queratinización, dependiendo del grado de diferenciación. Ultraestructuralmente presentan filamentos intermedios de queratina en el citoplasma y desde el punto de vista inmunohistoquímico, son reactivos con queratinas de alto peso molecular, citoqueratina 5/6 y CEA.
El Adenocarcinoma es un tumor epitelial maligno que forma glándulas, con o sin producción de mucina. Su incidencia ha aumentado considerablemente en el mundo a lo largo de los últimos quince años, representando el 30% de los carcinomas no microcíticos. Es el menos relacionado con el consumo de tabaco, pero aún así, es más frecuente en fumadores. Suele aparecer más entre las mujeres y localizarse en zonas más periféricas de los pulmones, por lo que frecuentemente afecta a la pleura y pared torácica. En los últimos años, esta variante histológica ha cobrado especial interés al descubrirse que un subgrupo de pacientes tiene una alteración molecular (mutación del EGFR) que permite que estos pacientes sean tratados con fármacos de diana terapéutica.
Histológicamente, puede presentar cinco patrones diferentes:
- Acinar. Forma acinos o túbulos de células cuboidales o columnares.
- Papilar. Lo define la formación de papilas, con pronóstico más desfavorable cuando son micropapilas. Al igual que el acinar, pueden estar bien, moderadamente o pobremente diferenciados.
- Bronquioloalveolar. Las células revisten los alvéolos sin invasión del estroma, los vasos o la pleura. Son casi siempre neoplasias bien o moderadamente diferenciadas y pueden ser de tipo mucinoso, no mucinoso o mixto.
- Sólido. Se debe demostrar mucina por técnicas inmunohistoquímicas en al menos cinco células tumorales en dos campos de gran aumento. Son pobremente diferenciados.
- Mixto. Resaltar que el 80% de los AC presentan varios patrones simultáneamente.
También se han descrito otras variedades menos frecuentes de AC, como el fetal, el coloide, el cistoadenocarcinoma de células en anillo de sello y de células claras. Inmunohistoquímicamente, es característica la expresión de marcadores epiteliales (AE1/AE3, CAM 5.2, EMA y CEA), así como de TTF-1.
El Carcinoma de Células Pequeñas (antes denominado Carcinoma Microcítico), supone un 20% de los cánceres de pulmón y se localiza preferentemente en la zona central, pudiendo comprimir vasos u órganos a ese nivel. Se caracteriza por su alta agresividad y crecimiento rápido, y está constituido por pequeñas células, con escaso citoplasma y cromatina finamente granular, con nucléolo pequeño o poco aparente. La necrosis es extensa y el contaje mitótico elevado. El subgrupo CCP combinado, se refiere al mezclado con cualquier otro tipo histológico que constituya al menos un 10% del tumor. Esta neoplasia es de alto grado, por definición, y no se reconoce componente in situ. Inmunohistoquímicamente, las células son positivas para CD-56, cromogranina, sinaptofisina y TTF-1. En el estudio ultraestructural se demuestran gránulos neuroendocrinos.
El Carcinoma de Células Grandes es el tipo menos frecuente de los carcinomas broncopulmonares, representando el 10% de ellos. Se trata de un tumor indiferenciado que no cumple los criterios de un carcinoma de células escamosas (CCE), de un AC o de un CCP. El diagnóstico es por exclusión e histológicamente consisten en nidos o placas grandes de células poligonales con un núcleo vesiculoso con gran nucleolo. La variante neuroendocrina se caracteriza por un crecimiento en nidos o trabéculas, con empalizada periférica y rosetas. La diferenciación neuroendocrina se confirma inmunohistoquímicamente mediante la positividad a cromogranina, sinaptofisina, CD56, etc. La variante basaloide presenta nódulos o trabéculas con empalizada periférica. El estroma presenta cambios hialinos o mucoides. Son frecuentes los quistes, la necrosis y las rosetas. La variante “linfoepitelioma-like” se caracteriza por un patrón sincitial de crecimiento, rodeado de un denso infiltrado de linfocitos maduros.
Desde esta clasificación del 2004, el conocimiento acerca de las características clínicas, radiológicas y patológicas, incluyendo rasgos moleculares, se ha desarrollado significativamente, como hemos visto, obligando a mejorar la caracterización de los tumores. Como consecuencia, un equipo internacional multidisciplinar de expertos, representando a la Asociación Internacional para el estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC), la Sociedad Americana de Patología Torácica (ATS) y la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias (ERS), tras un exhaustivo trabajo de revisión, consensuaron en 2011 una nueva Clasificación Internacional Multidisciplinar del Adenocarcinoma de pulmón, que mantiene la continuidad y progresividad desde la lesión preinvasiva a la invasiva, clasificando los tumores en función del grado de invasión, y subclasificándolos en función del patrón de crecimiento. De esta forma se consigue una mejor correlación clínico-patológica y predicción pronóstica (1).
Esta Clasificación IASL/ATS/ERS para los Adenocarcinomas de pulmón, se recoge con detalle en la Tabla 2 (Tabla 2. Clasificación de la IASLC/ATS/ERS del Adenocarcinoma pulmonar en piezas de resección (2011)) y distingue diferentes categorías que pueden ser establecidas solamente en las piezas de resección.
Sin embargo, en la mayoría de los pacientes, el diagnóstico se basa en el estudio de muestras pequeñas y/o citológicas, y en ninguna de las ediciones de la clasificación de la OMS, se hace referencia al diagnóstico basado en dichas muestras. Dada la importancia actual de precisar al máximo el tipo histológico por las implicaciones terapéuticas, la IASLC, ATS y ERS incluyeron en su clasificación, una tipificación para el diagnóstico basado en muestras no quirúrgicas (Tabla 3. Clasificación de la IASLC, ATS y ERS de tumores pulmonares en biopsias pequeñas y muestras citológicas (2011).), incluyendo incluso una