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Características clínicas y demográficas de pacientes sometidos a cirugía vascular periférica y sus implicaciones anestésicas

Características clínicas y demográficas de pacientes sometidos a cirugía vascular periférica y sus implicaciones anestésicas. Experiencia en la práctica privada en el área metropolitana del Valle de México

Autora principal: MD. Mónica Urriola Martínez

Vol. XV; nº 17; 893

Clinical and demographic characteristics of patients undergoing periphery vascular surgery and their anesthetic implications. Experience in private practice in the metropolitan area of the Mexico Valley

Fecha de recepción: 10/08/2020

Fecha de aceptación: 20/08/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 17 –  Primera quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 17; 893

ARTICULO DE INVESTIGACION

AUTOR:

  1. Mónica Urriola Martínez1

1Anestesiólogo Cardiovascular Pediátrico. Práctica privada. Ciudad de México, México

FUENTE DE FINANCIAMIENTO: Particular

CONFLICTOS DE INTERES: Ninguno

RESUMEN

OBJETIVO: Conocer características demográficas y clínicas de pacientes sometidos a cirugía vascular periférica, en instituciones de salud privada, en área metropolitana del Valle de México.

MATERIAL Y METODOS: Estudio observacional, longitudinal, descriptivo y prospectivo. Se tomaron en consideración pacientes sometidos a cirugía vascular periférica, por un grupo médico privado, entre 23 de enero 2019 y 19 de marzo 2020, en instituciones de salud privadas del área metropolitana del Valle de México.  Se registraron características demográficas y clínicas.

RESULTADOS:  Se incluyeron 213 pacientes: 62,44% del sexo femenino; 46,94%, en el rango entre 40 y 59 años, con 14,55% con edad ≥70 años. El promedio de peso fue de 76,81±18,08 kg, e índice de masa corporal (IMC) de 28,41±5,08 kg/m2 con 32,39% de los pacientes, con obesidad. El procedimiento realizado con mayor frecuencia fue la ablación térmica de vena safena (52,12%), y el segundo, angioplastia venosa (18,78%).  En el 37,56% de los casos, se realizó un procedimiento complementario, y en el 29,48%, éste fue trombectomía venosa superficial. 34,74% fueron considerados ASA II y 29,58% ASA III.  El 20,19% fueron pacientes fumadores. El 30,52% presentó hipertensión arterial sistémica, 19,72% diabetes mellitus, 7,51% insuficiencia renal crónica, 5,63% cardiopatías, 3,29% neumopatías y 9,39% otras patologías, tales como, hipotiroidismo, artritis reumatoide y cirrosis hepática.

CONCLUSIONES: La cirugía vascular periférica, comprende una amplia gama de intervenciones quirúrgicas destinadas a resolver patologías de los sistemas venoso y arterial.  La mayoría de estos pacientes están entre la quinta y octava década de la vida, cursan con patologías crónicas, y suelen utilizar diversos fármacos para el control de las mismas.  Es necesaria una historia clínica detallada, preparación para la cirugía, planificación de la técnica anestésica, y previsión de requerimientos en el postoperatorio, para minimizar riesgos y garantizar una cirugía exitosa.

PALABRAS CLAVE: varices, trombosis venosa profunda, arteriopatía obstructiva, angioplastia

SUMMARY

OBJECTIVE: To know the demographic and clinical characteristics of patients undergoing peripheral vascular surgery, in private health institutions, in metropolitan area of the Valley of Mexico.

MATERIAL AND METHODS: Observational, longitudinal, descriptive and prospective study. Patients undergoing peripheral vascular surgery, by a private medical group, between January 23, 2019 and March 19, 2020, at private health institutions in metropolitan area of the Valley of Mexico, were taken into consideration.  Demographic and clinical characteristics were recorded.

