Caso clínico. Cirugía gastrectomía vertical

Caso clínico. Cirugía gastrectomía vertical

Autora principal: Laura Aguar Larraz

Vol. XVI; nº 10; 541

Clinical case. Vertical gastrectomy surgery

Fecha de recepción: 10/04/2021

Fecha de aceptación: 19/05/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 10; 541

Autores:

Laura Aguar Larraz, administrativo. Centro de Reconocimientos Médicos “Gómez Laguna”. Zaragoza, España

Sonia Usón Lucea, Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

María Isabel Manga González, enfermera. Centro de salud canal imperial, Zaragoza, España.

María del Mar Ayala Estévez, enfermera. CME Inocencio Jiménez. Zaragoza, España

Rocío Toledo Reyes, Enfermera, C.S. Calanda, España.

Beatriz Moré Rubio, Enfermera, Atención primaria del Sector I, Zaragoza, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN:

La obesidad mórbida, de clase III u obesidad extrema es una enfermedad metabólica crónica en la que existe un exceso de grasa o tejido adiposo en el cuerpo. Actualmente con más prevalencia en los países muy desarrollados y que causa gran cantidad de enfermedades, que supone unos de los problemas más importantes de salud pública en el mundo. (1)

Esta enfermedad se caracteriza por un aumento progresivo de la masa corporal de los pacientes hasta que alcanza un punto en el que supone un riesgo alto para la salud de las personas.

La forma que utilizamos para medir la obesidad es el Índice de Masa Corporal (IMC), que se obtiene dividiendo el peso en kilos entre la talla en metros cuadrados. Si el resultado de dicho cálculo es de 40 o más se considera que dicha persona tiene obesidad mórbida.

Alguno de los problemas de salud que pueden derivar de la obesidad extrema pueden ser: diabetes, presión arterial alta, problemas cardíacos, colesterol alto, problemas en la vesícula, problemas ginecológicos, trastornos respiratorios como la apnea del sueño, mayor riesgo de sufrir un accidente cerebro vascular o algún tipo de cáncer.

A continuación, se expone el caso clínico de una mujer de 36 años de edad, valorada en Consultas Externas de Cirugía General para posible cirugía bariátrica electiva. Con un IMC, preoperatorio de 52,5 kg/m2 (peso 131 kg). A la que se le somete a una gastrectomía vertical laparoscópica.

Palabras clave: obesidad mórbida, gastrectomía vertical, cirugía bariátrica, laparoscopia.

SUMMARY:

Morbid obesity, class III or extreme obesity is a chronic metabolic disease that appears in which there is an excess of fat or adipose tissue in the body. Currently more prevalent in highly developed countries and causing a large number of diseases, which is one of the most important public health problems in the world.

This disease is characterized by a progressive increase in the body mass of patients until it reaches a point where it poses a high risk to people’s health.

The way we use to measure obesity is the Body Mass Index (BMI), which is obtained by dividing weight in kilos by height in square meters. If the result of this calculation is 40 or more, said person is considered to be morbidly obese.

Some of the health problems that can derive from extreme obesity can be: diabetes, high blood pressure, heart problems, high cholesterol, gallbladder problems, gynecological problems, respiratory disorders such as sleep apnea, increased risk of having an accident vascular brain or some type of cancer.

Next, the clinical case of a 36-year-old woman is presented, evaluated in External Consultations of General Surgery for evaluation of elective bariatric surgery. With a preoperative BMI of 52.5 kg / m2 (weight 131 kg). Who undergoes a laparoscopic vertical gastrectomy.

Keywords: morbid obesity, vertical gastrectomy, bariatric surgery, laparoscopy.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Mujer de 36 años valorada en Consultas Externas de Cirugía General, se le propone cirugía para la realización de gastrectomía vertical laparoscópica debido a un índice de masa corporal de 52,5.

Previamente, se ha solicitado valoración de la paciente por consulta de psicología para estudio, conformidad y valoración para la operación.

Se solicita el preoperatorio habitual.

Resumen de la historia clínica, exploración física y datos clínicos:

• Alergias: no conocidas hasta la fecha.
• No fuma, ni consume alcohol.
• Medicación no toma de forma habitual.
• Peso: 131 kg.
• Altura: 159 cm.
• Tensión arterial 145/90.
• Frecuencia cardíaca de 69 ppm.
• Resultado del preoperatorio:
• Valoración anestésica que no desaconseja la operación.
• Ecografía abdominal normal. Hígado graso acorde al IMC. Vesícula limpia sin existencias de cálculos.
• Radiografía torácica normal.
• Analítica sin ninguna anomalía.
• Antecedentes personales médicos: hipertensión en embarazo, ovarios poliquísticos y anemia.
• Antecedentes quirúrgicos: cesárea con anestesia general.
• Antecedentes familiares:
  • Madre: obesidad tipo II, hipertensión, artrosis.
  • Padre: obesidad tipo I, hipertensión, enfermedad poli aneurismática, fumador.

