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Características de las complicaciones de la conjuntivitis alérgica en pacientes pediátricos

Características de las complicaciones de la conjuntivitis alérgica en pacientes pediátricos

La rinoconjuntivitis alérgica es frecuente en niños y adolescentes, con una prevalencia variable (1.4- 39%). Pese a su frecuencia, los síntomas de gravedad que ameritan intervenciones especiales por oftalmología son infrecuentes.

Ivan Omar Peñafiel Quinteros (1), Sandra Nora Gonzalez-Díaz (1), Cindy Elizabeth de Lira Quezada (1), Ligia Libeth Carrasco Díaz (1).

(1) Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Medicina, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González». Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica (CRAIC), Monterrey, Nuevo León, México.

Palabras clave: conjuntivitis, pediatría, alergia, complicaciones, allergic, Conjunctivitis, pediatric, complication

RESUMEN

La rinoconjuntivitis alérgica es frecuente en niños y adolescentes, con una prevalencia variable (1.4- 39%). Pese a su frecuencia, los síntomas de gravedad que ameritan intervenciones especiales por oftalmología son infrecuentes.

Presentamos una serie de casos de 9 pacientes que presentaron complicaciones graves de conjuntivitis alérgica.

Resultados

De un total de 75 pacientes que acudieron por rinoconjuntivitis alérgica persistente moderada a grave al Servicio de alergia del Hospital Universitario de Monterrey “José Eleuterio González” entre enero y diciembre de 2018, se registraron un total de 9 pacientes con complicaciones graves. Hubo 6 casos con queratocono, sin preferencia de sexo (edades entre 11-17 años), con síntomas persistentes intensos, con un retardo de consulta con especialista promedio de 5 años (6 episodio/año), recibiendo previamente antihistamínicos tópicos, lubricantes oculares recetadas por médicos generales. La rinitis alérgica moderada persistente y el asma controlada fueron las comorbilidades más frecuentes en este grupo. Estuvieron todos sensibilizados para dermatofagoides (DM), con 1 paciente además sensibilizado para fraxinus, otro para cynodon y un tercer paciente estaba polisensibilizado. Todos mejoraron con inmunoterapia subcutánea, necesitando 3 pacientes de cirugía. Dos pacientes están en lista de espera para trasplante de córnea. Además 3 pacientes presentaron úlceras corneales, dos sensibilizados  a DM  y el tercero sensibilizado a pólenes de pastos y malezas, los 3 pacientes mejoraron con tratamiento médico e inmunoterapia subcutánea.

Discusión

Pese a ser las complicaciones graves de la rinoconjuntivitis alérgicas poco frecuentes, es importante su diagnóstico precoz para un manejo intensivo que incluya fuera de la consulta y evaluación oftalmológica un abordaje por parte de alergología para realizar pruebas cutáneas, control ambiental e inmunoterapia para mejorar el curso y pronóstico de dichos pacientes.

Conclusiones

Tanto el queratocono como las úlceras corneales son complicaciones de la rinoconjuntivitis alérgica, necesitando de un abordaje conjunto entre oftalmología y alergología para mejorar su pronóstico y mejorar su morbilidad.

Abstract

Allergic rhinoconjunctivitis is common in children and adolescents, with a variable prevalence (1.4-39%). Despite its frequency, serious symptoms that merit special ophthalmology interventions are uncommon.

We present a case series of 9 patients who presented serious complications of allergic conjunctivitis.

Results

From a total of 75 patients who attended for moderate to severe persistent allergic rhinoconjunctivitis to the Allergy Service of the University Hospital of Monterrey “Jose Eleuterio González” between January and December 2018, a total of 9 patients with serious complications were registered. There were 6 cases with keratoconus, without sex preference (ages 11-17 years), with severe persistent symptoms, with an average of delay of consultation with specialist of 5 years (6 episode / year). Patients previously received topical antihistamines and eye lubricants. Persistent moderate allergic rhinitis and controlled asthma were the most frequent comorbidities in this group. They were all sensitized to dermatophagoids (DM), with 1 patient also sensitized to fraxinus, another to cynodon and a third patient was polysensitized. All improved with subcutaneous immunotherapy, 3 needed surgery. Two patients are on the waiting list for corneal transplantation. In addition, 3 patients presented corneal ulcers, two were sensitized to DM and other to grass and weed pollen, the 3 patients improved with medical treatment and subcutaneous immunotherapy.