RESULTS: 213 patients were included: 62.44% of the female sex; 46.94%, in the range between 40 and 59 years, with 14.55% aged 70 years. The average weight was 76.81-18.08 kg, and body mass index (BMI) of 28.41-5.08 kg/m2 with 32.39% of patients, with obesity. The most common procedure was great safena vein endovenous ablation (52.12%), and the second was venous angioplasty (18.78%).  In 37.56% of cases, a complementary procedure was performed, and in 29.48%, this was superficial venous thrombectomy. 34.74% were considered ASA II and 29.58% ASA III.  20.19% were smoking patients. 30.52% had high blood pressure, 19.72% diabetes mellitus, 7.51% chronic kidney failure, 5.63% heart disease, 3.29% pneumopathy and 9.39% other pathologies, such as hypothyroidism, rheumatoid arthritis and liver cirrhosis.

CONCLUSIONS: Peripheral vascular surgery comprises a wide range of surgical interventions aimed at solving different pathologies of venous and arterial systems.  Most of these patients are between the fifth and eighth decade of life, carried out with associated pathologies such as: obesity,  high blood pressure, diabetes mellitus, and often use several drugs to control their chronic pathologies.  It is necessary to develop a detailed medical history, as well, proper preparation for surgery, planning of the anesthetic technique, and anticipation of the requirements in the postoperative, to minimize risks and ensure successful surgery.

KEYWORDS: varicose veins, deep vein thrombosis, obstructive arteriopathy, angioplasty

INTRODUCCION

La patología vascular, comprende un amplio conjunto de enfermedades de los sistemas venoso y arterial. Entre las patologías venosas más conocidas, está la insuficiencia venosa crónica de miembros pélvicos, con una prevalencia estimada en 26% de la población adulta, con impacto en la calidad de vida;(1,2) pero rara vez asociada a un riesgo importante para la salud; no obstante, en estos pacientes, además de los diferentes síntomas que experimentan, existe un riesgo incrementado de trombosis venosa profunda (TVP),(3) y síndrome post-trombótico (SPT) el cual es una complicación frecuente de la TVP de miembros pélvicos.(4) Por su parte, la enfermedad arterial periférica se encuentra frecuentemente asociada al envejecimiento, tabaquismo y patologías como diabetes mellitus, dislipidemia e hipertensión arterial sistémica; en estos pacientes, lo ideal es la detección temprana, para iniciar tratamiento médico y rehabilitación, pero con frecuencia, acuden cuando la enfermedad ateroesclerótica ha progresado dramáticamente,(5) y consultan por síntomas como: claudicación intermitente, dolor, parestesias, frialdad, palidez, úlceras o necrosis en el miembro afectado; pueden requerir intervención quirúrgica, para mejorar la perfusión tisular del mismo, o salvarlo, a través de revascularización endovascular o quirúrgica, aseo quirúrgico, o amputación (entre las realizadas con mayor frecuencia).(6) Cuando un territorio vascular es afectado por ateroesclerosis, no solo hay riesgo de daño al órgano al cual pertenece, sino también incremento de eventos tromboembólicos en otros órganos.(5)

Los signos y síntomas asociados a estas patologías pueden comprometer severamente las actividades rutinarias del paciente, por lo cual son motivo de consulta frecuente. En algunos casos, el tratamiento quirúrgico es una alternativa razonable para el manejo de estas entidades clínicas, por lo cual en numerosas oportunidades acudirán a salas de operación. Conocer las características demográficas y clínicas de estos pacientes es sumamente importante, para la preparación preoperatoria, planificación de la técnica anestésica y cuidados postoperatorios.  Por este motivo, se planteó estudiar estas características en un grupo de pacientes atendidos en diversas instituciones de salud privada, en el área metropolitana del Valle de México.

METODOS

Se trató de un estudio observacional, longitudinal, descriptivo y prospectivo. Se incluyeron todos los pacientes sometidos a cirugía vascular periférica, por un grupo médico privado, entre el 23 de enero de 2019 y el 19 de marzo de 2020.  Si el paciente fue sometido a reintervención o a una nueva cirugía, en los 6 meses siguientes, sólo se registraron, los datos inherentes a la primera cirugía. En caso de haber transcurrido más 6 meses, los datos de la reintervención o nueva cirugía, se tomaron como si se tratase de un nuevo caso.

