Inicio > Reumatología > Caracterización clínica y evaluación del perfil cardiovascular en una cohorte de pacientes con síndrome SAPHO

Caracterización clínica y evaluación del perfil cardiovascular en una cohorte de pacientes con síndrome SAPHO

Caracterización clínica y evaluación del perfil cardiovascular en una cohorte de pacientes con síndrome SAPHO

Autora principal: Elena Oliver García

Vol. XIX; nº 17; 779

Clinical characterization and assessment of the cardiovascular profile in a cohort of patients with SAPHO syndrome

Fecha de recepción: 29/07/2024

Fecha de aceptación: 09/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de Portal esMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 779

Autores/as:

Elena Oliver García1, Jimena Aramburu Llorente1, Mireia Pujol Saumell1, Nuria Sánchez López1, Elena Cañadillas Sánchez1, Paula Juárez Mayor1, Alejandro Venegas Robles1

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España1

RESUMEN

Introducción: El síndrome SAPHO es un trastorno caracterizado por sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis. A menudo, se confunde con otras espondiloartropatías, fundamentalmente artritis psoriásica (APs), la cual se ha asociado con un incremento importante del riesgo cardiovascular (RCV).

Métodos: estudio unicéntrico retrospectivo que describe variables clínicas, analíticas y radiológicas enpacientes con diagnóstico de síndrome SAPHO según los criterios Khan de 2003. Paralelamente, se analizasu perfil cardiovascular.

Resultados: Se incluyeron un total de 10 pacientes. Los factores de RCV encontrados por orden defrecuencia fueron: tabaquismo (70%), obesidad (50%), hipertensión (40%) y dislipemia (30%). Se observóuna relación estadísticamente significativa entre el hábito de fumar y la presencia de pustulosis (p=0,033)

Discusión y conclusiones: las formas de SAPHO que cursan con pustulosis ocurren de manera másfrecuente en pacientes fumadores. Las formas crónicas y aquellas que cursan con afectación de más deuna articulación ocurren también más frecuentemente en pacientes fumadores y obesos, sin embargo, nohemos demostrado una relación estadísticamente significativa. Creemos que los pacientes con estaenfermedad podrían tener un RCV incrementado y, que ciertos factores de RCV podrían influir en suevolución, no obstante, son necesarios más estudios que analicen esta hipótesis, preferiblemente conmayor tamaño muestral y visión prospectiva

Palabras clave: SAPHO, espondiloartritis, cardiovascular, pustulosis.

ABSTRACT

Introduction: SAPHO syndrome is a disorder characterized by synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, and osteitis. It is often confused with other spondyloarthropathies, primarily psoriatic arthritis (PsA), which has been associated with a significant increase in cardiovascular risk (CVR).

Methods: A retrospective single-center study describing clinical, analytical, and radiological variables in patients diagnosed with SAPHO syndrome according to the 2003 Khan criteria. Concurrently, their cardiovascular profile is analyzed.

Results: A total of 10 patients were included. Cardiovascular risk factors found in order of frequency were smoking (70%), obesity (50%), hypertension (40%), and dyslipidemia (30%). A statistically significant relationship was observed between smoking and the presence of pustulosis (p=0.033).

Discussion and conclusions: Forms of SAPHO with pustulosis occur more frequently in smoking patients. Chronic forms and those affecting more than one joint also occur more frequently in smoking and obese patients; however, we have not demonstrated a statistically significant relationship. We believe that patients with this disease may have an increased cardiovascular risk, and certain cardiovascular risk factors may influence its progression. Nevertheless, further studies are needed to analyze this hypothesis, preferably with a larger sample size and prospective vision.

Keywords: SAPHO, spondyloarthritis, cardiovascular, pustulosis.

Declaración de buenas prácticas:

Todos los autores han participado en la elaboración de este artículo y niegan la influencia de conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).El manuscrito es original y no contiene plagio.El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Se han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El síndrome SAPHO es un trastorno caracterizado por sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis. La mayoría de los autores la consideran un tipo de espondiloartropatía (EA) seronegativa, que se caracteriza por la afectación cutánea y osteoarticular y, que, a diferencia del resto, es más común en el sexo femenino. El esqueleto axial, las articulaciones sacroilíacas y periféricas pueden verse afectados de manera similar a otras EAs. Sin embargo, a nivel cutáneo adquiere características distintivas como dermatosis acneiformes y neutrofílicas, que se presentan clínicamente en forma de pustulosispalmoplantar y acné severo. [1,2]. La prevalencia de esta entidad es desconocida, aunque se sabe que está infradiagnosticada, fundamentalmente por su gran variabilidad clínica. Se puede dar a cualquier edad, siendo más habitual en la tercera y quinta décadas de la vida [3-5].