Discussion

Despite that serious complications of allergic rhinoconjunctivitis are infrequent, it´s important to have an early diagnosis for intensive management that includes an ENT and allergologist to perform skin tests, environmental control and immunotherapy to improve the course and prognosis of these patients.

Conclusions

Both keratoconus and corneal ulcers are complications of allergic rhinoconjunctivitis, requiring an   approach between ophthalmology and allergology to improve its prognosis and morbid.

Introducción

La rinoconjuntivitis alérgica es una enfermedad alérgica frecuente en niños y adolescentes, su prevalencia es variable con cifras que van de un 1.4% hasta un 40% según las series consultadas. En series de Estados Unidos de Norte América los síntomas de alergia ocular se han aumentado al doble en los últimos 25 años, con un 40% de la población que mostró síntomas oculares (estudio NHANES) (1-4).

La alergia ocular se ha dividido clásicamente en una forma aguda ya sea secundaria a una conjuntivitis alérgica estacional, o a una conjuntivitis alérgica perenne y a una forma crónica que puede deberse a una queratoconjuntivitis vernal o primaveral, a una queratoconjuntivitis atópica o a una conjuntivitis papilar gigante (5). De estos padecimientos, es frecuente en la infancia la conjuntivitis alérgica estacional (CAE) (representa el 25 a 50% de los casos de alergia ocular). Los síntomas se presentan solo en determinada estación del año correspondiendo a la estación polínica de pastos, malezas y árboles y es frecuente en climas secos y cálidos, tales como el del lugar de nuestro estudio (Monterrey, México). Dichos síntomas son intensos y proclives a comprometer la visión y a producir complicaciones graves (5-8,10). Por otra parte la conjuntivitis alérgica perenne (CAP) muestra síntomas menos intensos (leves a moderados) pese a que puede haber fotofobia y dolor, son constantes y de predominio intramuro (dentro del hogar, asociado a ácaros, moho y epitelios de animales), siendo más frecuente en adolescentes (5-9).

La queratoconjuntivitis vernal o primaveral (QCV) es la forma crónica de la conjuntivitis alérgica estacional, más frecuente en niños y adolescentes varones (relación 3:1), pudiendo producir formas graves con afectación corneal (queratocono y úlceras en diferentes estadíos: queratopatía superficial punctata, macro-erosiones corneales, úlceras en escudo o placas así como la formación de pannus superficiales y opacificación de la córnea adyacente al limbo superior) que puede afectar crónicamente a la visión (3,5,9-12,18).

La queratoconjuntivitis atópica se debe a manifestaciones oculares de la dermatitis atópica y es poco frecuente en niños (20% aproximadamente) pudiendo relacionarse con complicaciones graves tales como cataratas (secundarias a los corticoides oculares usados) úlceras, sobreinfecciones con herpes y bacterias y  queratocono que consiste en una enfermedad no inflamatoria ectática de la córnea, bilateral y asimétrica que cursa principalmente con un encurvamiento y adelgazamiento progresivo (alteración de la estructura y estabilidad de las fibras de colágena corneales) que produce errores refractivos complejos y graves (5,9,10,14). Finalmente la conjuntivitis papilar gigante, secundaria en general al uso de productos de contacto oculares (generalmente lente de contacto pero también prótesis oculares, suturas expuestas o pegamento de cianoacrilato), no es muy frecuente en población pediátrica, pero es importante mencionar porque puede producir síntomas graves como fotofobia y úlceras (14,16).

