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Caso clínico: cuidados de Enfermería ante un neonato con riesgo de infección

NIC

Actividades:

  • Favorecer el vínculo madre-hijo tan pronto como las circunstancias lo permitan: una vez estabilizado el neonato y cuando la madre haya superado la fase del puerperio inmediato.
  • Evaluar el grado de conocimiento que tiene la madre sobre la lactancia materna.
  • Facilitar información adecuada de forma oral y por escrito sobre la lactancia materna.
  • Facilitar extractor de leche para estimular el pecho lo más prematuramente posible hasta que el neonato sea capaz de succionar por sí mismo.
  • Establecer un entorno adecuado y confortable para facilitar una lactancia materna exitosa.
  • Valorar estado respiratorio y hemodinámico del neonato para empezar cuanto antes la lactancia materna, así también durante y después de la toma.
  • Detectar actitudes del neonato que indiquen la predisposición para iniciar la lactancia materna (reflejo de búsqueda, succión,…).
  • Valorar durante las tomas de pecho vinculación madre-hijo.
  • Valorar durante la toma de pecho la posición madre-hijo, succión, duración de la toma, etc.

Termorregulación

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal: (00005)

Riesgo de sufrir un fallo de los mecanismos reguladores de la temperatura corporal.

Factores de riesgo: 

– Extremos ponderales.

– Ropas inadecuadas para la temperatura ambiente.

– Extremos de edad.

– Exposición al frío o al calor sin las debidas precauciones.

Código NOC 00801

            Objetivo:

            Termorregulación neonato.

Indicadores:

  • Temperatura cutánea en el rango esperado -> no comprometido.
  • Temperatura corporal dentro de los límites de la normalidad -> no comprometido.
  • Ausencia de irritabilidad-> no comprometido.
  • Ausencia de cambios de coloración cutánea -> no comprometido.
  • Frecuencia del pulso en el rango esperado -> no comprometido.
  • Frecuencia respiratoria en el rango esperado -> no comprometido.

Código NIC 3900

Intervención:  

Regulación de la temperatura.

Definición:      

Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal.

Actividades:

  • Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados.
  • Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice.
  • Mantener la temperatura del recién nacido.
  • Colocar al recién nacido en cuna térmica.
  • Observar color y temperatura de la piel.
  • Observar y registrar, signos y síntomas de hipotermia o hipertermia.

Higiene y protección de la piel

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea: (00047)

Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.

Factores de riesgo:

Externos:

– Factores mecánicos (Presión del manguito de la tensión arterial, del saturador, del sensor de temperatura de la cuna térmica).

– Hipertermia o hipotermia por fuente de calor externo (cuna térmica).

– Radiación.

– Extremos de edad.

Internos:

– Prominencias óseas.

– Déficit inmunológico.

Código NOC 01101

Objetivo:

Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Definición:

Indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.

Indicadores:

  • Temperatura tisular en el rango esperado (ERE) -> no comprometida.
  • Coloración en el rango esperado -> no comprometida.
  • Piel intacta -> no comprometida.

Código NIC 740

Intervención:  

Cuidados del paciente encamado.

Definición:      

Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.

Actividades:    

  • Colocar al neonato en una cuna adecuada.
  • Mantener al lactante en una alineación corporal adecuada.
  • Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
  • Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.
  • Mantener las barandillas de la cuna térmica.
  • Cambiarlo de posición cada 3 horas o antes si precisa.
  • Vigilar el estado de la piel.

Código NIC 3540

Intervención:  

Prevención de las úlceras por presión.

Definición:

Prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.

Actividades:    

  • Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
  • Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la incontinencia fecal o urinaria. Cambio de pañal cada 3 horas o cuando precise.
  • Hidratar la piel con aceite de almendras.
  • Evitar el agua caliente y utilizar jabón suave para el baño.
  • Vigilar las fuentes de presión y de fricción. Rotación a distintas partes del cuerpo del manguito de tensión, del sensor de temperatura y del sensor de saturación cada 3 horas o según precise.

Código NIC 3590

Intervención:

Vigilancia de la piel.

Definición:

Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.

Actividades:    

  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
  • Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
  • Observar si hay fuentes de presión y fricción.
  • Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
  • Vigilar el color de la piel.
  • Comprobar la temperatura de la piel.
  • Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
  • Seguridad

Riesgo de caídas: (00155)

Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico.

Factores de riesgo:

Niños:

– Edad inferior a 2 años.

– Falta de barandilla protectora en la cuna.

– Falta de supervisión.

Código NOC 01801

Objetivo:

Conocimiento: seguridad infantil.

Indicadores:

  • Aplicación de medidas físicas de seguridad -> completamente adecuada.
  • Colocación de barreras para prevenir caídas -> completamente adecuada.

Código NIC 6480

Intervención:  

Manejo ambiental.

Definición:      

Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos.

Actividades:    

  • Crear un ambiente seguro para el neonato.
  • Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales.
  • Proporcionar una cama limpia y cómoda.
  • Disminuir los estímulos ambientales.
  • Evitar las exposiciones innecesarias a corrientes de aire, exceso de calefacción o frío.
  • Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del neonato, en caso de que se altere la temperatura corporal.
  • Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.
  • Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos.
  • Limitar las visitas.
  • Individualizar la rutina diaria de forma que se adapte a sus necesidades.
  • Permitir que los padres se queden con el recién nacido.

Dolor agudo: (00132)

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible de una duración menor de seis meses.

Factores relacionados:

– Agentes físicos: venopunción por extracción sanguínea

Características:

– Comportamiento de defensa; protección, intento de retirada de la extremidad al notar la punción.

– Máscara facial de dolor.

– Alteración del tono muscular: tensión.

– Respuestas autónomas, como aumento de la tensión arterial, cambios en el pulso, frecuencia respiratoria aumentada.

– Conducta de defensa: movimientos de retirada y llanto.

– Irritabilidad.

– Informes verbales de dolor: llanto.

Código NOC 01605

Objetivo:         

Control del dolor

Definición:      

Acciones personales para controlar el dolor.

Indicadores:

  • Utiliza medidas de alivio no analgésicas -> constantemente
  • Refiere síntomas al profesional sanitario-> constantemente
  • Utiliza los recursos disponibles -> constantemente.

Código NIC 1400

Intervención:  

Manejo del dolor.

Definición:

Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.