El diagnóstico normalmente es realizado por un reumatólogo o dermatólogo. Es común que los pacientes sufran retrasos diagnósticos prolongados y que se sometan a pruebas invasivas como biopsias óseas para descartar afecciones más graves que ofrecen dudas diagnósticas, como infecciones o tumores óseos. En este sentido, las pruebas de imagen pueden resultar de gran utilidad diagnóstica en los casos que debutan con afectación ósea. La primera prueba a realizar será la radiografía simple, en la que se pueden observar los siguientes hallazgos: hiperostosis, esclerosis, reacción perióstica y espolones óseos, especialmente a nivel de la pared torácica anterior. Las lesiones axiales incluyen sindesmofitos asimétricos, hiperplasia vertebral y lesiones de la articulación sacroilíaca que se observan en la espondiloartritis axial (EspAx). Estas alteraciones radiográficas suelen ser tardías, por lo que, si la radiografía no aporta datos diagnósticos, deberemos ampliar el estudio con pruebas más sensibles. La resonancia magnética (RM) permite detectar signos tempranos de la enfermedad como el edema óseo y la inflamación de partes blandas periarticulares [6,7]. También se puede estudiar la inflamación activa de la enfermedad mediante TC (tomografía computarizada), sin embargo, la exposición a radiación altamente evitable limita su uso. Por último, un signo muy característico del síndrome SAPHO es la llamada “cabeza de toro”, que se observa en la gammagrafía como una hipercaptación simétrica a nivel esternoclavicular [6-8].

En cuanto a su abordaje terapéutico, el tratamiento del síndrome SAPHO no está estandarizado y se basa, fundamentalmente, en estudios observacionales y series de casos. Los fármacos que más se han estudiado han sido: antimicrobianos, bifosfonatos, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), glucocorticoides (GC), FAMEs (fármacos modificadores de la enfermedad) y algunos fármacos de origen biológico [9-11]. Desde que se introdujo el concepto de síndrome SAPHO, algunos autores han tratado de demostrar una posible relación patogénica de esta enfermedad con infecciones provocadas por el agente Propionibacteriumacnes, lo que ha suscitado el interés por estudiar el papel de antimicrobianos, como azitromicina y doxiciclina, en la afectación cutánea y osteoarticular de esta enfermedad [12-14]. Los resultados son contradictorios, y en todo caso, los beneficios se observan sobre la piel sin apenas repercusión a nivel articular. Los bifosfonatos son agentes antirresortivos que han demostrado una clara disminución de la inflamación y el dolor óseo con efecto nulo en piel. Por otro lado, agentes antiinflamatorios como los AINEs o los GC sí parecen tener un papel importante. Por su parte, los AINEs, se consideran de primera elección y han mostrado efectos positivos tanto a nivel cutáneo como osteoarticular y mostrando, además, una seguridad aceptable a corto y largo plazo. En cuanto a los GC, si bien su administración de forma tópica ha mostrado muy buenos resultados en los trabajos publicados, no se suelen usar de manera prolongada debido a un mal perfil de seguridad. Los GC sistémicos son utilizados, sobre todo, como terapia puente a la introducción de FAMEs. De estos, los más estudiados han sido metotrexato y sulfasalazina, mostrando eficacia clínica a nivel de la inflamación ósea y cutánea mediante la corrección de desequilibrios entre citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias. En cuanto a la terapia biológica, los fármacos dirigidos contra el factor de necrosis tumoral alfa (antiTNF-alfa) son utilizados con éxito en esta enfermedad. Sin embargo, pese a que recientemente se ha planteado por algunos expertos el papel prometedor de biológicos dirigidos contra IL-17 (secukinumab, ixekizumab) e IL- 12/23 (ustekinumab), los resultados sobre la inflamación osteoarticular y cutánea son bastante limitados y su aplicación en el síndrome SAPHO no estaría tan aceptada como sí ocurre en otras espondiloartropatías. [9,10]

Según la evidencia publicada, la carga cardiovascular que asocian los pacientes con espondiloartritis es elevada, por ello, cabe preguntarse si esto ocurre de igual manera en el síndrome SAPHO, pues en general, su comportamiento clínico se acerca a las patologías que conforman este grupo, sobre todo a la APs [15-18].

