acetabular izquierdo. No irradiación del dolor a miembros inferiores (MMII). Cierta contractura muscular. En la actualidad EVA basal 5 y EVA a la movilización 8, no tolerando el decúbito, EVA 9.
Pruebas complementarias realizadas:
- Biopsia prostática: adenocarcinoma de próstata, Gleasson 4+4.
- Gammagrafía ósea: Aumento de captación en región acetabular izquierda compatible con afectación metastásica.
Las metástasis óseas constituyen la tercera localización más frecuente de afectación tumoral a distancia, tras las hepáticas y las pulmonares. Los tumores que más frecuentemente las producen son: cáncer de mama y próstata (50-80%), cáncer de pulmón (30-50%) y cáncer de tiroides (40%).
La localización más predominante suele ser el esqueleto axial, a nivel de cuerpos vertebrales (columna dorsal 70%, columna lumbar 20%, columna cervical 10%), seguida de pelvis, costillas y por último los huesos largos (húmero y fémur).
Es la causa más frecuente de dolor en el paciente con cáncer, aunque también pueden aparecer otros cuadros clínicos derivados de las metástasis óseas, como son la hipercalcemia, la compresión medular y las fracturas patológicas.
1. Hipercalcemia:
Aparece entre el 10-40% de todos los pacientes oncológicos, y con relativa frecuencia está asociado a la existencia de metástasis osteolíticas. En su tratamiento suelen utilizarse bifosfonatos, diuréticos y corticoides.
2. Compresión medular:
Con una incidencia de aproximadamente el 5-10%, puede ser consecuencia de tres sucesos: crecimiento locorregional de una metástasis ósea hacia el espacio epidural, destrucción de la cortical vertebral con colapso de ésta y por extensión de una masa paraespinal por los orificios de conjunción que se introduce en el espacio epidural. El daño de la médula espinal puede producirse directamente por compresión, lo que ocasiona edema, congestión venosa y desmielinización, que si es de corta duración podrá ser reversible, o en el caso de compresiones más prolongadas por daño vascular que ocasionará un infarto medular (2).
La localización más frecuente es la médula torácica (70%), seguida de la lumbar (20%) y por último la cervical (10%).
La clínica de presentación más frecuente es dolor a nivel dorsal-cervical (90%), antes de la aparición de la clínica neurológica. Éste, es un dolor progresivo, típicamente nocturno, y que se hace más evidente con los movimientos que aumentan la presión intradural. En un 80% de los casos, aparece debilidad o parálisis motora, así como también cambios sensoriales, parestesias, pérdida de la propiocepción, retención urinaria, incontinencia fecal e impotencia (3). En su tratamiento se incluyen los corticoesteroides, la cirugía y la radioterapia.
3. Facturas patológicas:
Se producen en el 20% de los pacientes con metástasis, sobre todo cuando son osteolíticas. Habitualmente en huesos largos, sobre todo en fémur. Los objetivos a tener en cuenta en el manejo de las fracturas patológicas son el control del dolor, la preservación/restauración de la funcionalidad, estabilización vertebral y el control tumoral local.
La mayoría de las fracturas patológicas se tratan mejor mediante cirugía; En líneas generales, se indica realizar cirugía si la esperanza de vida del paciente supera el mes cuando se trata de huesos de carga, o es mayor de tres meses si las fracturas no afectan a huesos que soportan carga.
La radioterapia también tiene un papel importante en el manejo de este tipo de fracturas. Aunque no existen ensayos que valoren específicamente el uso de distintos fraccionamientos sobre las fracturas patológicas, es de sobra conocido que la recalcificación del hueso es mayor en aquellos tratamientos con fraccionamientos más largos, con una remineralización entre el 60-80% (4). Al asociar radioterapia conseguimos una disminución del riesgo de intervención posterior, tratamiento de la enfermedad microscópica y mejor evolución funcional.
Diagnóstico:
Tras valoración del paciente en nuestra consulta, reevaluamos la gammagrafía ósea ya realizada y solicitamos nuevas pruebas complementarias.
- Gammagrafía ósea con Tc 99-m: Se evidencia un aumento de captación en región acetabular izquierda compatible con afectación metastásica. Útil en la estadificación, reestadificación y monitorización de la eficacia del tratamiento. Es capaz de detectar una tasa de recambio óseo de tan sólo el 5%, mientras que la radiografía simple precisa de una desmineralización mínima del 50%, siendo más fácil la detección de las áreas osteoblásticas (como áreas de mayor actividad) que en las zonas donde priman los osteoclastos o la actividad lítica (zonas frías o isointensas). Aumento de captación en región acetabular izquierda compatible con afectación metastásica.
- Resonancia Magnética (RM): Tras los hallazgos de la gammagrafía ósea se solicita, para confirmación diagnóstica, resonancia magnética (RM), que es la prueba de elección, muy sensible para determinar la afectación metastásica y sobre todo para valorar la afectación del canal medular y la existencia de compresión de ésta, así como la existencia de afectación de tejidos blandos. Es más sensible que la gammagrafía, aunque es difícil disponer de una RM corporal total.
- Biopsia: En el caso en el que existan dudas del origen primario de la lesión metastásica puede llegar a ser necesaria.
Tras reevaluación del paciente, éste es candidato para la realización de tratamiento con radioterapia