El tratamiento  en general se centra en 3 líneas: la primera se basa en la identificación y en el evitar el contacto con los alérgenos que producen los síntomas, el tratamiento con lágrimas artificiales lubricantes, tratamiento con antihistamínicos/ estabilizadores de los mastocitos (orales o tópicos) y el tratamiento de la rinitis coexistente con corticosteroides nasales (3,16-22); la segunda línea consiste en el tratamiento en equipo entre el oftalmólogo y el alergólogo con uso de inmunoterapia (subcutánea o sublingual), el uso de corticoides oculares u orales en cursos cortos (10,16,20-22, 31-36) y la tercera línea de tratamiento consiste en el uso de inmunomoduladores (tacrolimus, ciclosporina) y agentes biológicos (omalizumab) así como de procedimientos y cirugía de las complicaciones (10, 23-27). Entre los procedimientos por parte de oftalmología para las complicaciones de la conjuntivitis alérgica se han descrito las inyecciones supratarsales de corticosteroides, la excisión de papilas gigantes/crioterapia para la queratitis punctata recalcitrante, el debridamiento y la queratectomía de las lesiones ulcerativas (remoción de placa corneal) en caso de úlceras corneales (16,37). Para el tratamiento del queratocono la medida inicial más importante fuera de un diagnóstico precoz identificando a la población a riesgo (conjuntivitis alérgica asociada a alteración progresiva de la agudeza visual) es en pediatría el uso de enlaces cruzados de colágeno o crosslinking corneal que consiste en  la aplicación de una sustancia fotosensibilizante (riboflavina) (previa eliminación del epitelio central de la córnea), la exposición de luz ultravioleta de baja potencia, con la finalidad de reforzar los enlaces y estructura de las fibras corneales, mejorando la visión y previniendo la necesidad de un futuro trasplante corneal (18,38-41), dicha técnica ha dado buenos resultados, evitando la progresión y la necesidad de otras intervenciones tales como la colocación de segmentos de anillos corneales intraestromales de polimetilmetacrilato, la colocación de lentes fáquicos, queratoplastías y finalmente el transplante de córnea (41-45).

Pese a ser las complicaciones graves de la conjuntivitis alérgica poco frecuentes, al ser importante su sospecha para comenzar un tratamiento y seguimiento de forma oportuna, presentamos

una serie de casos de 9 pacientes que presentaron complicaciones graves de conjuntivitis alérgica, orientados a un enfoque de dichos pacientes desde la alergología, para entender sus características y orientar una búsqueda más efectiva de casos y un tratamiento más acorde con la progresión de la enfermedad.

Resultados

Se revisaron los expedientes de 268 pacientes que consultaron por rinoconjuntivitis alérgica persistente en el Servicio de alergia del Hospital Universitario de Monterrey “José Eleuterio González” en la ciudad de Monterrey (México) entre enero y diciembre de 2018. De estos pacientes, 75 presentaron síntomas moderados a graves, de los cuales a su vez se registraron un total de 9 pacientes con complicaciones graves.

Se presentaron en 9 pacientes  complicaciones graves de 2 tipos: queratocono en 6 casos y úlceras corneales en tres (ver tabla 1). De estos pacientes 8 presentaron síntomas perennes de predominio intramuro y solo 1 paciente síntomas estacionales (paciente adolescente con úlceras corneales), por lo que se asume que la mayor parte de los pacientes tenían una conjuntivitis alérgica perenne más que una queratoconjuntivitis vernal.

El grupo de pacientes con queratocono no tuvo preferencia de sexo (3 pacientes femeninos y 3 masculinos), las edades fluctuaron entre los 11 y los 17 años, todos los pacientes pertenecían al área periurbana y eran estudiantes. Los síntomas de presentación eran persistentes e intensos (fotofobia y dolor en el 80% de los casos y pérdida de la visión), recibiendo para el control de sus síntomas oculares antihistamínicos orales y oculares, corticoides oculares y lubricantes prescritos por médicos generales, con un retardo de consulta con especialista (oftalmólogo o alergólogo) promedio de 5 años (pese a presentar en promedio 6 episodio por año). La rinitis alérgica moderada persistente fue la comorbilidad presente más frecuente (presente en todos los pacientes) con un paciente  que padeció de asma (controlada, sin necesidad de corticoides inhalados) y otro paciente tuvo dermatitis atópica controlada con medidas generales de cuidados de la piel (sus síntomas oculares no eran relacionados con la dermatitis atópica).

En todos los pacientes de este grupo se realizaron pruebas cutáneas por punción aeroambientales y los 6 pacientes tuvieron sensibilización para ácaros del polvo del hogar (dermatofagoides farinae y pteronyssinus), 1 paciente tenía además pruebas cutáneas positivas para polen de fresno (fraxinus americana), otro para polen de pasto (cynodon  dactilon) y un tercer paciente estaba polisensibilizado a múltiples pólenes, moho y epitelio de perro (lolium perenne, chenopodium ambrosioides, juniperus sabinoides, prosopis spp, alternaria alternata, aspergillus fumigatus y canis familiaris), todos ellos pólenes frecuentes según estudios de aerobiología en Monterrey. Es importante decir que la gravedad de los síntomas y el deterioro de la visión no estuvieron relacionados con algún alérgeno particular ni con la polisensibilización. Todos los pacientes recibieron inmunoterapia subcutánea con una mejoría de sus síntomas nasales y oculares asociados a la alergia (prurito, rinorrea, epífora, edema) entre 60 y 80 % al entrar a la etapa de mantenimiento, pese a dicha mejoría, 3 pacientes necesitaron de procedimientos o cirugías (crosslinking y láser), pese a estas medidas, dos pacientes se encuentran en lista de espera para transplante de córnea. A notar que no existían antecedentes familiares de queratocono en ningún paciente del estudio.