Material y métodos:

El presente trabajo es un estudio unicéntrico retrospectivo que pretende describir la forma de presentación clínica, analítica y radiológica de pacientes diagnosticados de síndrome SAPHO en un hospital terciario del noreste de España en el periodo comprendido entre septiembre de 2019 y septiembre de 2023. Paralelamente, se analizará su perfil cardiovascular. Para ello, se incluyen todos aquellos pacientes mayores de 18 años de sexo masculino o femenino diagnosticados de síndrome SAPHO de acuerdo con los criterios diagnósticos de Khan de 2003. El procedimiento del estudio consistió en la recopilación de datos a través de la revisión de historias clínicas. Posteriormente, esta información fue almacenada y procesada por medio del programa estadístico IBM, SPSS v.25.

Las variables clínicas descritas incluyen: sexo, edad al diagnóstico, retraso diagnóstico, lesiones cutáneas y osteoarticulares, tipo de tratamiento activo, así como, patrón y curso de la enfermedad. El retraso diagnóstico se definió como el periodo intercurrente entre el inicio de sintomatología asociada a SAPHO y su confirmación diagnóstica. Debemos destacar que, el hecho de que el estudio se haya desarrollado en un servicio de Reumatología puede explicar que todos los pacientes incluidos tengan afectación osteoarticular al diagnóstico, por lo que debemos obviar la idea de que ésta sea la forma de presentación más común. Se describen también variables analíticas (reactantes en fase aguda, HLA-B27 y factor reumatoide) y radiológicas. Sobre estas últimas, se disponía de imagen radiográfica de todos los individuos incluidos, mientras que el TAC, la RM y la gammagrafía ósea sólo habían sido realizadas en casos con dudas diagnósticas.

Para analizar el perfil cardiovascular, se registraron todos los factores de riesgo (obesidad, diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia y tabaquismo), así como los eventos cardiovasculares de todos los pacientes. Posteriormente, se realizó un análisis comparativo de cada uno de los factores según variables clínicas de interés. A la hora de exponer nuestros resultados, los estadísticos descriptivos se expresan en porcentajes y medias con su correspondiente desviación estándar. Por otro lado, los estadísticos inferenciales se muestran con un valor de p para un intervalo de confianza mayor a 95% (IC>95%). La asociación entre las diferentes variables cualitativas se estudió a través de los tests estadísticos chi-cuadrado y prueba exacta de Fisher.

Resultados

Se incluyeron un total de 10 pacientes, de los cuales 3 (30%) fueron hombres y 7 (70%) mujeres. La edad media al diagnóstico fue de 51,3 +/- 9,7 años. El retraso diagnóstico medio fue de 3,8 +/- 5,3 años. Clínicamente, todos los pacientes presentaron afectación articular y 6 (60%) implicación cutánea. A nivel articular, el patrón de afectación más típico fue el oligoarticular (60%), seguido del monoarticular (40%). La osteítis y la sinovitis fueron las lesiones más frecuentes, halladas ambas en el 80%, mientras que menos de la mitad presentaron hiperostosis (40%). Todos los pacientes salvo uno presentaron lesiones a nivel axial, mientras que la afectación esterno-clavicular sólo estuvo presente en 5 (50%). A nivel cutáneo, el cuadro más típico fue pustulosis (60%), seguida de psoriasis (50%). La menos frecuente fue la afectación tipo acné (10%).

A nivel analítico, todos los pacientes presentaron negatividad para HLA-B27 y factor reumatoide. Se encontró elevación de VSG en 6 pacientes (60%) y de PCR en 3 (30%). La radiografía se realizó a todos los pacientes al inicio del estudio y fue positiva en el 80%. El TAC únicamente se realizó a 2 individuos, apoyando en ambos el diagnóstico de SAPHO (100%). La resonancia magnética (RM) fue positiva en 4 de los 5 pacientes a los que se les solicitó (80%). Por su parte, la gammagrafía fue realizada en 7 pacientes, mostrando en 6 (85,7%) signos típicos de SAPHO. La Figura 1 pertenece a uno de los pacientes incluidos en este estudio y muestra el patrón típico de SAPHO “en cabeza de toro”. En cuanto al tratamiento, 4 (40%) estaban con antiinflamatorios orales, 4 (40%) con terapia antiTNF-alfa y el 20% restante con metotrexato (Tabla 12).