Resumen de la evolución durante el ingreso:

Con fecha 21/05/2015 la paciente es intervenida bajo anestesia general y por vía laparoscópica. Se realiza gastrectomía vertical sobre tutor con Faucher de 36F, remitiéndose pieza para estudio anatomo-patológico. No requiere ingreso a UCI.

Al día siguiente, se realiza tránsito digestivo superior con contraste hidrosoluble y tras comprobar la ausencia de estenosis y de fuga al paso del contraste, se retira el sondaje nasogástrico y se comienza con la ingesta oral progresiva sin incidencias.

Resto de evolución post-operatoria es satisfactoria, motivo por el cual se le da el alta el día 25/05/2015.

Deberá acudir a revisión en consultas externas en 3 meses, realizando analítica de control unos días antes.

Recomendaciones terapéuticas:

• Reincorporación progresiva a su actividad habitual.
• Dieta de 1000 calorías TRITURADA repartida en 6 tomas.
• Evitar beber agua durante las comidas.
• Cura plana de las heridas operatorias.
• Retirar ágrafes en su centro de salud a partir del 28/05/2015.
• 1 inyección SC al día durante 1 mes de Hibor 3500 Ul.
• Omeprazol 20 mg, 1 comprimido al día.
• Paracetamol 1 gr si dolor, cada 8 horas.

EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE:

En la fecha indicada, la enfermera del centro de salud, le retira las agrafes en dos veces, con un espacio de 4 días. Sin complicaciones.

Durante el primer mes, la paciente refiere no haber sentido vómitos ni náuseas en ningún momento. La ingesta triturada que toma es mínima, aun así refiere no sentir la sensación de tener hambre. Físicamente se encuentra bien, con algo de debilidad, pero poco a poco retoma su actividad habitual al concluir los primeros 30 días de la operación. Psicológicamente su estado de ánimo es bueno, que aumente día a día debido a la pérdida de masa corporal que va consiguiendo gracias a la cirugía. De hecho al concluir el primer mes su pérdida de peso es de un total de 10 kilos.

En el segundo mes postoperatorio, la mujer comienza a realizar un poco de ejercicio. Sale a caminar una hora al día. Antes le resultaba muy complicado, debido a que sufría de dolores en una de las piernas. Ese dolor le comienza a desaparecer poco a poco, lo que le permite poder moverse cada vez con más facilidad. Las heridas están perfectamente cerradas y con muy buen aspecto. La ingesta de comida sigue siendo triturada, realizando un total de 6 comidas al día. Sigue sin tener sensación de hambre. Y el único inconveniente que siente es que padece muchos gases que le provocan numerosos eructos sobre todo en el momento de las comidas, llegando a resultar molesto. Su peso al finalizar el segundo mes de la operación es de 114,5 kg. Por lo tanto lleva un total de 16,5 kilos perdidos.

La paciente se realiza analítica completa el 12/08/2015. Conforme van pasando los días, cada vez realiza un poco más de ejercicio, y se encuentra cada vez mejor, tanto física como mentalmente.

El 21/08/2015 acude a consultas externas para la primera revisión con el cirujano que le operó. Le comprueba el estado de las 5 pequeñas cicatrices que lleva en el abdomen. Y le realiza un pequeño cuestionario para saber si tiene alguna molestia al comer, reflujo, vómitos, náuseas, sensación de hambre o si hace las deposiciones de forma normal. No presenta ninguna de esas adversidades. Todo lo contrario, le comenta lo bien que se encuentra. A partir de ese momento, puede empezar a comer la misma dieta de 1000 calorías aproximadamente pero ya no hace falta que sea triturado. Siempre y cuando el estómago le vaya admitiendo sin problemas la nueva forma de alimentación. La analítica está bastante correcta. Tan sólo aparece un poco alterada, la Bilirrubina Total (2,24 mg/dL) debiendo estar entre el intervalo de 0,2 – 1,1. Y la Bilirrubina Directa (0,66 mg/dL) cuando debería estar entre 0,1 – 0,3. El cirujano le explica que la pérdida de peso tan grande, puede conllevar el aumento de cálculos biliares. Por ello esa posible alteración de la bilirrubina. Deberán hacer un seguimiento y en unos meses otra ecografía de abdomen para comprobar el estado de la vesícula.