Las variables consideradas, fueron las siguientes: hospital, procedimiento primario y secundario (en caso de haber sido requerido por el paciente), sexo, edad, clasificación ASA, peso, talla, índice de masa corporal (IMC), tabaquismo, y diagnóstico de alguna de las siguientes patologías: obesidad, hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, cardiopatías, y neumopatías.  Finalmente, se registraron otras patologías, en una clasificación denominada “otras”.

Para el diagnóstico de obesidad, se utilizó la definición y clasificación proporcionada por la Organización Mundial de la Salud (OMS).(7) Para la evaluación del estado físico del paciente, se utilizó la clasificación ASA.(8) En el caso de patologías crónicas (hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, cardiopatías, neumopatías u otras), sólo se consideraron positivas, si tenía diagnóstico previo con o sin tratamiento.

Las variables categóricas se registraron con frecuencias y proporciones; las numéricas, con promedios y desviaciones estándar, así como mediana y rango.

RESULTADOS

En el período en estudio, fueron sometidos a intervención quirúrgica 213 pacientes, en 31 instituciones de salud en el área metropolitana del Valle de México. El 62,44% fueron pacientes del sexo femenino; la mayoría (46,94%) estuvieron en el rango entre 40 y 59 años, con 14,55% con edad ≥70 años. El promedio de peso fue de 76,81±18,08 kg, y el índice de masa corporal (IMC) de 28,41±5,08 kg/m2 con 45,07% de los pacientes con sobrepreso, y 32,39% con obesidad. (Tabla 1)

El procedimiento realizado con mayor frecuencia fue la ablación térmica (con láser o radiofrecuencia) de vena safena mayor (52,12%), y el segundo, angioplastia venosa (18,78%).  En el 37,56% de los casos, se realizó un procedimiento complementario, y en el 29,48%, éste fue trombectomía venosa superficial. (Tabla 2)

En relación al estado físico del paciente, 34,74% fueron considerados ASA II y 29,58% ASA III.  El 20,19% fueron pacientes fumadores. El 30,52% presentó hipertensión arterial sistémica, 19,72% diabetes mellitus, 7,51% insuficiencia renal crónica, 5,63% cardiopatías, 3,29% neumopatías y 9,39% otras patologías, tales como, hipotiroidismo, artritis reumatoide y cirrosis hepática. (Tabla 2)

DISCUSION

Al igual que en el estudio presentado por Chang y col, en 2018, la mayoría de los pacientes pertenecen al sexo femenino (62,44% en este estudio, vs 69,3% en el estudio de Chang) y se encuentran entre la quinta y sexta décadas de la vida (52,10±15,44 años vs 54,5±16 años).  Estos investigadores demostraron una asociación estadísticamente significativa entre insuficiencia venosa y trombosis venosa profunda de miembros pélvicos, así como tromboembolismo pulmonar y enfermedad arterial periférica,(3) probablemente relacionada al incremento en la adhesión y activación leucocitaria, así como mayores niveles de marcadores inflamatorios y protrombóticos.(9)

El 14,55% tuvieron edad ≥70 años, y este porcentaje probablemente se incrementará en los próximos años, asociado al envejecimiento de la población mexicana. Hay que recordar la diferencia en el nivel de cuidados necesarios en este grupo de pacientes, así como la mayor prevalencia de enfermedades crónicas como hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus y cardiopatía isquémica, con polifarmacia y mayor incidencia de complicaciones postquirúrgicas, si se compara con pacientes más jóvenes;(10) ésto, hace imperativo, el conocimiento de protocolos de atención del paciente geriátrico, de tal manera de optimizar su atención en el período perioperatorio y reducir morbimortalidad.(10) Estos resultados, contrastan con los reportados por Erdoglu, también en 2018, quien presentó una población más joven, probablemente debido a que solo estudiaron insuficiencia venosa, y no incluyeron patología arterial.(11)