En el grupo de pacientes con complicaciones por úlceras corneales, dos pacientes eran del sexo femenino y un paciente era varón, dos fueron escolares (8 y 10 años) y uno adolescente (17 años), los 3 eran estudiantes, dos vivían en el área periurbana y uno en el área urbana, presentaron los mismos síntomas que el grupo precedente sin cambios importantes en la visión (fotofobia y dolor), recibiendo un tratamiento similar por médicos de primer nivel con un retraso de consulta con el especialista de 4 años en promedio.

En relación a las comorbilidades de los pacientes, todos los pacientes presentaron rinitis alérgica moderada persistente y dos asma controlada (uno con corticoides inhalados a dosis baja y el otro con un tratamiento combinado con beta agonistas de acción prolongada).

Las pruebas cutáneas por punción mostraron sensibilización en los 2 escolares para ácaros del polvo del hogar (dermatofagoides farinae y pteronyssinus),  y el adolescente estaba sensibilizado a pólenes de pastos y malezas (cynodon  dactilon, lolium perenne, chenopodium ambrosioides y artemisa ludoviciana), los 3 pacientes mejoraron con tratamiento médico e inmunoterapia subcutánea (al entrar en etapa de mantenimiento), si necesidad de procedimientos, cirugía ni transplante de córnea. Ningún paciente de la serie de casos recibió tratamiento ni con inmunomoduladores ni con biológicos (omalizumab)

Discusión

Pese a que la conjuntivitis alérgica es subdiagnosticada (con preguntas dirigidas, el 95% de los pacientes con rinitis alérgica tiene también conjuntivitis) (10), tuvimos un número importante de pacientes con conjuntivitis moderada a grave, en parte por ser un centro de referencia regional que se encuentra en un hospital de tercer nivel.

Pese a que la queratoconjuntivitis atópica presenta un mayor riesgo de producir complicaciones graves (10,29), no tuvimos reportes de complicaciones graves relacionadas en nuestro estudio, así como tampoco se presentaron casos relacionados con conjuntivitis papilar gigante. En nuestra serie de casos 8 de los 9 casos fueron relacionados con conjuntivitis alérgica perenne en su mayor parte con sensibilización para ácaros del polvo del hogar y un solo caso con queratoconjuntivitis vernal, lo cual no se relaciona con otras series de casos, donde las complicaciones graves se relacionaban en gran medida con la queratoconjuntivitis vernal y la atópica más que con la conjuntivitis alérgica perenne (5-14,29,30). Estos hallazgos podrían relacionarse con los resultados de Merdler y colaboradores quienes en una serie de adolescentes israelís asociaban al queratocono con una combinación de conjuntivitis alérgica perenne que producía un rascado conjuntival crónico y blefaritis crónica pero también relacionaba a estos síntomas con la queratoconjuntivitis vernal (31).

En el estudio encontramos un amplio retraso en el diagnóstico de ambas complicaciones y un tratamiento no adecuado con la gravedad de la sintomatología con la consecuente aparición de dichas complicaciones. En este entendido es importante promover la asociación de síntomas oculares alérgicos graves y la presencia de alteraciones de la visión con la necesidad de consulta con el oftalmólogo para el diagnóstico oportuno tanto de las úlceras como del queratocono y al mismo tiempo, fuera del tratamiento local de la conjuntivitis, la consulta con el alergólogo para encontrar las causas, modificar el medio ambiente y comenzar, de ser indicado la inmunoterapia para disminuir progresivamente los síntomas perpetuantes de dicha enfermedad y poder al mismo tiempo evaluar la posibilidad de reducir el tratamiento local conforme mejoren los síntomas frente a la exposición a los alérgenos implicados.

Conclusiones

Tanto el queratocono como las úlceras corneales son complicaciones de la rinoconjuntivitis alérgica, necesitando de una sospecha diagnóstica adecuada para un abordaje conjunto entre oftalmología y alergología para mejorar su pronóstico y mejorar su morbilidad.

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