La Tabla 23muestra los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) hallados en nuestra muestra. Por orden de frecuencia fueron: tabaquismo (70%), obesidad (50%), hipertensión (40%) y dislipemia (30%). Se estudió la asociación de todos ellos con características clínicas y analíticas (PCR y VSG positivas, pustulosis, curso crónico y patrón oligoarticular). Todos los pacientes con pustulosispalmoplantar eran fumadores y también, la mayoría de pacientes con curso crónico y patrón oligoarticular. No obstante, únicamente se vio relación estadísticamente significativa entre el hábito de fumar y la presencia de pustulosis (p=0,033). En el grupo de pacientes con SAPHO crónico predominaron los obesos y los hipertensos, aunque no se observaron diferencias significativas con respecto a los que cursaron de forma recurrente o monofásica (p= 0,429 y p= 0,065 respectivamente). El patrón oligoarticular también se produjo más en pacientes obesos y fumadores (p= 0,5; p=0,183). Con respecto a las variables analíticas, no se detectaron diferencias para ninguno de los grupos en la elevación de reactantes en fase aguda. Ningún paciente era diabético y un único paciente presentó un evento cardiovascular (infarto agudo de miocardio).

Discusión

La descripción detallada de las características clínicas de nuestra cohorte puede contribuir a una mejor caracterización de los pacientes con síndrome SAPHO. La mayor prevalencia en el sexo femenino coincide con lo observado en otras series. Cabe destacar que, el hecho de que este trabajo se haya desarrollado en un servicio de Reumatología explica que todos los pacientes muestren desde el inicio afectación osteoarticular. El retraso diagnóstico registrado en ésta y otras series es preocupante, pues además de posponer el tratamiento, a menudo se acompaña de realización de pruebas invasivas antes de establecer un diagnóstico certero. Resulta llamativo el hecho de que la gran parte de pacientes incluidos mostraron alteraciones radiográficas al diagnóstico, lo cual, tal y como se ha mencionado anteriormente, ocurre en fases avanzadas de la enfermedad. Esto es indicativo de que el diagnóstico en más de la mitad de los casos se confirmó de manera tardía y, como consecuencia, estos pacientes desarrollaron daño óseo irreversible. Desde los servicios de Reumatología y Dermatología, creemos que es importante promover el conocimiento acerca de la presentación y evolución de esta enfermedad, que aún es una gran desconocida para la mayoría de especialistas. La marcada variabilidad interindividual en su presentación y evolución clínica contribuye aún más a su infradiagnóstico, no obstante, el juicio clínico y la posibilidad de introducir esta enfermedad en el diagnóstico diferencial de síndromes inespecíficos que cursan con afectación osteoarticular y cutánea puede favorecer la derivación temprana al servicio de referencia que ayude a completar este complejo proceso diagnóstico.

Es común confundir el síndrome SAPHO con otras espondiloartropatías, siendo la más común la artritis psoriásica (APs), pues comparten una presentación clínica similar. En los últimos años, diversos estudios han investigado la implicación de los factores de RCV en el desarrollo y evolución de la APs, habiéndose demostrado en varias series un RCV incrementado en estos pacientes y una prevalencia de factores de RCV notablemente mayor que en la población general [15-17]. Dado que el síndrome SAPHO se comporta clínicamente de manera similar a la APs, decidimos investigar su perfil cardiometabólico, pues resultaba factible pensar que para estos pacientes también existiría una importante influencia cardiovascular. Debemos mencionar que, lamentablemente la baja prevalencia del síndrome SAPHO dificultó en gran medida la obtención de un tamaño muestral apropiado para encontrar asociaciones estadísticamente significativas. En nuestra cohorte, los factores de RCV que más se encontraron fueron hipertensión, obesidad y tabaquismo. La frecuencia de tabaquismo y obesidad fue mucho mayor que la observada en la población general. Existen numerosos trabajos que han demostrado estos hallazgos en la APs y, en ellos se indica que estos pacientes pueden beneficiarse de un control más estricto de los factores de RCV tradicionales a través de la introducción precoz de agentes hipolipemiantes y antihipertensivos. [15-19]