El 77,46% presentó IMC compatible con sobrepeso u obesidad. Este porcentaje es similar, al reflejado en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de México (ENSANUT), publicada en 2018.(12) Se ha demostrado mayor incidencia de complicaciones perioperatorias, especialmente cardiovasculares y respiratorias, mayor estancia hospitalaria y traslado a la unidad de cuidados intensivos, en los pacientes obesos, especialmente en aquellos que cursan con síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) sin tratamiento.(13,14) En el paciente obeso, hay disminución del volumen de reserva espiratoria, capacidad residual funcional y capacidad pulmonar total, asociado a incremento en la demanda de oxígeno por minuto, por lo cual puede experimentar rápida caída de la saturación de oxígeno arterial, en menor tiempo de apnea, comparado con un paciente no obeso.(13) También presenta incremento en la presión arterial y gasto cardíaco, así como, mayor incidencia de arritmias, por infiltración grasa del sistema de conducción.(15) La obesidad es un estado protrombótico, por lo cual en el período trans y postoperatorio, se ha evidenciado incremento en la incidencia de enfermedades tromboembólicas, y ese estado hipercoagulable puede extenderse hasta dos semanas del postoperatorio.(15) Finalmente se debe resaltar la reducción en la relación peso corporal magro/peso corporal total que pueden afectar el volumen de distribución de las drogas, y el incremento en el gasto cardíaco, volemia y flujo sanguíneo regional, con alteración de la farmacocinética de la mayoría de los anestésicos.(16) Por estos motivos, deben ser manejados con protocolos como el de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA, por sus siglas en ingles),(17) y la Sociedad Británica de Anestesia para Cirugía Bariátrica y del Obeso (SOBA, por sus siglas en ingles);(18) o protocolos institucionales, que garanticen una técnica anestésica adecuada, para minimizar el riesgo.

 La insuficiencia venosa crónica es una de las enfermedades vasculares más comunes en la actualidad, y se ha popularizado su tratamiento con técnicas endovasculares, como ablación mecanoquímica, y ablación endoluminal con láser o radiofrecuencia.(19) La tasa de oclusión y recanalización con las tres técnicas es similar, y están asociadas con menor dolor postoperatorio, retorno más rápido a actividades rutinarias, y menor incidencia de neovasculatura y recanalización, en comparación con la safenectomía convencional.(11,20) En este estudio, y siguiendo la tendencia mundial de favorecer el uso de técnicas mínimamente invasivas,(21) la ablación endoluminal con láser o radiofrecuencia, fue el tratamiento quirúrgico más realizado, como técnica única, o asociado a otros procedimientos, como trombectomía venosa superficial; es de resaltar que este grupo, no utiliza la técnica de ablación mecanoquímica, por preferencias del cirujano principal.

La incidencia de TVP se incrementa con la edad y es más común en mujeres,(22) lo cual probablemente explica, que en este grupo integrado en su mayoría por mujeres y pacientes entre los 40 y los 69 años, el segundo procedimiento más realizado fue, la angioplastia venosa, con o sin stent, para el tratamiento de la TVP por SPT o por obstrucción extrínseca asociada a lesiones oncológicas o variantes anatómicas (Síndrome de May-Thurner).(23) Un aspecto a resaltar es: la mayoría de los pacientes con trombosis venosa profunda, recibirán anticoagulación en el postoperatorio (anticoagulantes de acción directa o antagonistas de vitamina K), por un período variable entre 3 a 6 meses, por lo cual deben recibir educación sobre precauciones y signos de alarma en relación al uso de estos medicamentos, y por la posibilidad de una nueva intervención quirúrgica en ese período.(22)

El aseo o limpieza quirúrgica, ocupó el tercer lugar en el orden de procedimientos más realizados. Suele ser necesario en el tratamiento de pacientes con úlcera varicosa o necrosis por enfermedad arterial periférica; son más comunes en miembros pélvicos, e incluyen celulitis, abscesos, fascitis, tenosivitis e incluso infección articular y osteomielitis. Por las graves consecuencias de los procesos infecciosos, especialmente en el paciente con arteriopatía obstructiva, es necesario el trabajo conjunto de un grupo de especialistas que incluyen médico internista, endocrinólogo, cirujano, anestesiólogo, ortopedista, infectólogo, rehabilitador, entre otros.(6)

Más del 60% de los pacientes se consideraron ASA ≥2, lo cual significa presencia de enfermedad crónica, con o sin limitación funcional importante.  Es decir, en su mayoría, no son pacientes sanos. Esto representa un llamado de atención, pues al realizar la anamnesis, el anestesiólogo debe ser acucioso, para obtener antecedentes médicos y tratamiento actual, además de conocer y seguir, las diferentes guías clínicas existentes para el manejo anestésico de pacientes con patologías crónicas frecuentes, como obesidad, dislipidemia, hipertensión arterial sistémica, y, diabetes mellitus, entre otras.