En la misma consulta, le pesa y comprueba que después de 3 meses ha conseguido disminuir 22 kilos. Su peso actual es de 109 kg. Le recomienda que siga en esa misma línea y que vaya haciendo todo el deporte que pueda, para que la piel y la masa muscular se recuperen lo mejor posible. Volverá a consultas en 3 meses más.

En los siguientes días comienza a alimentarse sin triturar la comida. Refiere sentir un poco de nerviosismo por cómo pueda reaccionar su estómago, pero con el paso de los días, se da cuenta que le admite cualquier variedad de alimento sin resentirse. Tan solo sigue con los mismos molestos gases que tiene desde los primeros días. La ingesta sigue siendo muy pequeña en cada toma. Pero se siente cada día con más fuerza y más energía para hacer deporte. La pérdida de peso sigue aumentando. Al finalizar el 4º mes pesa 103 Kg.

El progreso es constante y ayudado con la cantidad de ejercicio que realiza, la operación ha sido todo un éxito. Durante el 5º mes perdió 5,5 kg más. Pesaba 97,5, lo que supuso bajar de la barrera de los 100 kilos. Algo psicológicamente muy importante para la paciente. Ya que hacía mucho años que no conseguía estar en esos datos.

En la segunda visita post-operatorio con el cirujano, la analítica seguía estando en unos baremos muy buenos. Excepto la Bilirrubina que seguía manteniéndose en los mismos niveles de la anterior. La comida seguía asimilándola muy bien. Y no había vomitado ninguna vez en todo el tiempo desde la operación. Alcanzó los 93 kilos. En los 6 primeros meses había conseguido perder 39 kilos.

La siguiente revisión fue al año de la operación. La analítica estaba perfecta, incluido la bilirrubina, que había bajado hasta niveles normales. La paciente no podía encontrarse mejor, físicamente parecía otra persona ya. Y mentalmente estaba inmensamente feliz. En este primer año había perdido más de 52 kilos. En ese momento pesaba 78,7. Su IMC había pasado de 52,5 a 31,25. Se encontraba clasificada en esos momentos en Obesidad tipo I.

Después de 18 meses, le explicó en la revisión con el cirujano que llevaba casi 1 mes estancada en el mismo peso. Había llegado el tope. Pesaba en aquellos momentos 64 kilos. Y desde ese momento comenzó la parte más importante de todo el proceso. Conseguir mantenerse en esas cifras a lo largo del tiempo. La pérdida de peso había alcanzado los 67 kilos, algo de lo que debía sentirse muy orgullosa, pero lo difícil era continuar así. La ingesta de alimentos no debía variar, no debía aumentar. La analítica estaba muy bien, un poco anémica, pero lo normal. La derivó a consultas de Cirugía Plástica para valoración de abdominoplastia. La piel que le colgaba en el abdomen era excesivamente grande y molesta para la vida cotidiana.

Tras casi 5 años de la operación, los niveles de Bilirrubina Total y Directa habían aumentado considerablemente. Se le realiza una ecografía de abdomen el 17/02/2020. En la exploración aparece Colelitiasis, apreciando numerosos cálculos subcentimétricos y micro-litiasis formando un acúmulo de barro y litiasis en zona declive de la vesícula biliar, que se desplazan por el interior de la vesícula biliar con los cambios de posición de la paciente, en ese momento no hay complicación inflamatoria ni dilatación de vías biliares ni reacción pancreática. La recomendación es cirugía para extracción de la vesícula. Finalmente la gran pérdida de peso que había conseguido la paciente, había conllevado la acumulación de cálculos biliares. Sin salir de la consulta, la incluyen en lista de espera para operar.

La mujer, después de estos años y un embarazo de por medio, se mantiene en un peso adecuado, 70 kg aproximadamente y un IMC de 27.

CONCLUSIÓN:

En este caso clínico, se demuestra la eficacia de la cirugía bariátrica y este en concreto de la gastrectomía vertical laparoscópica. La voluntad de la paciente y su esfuerzo diario en la realización de ejercicio físico ha ayudado a que tras casi 6 años desde la operación y un total de más de 60 kilos de peso perdidos, la paciente haya ganado muchísimo en calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA

1. Obesidad mórbida: qué es, síntomas, causas, prevención y tratamiento. (s. f.). Top Doctors. Disponible en: https://www.topdoctors.es/diccionario-medico/obesidad-morbida-tratamiento#