Este estudio muestra una asociación estadísticamente significativa entre el hábito de fumar y el desarrollo de pustulosispalmoplantar, tal y como ya se ha descrito en otras series en pacientes con otro tipo de espondiloartropatías. Según informan algunos autores, esta asociación tiene una base patogénica plausible y es que, el humo de tabaco es una fuente de hidrocarburos aromáticos policíclicos que inducen la estimulación de linfocitos Th17 en diversos tejidos, como, por ejemplo, la piel, pudiendo exacerbar procesos inflamatorios como la pustulosis [3,20,21]. Las formas crónicas y aquellas que cursan con afectación de más de una articulación ocurrieron también más frecuentemente en pacientes fumadores y obesos, aunque no hemos observado una asociación estadísticamente significativa.

Únicamente el 10% desarrollaron eventos cardiovasculares graves, no obstante, debe tenerse en cuenta que la edad media de la muestra es cercana a los cincuenta años y que la mayoría de los pacientes presentaron una enfermedad poco evolucionada, por lo que, la enfermedad cardiovascular establecida, tal vez, debería estudiarse más rigurosamente en estudios prospectivos con mayor tiempo de seguimiento.

Conclusiones

Este estudio demuestra que las formas de SAPHO que cursan con pustulosispalmoplantar son más frecuentes en pacientes fumadores. Creemos que otros factores de RCV también podrían influir en la presentación y evolución clínica de esta enfermedad, aunque no hemos podido demostrar relaciones estadísticamente significativas. Resultaría interesante llevar a cabo estudios con un mayor tamaño muestral y con una visión prospectiva que estudien el probable incremento del riesgo cardiovascular en estos pacientes y la repercusión de los distintos factores de RCV.

Ver anexo

Bibliografía:

  1. Furer V, Kishimoto M, Tomita T, Elkayam O, Helliwell PS. Pro and contra: is synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, and osteitis (SAPHO) a spondyloarthritis variant? Curr OpinRheumatol. 2022; 1;34(4):209-217. doi: 10.1097/BOR.0000000000000884. Epub 2022 Jun 9. PMID: 35699334.
  2. Duan H, Gao S, Zhang L, Song L, Zhai J, Deng X. The clinical characteristics and prognosis of patients with SAPHO syndrome–a real-world cohort study. Clin Rheumatol. 2024 Jan;43(1):561- 568. doi: 10.1007/s10067-023-06782-7. Epub 2023 Sep 27. PMID: 37755548.
  3. Kishimoto M, Taniguchi Y, Tsuji S, et al. SAPHO syndrome and pustulotic arthro-osteitis. Mod Rheumatol. 2022 Jul 1;32(4):665-674. doi: 10.1093/mr/roab103. PMID: 34967407.
  4. Cianci F, Zoli A, Gremese E, Ferraccioli G. Clinical heterogeneity of SAPHO syndrome: challenging diagnose and treatment. Clin Rheumatol. 2017 Sep;36(9):2151-2158. doi: 10.1007/s10067-017-3751-1. Epub 2017 Jul 19. PMID: 28725947.
  5. Hirosawa T, Kawamoto S, Shimizu T. SAPHO syndrome. BMJ Case Rep. 2019 Dec 2;12(12):e233221. doi: 10.1136/bcr-2019-233221. PMID: 31796447; PMCID: PMC7001714.
  6. Jurik AG, Klicman RF, Simoni P, Robinson P, Teh J. SAPHO and CRMO: The Value of Imaging. Semin MusculoskeletRadiol. 2018 Apr;22(2):207-224. doi: 10.1055/s-0038-1639469. Epub 2018 Apr 19. PMID: 29672809.
  7. Hyodoh K, Sugimoto H. Pustulotic arthro-osteitis: defining the radiologic spectrum of the disease. Semin MusculoskeletRadiol. 2001 Jun;5(2):89-93. doi: 10.1055/s-2001-15658. PMID: 11500146.
  8. Schaub S, Sirkis HM, Kay J. Imaging for Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, and Osteitis (SAPHO) Syndrome. Rheum Dis Clin North Am. 2016 Nov;42(4):695-710. doi: 10.1016/j.rdc.2016.07.011. PMID: 27742022.
  9. Li SWS, Roberts E, Hedrich C. Treatment and monitoring of SAPHO syndrome: a systematic review. RMD Open. 2023 Dec 26;9(4):e003688. doi: 10.1136/rmdopen-2023-003688. PMID: 38151265; PMCID: PMC10753757.
  10. Cheng W, Li F, Tian J, Xie X, et al. New Insights in the Treatment of SAPHO Syndrome and Medication Recommendations. J Inflamm Res. 2022 Apr 13;15:2365-2380. doi: 10.2147/JIR.S353539. PMID: 35444448; PMCID: PMC9013916.
  11. Demirci Yildirim T, Sari İ. SAPHO syndrome: current clinical, diagnostic and treatment approaches. Rheumatol Int. 2023 Oct 27. doi: 10.1007/s00296-023-05491-3. Epub ahead of print. PMID: 37889264.
  12. Corbisiero MF, Batta N, et al. Clinical spectrum of Cutibacterium acnes infections: The SAPHO syndrome. IDCases. 2023 May 4;32:e01784. doi: 10.1016/j.idcr.2023.e01784. PMID: 37214184; PMCID: PMC10195882.
  13. Zimmermann P, Curtis N. The role of Cutibacterium acnes in auto-inflammatory bone disorders. Eur J Pediatr. 2019 Jan;178(1):89-95. doi: 10.1007/s00431-018-3263-2. Epub 2018 Oct 15. PMID: 30324232.
  14. Berthelot JM, Corvec S, Hayem G. SAPHO, autophagy, IL-1, FoxO1, and Propionibacterium (Cutibacterium) acnes. Joint Bone Spine. 2018 Mar;85(2):171-176. doi: 10.1016/j.jbspin.2017.04.010. Epub 2017 May 9. PMID: 28499891.
  15. Papagoras C, Voulgari PV, Drosos AA. Cardiovascular Disease in Spondyloarthritides. Curr VascPharmacol. 2020;18(5):473-487. doi: 10.2174/1570161117666190426164306. PMID: 31330576.
  16. Hintenberger R, Affenzeller B, Vladychuk V, Pieringer H. Cardiovascular risk in axial spondyloarthritis-a systematic review. Clin Rheumatol. 2023 Oct;42(10):2621-2633. doi: 10.1007/s10067-023-06655-z. Epub 2023 Jul 7. PMID: 37418034; PMCID: PMC10497445.
  17. Liew JW, Reveille JD, Castillo M, Sawhney H, et al. Cardiovascular Risk Scores in Axial Spondyloarthritis Versus the General Population: A Cross-sectional Study. J Rheumatol. 2021 Mar;48(3):361-366. doi: 10.3899/jrheum.200188. Epub 2020 Jul 1. PMID: 32611668; PMCID: PMC7775278.
  18. Bonek K, Kuca-Warnawin E, Kornatka A, et al. Associations of IL-18 with Altered Cardiovascular Risk Profile in Psoriatic Arthritis and Ankylosing Spondylitis. J Clin Med. 2022 Jan 30;11(3):766. doi: 10.3390/jcm11030766. PMID: 35160217; PMCID: PMC8836492.
  19. Kavadichanda C, Shanoj KC, Ganapathy S, et al. Factors associated with high cardiovascular risk in psoriatic arthritis and non-psoriatic spondyloarthritis. Rheumatol Int. 2022 Feb;42(2):251-260. doi: 10.1007/s00296-021-05064-2. Epub 2022 Jan 15. PMID: 35031846.
  20. Putra-Szczepaniak M, Reich A, Jankowska-Konsur A, et al. Pack-year cigarette smoking affects the course of palmoplantar pustulosis. Adv Clin Exp Med. 2021 Feb;30(2):189-195. doi: 10.17219/acem/131750. PMID: 33636060.
  21. Oktem A, Uysal PI, Akdoğan N, Tokmak A, Yalcin B. Clinical characteristics and associations of palmoplantar pustulosis: an observational study. An Bras Dermatol. 2020 Jan-Feb;95(1):15-19. doi: 10.1016/j.abd.2019.04.008. Epub 2019 Dec 14. PMID: 31899067; PMCID: PMC7058866.