20,19% fueron pacientes con hábitos tabáquicos, lo cual es un factor de riesgo, fundamentalmente para enfermedad ateroesclerótica.(6) La suspensión del hábito tabáquico 2-6 semanas previo a la cirugía, ayuda a reducir la incidencia de complicaciones respiratorias, en estos casos.(24)

El 19,72% de los pacientes estudiados, tenían diagnóstico de diabetes mellitus. Entre las complicaciones crónicas de esta patología, debe resaltarse la enfermedad cardiovascular:  hipertensión arterial, arteriopatía obstructiva por enfermedad ateroesclerótica, e insuficiencia cardíaca (hasta el 50% de los pacientes pueden desarrollarla). Por esta razón, en la actualidad, se hace énfasis en el control de presión arterial sistémica, manejo de dislipidemia y profilaxis de trombosis arterial y venosa. Los medicamentos de uso habitual, pueden incluir: hipoglicemiantes orales, insulina, β-bloqueantes, inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, bloqueantes de receptores de angiotensina, diuréticos, antagonistas del calcio, estatinas, ácido acetilsalicílico, clopidogrel, entre otros; es importante conocer su farmacocinética y farmacodinamia, por el impacto de estos medicamentos en la técnica anestésica y quirúrgica.(25) El 30,52% presentó hipertensión arterial, la cual frecuentemente se asocia a hipertrofia miocárdica, y mayor riesgo de isquemia coronaria.  Por otra parte, los pacientes sometidos a cirugía vascular tienen alta incidencia de arteriopatía obstructiva, por lo tanto, están en mayor riesgo de isquemia cardíaca asociada a hipotensión perioperatoria.  Una reducción en el valor de presión arterial media igual o mayor al 40%, en relación al valor preinducción anestésica, sostenida por 30 minutos o más, está relacionado con lesión miocárdica posoperatoria.(26)

A pesar de la prevalencia de diabetes mellitus e hipertensión arterial, existe una baja prevalencia de cardiopatías e insuficiencia renal.  Esto probablemente se encuentra asociado al criterio de inclusión, porque muchos pacientes no tenían diagnóstico para el momento de la intervención quirúrgica, lo cual pudo haber llevado a subregistro.  En estudios posteriores, podrían plantearse la posibilidad de realizar ecocardiografía transtorácica y depuración de creatinina, para diagnóstico prequirúrgico.

Tal como se ha visto, la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía vascular periférica, están entre la quinta y octava década de la vida, tienen sobrepeso u obesidad y enfermedades crónicas como hipertensión arterial y diabetes mellitus, además de polifarmacia (antiagregantes, anticoagulantes, estatinas, hipoglicemiantes, insulina, antihipertensivos, entre otros), requerida para el control de estas patologías. La historia clínica, el examen físico detallado y exámenes paraclínicos individualizados, permitirá la orientación preoperatoria adecuada, optimización de las condiciones clínicas, elección de una técnica anestésica adaptada a las necesidades de cada paciente, y un curso postoperatorio sin eventualidades.(5)

CONCLUSIONES

La cirugía vascular periférica, comprende una amplia gama de intervenciones quirúrgicas destinadas a resolver diferentes patologías de los sistemas venoso y arterial.  La mayoría de estos pacientes están entre la quinta y octava década de la vida, cursan con patologías asociadas como: obesidad, hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, cardiopatías y neumopatías, y suelen utilizar diversos fármacos para el control de sus patologías crónicas.  Es necesaria la elaboración de una historia clínica detallada, así como la preparación adecuada para la cirugía, planificación de la técnica anestésica, y previsión de los requerimientos en el postoperatorio, para minimizar riesgos y garantizar una cirugía exitosa.

Ver Anexo

BIBLIOGRAFIA

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